Sukoharjo,............................................

Kepada Yth :

Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu

Kabupaten Sukoharjo

Di

SUKOHARJO

Lampiran :1. 3 (tiga) gambar denah dan situasi tanah;2. 2 (dua) Foto copy PBB;3. 2 (dua) Foto copy sertifikat tanah4. 2 (dua) Foto copy KTP Pemohon dan Pemilik tanah5. Surat Pernyataan Pemohon mengenai kekuatan konstruksi bangunan.

PERMOHONAN PEMUTIHAN IZIN BANGUNAN

Pemohon Letak Bangunan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Alamat

No. Telp/HP

:

:

:

Bangunan tersebut didirikan th. : ........................

Bangunan digunakan untuk : ..............................

Bahwa saya sanggup memenuhi ketentuan

Peraturan Daerah tentang bangunan, serta

peraturan-peraturan dan ketentuan lainnya

yang berlaku.

................................... tgl ...................................

Pemohon

Materai 6000

Menyatakan bahwa permohanan pemutihan

Izin bangunan serta Pemilikan datanya telah

benar.

Mengetahui

Camat......................

NIP..........................

Kepala Kel./Desa

.............................

NIP.........................

Bangunan yang akan dikerjakan terletak di :

Dukuh/Kampung

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten

Di atas tanah

Sifat bangunan

Batas-batas

Pemilik tanah/Kuasa

Nama Lengkap

: .......................................

: .......................................

: .......................................

: Sukoharjo

: .......................................

: .......................................

: .......................................

: .......................................

: .......................................

: .......................................

: .......................................

(Bila pemilik lebih dari satu orang ditulis namanya)

Alamat

Saya sebagai pemilik/kuasa dari :

Tanah HM No. : .....................Persil.........................

Di Desa/Kelurahan : ................................................

Tidak keberatan / mengizinkan Saudara Pemohon

tersebut di atas, untuk mengajukan permohonan

Pemutihan Izin Bangunan di atas tanah tersebut.

......................................tgl.....................................

Materai 6000

Pemilik tanah,

: ..........................................................

..........................................................

..........................................................

:

: