LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)Form KIPI

TEMPAT PELAKSANAAN *)

KABUPATEN / KOTA

PROVINSI

BULAN / TAHUN

NO

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT

DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH

L / P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Jika ditemukan gejala:1. Tidak mau menetek/minum2. Kejang ………… ………., ….. - …………. - …………3. Pucat/biru Mengetahui,4. Sesak nafas Kepala Puskesmas,5. Muntah berlebihan6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam8. Kesadaran menurun9. Anafilaktik (……………………………………………)10. Abses

JENIS VAKSIN 1

No Batch / Exp Date Vaksin 1

JENIS VAKSIN 2

No Batch / Exp Date Vaksin 2

PEMBERI IMUNISASI

TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI

TANGGAL IMUNISASI

JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR

LAIN-LAIN (SEBUTKAN)

Jika ya di tandai ü

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

Cara Pengisian Formulir Laporan KIPIPetunjuk pengisian formulir

123456789

1011121314

15-1819

Jika ditemukan gejala KIPI berikut, maka pengisian Formulir dilanjutkan ke Formulir laporan KIPI Serius:••••••••••

Cara Pengisian Formulir Laporan KIPIPetunjuk pengisian formulir

No.: Nomor urut laporan KIPINama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPIJenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPITanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPIUmur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPIAlamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI. Jika vaksin yang digunakan bukan produksi Bio Farma, harap cantumkan nama produsen vaksinnya.No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPIJenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI. Jika vaksin yang digunakan bukan produksi Bio Farma, harap cantumkan nama produsen vaksinnya.No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPIPemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsbTanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasiGejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Merah, Muntah. Jika ditemukan gejala KIPI tersebut maka di sel diberi tanda ceklist. Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.

Jika ditemukan gejala KIPI berikut, maka pengisian Formulir dilanjutkan ke Formulir laporan KIPI Serius:Tidak mau menetek/minumKejangPucat/biruSesak nafasMuntah berlebihanDemam tinggi (>39) lebih 1 hariMenangis terus menerus lebih dari 3 jamKesadaran menurunAnafilaktikAbses

123456789

1011121314

15-1819

No.: Nomor urut laporan KIPINama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPIJenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPITanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPIUmur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPIAlamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPIJenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPIPemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsbTanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasiGejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Merah, Muntah. Jika ditemukan gejala KIPI tersebut maka di sel diberi tanda ceklist. Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.

123456789

1011121314

15-1819

No.: Nomor urut laporan KIPINama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPIJenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPITanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPIUmur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPIAlamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPIJenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPIPemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsbTanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasiGejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Merah, Muntah. Jika ditemukan gejala KIPI tersebut maka di sel diberi tanda ceklist. Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.

123456789

1011121314

15-1819

No.: Nomor urut laporan KIPINama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPIJenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPITanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPIUmur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPIAlamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPIJenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPIPemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsbTanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasiGejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Merah, Muntah. Jika ditemukan gejala KIPI tersebut maka di sel diberi tanda ceklist. Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.

123456789

1011121314

15-1819

No.: Nomor urut laporan KIPINama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPIJenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPITanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPIUmur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPIAlamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPIJenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPIPemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsbTanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasiGejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Merah, Muntah. Jika ditemukan gejala KIPI tersebut maka di sel diberi tanda ceklist. Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.

123456789

1011121314

15-1819

No.: Nomor urut laporan KIPINama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPIJenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPITanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPIUmur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPIAlamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPIJenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPIPemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsbTanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasiGejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Merah, Muntah. Jika ditemukan gejala KIPI tersebut maka di sel diberi tanda ceklist. Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.

123456789

1011121314

15-1819

No.: Nomor urut laporan KIPINama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPIJenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPITanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPIUmur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPIAlamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPIJenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPIPemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsbTanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasiGejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Merah, Muntah. Jika ditemukan gejala KIPI tersebut maka di sel diberi tanda ceklist. Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.

123456789

1011121314

15-1819

No.: Nomor urut laporan KIPINama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPIJenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPITanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPIUmur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPIAlamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPIJenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPIPemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsbTanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasiGejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Merah, Muntah. Jika ditemukan gejala KIPI tersebut maka di sel diberi tanda ceklist. Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.

123456789

1011121314

15-1819

No.: Nomor urut laporan KIPINama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPIJenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPITanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPIUmur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPIAlamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPIJenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPIPemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsbTanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasiGejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Merah, Muntah. Jika ditemukan gejala KIPI tersebut maka di sel diberi tanda ceklist. Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.

123456789

1011121314

15-1819

No.: Nomor urut laporan KIPINama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPIJenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPITanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPIUmur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPIAlamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPIJenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPINo. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPIPemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsbTanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasiGejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Merah, Muntah. Jika ditemukan gejala KIPI tersebut maka di sel diberi tanda ceklist. Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.