form pemilihan balon dewan kota tingkat kelurahan

PENGUMUMAN

Panitia Pemilihan Kelurahan (PPK) Bakal Calon Anggota Dewan Kota Tingkat KelurahanManggarai Selatan dengan ini mengumumkan kepada warga yang bertempat tinggal dilingkungan RW. 01 sampai dengan RW. 010 Kelurahan Manggarai Selatan tentang PendaftaranBakal Calon Anggota Dewan Kota, dengan persyaratan sebagai berikut:

1. Warga Negara Republik Indonesia yang telah berusia sekurang-kurangnya 25 (dua puluhlima) tahun ;

2. Bertaqwa kepadaTuhan Yang Maha Esa, serta setia kepada Pancasila dan UUD 1945;3. Sehat jasmani, rohani dan Bebas Narkoba serta Psikotropika (yang dibuktikan dengan Surat

Keterangan Kesehatan) dari Dokter Puskesmas atau Rumah Sakit;4. Berpendidikan serendah-rendahnya Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat,

(yang dibuktikan dengan fotocopy Ijazah atau Surat Tanda Tamat Belajar yang dilegalisir);5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh

kekuatan hukum tetap dengan ancaman pidana 5 (lima) tahun atau lebih (yang dibuktikandengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian atau SKCK dari Polres);

6. Tokoh masyarakat yang mempunyai integritas, moralitas, wawasan dan mendapatkandukungan di lingkungan masyarakat setempat (Surat Dukungan Pencalonan yangditandatangani oleh masyarakat lingkungan RW setempat paling sedikit 25 (duapuluhlima) orang dengan melampirkan fotocopy KTP);

7. Sanggup untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Anggota Dewan Kota(dilengkapi dengan Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Tugas yangditandatangani di atas materai);

8. Bertempat tinggal tetap secara fisik dan administrasi di wilayah Kelurahan pada Kecamatanyang bersangkutan sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun terakhir secara terus menerus yangdibuktikan dengan identitas penduduk (KTP, KK dan Surat Keterangan dari RT/RWsetempat);

9. Bagi pengurus yang berasal dari Lembaga Kemasyarakatan dan Organisasi Partai Politik yangterpilih harus mengundurkan diri dari kepengurusan.

Bagi warga yang memenuhi persyaratan dapat mendaftarkan diri sebagai Bakal CalonAnggota Dewan Kota dengan menyerahkan kelengkapan persyaratan sebagaimana di ataskepada PPK pada :

Hari : Senin s.d Jum’atWaktu : 07.30 s.d 16.00 WIBTempat : Kantor Kelurahan Manggarai Selatan

Batas waktu pendaftaran sampai dengan 14 (empat belas) hari sejak pengumuman inidisampaikan. Demikian untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Jakarta, 18 Maret 2013

Nama TandaTangan

Ketua PPK ( Ismail Sumantri, SE ) (……………………………)

Sekretaris PPK ( Sri Sapta Satriawan ) (……………………………)

Anggota PPK ( Deddy Junaedi Abdillah ) (……………………………)

Anggota PPK ( Kemal Perkasa, SE ) (……………………………)

DAFTAR RIWAYAT HIDUPBAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA

TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………

Status : …………………………………………………………

Nomor KTP : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

NomorTelepon : …………………………………………………………

Kewarganegaraan : …………………………………………………………

Pendidikan FormalSD Tamatan Tahun………… Lulus Berijazah

SLTP Tamatan Tahun………… Lulus Berijazah

SLTA Tamatan Tahun………… Lulus Berijazah

AKADEMI Tamatan Tahun………… Lulus Berijazah

SARJANA Tamatan Tahun………… Lulus Berijazah

Pendidikan Informal……………………………………………… Bersertifikat Tahun………….………….…...…………………………….. Bersertifikat Tahun………….

Pengalaman Organisasi…………...……………………………..……………………………………….…………...……………………………..……………………………………….

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ……………………………. 2013Yang membuat,

( …………………………….. )

PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTATINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN

BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA

PADA HARI INI, HARI..…………………. TANGGAL………………………. BULAN APRIL TAHUN 2013,

PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT

KELURAHAN MANGGARAI SELATAN MENETAPKAN SEBAGAI BERIKUT :

1. HASIL PENGUMUMAN PENDAFTARAN TAHAP PERTAMA SELAMA 14 (EMPAT BELAS) HARI

YANG DIMULAI DARI TANGGAL ..…S/D TANGGAL……. DAN PENGUMUMAN TAHAP KEDUA

SELAMA 7 (TUJUH) HARI YANG DIMULAI DARI TANGGAL ..……. S/D TANGGAL……. TERNYATA

TIDAK ADA BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA YANG MENDAFTAR.

2. BERDASARKAN HASIL PENGUMUMAN PENDAFTARAN TAHAP PERTAMA DAN TAHAP KEDUA,

DENGAN INI DILAPORKAN BAHWA DI KELURAHAN MANGGARAI SELATAN TIDAK ADA BAKAL

CALON ANGGOTA DEWAN KOTA.

DEMIKIAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA INI UNTUK

DIKETAHUI SEBAGAIMANA MESTINYA.

JAKARTA, APRIL 2013


NAMA TANDA TANGAN

KETUA PPK ( Ismail Sumantri, SE ) (……………………………)

SEKRETARIS PPK ( Sri Sapta Satriawan ) (……………………………)

ANGGOTA PPK ( Deddy Junaedi Abdillah ) (……………………………)

ANGGOTA PPK ( Kemal Perkasa, SE ) (……………………………)

BERITA ACARADAFTAR NAMA PEMILIH BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA


Berdasarkan musyawarah Panitia Pemilihan Kelurahan (PPK) Bakal Calon Anggota Dewan

Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan pada hari ………………………….. tanggal …………………………

bulan Maret tahun 2013 telah ditetapkan Daftar Nama Pemilih Bakal Calon Anggota Dewan Kota

Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan dengan susunan sebagai berikut :

Demikian untuk diketahui sebagaimana mestinya.

PPK BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTATINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN

KETUA,

ISMAIL SUMANTRI, SENIP. 196305201985031008


BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTATINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN

PADA HARI INI, HARI ………………….. TANGGAL ………………. BULAN APRIL TAHUN 2013, PANITIA

PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN

MANGGARAI SELATAN TELAH MENGADAKAN PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN

KOTA TINGKAT KELURAHAN DENGAN HASIL SEBAGAI BERIKUT :

1. JUMLAH PEMILIH YANG MEMPUNYAI HAK SUARA : 138 (seratus tiga puluh delapan) ORANG;

2. JUMLAH PEMILIH YANG MEMBERIKAN HAK SUARA : 138 (seratus tiga puluh delapan) ORANG;

3. HASIL PEROLEHAN SUARA :

NO. NAMA JUMLAH SUARA NOMOR URUT HASIL

1

2

3

4. BIODATA YANG BERSANGKUTAN : TERLAMPIR

DEMIKIAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA

TINGKAT KELURAHAN INI DIBUAT UNTUK DIKETAHUI SEBAGAIMANA MESTINYA.

JAKARTA, APRIL 2013


NAMA TANDA TANGAN





SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................

Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................

Pekerjaan : .....................................................

Alamat : .....................................................

Kelurahan Manggarai Selatan

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Calon Anggota Dewan Kota dan sanggup

untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Calon Anggota Dewan

Kota sesuai dengan Peraturan Daerah Provinsi DKI Jakarta Nomor 6 Tahun 2011

tentang Dewan Kota.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya tanpa

dipengaruhi oleh pihak manapun.

