form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form … hk.pdf · form buku badan hukum(cv)...

288
FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM-02/HK/2016 NO NAMA BADAN HUKUM ALAMAT TGL PENDAFTARAN TGL PENDIRIAN NAMA NOTARIS BESAR USAHA JENIS USAHA NAMA PENGURUS BIAYA LEGAS

Upload: dangliem

Post on 12-Mar-2019

233 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM-02/HK/2016

NO NAMABADANHUKUM

ALAMAT TGLPENDAFTARAN

TGLPENDIRIAN

NAMANOTARIS

BESARUSAHA

JENISUSAHA

NAMAPENGURUS

BIAYA LEGAS

Page 2: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

FORM BUKU PELIMPAHAN MINUTASI PERKARA W9-U2/18/TAPM-FORM-01/HK/2016

NO PERKARA NAMA TERDAKWA PERIHAL TANDA TANGAN

Page 3: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

FORM BUKU PENATAAN ARSIP BERKAS PERKARA W9-U2/08/TAPM-FORM-01/HK/2016

NO TANGGAL NO REGISTER TERDAKWA HAKIM PANITERAPENGGANTI

JPU KET. PASAL

Page 4: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

FORM BUKU PENERIMAAN ARSIP PERKARA W9-U2/14/TAPM-FORM-01/HK/2016

NO TANGGAL NO REGISTER TERDAKWA HAKIM PANITERAPENGGANTI

JPU KET. PASAL

Page 5: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

FORM SURVEI PELAYANAN KEPUASAN PENGGUNA W9-U2/17/TAPM-FORM-01/HK/2016

KEPADA

RESPON

JUMLAHTIDAK PUAS PUAS SANGAT PUAS

RUANG SIDANG ANAKRUANG SIDANG GARUDAUMUM DAN KEUANGANPERDATAPIDANAHUKUM

- - - -

Page 6: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

FORM BUKU SURAT KUASA W9-U2/12/TAPM-FORM-04/HK/2016

NO TGLPENDAFTARAN

NAMA PENERIMADAN PEMBERI

KUASA

NOMOR PERKARA NAMA PARAPIHAK

TINGKATPERTAMA

TINGKATBANDING

TINGKATKASASI

PENINJAUANKEMBALI

Page 7: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

FORM BUKU SURAT MASUK W9-U2/01/TAPM-FORM-01/HK/2016

NO DARI NOMOR SURAT PERIHAL PARAF

Page 8: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

FORM PENANGANAN MEJA INFORMASIPENGADILAN NEGERI METRO W9-U2/10/TAPM-FORM-01/HK/2016KELAS IB Jln. Sutan Syahrir No 65 Lembar depanTelp. 41833-41624 Untuk Pemohon

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASIModel A-Untuk Prosedur Biasa

Tanggal Pengajuan PermohonanTanggal Pemberitahuan Tertulis*Nomor Pendaftaran** 00/X/2016/PN.Met

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Nomor telpon/email :

Rincian Informasi yangdibutuhkan

:

:

Tujuan penggunaan informasi : Untuk bahan penyusunan Skripsi

:

Cara memproleh informasi** : [ ] Melihat / membaca / mendengarkan****

: [ ] Mendapatkan salilan informasi (sofcopy/hardcopy)

Cara mendapatkan informasi** : [ ] Mengambil langsung. [ ] Email

Petugas Informasi Pemohon Informasi

(Muhasan Pandri, SH.,MH.) ( )

Keterangan :

* Diisi oleh Petugas** Diisi oleh Petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik yang terdaftar dalam

Buku Register Permohonana Informasi*** Pilih salah satu dengan memberi tanda (v)**** Coret yang tidak perlu

Page 9: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO Lembar DepanJl. Sutan Syahrir Metro Untuk PengadilanTelp. 41833-41624

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASIModel A-Untuk Prosedur Biasa

Tanggal Pengajuan Permohonan 07 10 2014Tanggal Pemberitahuan Tertulis* 08 10 2014Nomor Pendaftaran** 01/X/2014/PN.Met

Nama : Sefti Octaviani

Alamat : Jl. Prof.Dr.Soemantri Brojonegoro No.1 Bandar

Lampung.

Pekerjaan : Mahasiswi

Nomor telpon/email : 0821864472

Rincian Informasi yangdibutuhkan

: Berkas Perkara pembunuhan berencana

:

Tujuan penggunaan informasi : Untuk bahan penyusunan Skripsi

:

Cara memproleh informasi** : [ ] Melihat / membaca / mendengarkan****

: [ ] Mendapatkan salilan informasi (sofcopy/hardcopy)

Cara mendapatkan informasi** : [ ] Mengambil langsung. [ ] Email

Petugas Informasi Pemohon Informasi

(Muhasan Pandri, SH.,MH.) (Sefti Octaviani)

Keterangan :

* Diisi oleh Petugas** Diisi oleh Petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik yang terdaftar dalam

Buku Register Permohonana Informasi*** Pilih salah satu dengan memberi tanda (v)**** Coret yang tidak perlu

Page 10: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METROJl. Sutan Syahrir MetroTelp. 41833-41624

Lembar DepanUntuk Pemohon

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASIModel A-Untuk Prosedur Biasa

Tanggal Pengajuan Permohonan 29 01 2015Tanggal Pemberitahuan Tertulis* 29 01 2015Nomor Pendaftaran** 02/I/2015/PN.Met

Nama : Tri Pramasetia, SE.

Alamat : Jl.Ki. Hajar Dewantara Kampus 15 A Iringmulyo, Kota

Metro.

Pekerjaan : PNS

Nomor telpon/email : (0725) 41507 HP.085369404181

Rincian Informasi yangdibutuhkan

:

:

Salinan Surat Putusan Tetap an. Nawa Angkasa,

SH,M.A.

Tujuan penggunaan informasi :

:

Sebagai dasar usulan pemberhentian sementara an.

Nawa Angkasa, SH,M.A.

Cara memproleh informasi** : [ x ] Melihat / membaca / mendengarkan****

: [ v ] Mendapatkan salinan informasi (sofcopy/hardcopy)

Cara mendapatkan informasi** : [ v ] Mengambil langsung. [ x ] Email

Petugas Informasi Pemohon Informasi

(Muhasan Pandri, SH.,MH.) (Tri Pramasetia, S.E.)

Keterangan :

* Diisi oleh Petugas** Diisi oleh Petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik yang terdaftar dalam

Buku Register Permohonana Informasi*** Pilih salah satu dengan memberi tanda (v)**** Coret yang tidak perlu

Page 11: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METROJl. Sutan Syahrir MetroTelp. 41833-41624

Lembar DepanUntuk Pengadilan

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASIModel A-Untuk Prosedur Biasa

Tanggal Pengajuan Permohonan 29 01 2015Tanggal Pemberitahuan Tertulis* 29 01 2015Nomor Pendaftaran** 02/I/2015/PN.Met

Nama : Tri Pramasetia, SE.

Alamat : Jl.Ki. Hajar Dewantara Kampus 15 A Iringmulyo, Kota

Metro.

Pekerjaan : PNS

Nomor telpon/email : (0725) 41507 HP.085369404181

Rincian Informasi yangdibutuhkan

:

:

Salinan Surat Putusan Tetap an. Nawa Angkasa,

SH,M.A.

Tujuan penggunaan informasi :

:

Sebagai dasar usulan pemberhentian sementara an.

Nawa Angkasa, SH,M.A.

Cara memproleh informasi** : [ x ] Melihat / membaca / mendengarkan****

: [ v ] Mendapatkan salinan informasi (sofcopy/hardcopy)

Cara mendapatkan informasi** : [ v ] Mengambil langsung. [ x ] Email

Petugas Informasi Pemohon Informasi

(Muhasan Pandri, SH.,MH.) (Tri Pramasetia, S.E.)

Keterangan :

* Diisi oleh Petugas** Diisi oleh Petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik yang terdaftar dalam

Buku Register Permohonana Informasi*** Pilih salah satu dengan memberi tanda (v)**** Coret yang tidak perlu

Page 12: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO Lembar DepanJl. Sutan Syahrir Metro Untuk PengadilanTelp. 41833-41624

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASIModel A-Untuk Prosedur Biasa

Tanggal Pengajuan PermohonanTanggal Pemberitahuan Tertulis*Nomor Pendaftaran**

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Nomor telpon/email :

Rincian Informasi yangdibutuhkan

:

:

Tujuan penggunaan informasi :

:

Cara memproleh informasi** : [ ] Melihat / membaca / mendengarkan****

: [ ] Mendapatkan salilan informasi (sofcopy/hardcopy)

Cara mendapatkan informasi** : [ ] Mengambil langsung. [ ] Email

Petugas Informasi Pemohon Informasi

(Muhasan Pandri, SH.,MH.) ( )

Keterangan :

* Diisi oleh Petugas** Diisi oleh Petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik yang terdaftar dalam

Buku Register Permohonana Informasi*** Pilih salah satu dengan memberi tanda (v)**** Coret yang tidak perlu

Page 13: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO Lembar DepanJl. Sutan Syahrir Metro Untuk PemohonTelp. 41833-41624

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASIModel A-Untuk Prosedur Khusus

Tanggal Pengajuan PermohonanTanggal Pemberitahuan Tertulis*Nomor Pendaftaran**

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Nomor telpon/email :

Rincian Informasi yangdibutuhkan

:

:

Tujuan penggunaan informasi :

:

Cara memproleh informasi** : [ ] Melihat / membaca / mendengarkan****

: [ ] Mendapatkan salinan informasi (sofcopy/hardcopy)

Cara mendapatkan informasi** : [ ] Mengambil langsung. [ ] Email

Petugas Informasi Pemohon Informasi

(Muhasan Pandri, SH.,MH.) ( )

Keterangan :

* Diisi oleh Petugas** Diisi oleh Petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik yang terdaftar dalam

Buku Register Permohonana Informasi*** Pilih salah satu dengan memberi tanda (v)**** Coret yang tidak perlu

Page 14: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO Lembar DepanJl. Sutan Syahrir Metro Untuk PengadilanTelp. 41833-41624

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASIModel A-Untuk Prosedur Biasa

Tanggal Pengajuan Permohonan 03 02 2015Tanggal Pemberitahuan Tertulis*Nomor Pendaftaran** 04/II/2015/PN.Met

Nama : SUYANTO

Alamat : Jl. Nusa Indah No.03 LK.IV RT.003, Tanjung Baru, Kec.Sukabumi, Bandar Lampung.

