FORMAT PENGKAJIAN DI UNIT GAWAT DARURAT

Identitas Klien

Nama : Alamat :

Umur : Tanggal Masuk :

Jenis Kelamin : No. MR :

Agama : Penanggung jawab :

Suku / Bangsa : Hubungan dengan Pasien :

Pendidikan : Ruang :

Pekerjaan : Diagnosa Medis :

Keluhan Utama / Alasan Masuk

Riwayat Alergi

A (Allergi) :

M (Medication) :

P (Past Illness) :

L (Last Meal) :

E (Environment):

Tingkat Kesadaran :

Pengkajian Primer

Airway

Sumbatan

1. Benda asing :

2. Darah :

3. Sputum /Lendir :

Lain-lain:

Breathing

Sesak nafas dengan :

1. Aktifitas :

2. Tanpa aktifitas :

3. Nafas Cuping Hidung :

4. Menggunakan otot tambahan :

5. Frekuensi Pernafasan (RR) : ...........................x/ menit

6. Irama :

7. Kedalaman :

8. Bunyi nafas tambahan (Ronchi , Wheezing, Creakles) :

Lain-lain:

Circulation

1. Nadi :...........................x/menit

2. Irama :

3. Denyut :

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

4. Tekanan Darah : / mmHg

5. Eksterimitas (hangat/dingan) :

6. Warna Kulit :

7. Pengisian kapiler :

8. Edema :

Lain-lain:

Disability

1. Alert / Perhatian :

2. Voice respon / respon terhadap suara :

3. Pain respon / respon terhadap nyeri :

4. Unresponsive / tidak berespon :

5. Reaksi Pupil :

6. GCS : E........M.........V..........

Lain-lain:

Eksposure

1. Pemeriksaan seluruh tubuh disertai tindakan pencegahan hipotermia:

2. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (suhu) :

3. Penyebab kejadian :

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang

Riwayat Kesehatan Lalu

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pengkajian Head to Toe

Kepala Rambut :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Mulut :

Leher

Dada dan

Thorak

Abdomen

Ekstremitas

Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium

Darah

Pemeriksaan Lain Terapi Medis

DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

a. Data Fokus :

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

b. Diagnosa Keperawatan

c. Rencana Intervensi

d. Implementasi

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

e. Evaluasi

f. Rencana Tindak Lanjut

…………………………………….20….

Perawat / Mahasiswa

(…………………………………………..)

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta