7/25/2019 FORM Formulir Laporan Bulanan K3

1/4

FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI SEMESTER (6 BULAN)PELAYANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

==============================================================================

Nama Rumah Sakit :Alamat Lokasi :Kabupaten/Kota : Propinsi :Periode Bulan : s/d Tahun :

No Uraian Juma! K"#"ran$an1 SDM Rumah Sakit SDM Rumah Sakit !an" :

a# Berpendidikan $ormalKesehatan dan KeselamatanKer%a

b# Sudah dilatih tentan"Kesehatan dan KeselamatanKer%a

Sudah dilatih tentan" Dia"nosisPAK

' Kasus kebakaran/peledakanakibat bahan kimia( dll

) Pelatihan internal K' !an"dilaksanakan

* Pemantauan keselamatan ker%a

+ Promosi kesehatan dankeselamatan ker%a ba"i SDMRumah Sakit( pasien danpen"un%un"/pen"antar pasien

, Pemantauan kesehatanlin"kun"an ker%a danpen"endalian baha!a di tempatker%a -setiap unit ker%a di RumahSakit.

Pemantauan APD -%enis( %umlah(kondisi dan pen""unaann!a.

0 Pembinaan Dan Pen"aasan

Terhadap Kantin Dan Pen"elolaanMakanan Di Rumah Sakit -dapur.

K"#"ran$an:

Dilaporkan + bulan sekali :

2 Periode 3anuari 4 3uni dilaporkan pada bulan 3uli2 Periode 3uli 4 Desember dilaporkan pada bulan 3anuari

7/25/2019 FORM Formulir Laporan Bulanan K3

2/4

Baris ke2) pada kolom %umlah diisi 5berapa kali diadakan6( pada kolom

keteran"an diisi 5%enis pelatihan dll( serta in$ormasi lain !an" diperlukan#

Baris ke2* pada kolom %umlah diisi 5berapa kali diadakan6( pada kolomketeran"an diisi 5tempat pemantauan dll( serta in$ormasi lain !an"diperlukan#

Baris ke2+ pada kolom %umlah diisi 5berapa kali diadakan6( pada kolom

keteran"an diisi 5sasarann!a siapa dll( serta in$ormasi lain !an"diperlukan#

Baris ke2, pada kolom %umlah diisi 5berapa kali diadakan6( pada kolomketeran"an diisi 5 tempat pemantauan dll( serta in$ormasi lain !an"diperlukan#

Baris ke2 pada kolom %umlah diisi 5 berapa kali diadakan6( pada kolom

keteran"an diisi 5tempat pemantauann!a6 dan in$ormasi lain !an"diperlukan#

Baris ke20 pada kolom %umlah diisi 5berapa kali diadakan6( pada kolom

keteran"an diisi 5bentuk pembinaann!a( pen"aasann!a dimana dll( sertain$ormasi lain !an" diperlukan#

Men"etahui 77777777(7777777##Direktur777777# Pen"elola Pro"ram Kesehatandan Keselamatan Ker%a

7777777777777#77777777777777777

N8P# N8P#

7/25/2019 FORM Formulir Laporan Bulanan K3

3/4

FORMULIR LAPORAN BULANANKESEHATAN SDM%RS DAN PEKERJA LUAR RS

(Form LBKP%& Un#u' Ruma! Sa'i#)

999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999

Nama Rumah Sakit :

Alamat Lokasi :Kabupaten/Kota : Propinsi :Bulan Pelaporan :

No Uraian Juma! K"#"ran$an1 SDM2RS dan Peker%a Luar RS !an"

sakit !an" dila!ani :a# SDM2RSb# Peker%a Luar RS

Kasus pen!akit umum pada :a# SDM2RSb# Peker%a Luar RS

' * -lima. %enis pen!akit !an"terban!ak pada :a# SDM2RS

77##

77##

77#

b# Peker%a Luar RS

77#

77#

77#

) Kasus di du"a pen!akit akibatker%a pada :a# SDM2RSb# Peker%a Luar RS

* Kasus pen!akit akibat ker%apada :

7/25/2019 FORM Formulir Laporan Bulanan K3

4/4

a# SDM2RSb# Peker%a Luar RS

+ Kasus ke&elakaan akibat ker%apada :a# SDM2RSb# Peker%a Luar RS

, Kasus ke%adian n!aris &elaka-near miss. dan &elaka

An"ka absensi SDM2RS -oran".0 Pemeriksaan kesehatan SDM2

RS :a# Pemeriksaan aalb# Pemeriksaan berkala

Pemeriksaan khusus1;

Men"etahui 777777777##(7777777#Direktur 777777777 Pen"elola Pro"ram Kesehatandan Keselamatan Ker%a

77777777777777##77777777777777777##

N8P# N8P#