Pekerjaan : Wiraswasta

Nomor telpon/email : 081369159626

Rincian Informasi yangdibutuhkan

: Salinan Putusan atas nama SuyantoNo.756/Pid.B/2004/PN.M

:

Tujuan penggunaan informasi : Sebagai alat bukti dalam perkara perdata di PengadilanNegeri Sukadana.

:

Cara memproleh informasi** : [ x ] Melihat / membaca / mendengarkan****

: [ v ] Mendapatkan salilan informasi (sofcopy/hardcopy)

Cara mendapatkan informasi** : [v ] Mengambil langsung. [ x ] Email

Petugas Informasi Pemohon Informasi

(Muhasan Pandri, SH.,MH.) ( Suyanto )

Keterangan :

* Diisi oleh Petugas** Diisi oleh Petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik yang terdaftar dalam

Buku Register Permohonana Informasi*** Pilih salah satu dengan memberi tanda (v)**** Coret yang tidak perlu

Page 15: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO Lembar DepanJl. Sutan Syahrir Metro Untuk PemohonTelp. 41833-41624

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASIModel A-Untuk Prosedur Biasa

Tanggal Pengajuan Permohonan 03 02 2015Tanggal Pemberitahuan Tertulis*Nomor Pendaftaran** 04/II/2015/PN.Met

Nama : SUYANTO

Alamat : Jl. Nusa Indah No.03 LK.IV RT.003, Tanjung Baru, Kec.Sukabumi, Bandar Lampung.

Pekerjaan : Wiraswasta

Nomor telpon/email : 081369159626

Rincian Informasi yangdibutuhkan

: Salinan Putusan atas nama SuyantoNo.756/Pid.B/2004/PN.M

:

Tujuan penggunaan informasi : Sebagai alat bukti dalam perkara perdata di PengadilanNegeri Sukadana.

:

Cara memproleh informasi** : [ x ] Melihat / membaca / mendengarkan****

: [ v ] Mendapatkan salilan informasi (sofcopy/hardcopy)

Cara mendapatkan informasi** : [v ] Mengambil langsung. [ x ] Email

Petugas Informasi Pemohon Informasi

(Muhasan Pandri, SH.,MH.) ( Suyanto )

Keterangan :

* Diisi oleh Petugas** Diisi oleh Petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik yang terdaftar dalam

Buku Register Permohonana Informasi*** Pilih salah satu dengan memberi tanda (v)**** Coret yang tidak perlu

Page 16: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO Lembar DepanJl. Sutan Syahrir Metro Untuk PemohonTelp. 41833-41624

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASIModel A-Untuk Prosedur Biasa

Tanggal Pengajuan PermohonanTanggal Pemberitahuan Tertulis*Nomor Pendaftaran**

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Nomor telpon/email :

Rincian Informasi yangdibutuhkan

:

:

Tujuan penggunaan informasi :

:

Cara memproleh informasi** : [ ] Melihat / membaca / mendengarkan****

: [ ] Mendapatkan salinan informasi (sofcopy/hardcopy)

Cara mendapatkan informasi** : [ ] Mengambil langsung. [ ] Email

Petugas Informasi Pemohon Informasi

(Muhasan Pandri, SH.,MH.) ( )

Keterangan :

* Diisi oleh Petugas** Diisi oleh Petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik yang terdaftar dalam

Buku Register Permohonana Informasi*** Pilih salah satu dengan memberi tanda (v)**** Coret yang tidak perlu

Page 17: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

SURAT KEPUTUSAN KETUA MA.RINomor : 1-144/KMA/SK/I/2011Tanggal : 05 Januari 2011

PENGADILAN NEGERI METRO Lembar DepanJl. Sutan Syahrir Metro Untuk PemohonTelp. 41833-41624

PEMBERITAHUAN TERTULIS

Berdasarkan permohonan informasi :

Tanggal : 02 Februari 2015Nomor Pendaftaran : 03/II/2015/PN.Met

Kami menyampaikan kepada Saudari :

Nama : Irma Hermawati, S.S.,S.H. Koordinator Forum AntiPerdagangan Satwa Liar.

Alamat : Jl.Sultan Agung RT.001/RW.04 Kali Baru, Medan Satria,Bekasi.

No.Telp : (021) 8860208. Mobile Phone : 0812 8101907.

Pemberitahuan sebagai berikut :

A. Informasi dapat diberikan.

No. Hal-hal Terkait Permohonan Informasi Keterangan

1. Penguasan Informasi Publik [v] Tersedia[x] Tidak tersedia, dapat diproleh pada:................................................................

2. Bentuk informasi yang tersedia [x ] Softcopy/elektronik[v ] Hardcopy

3. Biaya yang dibutuhkan [v ] Penyalinan Rp. 3.500,-[v ] Pengiriman Rp. 25.000,-[v ] Transportasi Rp. 10.000,-

Jumlah Rp. 38.500,-4. Waktu penyediaan 1 (satu) hari5. Penjelasan penghitaman/pengaburan informasi yang dimohon : tidak ada

B. Informasi tidak dapat diberikan.

[x] Informasi yang diminta tidak ada di Pengadilan ini. Informasi yang dimintadapat diproleh di ............................................

[x] Informasi yang diminta belum didokumentasikan.[x] Informasi yang diminta belum selesai didokumentasikan. Penyediaan informasi

yang belum selesai didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu ..... hari

Metro, 02 Februari 2015Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)

Hj. LAKSMI VARIA DARSINI, SH.MH.NIP.196202121983032002.

Page 18: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

SURAT KEPUTUSAN KETUA MA.RINomor : 1-144/KMA/SK/I/2011Tanggal : 05 Januari 2011

PENGADILAN NEGERI METRO Lembar DepanJl. Sutan Syahrir Metro Untuk PengadilanTelp. 41833-41624

PEMBERITAHUAN TERTULIS

Berdasarkan permohonan informasi :

Tanggal : 02 Februari 2015Nomor Pendaftaran : 03/II/2015/PN.Met

Kami menyampaikan kepada Saudari :

Nama : Irma Hermawati, S.S.,S.H. Koordinator Forum AntiPerdagangan Satwa Liar.

Alamat : Jl.Sultan Agung RT.001/RW.04 Kali Baru, Medan Satria,Bekasi.

No.Telp : (021) 8860208. Mobile Phone : 0812 8101907.

Pemberitahuan sebagai berikut :

C. Informasi dapat diberikan.

No. Hal-hal Terkait Permohonan Informasi Keterangan

1. Penguasan Informasi Publik [v] Tersedia[x] Tidak tersedia, dapat diproleh pada:................................................................

2. Bentuk informasi yang tersedia [x ] Softcopy/elektronik[v ] Hardcopy

3. Biaya yang dibutuhkan [v ] Penyalinan Rp. 3.500,-[v ] Pengiriman Rp. 25.000,-[v ] Transportasi Rp. 10.000,-

Jumlah Rp. 38.500,-4. Waktu penyediaan 1 (satu) hari5. Penjelasan penghitaman/pengaburan informasi yang dimohon : tidak ada

D. Informasi tidak dapat diberikan.

[x] Informasi yang diminta tidak ada di Pengadilan ini. Informasi yang dimintadapat diproleh di ............................................

[x] Informasi yang diminta belum didokumentasikan.[x] Informasi yang diminta belum selesai didokumentasikan. Penyediaan informasi

yang belum selesai didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu ..... hari

Metro, 02 Februari 2015Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)

Hj. LAKSMI VARIA DARSINI, SH.MH.NIP.196202121983032002.

Page 19: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO Lembar DepanJl. Sutan Syahrir Metro Untuk PemohonTelp. 41833-41624

Bukti Tanda Terima Pembayaran Penggandaan Informasi

Telah terima dari :

Irma Hermawati, S.S.,S.H. Koordinator Forum Anti Perdagangan Satwa Liar.

Uang Sejumlah : Rp.40.000,- (empat puluh ribu rupiah). Yang kami terima tanggal 24

Februari 2015.

Untuk biaya penyalinan , transfortasi dan pengiriman informasi : Foto copy putusan

lengkap perkara No.125/Pid.Sus/2014/PN.Met, atas nama : Nawa Angkasa.

Metro, 24 Februari 2015.

(Muhasan Pandri, SH.,MH.)NIP.197206011998031007

PENGADILAN NEGERI METRO Lembar DepanJl. Sutan Syahrir Metro Untuk PengadilanTelp. 41833-41624

Bukti Tanda Terima Pembayaran Penggandaan Informasi

Telah terima dari :

Irma Hermawati, S.S.,S.H. Koordinator Forum Anti Perdagangan Satwa Liar.

Uang Sejumlah : Rp.40.000,- (empat puluh ribu rupiah). Yang kami terima tanggal 24

Februari 2015.

Untuk biaya penyalinan , transfortasi dan pengiriman informasi : Foto copy putusan

lengkap perkara No.125/Pid.Sus/2014/PN.Met, atas nama : Nawa Angkasa.

Metro, 24 Februari 2015.

