form laporan kejadian bencana (form.pmk-4)

2
FORM LAPORAN KEJADIAN BENCANA MELALUI SHORT MESSAGE SERVICE (SMS) (FORM B4) A. Tanggal/Bulan/Tahun (TBT) : B. Jenis Bencana (JB) : C. Lokasi Bencana (LOK) : 1. Desa : 2. Nagari/Kel : 3. Kecamatan : 4. Kabupaten/Kota : 5. Provinsi : Sumatera Barat D. Waktu Kejadian : E. Jumlah Penduduk Terancam (PAR): F. Jumlah Korban : orang : Meninggal : Orang : selamat : Orang : Hilang/Belum ditemukan : Orang : Luka Berat : orang : Luka Ringan : orang : Dirawat : orang - Puskesmas (RWP) : Orang - RS : Orang UPDATE: 08.00 WIB Padang, 2014 Diketahui Kabid. P2 Bencana Kasi. Penanggulangan Dinkes Prov. Sumbar Masalah Akibat Bencana

Upload: andi-kasianto

Post on 05-Dec-2015

184 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

kesehatan

TRANSCRIPT

Page 1: Form Laporan Kejadian Bencana (Form.pmk-4)

FORM LAPORAN KEJADIAN BENCANA

MELALUI SHORT MESSAGE SERVICE (SMS) (FORM B4)

A. Tanggal/Bulan/Tahun (TBT) :

B. Jenis Bencana (JB) :

C. Lokasi Bencana (LOK) :

1. Desa :

2. Nagari/Kel :

3. Kecamatan :

4. Kabupaten/Kota :

5. Provinsi : Sumatera Barat

D. Waktu Kejadian :

E. Jumlah Penduduk Terancam (PAR):

F. Jumlah Korban : orang : Meninggal : Orang

: selamat : Orang

: Hilang/Belum ditemukan : Orang

: Luka Berat : orang

: Luka Ringan : orang

: Dirawat : orang

- Puskesmas (RWP) : Orang

- RS : Orang

UPDATE: 08.00 WIB

Padang, 2014

Diketahui

Kabid. P2 Bencana Kasi. Penanggulangan

Dinkes Prov. Sumbar Masalah Akibat Bencana

DR. dr. Irene Susilo. MKM INDRA VERI,S.Sos,M.Kes

NIP. 197206032002122008 NIP. 19661121 198803 1 0