HIMPUNAN PENGUSAHA MUDA INDONESIA

PERGURUAN TINGGI ( HIPMI PT )

Formulir Pendaftaran Formatur Ketua HIPMI PT Kampus

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Asal PTN / PTS :

Fakultas dan Jurusan :

Provinsi :

Kab / Kota :

Nama Usaha :

Jenis Usaha :

E-mail :

Alasan anda mengajukan diri sebagai Formatur Ketua HIPMI PT di Kampus anda …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Catatan :

*Harap melampirkan CV Lengkap dan Fhoto terbaru Anda.