(Muhasan Pandri, SH.,MH.)NIP.197206011998031007

Page 20: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO Lembar DepanJl. Sutan Syahrir Metro Untuk PengadilanTelp. 41833-41624

Page 21: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

Tanggal Pengajuan PermohonanTanggal Pemberitahuan Tertulis***

Nama :

Page 22: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

Alamat :

Pekerjaan :

Nomor telpon/email :

Rincian Informasi yangdibutuhkan

:

:

Tujuan penggunaan informasi :

:

Cara memproleh informasi** : [ ] Melihat / membaca / mendengarkan****

: [ ] Mendapatkan salinan informasi (sofcopy/hardcopy)

Cara mendapatkan informasi** : [ ] Mengambil langsung. [ ] Email

Petugas Informasi Pemohon Informasi

(Muhasan Pandri, SH.,MH.) ( )

PENGADILAN NEGERI METRO Lembar DepanJl. Sutan Syahrir Metro Untuk PemohonTelp. 41833-41624

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASIModel A-Untuk Prosedur Biasa

Tanggal Pengajuan PermohonanTanggal Pemberitahuan Tertulis*Nomor Pendaftaran**

Nama :

Page 23: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

Alamat :

Pekerjaan :

Nomor telpon/email :

Rincian Informasi yangdibutuhkan

:

:

Tujuan penggunaan informasi :

:

Cara memproleh informasi** : [ ] Melihat / membaca / mendengarkan****

: [ ] Mendapatkan salinan informasi (sofcopy/hardcopy)

Cara mendapatkan informasi** : [ ] Mengambil langsung. [ ] Email

Petugas Informasi Pemohon Informasi

(Muhasan Pandri, SH.,MH.) ( )

Page 24: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

FORM LAPORAN BULANAN W9-U2/03/TAPM-FORM-01/HK/2016Pengadilan Negeri Metro Kelas IB LAPORAN KEADAAN PERKARA PIDANA Formulir LI - BIJl. Sutan Sjahrir No. 65 Kota Metro Bulan : Tahun 2016

No Nomor PerkaraNama Hakim /

Majelis

Tanggal Sisa Akhir BulanKeterangan

PenerimaanPenunjukan

Hakim/MajelisDimulainya

SidangPutusan

BelumDibagi

Belum Diputus Yang Belum Minutasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 - Bulan Sebelumnya Yang Telah Diminutasi

2 -

3 -

4 - Bulan Yang Dilaporkan

5 -

6 -

7 -

8 -

9 -

10 -

11 -

12 -

13 -

14 -

15 -

16 -

17 -

18 -

19 -

20 -

21 -

22

23

24

25

26

Page 25: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

No Nomor PerkaraNama Hakim /

Majelis

Tanggal Sisa Akhir BulanKeterangan

PenerimaanPenunjukan

Hakim/MajelisDimulainya

SidangPutusan

BelumDibagi

Belum Diputus Yang Belum Minutasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

27 80/Pid.B/2016/PN Met C3.C7.C9. D16 07-06-2016 07-06-2016 14-06-2016 - - 80/Pid.B/2016/PN Met 13. 61 /Pid.B/2016/PN MetTanggal 28-06-2016C1.C5.C6. D10

14. 62 /Pid.B/2016/PN MetTanggal 23-06-2016C3.C7.C9. D13

15. 63 /Pid.B/2016/PN MetTanggal 23-06-2016C3.C7.C9. D13

16. 64/Pid.B/2016/PN MetTanggal 29-06-2016C1.C5.C6. D12

17. 65/Pid.Sus/2016/PN MetTanggal 29-06-2016C1.C5.C6. D12

18. 67/Pid.B/2016/PN MetTanggal 30-06-2016C3.C7.C9. D15

19. 68/Pid.B/2016/PN MetTanggal 30-06-2016C3.C7.C9. D15

20. 69/Pid.B/2016/PN MetTanggal 30-06-2016C3.C7.C9. D15

21. 70/Pid.B/2016/PN MetTanggal 28-06-2016C2.C4.C8. D7

22. 71/Pid.Sus/2016/PN MetTanggal 30-06-2016C2.C4.C8. D9

23. 72/Pid.Sus/2016/PN MetTanggal 30-06-2016C2.C4.C8. D9

24. 73/Pid.B/2016/PN MetTanggal 30-06-2016C3.C7.C9. D4

25. 74/Pid.B/2016/PN MetTanggal 22-06-2016C2.C4.C8. D5

28 81/Pid.Sus/2016/PN Met C3.C7.C9. D4 07-06-2016 07-06-2016 15-06-2016 - - 81/Pid.Sus/2016/PN Met

29 82/Pid.B/2016/PN Met C2.C4.C8. D5 14-06-2016 14-06-2016 22-06-2016 - - 82/Pid.B/2016/PN Met

30 83/Pid.Sus/2016/PN Met C3.C7.C9. D14 17-06-2016 17-06-2016 23-06-2016 - - 83/Pid.Sus/2016/PN Met

31 84/Pid.B/2016/PN Met C3.C7.C9. D13 21-06-2016 21-06-2016 28-06-2016 - - 84/Pid.B/2016/PN Met

32 85/Pid.B/2016/PN Met C1.C5.C6. D3 22-06-2016 22-06-2016 28-06-2016 - - 85/Pid.B/2016/PN Met

33 86/Pid.B/2016/PN Met C2.C4.C8. D7 27-06-2016 27-06-2016 13-07-2016 - - 86/Pid.B/2016/PN Met

34 87/Pid.Sus/2016/PN Met C1.C5.C6. D3 27-06-2016 27-06-2016 12-07-2016 - - 87/Pid.Sus/2016/PN Met

35 88/Pid.Sus/2016/PN Met C1.C5.C6. D3 27-06-2016 27-06-2016 12-07-2016 - - 88/Pid.Sus/2016/PN Met

36 89/Pid.B/2016/PN Met C3.C7.C9. D14 27-06-2016 27-06-2016 12-07-2016 - - 89/Pid.B/2016/PN Met

37 10/Pid.Sus.An/2016/PN Met C1.D10 03-06-2016 03-06-2016 08-06-2016 17-06-2016 -

38 11/Pid.Sus.An/2016/PN Met C1.D12 03-06-2016 03-06-2016 08-06-2016 17-06-2016 -

39 12/Pid.Sus.An/2016/PN Met C2.D9 06-06-2016 06-06-2016 09-06-2016 13-06-2016 -

40 13/Pid.Sus.An/2016/PN Met C2.D7 15-06-2016 15-06-2016 17-06-2016 28-06-2016 -

41 14/Pid.Sus.An/2016/PN Met C2.D2 15-06-2016 15-06-2016 17-06-2016 28-06-2016 -

Page 26: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

No Nomor PerkaraNama Hakim /

Majelis

Tanggal Sisa Akhir BulanKeterangan

PenerimaanPenunjukan

Hakim/MajelisDimulainya

SidangPutusan

BelumDibagi

Belum Diputus Yang Belum Minutasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1126. 8/Pid.Sus.An/2016/PN MetTanggal 20-06-2016C2. D13

27. 9/Pid.Sus.An/2016/PN MetTanggal 20-06-2016C1. D17

28. 10/Pid.Sus.An/2016/PN MetTanggal 24-06-2016C1. D10

29. 11/Pid.Sus.An/2016/PN MetTanggal 24-06-2016C1. D12

30. 12/Pid.Sus.An/2016/PN MetTanggal 22-06-2016C2. D9

31. 14/Pid.Sus.An/2016/PN MetTanggal 29-06-2016C2. D2

No Nomor PerkaraNama Hakim /

MajelisTanggal Sisa Akhir Bulan

KeteranganPenerimaan Penunjukan Dimulainya Putusan Belum Belum Diputus Yang Belum Minutasi

Page 27: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

Hakim/Majelis Sidang Dibagi1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Pra Peradilan Ketua :

Isnurul Syamsul Arif, S.H., M.Hum. (A)

Wakil Ketua :

Marolop Simamora, SH, MH. (B)

Hakim Anggota : (C)

1. Agus Safuan A, SH,MH. (C1)

2. Octiawan Basri, SH, MH. (C2)

3. Ari Qurniawan, SH, MH. (C3)

4. Ita Denie S, SH. (C4)

5. Hadi Ediyarsyah, SH. (C5)

6. Yuli Artha P, SH. (C6)

7. Benny Arisandy, SH.,M.H. (C7)

8. Mohammad Iqbal, SH. (C8)

9. Tetti Hendrawati, S.H., M.H. (C9)

Panitera Pengganti : (D)

1. Drs. Asmar Josen, SH,MH. (D1)

2. Hatta Thalib, SH.,MH. (D2)

3. Drs. Agus Sukarno (D3)

4. Drs. Sumargono (D4)

5. Muhasan Pandri,SH, MH. (D5)

6. Mukhsin An. (D6)

7. Winarto (D7)

8. Akhman (D8)

9. Makmun (D9)

10. Sugiono, SH. (D10)

11. Yan Sudarman, SH, MH. (D11)

12. Edi Gunawan, SH. (D12)

13. Ngatiman, SH. (D13)

14. Ristiana Derwi, SH.. (D14)

15. Defky Ferdinand Yasha, SE, SH. (D15)

16. Wirdaningsih, SH. (D16)

17. Des Elina, SH. (D17)

N I H I L

Perkara Singkat

N I H I L

Perkara Cepat / Ringan

N I H I L

No Nomor PerkaraNama Hakim /

MajelisTanggal Sisa Akhir Bulan

KeteranganPenerimaan Penunjukan Dimulainya Putusan Belum Belum Diputus Yang Belum Minutasi

Page 28: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

Hakim/Majelis Sidang Dibagi1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Rekapitulasi :

Perkara Lalu Lintas Perkara Pidana Biasa :

1. Sisa bulan lalu : 19

1 2876 s/d 3039/Pid.LL/2016/PN Met C5. D6 03-06-2016 03-06-2016 03-06-2016 03-06-2016 - 2. Tambah bulan ini : 15

2 3040 s/d 3182/Pid.LL/2016/PN Met C6. D7 10-06-2016 10-06-2016 10-06-2016 10-06-2016 - 3. Putus : 19

3 3183 s/d 3291/Pid.LL/2016/PN Met C8. D8 17-06-2016 17-06-2016 17-06-2016 17-06-2016 - 4. Sisa belum dibagi : -

4 3292 s/d 3420/Pid.LL/2016/PN Met C7. D9 24-06-2016 24-06-2016 24-06-2016 24-06-2016 - 5. Sisa sudah dibagi : 15

6. Sisa belum diminutir : -

Sisa Akhir : 15

Perkara Pidana Anak :

1. Sisa bulan lalu : 02

2. Tambah bulan ini : 05

3. Putus : 07

4. Sisa belum dibagi : -

5. Sisa sudah dibagi : 05

6. Sisa belum diminutir : 01

Sisa Akhir : -

Perkara Pidana Cepat :

1. Sisa bulan lalu : -

2. Tambah bulan ini : -

3. Putus : -

4. Sisa belum dibagi : -

5. Sisa sudah dibagi : -

6. Sisa belum diminutir : -

Sisa Akhir : -

No Nomor PerkaraNama Hakim /

Majelis

Tanggal Sisa Akhir BulanKeterangan

PenerimaanPenunjukan

Hakim/MajelisDimulainya

SidangPutusan

BelumDibagi

Belum Diputus Yang Belum Minutasi

Page 29: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Perkara Pidana Singkat :

1. Sisa bulan lalu : -

2. Tambah bulan ini : -

3. Putus : -

4. Sisa belum dibagi : -

5. Sisa sudah dibagi : -

6. Sisa belum diminutir : -

Sisa Akhir : -

No Uraian Sisa Bulan LaluMasuk Bulan

iniJumlah Putus / Selesai Sisa Banding Kasasi Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Page 30: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

1 Perkara Pidana Biasa 19 15 34 19 15 - -

2 Perkara Pidana Anak 02 05 07 07 - - 01

3 Perkara Pidana Sumir - - - - - - -

4 Perkara Pidana Ekonomi - - - - - - -

5 Perkara Pidana Rol / Lalu Lintas - 545 545 545 - - -

6 Perkara Pidana Cepat - - - - - - -

30 JUNI 2016

Mengetahui

Ketua Panitera

(Isnurul Syamsul Arif, S.H., M.Hum.) ( Drs. H. Asmar Josen, S.H., M.H. )

NIP. 19670101. 1992.12. 1.001. NIP. 19651206.1993.03.1.007.