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

( ..................................... )

REKAPITULASI DAFTAR NAMA CALON PEMILIHPEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA


NO UNSUR NOMOR KTP NAMA

1 Ketua RW. 01 Drs.H.Erun Djojoatmodjo, MM

2 Ketua RT. 001/01 Akhmad

3 Ketua RT. 004/01 Dodi Supriyadi

4 Sri Sunengsih

5 Deasy Yulia Bachtiar

6 Imam Subari

7 Sunarto

8 Dasuki

9 H. Sukri Ruchyadi

10 Hermansyah

11 Ardinal Abra

12 Nurdin

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30




31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60




61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90




91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120




121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

JAKARTA, MARET 2013PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA


NAMA TANDA TANGAN






Nomor : Jakarta, ............................. 2013Lampiran : ---Perihal : Undangan

ini kami mengharapkan kehadiran Bpk/Ibu/Sdr untuk hadir pada :

Hari : .............................................

Tanggal : .............................................

Pukul : .............................................

Tempat : .............................................


Acara : Musyawarah / Pemilihan Bakal Calon Anggota

Dewan Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan

Mengingat pentingnya acara dimaksud diharapkan hadir tepat pada

waktunya. Demikian atas kehadiran Bpk/Ibu/Sdr kami ucapkan terima kasih.


NAMA TANDA TANGAN





KepadaYth, Bpk/Ibu/Sdr ................................

DiJ a k a r t a

DAFTAR HADIR

HARI / TANGGAL :WAKTU :TEMPAT : Halaman Kantor Kelurahan Manggarai Selatan

Jl. Rambutan No. IV/DACARA : Musyawarah Pemilihan Bakal Calon Anggota

Dewan Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan


NAMA TANDA TANGAN





NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………..

Jabatan : Ketua RT. ...... RW. ........

Alamat : ………………………………………..


Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Nama : ………………………………………..

Jabatan : Pengurus RT. ...... RW. ........

Alamat : ………………………………………..


Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Menyatakan dengan ini PIHAK KESATU memberikan MANDAT kepada PIHAK

KEDUA untuk memberikan HAK SUARA dalam Pemilihan Bakal Calon Anggota

Dewan Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan.

Demikian Surat Mandat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

( ........................................... )

PIHAK KESATUKETUA RT. ........ RW. ..........

( ........................................... )

CapStempel

RT

SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………..

Jabatan : Ketua RW. ........

Alamat : ………………………………………..


Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Nama : ………………………………………..

Jabatan : Pengurus RW. ........

Alamat : ………………………………………..


Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Menyatakan dengan ini PIHAK KESATU memberikan MANDAT kepada PIHAK

KEDUA untuk memberikan HAK SUARA dalam Pemilihan Bakal Calon Anggota

Dewan Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan.

Demikian Surat Mandat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

( ........................................... )

PIHAK KESATUKETUA RW. ..........

( ........................................... )

CapStempel

RW

CHEK LISTPERSYARATAN BALON ANGGOTA DEWAN KOTA


NO URAIAN CHEK

1 Foto Copy KTP

2 Foto Copy KK (Komputerisasi)

3 Surat Pengantar/Keterangan RT dan RW

4 Daftar Riwayat Hidup

5 Foto Copy Ijazah SLTA atau sederajat / STTB

6 Foto Copy SKCK

7 Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit atau Puskesmas

8 Surat Pernyataan Dukungan dari Warga Masyarakat

9 Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan tugas

Kolom Chek diberi tanda √

Keterangan :Setiap Balon Anggota Dewan Kota mengirimkan persyaratan sebanyak 2 berkas :1 Berkas untuk PPK1 Berkas untuk Arsip Kelurahan

SURAT DUKUNGAN PENCALONANBALON DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini warga RW. ........ Kelurahan Manggarai

Selatan mendukung :

............................................................

sebagai Bakal Calon Dewan Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan

bersama ini pula kami lampirkan dalam surat dukungan ini berupa fotocopy KTP

sebagai persyaratan Surat Dukungan.

FOTOCOPY KTP NAMA DAN TANDA TANGAN

form pemilihan balon dewan kota tingkat kelurahan

Documents