PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI DAN PENCEGAHAN (PTKP)

BAGIAN* :

ASAL KETIDAKSESUAIAN : A

JENIS :

KATEGORI DAN URAIAN KETIDAKSESUAIAN : B

Pelapor / Auditor : Tandatangan : Tanggal :

P.Jawab / Auditee : Tandatangan : Tanggal :

ANALISA PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN C

KESIMPULAN :

P.Jawab / Auditee : Tandatangan : Tanggal :

TINDAKAN PERBAIKAN YANG DILAKUKAN :

TARGET WAKTU PENYELESAIAN :

P.Jawab / Auditee : Tandatangan : Tanggal :

VERIFIKASI HASIL TINDAKAN PERBAIKAN : D

CATATAN:

Pelapor / Auditor : Tandatangan : Tanggal :

Tinjauan oleh Management Representative

MR : Tandatangan : Tanggal :

Catatan : *Untuk kegiatan Audit Internal **Untuk keperluan pengendalian dokumen meliputi : pembuatan dan perubahan dokumen

Selesai Belum Selesai, terbit LK No : ____________

NO. LK : _____________

Tidak Obyektif Obyektif

Ketidaksesuaian, No* _______ Observasi/ Saran, No* _______

PROSES SARAN/ KELUHAN AUDIT INTERNAL*

Ditangani personil terkait Tindakan perlu koordinasi dengan :

LAIN-LAIN**

FM-PE02-01/.00

LAIN-LAIN**

LAIN-LAIN**

LAIN-LAIN**