Page 31: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris
Page 32: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

FORM LAPORAN SEMESTER W9-U2/05/TAPM-FORM-01/HK/2016PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJln. SUTN SYAHRIR NO.65 METRO LAPORAN KEADAAN PERKARA PIDANA L I – B2

BULAN Januari s/d Juni TAHUN : 2016

NO NOMOR PERKARA P.N NAMA HAKIM / MAJELIST A N G G A L

KETERANGANP U T U S AN PERMOHONAN

BANDINGPENGIRIMAN

BERKAS1 2 3 4 5 6 7

1

2

3

4

Januari

Februari

Maret

April

Page 33: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

5

6

Mei

Juni

Mengetahui : 30 Juni 2016Ketua, Wakil Panitera

Isnurul Syamsul Arif, S.H,.M.Hum. Hatta Thalib,S.H,.M.H.NIP. 196701011992121001. NIP. 196302251985031002

Page 34: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KLAS IBJln. SUTAN SYAHRIR NO. METRO LAPORAN TENTANG KEGIATAN HAKIM L I – B6

PERKARA PIDANABULAN : JULI s/d DESEMBER TAHUN : 2010

NO NAMA HAKIM/MAJELIS SISA BULANLALU

TAMBAHBULAN YBS JUMLAH DIPUTUS SISA JUMLAH YANG

DIMUNITIRSISA YANG BELUM

DIMUNITIR

1C/LL B S C/LL B S C/LL B S C/LL B S C/LL B S C/LL B S C/LL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1

2

JULI

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHYULI .S.T,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHVONNY.T,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHYULI .S.T,SH.MHAGUSTINA DYAH.P,SH

AGUSTUS

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

-

1

-

2

-

3

-

-

-

-

-

-

3

-

-

-

-

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3

1

-

2

-

5

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

2

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3

1

-

-

-

4

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2

-

1

1

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 35: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

3

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHYULI .S.T,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHVONNY.T,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHYULI .S.T,SH.MHAGUSTINA DYAH.P,SH

SEPTEMBER

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHYULI .S.T,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHVONNY.T,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHYULI .S.T,SH.MHAGUSTINA DYAH.P,SH

1

-

-

-

4

1

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

2

-

2

3

-

-

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2

-

2

-

6

4

-

1

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

1

-

4

-

-

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

1

-

2

4

-

-

1

-

-

--

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

3

1

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

1

-

1

-

-

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 36: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

4

5

OKTOBER

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHYULI .S.T,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHVONNY.T,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHYULI .S.T,SH.MHAGUSTINA DYAH.P,SH

NOPEMBER

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHYULI .S.T,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHVONNY.T,SH

2

4

-

-

1

6

4

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4

1

-

-

-

1

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

6

5

-

-

1

7

6

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

1

4

4

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

6

4

-

-

-

3

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

1

-

1

1

3

3

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 37: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

6

1

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHYULI .S.T,SH.MHAGUSTINA DYAH.P,SH

DESEMBER

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHYULI .S.T,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHVONNY.T,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHYULI .S.T,SH.MHAGUSTINA DYAH.P,SH

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MHYULI .S.T,SH.MHVONNY.T,SH

JULI

CEPI ISKANDAR,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

CEPI ISKANDAR,SH.MH

-

3

2

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

2

1

3

2

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

5

3

3

2

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2

1

3

2

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

1

3

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 38: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

2

3

SRI ARI ASTUTI,SHVONNY.T,SH

CEPI ISKANDAR,SH.MHYULI .S.T,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SH

AGUSTUS

CEPI ISKANDAR,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

CEPI ISKANDAR,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHVONNY.T,SH

CEPI ISKANDAR,SH.MHYULI .S.T,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SH

CEPI ISKANDAR,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

SEPTEMBER

CEPI ISKANDAR,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

CEPI ISKANDAR,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHVONNY.T,SH

CEPI ISKANDAR,SH.MHYULI .S.T,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SH

3

-

-

5

3

1

1

1

4

1

1

3

1

-

-

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

7

1

1

8

-

1

1

3

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2

-

-

7

2

1

0

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

5

1

1

1

3

-

-

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3

-

-

3

3

-

-

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4

-

1

1

3

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 39: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

4

5

CEPI ISKANDAR,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

OKTOBER

CEPI ISKANDAR,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

CEPI ISKANDAR,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHVONNY.T,SH

CEPI ISKANDAR,SH.MHYULI .S.T,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SH

CEPI ISKANDAR,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

NOPEMBER

CEPI ISKANDAR,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

CEPI ISKANDAR,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHVONNY.T,SH

CEPI ISKANDAR,SH.MHYULI .S.T,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SH

1

-

-

2

-

-

-

3

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

3

-

-

-

3

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

1

3

1

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 40: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

6

1

2

CEPI ISKANDAR,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

DESEMBER

CEPI ISKANDAR,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

CEPI ISKANDAR,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHVONNY.T,SH

CEPI ISKANDAR,SH.MHYULI .S.T,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SH

CEPI ISKANDAR,SH.MHSRI ARI ASTUTI,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

JULI

YULI .S.T,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

AGUSTUS

YULI .S.T,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

3

-

-

1

-

2

2

1

-

-

5

-

2

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

6

-

4

4

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3

-

-

-

-

2

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2

-

-

6

-

2

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2

-

-

1

1

3

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3

-

-

-

1

2

2

-

-

-

-

-

-

-

Page 41: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

3

4

5

6

1

2

3

SEPTEMBER

YULI .S.T,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

OKTOBER

YULI .S.T,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

NOPEMBER

YULI .S.T,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

DESEMBER

YULI .S.T,SH.MHVONNY.T,SHAGUSTINA DYAH.P,SH

HAKIM TUNGGAL

JULI

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MH

AGUSTUS

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MH

SEPTEMBER

2

-

1

-

-

-

-

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2

2

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2

2

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

2

1

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 42: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

4

5

6

1

2

3

4

5

6

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MH

OKTOBER

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MH

NOPEMBER

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MH

DESEMBER

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MH

JULI

CEPI ISKANDAR,SH.MH

AGUSTUS

CEPI ISKANDAR,SH.MH

SEPTEMBER

CEPI ISKANDAR,SH.MH

OKTOBER

CEPI ISKANDAR,SH.MH

NOPEMBER

CEPI ISKANDAR,SH.MH

DESEMBER

CEPI ISKANDAR,SH.MH

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-/8

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-/8

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-/8

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-/8

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 43: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

JULI

YULI .S.T,SH.MH

AGUSTUS

YULI .S.T,SH.MH

SEPTEMBER

YULI .S.T,SH.MH

OKTOBER

YULI .S.T,SH.MH

NOPEMBER

YULI .S.T,SH.MH

DESEMBER

YULI .S.T,SH.MH

JULI

SRI ARI ASTUTI,SH

AGUSTUS

SRI ARI ASTUTI,SH

SEPTEMBER

SRI ARI ASTUTI,SH

OKTOBER

-

1

1

-

-

-

-

-

-

1

1

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1/24

1/105

-/5

-/110

-

-/46

-/58

-/53

-/4

1

2

1

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1/24

-/105

-/5

-/110

-

-/46

-/58

-/53

-/4

-

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1/24

-/105

-/5

-/110

-

-/46

-/58

-/53

-/4

1

1

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-/46

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1/24

-/105

-/5

-/110

-/46

-/58

-/53

-/4

-

1

1

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 44: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

5

6

1

2

3

4

5

6

1

SRI ARI ASTUTI,SH

NOPEMBER

SRI ARI ASTUTI,SH

DESEMBER

SRI ARI ASTUTI,SH

JULI

VONNY.T,SH

AGUSTUS

VONNY.T,SH

SEPTEMBER

VONNY.T,SH

OKTOBER

VONNY.T,SH

NOPEMBER

VONNY.T,SH

DESEMBER

VONNY.T,SH

JULI

AGUSTINA DYAH.P,SH

1

-

1

-

-

-

1

1

-

-

1

-

1

-

-

1

-

-

1

-

-

-/151

1/110

1/130

-/45

-/59

1/25

-/9

-/33

3/230

-/16

1

1

1

1

-

1

1

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-/151

1/110

1/130

-/45

-/59

1/25

-/9

-/33

3/230

-/16

-

1

-

1

-

-

-

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-/151

1/110

1/130

-/45

-/59

1/25

-/9

-/33

3/230

-/16

1

-

1

-

-

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-/151

-/110

1/130

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

1

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-/151

1/110

1/130

-/45

-/59

1/25

-/9

-/33

3/230

-/16

-

-

-

1

-

-

-

1

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 45: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

2

3

4

5

6

AGUSTUS

AGUSTINA DYAH.P,SH

SEPTEMBER

AGUSTINA DYAH.P,SH

OKTOBER

AGUSTINA DYAH.P,SH

NOPEMBER

AGUSTINA DYAH.P,SH

DESEMBER

AGUSTINA DYAH.P,SH

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-/22

-/17

-/139

-/57

-/90

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-/22

-/17

-/39

-/57

-/90

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-/22

-/17

-/39

-/57

-/90

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-/22

-/17

-/39

-/57

-/90

-

-

-

1

1

-

-

-

-

-

Mengetahui :31 Desember 2015

Ketua, Wakil Panitera

Isnurul Syamsul Arif, S.H,.M.Hum. Drs. Asmar Josen,S.H,.M.H.NIP. 196701011992121001. NIP. 196512061993031007.

Page 46: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJln. SUTAN SYAHRIR NO.65 METRO LAPORAN KEADAAN PERKARA PIDANA L I - B3

YANG DIMOHONKAN KASASIBULAN Januari s/d Juni TAHUN : 2016

NO NOMOR PERKARAPN/PT

T A N G G A LPENERIMAAN

BERKAS PTPUTUSANPN/PT *)

PEMBERITAHUAN BUNYIPUTUSAN PN.PT*)

PERMOHONANKASASI

PENGIRIMANBERKAS KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

3

4

Januari

Februari

Maret

April

N

N

N

N

I

I

I

I

H

H

H

H

I

I

I

I

L

L

L

L

Page 47: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

Mengetahui : 30 Juni 2016Ketua, Wakil Panitera

Isnurul Syamsul Arif, S.H,.M.Hum. Hatta Thalib,S.H,.M.H.NIP. 196701011992121001. NIP. 196302251985031002.

5

6

Mei

Juni

3/Pid.Sus.An/2016/PN.MetJo.10/Pid.Sus.An/2016/PT.Tjk.

NOPEMBERNOPEMBERv

N

13 – 06 - 2016

I

03 – 06 - 2016

H

a. Pembanding15 – 06 – 2016b. Terbandinmg22 – 06 – 2016

I

28 – 06 - 2016

L

-

Page 48: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IB LAPORAN KEADAAN PERKARA PERDATA LI-B4Jln. SUTAN SYAHRIR NO.65 METRO YANG DIMOHONKAN PENINJAUAN KEMBALI

BULAN : Januari s/d Juni TAHUN : 2016

NONOMOR PERKARA

PN/PT/MANAMA

TERDAKWA

T A N G G A L PENDAPAT TANGGAL

KETERANGANPUTUSANPN/PT/MA

*)

PEMBERITAHUANBUNYI

PUTUSANPN/PT/MA*)

PERMOHONANP.K.

PENETAPANHAKIM/MAJELIS

PNS I D A N G

HAKIM/MAJELIS

PNJ A K S A

PENGIRIMAN BERKAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1

2

3

Januari

Februari

Maret

N

N

N

I

I

I

H

H

H

I

I

I

L

L

L

Page 49: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

Mengetahui : 30 Juni 2016Ketua, Wakil Panitera

Isnurul Syamsul Arif, S.H,.M.Hum. Hatta Thalib,S.H,.M.H.NIP. 196701011992121001. NIP. 196302251985031002.

4

5

6

April

Mei

Juni

N

N

N

I

I

I

H

H

H

I

I

I

L

L

L

Page 50: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IB L I – A4Jln. SUTAN SYAHRIR NO.65 METRO LAPORAN KEADAAN PERKARA PIDANA

YANG DIMOHONKAN PENINJAUAN KEMBALIBULAN Januari s/d Juni TAHUN : 2016

NONOMOR

PERKARAPN/PT/MA

T A N G G A L

KETERANGANPENERIMAANBERKAS PT/MA*)

PUTUSANPN/PT/MA*)

PEMBERITAHUANBUNYI PUTUSAN

PN/PT/MA*)

PERMOHONANP.K.

PENGIRIMANBERKAS

1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

3

Januari

Februari

Maret

N

N

N

I

I

I

H

H

H

I

I

I

L

L

L

Page 51: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

4

5

6

April

Mei

Juni

N

N

N

I

I

I

H

H

H

I

I

I

L

L

I

Mengetahui : 30 Juni 2016Ketua, Wakil Panitera

Isnurul Syamsul Arif, S.H,.M.Hum. Hatta Thalib,S.H,.M.H.NIP. 196701011992121001. NIP. 196302251985031002.

Page 52: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

L I – B5PENGADILAN NEGERI METRO KLAS IBJln. SUTAN SYAHRIR NO. METRO LAPORAN KEADAAN PERKARA PIDANA YANG DIMOHONKAN GRASI/REMISI

KEPADA PRESIDEN R.I. MELALUI MAKAMAH AGUNG R.I.BULAN Januari s/d Juni TAHUN : 2016

NO NOMOR PERKARA NAMATERPIDANA

T A N G G A L PENDAPAT T A N G G A LKETERANGANPERMOHONAN

GRASI/REMISIHAKIM/MAJELIS DIKIRIM

KE KEJARIPENERIMAAN

OLEH M.A.1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

3

4

Januari

Februari

Maret

April

N

N

N

N

I

I

I

I

H

H

H

H

I

I

I

I

L

L

L

L

Page 53: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

N

N

I

I

H

H

I

I

L

L

Page 54: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

5

6

Mei

Juni

N

N

I

I

H

H

I

I

L

L

Mengetahui : 30 Juni 2016Ketua, Wakil Panitera

Isnurul Syamsul Arif, S.H,.M.Hum. Hatta Thalib,S.H,.M.H.NIP. 196701011992121001. NIP. 196302251985031002.

Page 55: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJln. SUTAN SYAHRIR NO.65 METRO

L1-A2LAPORAN KEADAAN PERKARA PERDATA

YANG DIMOHONKAN BANDINGBULAN : Januari s/d Juni TAHUN : 2016

No. NOMOR PERKARA P.N NAMA HAKIM/MAJELISTANGGAL

KETERANGANPUTUSAN

PERMOHONANBANDING

PENGIRIMANBERKAS

1 2 3 4 5 6 7

1

2

3

4

Januari

13/Pdt.G/2015/PN.Met

Februari

Maret

April11/Pdt.G/2015/PN.Met

Octiawan Basri, SH.M.HAri Qurniawan,SH.M.HIta Denei Setiyawati,SH.M.HPPYan Sudarman,S.H,.M.H.

N

N

Agus Safuan Amijaya, SH.MHHadi Ediyarsyah,SH.M.HYuli Artha Pujayotama, SH.M.HppDefky Ferdinand Yasha, SE.M.H

14 – 1 - 2016

I

I

11 – 4 - 2016

22 – 1 - 2016

H

H

25 – 4 - 2016

14 – 3 - 2016

I

I

-

-

L

L

-

Page 56: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

5

6

Mei

Juni

N

N

I

I

H

H

I

I

L

L

Mengetahui : 30 Juni 2016Ketua, Wakil Panitera

Isnurul Syamsul Arif, S.H,.M.Hum. Hatta Thalib,S.H,.M.H..NIP. 196701011992121001. NIP. 196302251985031002.

Page 57: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

L I – A3PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJln. SUTAN SYAHRIR NO.65 METRO LAPORAN KEADAAN PERKARA PERDATA

YANG DIMOHONKAN KASASIBULAN : Januari s/d Juni TAHUN : 2016

NO NOMOR PERKARA PN/PT

T A N G G A L

KETERANGANPENERIMAANBERKAS PT

PUTUSANPN/PT*)

PEMBERITAHUANBUNYI PUTUSAN

PT*)

PERMOHONANKASASI

PENGIRIMANBERKAS

1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

3

Januari

a.11/Pdt.G/2014/PN.Met

b. 56/Pdt/2015/PT.Tjk.

Februari

Maret

20 – 1 - 2016

N

N

14 – 1 - 2016

30 – 7 - 2016

I

I

a. 26 – 1 - 2016

Pembandingb. 26 – 1 - 2016

Terbanding

H

H

5 – 2 - 2016

I

I

20 – 4 - 2016

L

L

Dalam ProsesM.A

Page 58: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

4

5

6

April

Mei

Juni

N

N

N

I

I

I

H

H

H

I

I

I

L

L

L

Mengetahui : 30 Juni 2016Ketua, Wakil Panitera

Isnurul Syamsul Arif, S.H,.M.Hum. Hatta Thalib,S.H,.M.H..NIP. 196701011992121001. NIP. 196302251985031002.

Page 59: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IB L I – A5Jln. SUTAN SYAHRIR NO.65 METRO LAPORAN KEADAAN PERKARA PERDATA

YANG DIMOHONKAN EKSEKUSIBULAN : Januari s/d JuniTAHUN : 2016

NO NOMOR PERKARA

T A N G G A L

BERGANTUNG A L A S A NPERMOHONANEKSEKUSI

PENETAPANTEGORAN

SELESAIEKSEKUSI

PENETAPANNON

EKSEKUTABEL1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

3

4

Januari

1/Eks/2016/PN.Met

2/Eks/2016/PN.Met

Februari

Maret

April

19 - 1 - 2016

2 - 3 - 2016

N

N

N

28 - 1 - 2016

-

I

I

I

01 - 3 -2016

-

H

H

H

16 - 3 - 2016

-

I

I

I

BELUMDITETAPKAN

L

L

L

Bahwa permohonaneksekusi tersebutsementara waktu belumdapat kami tindak lanjutisampai adanyapenyelesaian perkaraperdata gugatanno.2/Pdt.G/2016/PN.Metdimana tanah obyekyang dimohonkaneksekusi merupakanobyek sengketa dalamperkara perdata gugatantersebut.Dalam prosesPengumuman Lelang

Page 60: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

5

6

Mei

3/Pdt.Eks/2016/PN.Met

Juni

3 – 5 - 2016

N

25 – 11 - 2016

I

24 - 5 -2016

H

26 – 7 - 2016

I

BELUMSELESAI

L

Mengetahui : 30 Juni 2016Ketua, Wakil Panitera

Isnurul Syamsul Arif, S.H,.M.Hum. Hatta Thalib,S.H,.M.H..NIP. 196701011992121001. NIP. 196302251985031002.

Page 61: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METRO L I – A6Jln. SUTAN SYAHRIR NO. METRO LAPORAN TENTANG KEGIATAN HAKIM

PERKARA PERDATABULAN : JANUARI s/d JUNI

Page 62: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

NO NAMA HAKIM/MAJELIS SISA BULANLALU

TAMBAHBULAN YBS

JUMLAH DIPUTUS SISABULAN YBS

JUMLAHYANG

DIMUNITIR

SISA YANGBELUM

DIMUNITIR

1 2G P G P G P G P G P G P G P3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

2

3

4.

5

JULIH.Eddy Joenarso,SH.M.Hum.

Yohanes Panji Prawoto,SHFahzal Hendri,SH.MHH.Eman Saeman,SH.PPFX.Sutarno

Ida Ayu Puspa Adi,SHHj.Sukmawati,SH.MHH.Eman Saeman,SH.PPDrs.Agus Sukarno

Ida Ayu Puspa Adi,SHFahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.PPFX.Sutarno

Fahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.Victor Togi Rumahorbo,SH.MHPPDrs.Sumargono

Fahzal Hendri,SH.MH.Hj.Sukmawati,SH.MHVictor Togi Rumahorbo,SH.MHPPMuksin.AN.

-

1

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

1

1

1

1

-

--

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

1

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 63: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

6

1

2

3

4

5

6

AGUSTUS.Eddy Joenarso,SH.M.HumYohanes Panji Prawoto,SHFahzal Hendri,SH.MHH.Eman Saeman,SH.PPFX.Sutarno

Ida Ayu Puspa Adi,SHHj.Sukmawati,SH.MHH.Eman Saeman,SH.PPDrs.Agus Sukarno

Ida Ayu Puspa Adi,SHFahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.PPFX.Sutarno

Fahzal Hendri,SH.MH.Hj.Sukmawati,SH.MHVictor Togi Rumahorbo,SH.MHPPDrs.Sumargono

Fahzal Hendri,SH.MH.Hj.Sukmawati,SH.MHVictor Togi Rumahorbo,SH.MHPPMuksin.AN.

SEPTEMBER

-

-

1

1

1

1

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

1

1

1

1

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 64: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

1

2

3

4

5

Ida Ayu Puspa Adi,SHFahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.PPDrs.Agus Sukarno

Ida Ayu Puspa Adi,SHFahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.PPFX.Sutarno

Ida Ayu Puspa Adi,SHFahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.PPTeti.H.Amd,SH

Fahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.Victor Togi Rumahorbo,SH.MHPPDrs.Sumargono

Yohanes Panji Prawoto,SHHj.Sukmawati,SH.MHVictor Togi Rumahorbo,SH.MHPPSudiprayitno,SH

H.Eman Saeman,SHPPNurlaily,SH

1

1

1

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

1

-

-

-

-

-

-

1

1

1

1

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

1

1

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 65: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

6

1

2

3

4

0KTOBER

Ida Ayu Puspa Adi,SHFahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.PPDrs.Agus Sukarno

Ida Ayu Puspa Adi,SHFahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.PPFX.Sutarno

Ida Ayu Puspa Adi,SHFahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.PPTeti.H.Amd,S

Fahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.Victor Togi Rumahorbo,SH.MHPPDrs.Sumargono

Yohanes Panji Prawoto,SHHj.Sukmawati,SH.MHVictor Togi Rumahorbo,SH.MHPPTeti.H.Amd,SH

Hj.Sukmawati,SH.MHPPSudiprayitno,SH

-

1

1

1

1

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

1

1

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

1

-

-

-

-

-

1

1

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 66: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

5

6

1

2

3

4

NOPEMBER

Ida Ayu Puspa Adi,SHFahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.PPDrs.Agus Sukarno

Ida Ayu Puspa Adi,SHFahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.PPFX.Sutarno

Ida Ayu Puspa Adi,SHFahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.PPTeti.H.Amd,SH

Ida Ayu Puspa Adi,SHFahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.PPNurkasiyah.

DESEMBEYohanes Panji Prawoto,SHHj.Sukmawati,SH.MHVictor Togi Rumahorbo,SH.MHPPNugraha.N.P,SH.MH

1

-

1

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

1

-

-

-

-

1

-

1

1

1

1

-

1

-

-

-

-

-

1

-

1

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

1

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 67: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

1

2

3

4

5

6

Ida Ayu Puspa Adi,SHFahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.PPFX.Sutarno

Ida Ayu Puspa Adi,SHFahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.PPNurkasiyaIda Ayu Puspa Adi,SHFahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.PPMas Hardi Polo,SH.Fahzal Hendri,SH.MH.H.Eman Saeman,SH.Victor Togi Rumahorbo,SH.MHPPDrs.SumargonoVictor Togi Rumahorbo,SH.MHPPAkhman.S.

-

1

1

-

-

-

-

-

-

1

1

-

1

-

-

-

-

1

1

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

1

1

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 68: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

Metro, 31 DESEMBER 2012Mengetahui : 31 Desember 2015

Ketua, Panitera

Isnurul Syamsul Arif, S.H,.M.Hum. Drs. Asmar Josen,S.H,.M.H.NIP. 196701011992121001. NIP. 196512061993031007.

1

-

-

-

-

-

-

1

1

-

-

1-

-

-

1

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 69: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

DAFTAR EVALUASI PENYELESAIAN PERKARADI LINGKUNGAN PERADILAN UMUM

PERKARA PERDATA GUGATAN & PIDANA BIASA(SEMA NO.6 TAHUN 1992)

NAMA : PENGADILAN NEGERI METRO KLAS IB

NO BULAN

P E R D A T A P I D A N A

KETJUMLAH PUTUS BELUM PUTUS JUMLAH PUTUS BELUM PUTUS

PERKARA PUTUSKURANG

6 BLLEBIH6 BL

KURANG6 BL

LEBIH6 BL

PERKARA PUTUSKURANG

6 BLLEBIH6 BL

KURANG6 BL

LEBIH6 BL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

1. Januari 8 4 3 1 4 - - - - - - - -

2. Februari 5 - - - 5 - - - - - - - -

3. Maret 5 - - - 5 - - - - - - - -

4. April 6 3 3 - 3 - - - - - - - -

5. Mei 4 1 3 - 3 - - - - - - - -

6. Juni 3 - 3 - 3 - - - - - - - -

Catatan : Kolom keterangan didisi jumlah 30 Juni 2016Presentase dari kolom Ketua,5, 6, 7, 8 dan 11, 12, 13, 14

Diisi nama pengadilan yang bersangkutanIsnurul Syamsul Arif, S.H,.M.Hum.NIP. 196701011992121001.

Page 70: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

DAFTAR EVALUASI PENYELESAIAN PERKARADI LINGKUNGAN PERADILAN UMUM

PERKARA PERDATA GUGATAN & PIDANA BIASA(SEMA NO.6 TAHUN 1992)

NAMA : PENGADILAN NEGERI METRO KLAS IB

NO BULAN

PIDANA ANAK P I D A N A

KETJUMLAH PUTUS BELUM PUTUS JUMLAH PUTUS BELUM PUTUS

PERKARA PUTUSKURANG

6 BLLEBIH6 BL

KURANG6 BL

LEBIH6 BL

PERKARA PUTUSKURANG

6 BLLEBIH6 BL

KURANG6 BL

LEBIH6 BL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

1. Januari - - - - - - 24 6 6 - 18 - -

2. Februari 1 - - - 1 - 29 14 14 - 15 - -

3. Maret 4 1 1 - 3 - 34 9 9 - 25 - -

4. April 7 4 4 - 3 - 38 15 15 - 23 - -

5. Mei 4 2 2 - 2 - 39 20 20 - 19 - -

6. Juni 7 7 7 - - - 34 19 19 - 15 - -

Catatan : Kolom keterangan didisi jumlah 30 Juni 2016Presentase dari kolom Ketua,5, 6, 7, 8 dan 11, 12, 13, 14

Diisi nama pengadilan yang bersangkutanIsnurul Syamsul Arif, S.H,.M.Hum.NIP. 196701011992121001.

Page 71: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

DATA - DATA JUMLAH PERKARA DALAM TAHUN 2016 PADA P.NPENGADILAN NEGERI METRO KELAS IB

NO PERKARA PIDANAJUMLAH

KETERANGANBIASA ANAK

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7

8

Sisa Tahun 2014

Masuk Dalam Tahun 2015

P u t u s 2015

Terdakwa/Jaksa Menerima

Terdakwa/Jaksa Meminta Banding Tahun 2015

Kasasi Tahun 2015

Terdakwa Minta Grasi Tahun 2015

Sisa Perkara Tahun 2015

18

156

165

161

4

5

-

9/-

-

7

7

-

-

-

-

NO PERKARA PIDANA ROL/RINGAN JUMLAH KETERANGAN

1.

2.3.4.5.

Sisa Tahun 2014Masuk Dalam Tahun 2015P u t u s 2015K a s a s iG a r a s i

-2/6664.2/6664.

---

NO PERKARA PERDATA GUGATAN JUMLAH KETERANGAN

1.2.3.4.5.6.7.

89

Sisa Tahun 2014Masuk Dalam Tahun 2015P u t u sPara Pihak Menerima TahunPara Pihak Minta Banding TahunPara Pihak Minta Kasasi TahunPK (Peninjau Kembali)Dilaksanakan

9212319

32---

Dicabut 1(satu) berkas

NO PERKARA PERDATA PERMOHONAN JUMLAH KETERANGAN

1.2.3.

Sisa Tahun 2014Masuk Dalam Tahun 2015P u t u s

-2221

Diketahui / Disetujui 31 Desember 2015Ketua, Panitera

Isnurul Syamsul Arif, S.H,.M.Hum. Drs. Asmar Josen,S.H,.M.H.NIP. 196701011992121001. NIP. 196512061993031007.

Page 72: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

FORM LAPORAN TAHUNAN W9-U2/06/TAPM-FORM-01/HK/2016

Diketahui/Disetujui ………..Desember 2015Ketua Panitera

………………. …………………..

NO PERKARA PERDATA PERMOHONAN JUMLAH KETERANGAN

1.

2.

3.

Sisa Tahun 2015

Masuk dalam tahun 2015

putus

-

-

-

-

-

-

-

-

-

NO PERKARA PERDATA GUGATAN JUMLAH KETERANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7

8

Sisa Tahun 2015

Masuk Dalam Tahun 2015

Putus Th 2015

Para pihak menerima

Para pihak minta banding

Para pihak minta kasasi

Pk

Dilaksanakan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Page 73: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJl. Sutan Sjahrir No. 65 Kota Metro

(0721)41624,(0721)41833.Fax(0721)41833

FORM MEJA PENGADUAN W9-U2/09/TAPM-FORM-01/HK/2016BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN PENGADUAN

Tanggal Penerimaan Pengaduan

Nomor Pendaftaran

WAKTU

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :Nomor telepon/email :Nama Terlapor :Alamat :Pekerjaan :

Nomor Telepon :Materi Pengaduan :

Petugas Pengaduan Pelapor Pengaduan

(MUHASAN PANDRI, SH.MH.) ( )

Lembar depanuntuk Pengadilan

Page 74: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

FORM PENGESAHAN BADAN HUKUM W9-U2/12/TAPM-FORM-01/HK/2016

Pada hari ini………………Tanggal……………………..Akta/Anggaran dasar ini telah didaftarkan diDalam buku daftar untuk itu di kepaniteraanPengadilan Negeri Metro Kelas IBDi bawah nomor : …………………………………………Biaya2 PANITERA

Rp………. Pengadilan Negeri Metro Kelas IBJumlah Rp…………

Drs.Asmar Josen, SH.,MHNip.196512061993031007

Page 75: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

FORM PENGESAHAN SURAT KUASA W9-U2/12/TAPM-FORM-03/HK/2016

DAFTAR NO………………./SK/………./PN.METPADA HARI INI………….TANGGAL…………..2016SURAT KUASA INI DIDAFTARKANDI KEPANITERAAN PENGADILAN NEGERIMETRO KELAS IB

PANITERAPENGADILAN NEGERI METRO KELAS IB

Drs.ASMAR JOSEN, SH.,MHNIP.196512061993031007

Page 76: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

2

DATA PENDUKUNG SURAT MASUK W9. U1/01/.DP/HK/XI/2015DI KEPANITERAAN HUKUM

Page 77: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

3

DATA PENDUKUNG SURAT MASUK W9. U1/02/DP/HK/XI/2015DI KEPANITERAAN HUKUM

Page 78: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

4

Page 79: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

5

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN SURAT KELUARDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/03/.DP/HK/XI/2015

PENGADILAN NEGERI / PHI / TIPIKOR KELAS I A TANJUNGKARANGJL. R.W. MONGINSIDI / BERINGIN NO. 27 TANJUNGKARANG-35222

TELEPHONE. (0721) 482826 – 482824 FAKSIMILI : (0721) 482826Website : www.pn-tanjungkarang.go.id

Email : [email protected]

NomorLampiranHal

:::

W9-U1/..…../UM/XI/13/PNTK-Pengiriman Data Laporan Tahunan

November 2013

Yth. Direktur Jenderal Badan Peradilan UmumJl. Jenderal Ahmad Yani Kav. 58 By. PassCempaka Putih TImurDi-

JAKARTA PUSAT

Memenuhi surat dari Direktur Jenderal Badan Peradilan Umum tertanggal 31Oktober 2013 Nomor : W9-U/2642/OT.01/1/XI/2013 yang ditujukkan kepada KetuaPengadilan Negeri Kelas I A Tanjungkarang mengenai permintaan data laporan tahunanperkara pidana, perdata, perdata khusus, tipikor dan keuangan perkara dari bulan Januarisampai dengan bulan Oktober 2013.

Sehubungan dengan perihal di atas kami kirimkan data laporan tahunan tersebut danuntuk lebih jelasnya kami kirimkan print out-nya melalui faximile.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.KETUA

( )NIP.

Tembusan disampaikan kepada Yth :1. Ketua Kamar Pembinaan Mahkamah Agung R. I2. Sekretaris Kepaniteraan Mahkamah Agung R.I3. Ketua Pengadilan Tinggi Tanjungkarang4. Arsip

Page 80: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

6

Page 81: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

7

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN BULANANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/04/DP/HK/XI/2015

Page 82: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

8

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN BULANANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/05./DP/HK/XI/2015

Page 83: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

9

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN BULANANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/06/DP/HK/XI/2015

Page 84: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

10

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN BULANANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/07/DP/HK/XI/2015

Page 85: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

11

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN BULANANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/08/DP/HK/XI/2015

Page 86: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

12

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN BULANANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/09/DP/HK/XI/2015

Page 87: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

13

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN BULANANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/10/DP/HK/XI/2015

Page 88: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

14

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN BULANANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/11/DP/HK/XI/2015

Page 89: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

15

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN BULANANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/12/DP/HK/XI/2015

Page 90: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

16

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN BULANANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/13/DP/HK/XI/2015

Page 91: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

17

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN BULANANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/14/DP/HK/XI/2015

Page 92: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

18

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN BULANANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/15/DP/HK/XI/2015

Page 93: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

19

Page 94: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

20

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN CATUR WULANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/16/DP/HK/XI/2015

Page 95: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

21

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN CATUR WULANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/17/DP/HK/XI/2015

Page 96: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

22

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN CATUR WULANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/18/DP/HK/XI/2015

Page 97: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

23

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN CATUR WULANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/19/DP/HK/XI/2015

Page 98: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

24

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN CATUR WULANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/20/DP/HK/XI/2015

Page 99: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

25

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN CATUR WULANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/21/.DP/HK/XI/2015

Page 100: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

26

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN CATUR WULANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/22/DP/HK/XI/2015

Page 101: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

27

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN CATUR WULANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/23/DP/HK/XI/2015

Page 102: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

28

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN CATUR WULANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/24/DP/HK/XI/2015

Page 103: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

29

Page 104: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

30

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN SEMESTERDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/25/DP/HK/XI/2015

Page 105: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

31

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN SEMESTERDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/26/DP/HK/XI/2015

Page 106: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

32

Page 107: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

33

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LAPORAN TAHUNANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/27/DP/HK/XI/2015

Page 108: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

34

Page 109: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

35

Page 110: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

36

DATA PENDUKUNG ARSIP BERKAS PERKARA W9. U1/28/DP/HK/XI/2015

KEPANITERAAN HUKUM

PENGADILAN NEGERI KELAS IA

TANJUNGKARANG

Nomor Perkara :

1………………………………..

2………………………………..

3………………………………..

4………………………………..

5………………………………..

Page 111: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

37

Page 112: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

38

Page 113: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

39

Page 114: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

40

DATA PENDUKUNG SURAT KETERANGAN PENELITIANDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/29/DP/HK/XI/2015

Page 115: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

41

Page 116: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

42

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LEGALISASI BADAN HUKUM

DI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/30/DP/HK/XI/2015

Page 117: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

43

DATA PENDUKUNG PENGELOLAAN LEGALISASI SURAT KUASADI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/31/DP/HK/XI/2015

Page 118: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

44

Page 119: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

45

DATA PENDUKUNG KETERANGAN TIDAK DICABUT HAK PILIHDI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/32/DP/HK/XI/2015

Page 120: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

46

Page 121: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

47

DATA PENDUKUNG PENERIMAAN BERKAS PERKARADI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/33/DP/HK/XI/2015

Page 122: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

48

DATA PENDUKUNG PENERIMAAN BERKAS PERKARADI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/34/DP/HK/XI/2015

Page 123: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

49

DATA PENDUKUNG PENERIMAAN BERKAS PERKARADI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/35/DP/HK/XI/2015

Page 124: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

50

DATA PENDUKUNG PENERIMAAN BERKAS PERKARADI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/36/DP/HK/XI/2015

Page 125: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

51

DATA PENDUKUNG PENERIMAAN BERKAS PERKARADI KEPANITERAAN HUKUM W9. U1/37/DP/HK/XI/2015

Page 126: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJln. Sutan Syahril No 65 Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833– 41624Website : www.pn-metro.go.id;email : PN.KLAS [email protected]

FORM SURAT KETERANGAN PENELITIAN W9-U2/11/TAPM-FORM-01/HK/2016

SURAT KETERANGANNomor : W9-U2/ /HK.00.8/IX/2016

Ketua Pengadilan Negeri Metro Kelas IB yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ………………………………..N I P : ………………………………..Pangkat/Golongan :…………………………………Jabatan :…………………………………

Sehubungan dengan Surat dari ……………………Nomor : ...................Tanggal 15September 2016, dengan ini menerangkan bahwa benar Mahasiswa:

Nama : ……………………NPM : ……………………Program Studi : ……………………

Telah mengadakan Penelitian di Kantor Pengadilan Negeri Metro Kelas IB, gunapenyusunan Skripsi yang berjudul :

‘………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

Metro, September 2016

Ketua

.( )

Page 127: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KLAS IBJln. Sutan Syahril No.65 Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833-41624Website: www.pn-metro.go.id email:PN.KLAS IB [email protected]

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ /HK.00.8/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :N I P :Pangkat/Golongan :Jabatan :

Sehubungan dengan Surat dari ……………..Nomor : ……..Tanggal …….. dengan inimenerangkan bahwa benar Mahasiswi :

Nama :NPM :Angkatan :

Telah mengadakan Penelitian di Kantor Pengadilan Negeri Metro Kelas, gunapenyusunan Tesis yang berjudul :……………………………………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

Metro, 2016

Ketua

NIP.

Page 128: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KELAS IB METROJln. Sutan Syahril No.65 Kota Metro

Telp (0725) 41833–41624 Fax. 41833-41624Website: www.pn-metro.go.id email: PN.KLAS IB [email protected]

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/11/HK.00.8/IV/2016

Plh Ketua Pengadilan Negeri Kelas IB Metro yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Agus Safuan Amijaya,S.H,.M.H.N I P : 197708132002121002Pangkat/Golongan : Penata Tk I / III D.Jabatan : Hakim Pratama Utama Pengadilan Negeri Kelas IB Metro.

Sehubungan dengan Surat dari Universitas Muhammadiyah Metro (Fakultas Hukum)Nomor : 152/III.3.AU/F/FH/2016 Tanggal 29 Februari 2016, dengan ini menerangkan bahwabenar Mahasiswa :

Nama : Nanang Gustama PutraNPM : 12810068Program Studi : Ilmu Hukum.

