7/23/2019 Form Hazard

http://slidepdf.com/reader/full/form-hazard 1/3

 

I.  Tanggal, Waktu dan Lokasi Temuan

Tanggal : .................................... Waktu : .......................... Lokasi : .............................

II.  Fasilitas fisik yang ditemukan beresiko / berpotensi hazard

No Temuan Potensi Risiko / Hazard

Pembuat laporan :

(bisa diisi/tidak)

Penerima

laporan:

Paraf : Paraf :

Tgl diterima : Tgl diterima :

Terima kasih sudah melapor, kami sangat menghargai saudara karena telah

berperan besar demi peningkatan mutu rumah sakit

I.  Tanggal, Waktu dan Lokasi Temuan

Tanggal : .................................... Waktu : .......................... Lokasi : ..

II.  Fasilitas fisik yang ditemukan beresiko / berpotensi hazard

No Temuan Potensi Risiko / Haz

Pembuat laporan :

(bisa diisi/tidak)

Penerima

laporan:

Paraf : Paraf :

Tgl diterima : Tgl diterima :

Terima kasih sudah melapor, kami sangat menghargai saudara kar

berperan besar demi peningkatan mutu rumah sakit

Form Pelaporan Potensi Hazard / Risiko

Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja 

RS Baptis Batu 

Jl. Raya Tlekung No. 1 - Batu 

Form Pelaporan Potensi Hazard / Risiko

Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja 

RS Baptis Batu 

Jl. Raya Tlekung No. 1 - Batu 

7/23/2019 Form Hazard

http://slidepdf.com/reader/full/form-hazard 2/3

Langkah – langkah Pengisian :

1) 

Isilah tanggal, waktu dan lokasi temuan 

Contoh :

Tanggal : 01 April 2014 Waktu : 09.00  Lokasi : Rehabilitasi medik 

2) 

Isilah pada tabel yang disediakan dengan temuan fasilitas yang berpotensi

hazard atau berisiko yang terkait dengan : a)  Pemakaian APD e ) Listrikb)

 

Infeksi karena vektor ( kucing, lalat ) f ) Pemeliharaan alat kesehatanc)

 

IPAL ( Instalasi, Bau, dll ) g ) Tanggap darurat dan evakuasi

d) 

Kebakaran

Contoh :

No Temuan Potensi Resiko / Hazard

1Keramik pecah dan berlubang di

depan Rehabilitasi medik

Pasien, penunggu pasien, pengunjung

dan pegawai bisa tersandung dan jatuh. 

3) 

Isilah kolom pembuat laporan dengan huruf kapital, kemudian tuliskan paraf

dan tanggal diterima. 

Contoh : 

Pembuat laporan :

(bisa diisi/tidak)

ADRIANUS T

Penerima

laporan:

Paraf : drianus Paraf :

Tgl diterima :

05 April 2014 Tgl diterima :

4) 

Serahkan form ini ke sekretariat P2K3, bila keadaan cito /segera diperlukan 

perbaikan, serahkan form ini kepada petugas P2K3 yang keliling ( Noel ).

Langkah – langkah Pengisian :

1) 

Isilah tanggal, waktu dan lokasi temuan 

Contoh :

Tanggal : 01 April 2014 Waktu : 09.00  Lokasi : Rehabilitasi med

2) 

Isilah pada tabel yang disediakan dengan temuan fasilitas yang berpote

hazard atau berisiko yang terkait dengan : a)  Pemakaian APD e ) Listrikb)

 

Infeksi karena vektor ( kucing, lalat ) f ) Pemeliharaan alat kesec)

 

IPAL ( Instalasi, Bau, dll ) g ) Tanggap darurat dan ev

d) 

Kebakaran

Contoh :

No Temuan Potensi Resiko / Haz

1Keramik pecah dan berlubang di

depan Rehabilitasi medik

Pasien, penunggu pasien, pen

dan pegawai bisa tersandung

3) 

Isilah kolom pembuat laporan dengan huruf kapital, kemudian tuliskan

dan tanggal diterima. 

Contoh : 

Pembuat laporan :

(bisa diisi/tidak)

ADRIANUS T

Penerima

laporan:

Paraf : drianus Paraf :

Tgl diterima :

05 April 2014 Tgl diterima :

4) 

Serahkan form ini ke sekretariat P2K3, bila keadaan cito /segera diperlu

perbaikan, serahkan form ini kepada petugas P2K3 yang keliling ( Noel

7/23/2019 Form Hazard

http://slidepdf.com/reader/full/form-hazard 3/3