1 Nama Industri : 7 Produk Utama :

2 Alamat : 8 Bahan Baku :

3 Jenis Industri : 9 Sumber energi :

4 Pemilik Perusahaan : 10 Jenis limbah yang dihasilkan :

5 Tahun pengoperasian : 11 Produk Ikutan :

6 Jumlah karyawan : 12 Bahan Penolong :

I. UMUM

NO BOBOT NILAI SCORE

2.5

2.5

2.5

2.5

1.5

1.5

1.5

1.5

2

2

4

4

2

3

3

4

4

3

3

-

-

-

-

-

-

-

6 10 Intensitas cahaya di tempat produksi menurut jenis kegiatan dan tingkat minimal (lux) :

Pekerjaan kasar,tidak terus menerus (R. penyimpanan dan peralatan : 100 lux

Pekerjaan kasar ( pekerjaan dgn mesin dan perakitan kasar), terus menerus : 200 lux

Pekerjaan rutin ( R. administrasi, control, pekerjaan mesin dan perakitan/penyusunan) : 300 lux

Pekerjaan agak halus ( pembuatan gambar/bekerja dgn mesin kantor, pekerja pemeriksaan/pekerjaan dgn mesin) : 500 lux

Pekerjaan halus ( pemilihan warna,pemprosesan tektil, pekerjaan mesin halus dan perakitan halus) : 1000 lux

Pekerjaan amat halus (pemeriksaan pekerjaan mesin dan perakitan yang sangat halus) :1500 lux / tidak menimbulkan bayangan

10

Pekerjaan terinci ( pemeriksaan pekerjaan dan perakitan sangat halus),3000 lux / tidak menimbulkan bayangan

3 10

4 20

5 20

Limbah cair diolah dalam IPAL

Dilakukan pengelolaan terhadap limbah gas

Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan kapasitas 60 liter/orang/hari

Kualitas air bersih memenuhi syarat fisik

distribusi air dengan system perpipaan

Suhu : 18 – 26 °C (ruang AC) dan suhu ruangan terasa nyaman (tanpa AC)

Kelembaban 65 % -95 % (ruang AC ) atau kelembaban udara ambient 70 % ( tanpa AC)

Kadar debu total ≤ 10 mg/m3 udara atau usap jari pada beberpa permukaan ( bagian ats lemari/meja) tidak berdebu

pengelolaan sampah dikumpulkan pada tempat yang tersedia

INSPEKSI SANITASI GEDUNG / BANGUNAN DAN PERUSAHAAN

DALAM PENERBITAN SERTIFIKAT OMKA

1 5Lingkungan luar/halaman

VARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG DINILAI

2 5

Luas lubang ventilasi (jendela +pintu + kisi-kisi) ninimal 1/6 kali luas lantai

Bersih

Tertata rapi

Tidak ada genangan air/tidak becek

Tingkat kebisingan max 70 dbA

Bangunan kuat, terpelihara dan bersih

Lantai kuat, kedap air, rata dan tidak licin

Dinding rata, bersih dan berwarna terang

Langit-langit kuat, bersih, berwarna terang dan tinggi minimal dari lantai 3 meter

Permukaan dinding yang selalu terkena air, terbuat dari bahan yang kedap air

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

Ruangan bangunan

Penyehatan air Bersih

Penyehatan udara ruang

Pengelolaan Limbah

Pencahayaan

FORM

ISGBP- 06

Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Tanjung Priok, Dit.Jen PP&PL Dep.Kes. RIDasar Hukum : - KepMenKes RI No.1405/Menkes/SK/XI/02 tentang Lingkungan Kerja

- PerMenKes RI No.356/MENKES/PER/IV/2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja KKP

NO BOBOT NILAI SCOREVARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG DINILAI

-

-

-

-

-

8 Getaran diruang kerja 8 10

2

2

2

2

2

5

5

2.5

2.5

2.5

II

12 2.5

2.5

2.5

2.5

1.5

1.5

1.5

1.5

13 Bangunan kuat, terpelihara dan bersih

Lantai kuat, kedap air, rata dan tidak licin

Dinding rata, bersih dan berwarna terang

Permukaan dinding yang selalu terkena air, terbuat dari bahan yang kedap air

Ruangan bangunan

Lingkungan luar/halaman

5

Bersih

Tertata rapi

Tidak ada genangan air/tidak becek

Tingkat kebisingan max 70 dBA

11 5

9 5

10 4

Indek Aedes aegypti perimeter area (house index aedes ) = 0

Indek Aedes aegypti buffer area ( house index aedes ) = 0,01

Seluruh ruangan bebas tikus

Jamban dan kamar mandi untuk karyawan pria terpisah dengan karyawan wanita

Pengendalian vektor penyakit

Instalasi

Pemeliharaan jamban dan

kamar mandi2.5

Lantai jamban & kamar mandi kedap air dan tidak licin

Tersedia air bersih yang mencukupi wastafel, jamban, kamar mandi dan penturasan

WASTAFEL JAMBAN PETURASAN KAMAR MANDI

-       s/d 20 = 2 -       s/d 20 = 1 -       s/d 20 = 3 -       s/d 20 = 1

-     21 s/d 40 = 3 -       21 s/d 40 = 2 -       21 s/d 40 = 5 -        21 s/d 40 = 2

Instalasi listrik, pemadam kebakaran, air bersih, air kotor, air limbah, air hujan dapat menjamin keamanan

Bangunan kantor yang mempuyai tinggi > 10 meter atau lebih tinggi dari bangunan sekitarnya dilengkapi penangkal petir

7 8 10Kebisingan pada ruang kerja

94 dbA : 1 jam

-       41 s/d 70 = 5 -      41 s/d 70 = 3 -      41 s/d 70 = 7 -      41 s/d 70 = 3

-        71 s/d 100 = 6 -       71 s/d 100 = 4 -       71 s/d 100 = 9 -       71 s/d 100 = 4

PERGUDANGAN

5

Jamban dan kamar mandi bersih dan tidak bau

97 dbA : 30 menit

100 dbA : 15 menit

Getaran di ruang kerja tidak mengganggu kenyamanan

Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit maksimal 8 ekor/fly grill (100X100 cm )

Indek kecoa dalam pengukuran 24 jam maksimal 2 ekor/plate (20x20 m)

Tingkat kebisingan mak selama 1 (satu) hari pada ruang proses :

85 dbA : 8 jam

88 dbA : 4 jam

91 dbA : 2 jam

-        101 s/d 140 = 7 - 101 s/d 140 = 5 - 101 s/d 140 = 12 - 101 s/d 140 = 5

-       141 s/d 180 = 8 - 41 s/d 180 = 6 - 141 s/d 180 = 15 - 141 s/d 180 = 6

NO BOBOT NILAI SCOREVARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG DINILAI

2

2

5

5

4

4

2

3

3

4

4

3

3

10

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

20 8 10

2

2

2

2

2

2

2

5Alat pemadam kebakaran

17 20

18 10

pengelolaan sampah dikumpulkan pada tempat yang tersedia

Limbah cair diolah dalam IPAL

Dilakukan pengelolaan terhadap limbah gas

Intensitas cahaya di tempat produksi menurut jenis kegiatan dan tingkat minimal (lux) :

19 8 10

91 dbA : 2 jam

94 dbA : 1 jam

97 dbA : 30 menit

100 dbA : 15 menit

Kebisingan pada ruang kerja

Pengendalian vektor penyakit

Getaran diruang kerja

Pencahayaan

Pengeloalaan Limbah

14 2 Barang tersusun rapi sesuai dengan jenisnya

Tata letak barang tidak beresiko mengakibatkan kecelakaan

15 10

16 20

Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan kapasitas 60 liter/orang/hari

Kualitas air bersih memenuhi syarat fisik

distribusi air dengan system perpipaan

Suhu : 18 – 26 ° C (ruang AC) dan suhu kamar (tanpa AC)

Kelembaban 65-95 % (ruang AC ) atau kelembaban udara ambient 70 %( tanpa AC)

Kadar debu total ≤ 10 mg/m3 udara atau usap jari pada beberapa permukaan (bagian atas lemari/meja ) tidak kotor

Penyehatan udara ruang

Penyehatan air Bersih

13

Langit-langit kuat, bersih, berwarna terang dan tinggi minimal dari lantai 3 meter

Luas lubang ventilasi (jendela +pintu + kisi-kisi) ninimal 1/6 kali luas lantai

Ruangan bangunan 5

Pekerjaan rutin ( R. administrasi, control, pekerjaan mesin dan perakitan/penyusunan) : 300 lux

Pekerjaan agak halus ( pembuatan gambar/bekerja dgn mesin kantor, pekerja pemeriksaan/pekerjaan dgn mesin) : 500 lux

Pekerjaan halus ( pemilihan warna,pemprosesan tektil, pekerjaan mesin halus dan perakitan halus) : 1000 lux

521

22

Tata letak barang

Seluruh ruangan bebas tikus

Tersedia dalam jumlah cukup

Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau oleh petugas

Getaran di ruang kerja tidak mengganggu kenyamanan

Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit maksimal 8 ekor/fly grill (100X100 cm )

Indek kecoa dalam pengukuran 24 jam maksimal 2 ekor/plate (20x20 m)

Indek Aedes aegypti perimeter area (house index aedes ) = 0

Indek Aedes aegypti buffer area ( house index aedes ) = 0,01

Pekerjaan amat halus ( mengukir dengan tangan, pemeriksaan pekerjaan mesin dan perakitan yang sangat halus) : 1500 lux /

tidak menimbulkan bayangan

Pekerjaan terinci ( pemeriksaan pekerjaan dan perakitan sangat halus) : 3000 lux / tidak menimbulkan bayangan

Tingkat kebisingan mak selama 1 (satu) hari pada ruang proses :

85 dbA : 8 jam

88 dbA : 4 jam

Pekerjaan kasar,tidak terus menerus (R. penyimpanan dan peralatan : 100 lux

Pekerjaan kasar ( pekerjaan dgn mesin dan perakitan kasar), terus menerus : 200 lux

NO BOBOT NILAI SCOREVARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG DINILAI

2

2

2

5

5

203 230

Kepala / Penanggungjawab Perusahaan

(…………………………………..) (…………………………………..) (…………………………………..)

23.346 s/d. 46.690 = Memenuhi syarat kesehatan

Kesimpulan :

*) coret yang tidak memenuhi kriteria

Saran perbaikan :

0 s/d. 23.345 = Tidak memenuhi syarat kesehatan

…………………………….. ,…………………………………………….

Mengetahui :

(………………………………...……………)

Petugas Pemeriksa

23 5

Alat pemadam kebakaran sesuai dengan bahan yang disimpan dalam gudang

Tersedia kotak PPPK

Terdapat obat-obatan dalam kondisi baik dan tidak kadaluwarsa

TOTAL SCORE :

Keterangan :

5Alat pemadam kebakaran

Perlengkapan Obat PPPK

TOTAL BOBOT

……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

Dari Hasil Pemeriksaan dilakukan , maka Gedung ini :

Memenuhi Syarat *) Tidak Memenuhi Syarat *)

22

Dilengkapi dengan petunjuk penggunaan

Diperiksa secara teratur oleh Dinas Pemadam Kebakaran

……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..