Telah mengadakan Penelitian di Kantor Pengadilan Negeri Kelas IB Metro, gunapenyusunan Skripsi yang berjudul :

‘Pertanggungjawaban Pidana Terhadap Pelaku Penadahan Kendaraan Bermotor”

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

Metro, April 2016Plh. Ketua

Agus Safuan Amijaya,S.H,.M.H.Nip. 197708132002121002

Page 129: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KELAS IB METROJalan Sutan Syahrir No.65 Kota Metro

Telp. (0725) 41624 – 41833 Fax. (0725) 41833 - 41624Website: www.pn-metro.go.id email: PN.KLAS IB [email protected]

Metro, Mei 2016

Nomor : W9.U2/ /OT.01.3/V/2016Hal : Pengiriman SOP Panitera Muda Hukum.Lampiran : 1 (satu) berkas dan 1 (satu) CD.

Kepada Yth

Ketua Pengadilan Tinggi Tanjungkarang.

Di –

Bandar Lampung.

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan penugasan yang diberikan kepada Pengadilan Negeri Metro untuk

mensinkronisasi SOP Panitera Muda Hukum, bersama ini kami sampaikan SOP Panitera Muda

Hukum yang telah disinkronisasi dalam bentuk sof copy (CD) maupun cetak untuk bahan

evaluasi selanjutnya.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wakil Ketua,

Marolop Simamora, S.H., M.H.NIP. 196206121992121001.

Page 130: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No.65 Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/01/HK.05.10/I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Hj. Laksmi Varia Darsini,SH.,MH.N I P : 196202121983032002Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a).Jabatan : Panitera Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Sehubungan dengan Surat dari Universitas Bandar Lampung (UBL) Nomor : 262/FH-UBL/X11/2014 Tanggal 24 Desember 2014, dengan ini menerangkan bahwa benar Mahasiswa:

Nama : Rizal Rahmanto.No.Pokok Mahasiswa : 13212003.Jurusan : Hukum Pidana.Program Studi : Ilmu Pidana.

Telah mengadakan Penelitian di Kantor Pengadilan Negeri Kelas IB Metro, gunapenyusunan Skripsi yang berjudul :

“Analisis Impementasi Pasal 56 KUHAP Tentang Bantuan Hukum Cuma-cuma KepadaTersangka yang tidak Mampu oleh Penasehat Hukum” ;

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

Metro, 12 Februari 2015

Panitera/Sekretaris

Hj.Laksmi Varia Darsini, SH.MH.NIP : 196202121983032002.

Page 131: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 32 /HK.08/IV/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Hj. Laksmi Varia Darsini,SH.,MH.N I P : 196202121983032002Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a).Jabatan : Panitera Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Sehubungan dengan Surat dari Universitas Muhammadiyah Metro (Fakultas Hukum)Nomor : 164/III. 3. AU/F/FH/2015 Tanggal 12 Maret 2015, dengan ini menerangkan bahwabenar Mahasiswa :

Nama : Siti Hidayah.NPM : 11810064.Jurusan : Ilmu Hukum./Prog.Studi : Ilmu Hukum

Telah mengadakan Penelitian di Kantor Pengadilan Negeri Kelas IB Metro,gunapenyusunan Skripsi yang berjudul :

‘Peranan Advokat Dalam Pemberian Bantuan Hukum Cuma – Cuma Kepada PencariKeadilan);

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

Metro, 07 April 2015

Panitera/Sekretaris

Hj.Laksmi Varia Darsini, SH.MH.NIP : 196202121983032002.

Page 132: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 33 /HK.08/IV/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Hj. Laksmi Varia Darsini,SH.,MH.N I P : 196202121983032002Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a).Jabatan : Panitera Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Sehubungan dengan Surat dari Universitas Muhammadiyah Metro (Fakultas Hukum)Nomor : 157/III. 3. AU/F/FH/2015 Tanggal 07 Maret 2015, dengan ini menerangkan bahwabenar Mahasiswa :

Nama : Iga Yuniar.NPM : 11810049.Jurusan : Ilmu Hukum./Prog.Studi : Ilmu Hukum

Telah mengadakan Penelitian di Kantor Pengadilan Negeri Kelas IB Metro,gunapenyusunan Skripsi yang berjudul :

‘Konsekuensi Hukum Pelaksanaan Lelang Terhadap Hak Tanggungan Yang Cacat Hukum(Studi Di Pengadilan Negeri Kelas IB Metro);

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

Metro, 07 April 2015

Panitera/Sekretaris

Hj.Laksmi Varia Darsini, SH.MH.NIP : 196202121983032002.

Page 133: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 32 /HK.08/III/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Nurlaily,SH.N I P : 195702031983112001.Pangkat/Golongan : Penata Tk.I (III/d).Jabatan : Wakil Panitera Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Sehubungan dengan Surat dari Universitas Muhammadiya Metro (FAKULTASHUKUM) Nomor : 169/III. 3. AU/F/FH/2015 Tanggal 12 Maret 2015, dengan ini menerangkanbahwa benar Mahasiswa :

Nama : Haditya Agustan.NPM : 11810045.Jurusan : Ilmu Hukum./Prog.Studi : Ilmu Hukum

Telah mengadakan Penelitian di Kantor Pengadilan Negeri Kelas IB Metro,gunapenyusunan Skripsi yang berjudul :

‘Penyelasaian Secara Diversi Dalam Perkara Tindak Pidana Yang Dilakukan Oleh Anak);

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

30 Maret 2015

Wakil Panitera

Nurlaily,SH.NIP : 195702031983112001.

Page 134: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 07 /HK.05.10/III/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : LAKSMI VARIA DARSINI,SH.N I P : 196202121983032002Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a).Jabatan : Panitera Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Sehubungan dengan Surat dari UNIVERSITAS MUHAMMADIYA METRO(FAKULTAS HUKUM) Nomor : 080/III. 3. AU/F/FH/2013 Tanggal 19 Pebruari 2013, denganini menerangkan bahwa benar Mahasiswa :

Nama : RENDI DEWANTARA.NPM : 09810645.Jurusan : Ilmu Hukum./Prog.Studi : Ilmu Hukum

Telah mengadakan Penelitian di Kantor Pengadilan Negeri Kelas IB Metro,gunapenyusunan Skripsi yang berjudul :

‘Akibat Hukum Pencabutan Keterangan Terdakwa pada Bap (Berita Acara PemeriksaanDalam Proses Persidangan);

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

Metro, 06 MARET 2013AN.KETUA PENGADILAN NEGERI KLAS IB METRO

PANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 135: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJln. Sutan Syahril No 65 Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833– 41624Website : www.pn-metro.go.id;email : PN.KLAS [email protected]

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 39 /HK.00.8/IX/2016

Ketua Pengadilan Negeri Metro Kelas IB yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Isnurul Syamsul Arif,S.H,.M.Hum.N I P : 196701011992121001Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I (IV/b).Jabatan : Ketua Pengadilan Negeri Metro Kelas IB.

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan surat permohonan tertanggal 15 September

2016, Nomor : 005/CV.SI-MTR/IX/2016, atas permintaan ANGGUN KURNIATI

BASYIR, selaku Direktur CV. SARANA INDAH, setelah diadakan penelitian didalam register

perkara pidana maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Metro

Kelas IB, terhitung sejak tahun 2016 sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini

ternyata :

CV. SARANA INDAH.

Beralamat di Jalan Imam Bonjol No. 04, Kelurahan Hadimulyo Barat, Kecamatan Metro Pusat.

Kota Metro.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan tidak sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Metro Kelas IB, dan surat keterangan ini berlaku selama 6

(enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Metro, September 2016

Ketua

Isnurul Syamsul Arif, S.H,.M.Hum.NIP. 196701011992121001.

Page 136: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJln. Sutan Syahril No 65 Kota Metro

Website : www.pn-metro.go.id;email : PN.KLAS [email protected]

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833– 41624

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 23 /HK.00.8/VI/2016

Wakil Panitera Pengadilan Negeri Metro Kelas IB yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Hatta Thalib,S.H,.M.H

N I P : 196302251985031002.

Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a).

Jabatan : Wakil Panitera Pengadilan Negeri Metro Kelas IB.

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan surat permohonan tertanggal 16 Juni 2016,

Nomor : 034/SP-Pengadilan/CV-MKU/VI/2006, atas permintaan Baharuddin Ali, selaku

Direktur CV. MUTIARA KARYA UTAMA, setelah diadakan penelitian didalam register

perkara pidana maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Metro

Kelas I B, terhitung sejak tahun 2016 sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini

ternyata :

CV. MUTIARA KARYA UTAMA.

Beralamat di Jalan Tangkil, Rt/Rw.015/005,Tejo Agung, Kecamatan Metro Timur. Kota Metro

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Metro Kelas IB, dan surat keterangan ini berlaku selama 6

(enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Metro, Juni 2016Wakil Panitera

Hatta Thalib,S.H,.M.HNIP. 196302251985031002.

Page 137: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJln. Sutan Syahril No 65 Kota Metro

Website : www.pn-metro.go.id;email : PN.KLAS [email protected]

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833– 41624

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 24 /HK.00.8/VI/2016

Wakil Panitera Pengadilan Negeri Metro Kelas IB yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Hatta Thalib,S.H,.M.H

N I P : 196302251985031002.

Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a).

Jabatan : Wakil Panitera Pengadilan Negeri Metro Kelas IB.

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan surat permohonan tertanggal 16 Juni 2016,

Nomor : 022/SRT/VI/2006, atas permintaan Irwan Dion Kusuma, selaku Direktur CV. NS

PUTRA MANDIRI, setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana maupun

Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Metro Kelas I B, terhitung sejak

tahun 2016 sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini ternyata :

CV. NS PUTRA MANDIRI.

Beralamat di Jalan Imam Bonjol Gg.Harapan II No.17, Rt/Rw.029/007. Hadimulyo Barat, Metro

Pusat.Kota Metro.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Metro Kelas IB, dan surat keterangan ini berlaku selama 6

(enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Metro, Juni 2016Wakil Panitera

Hatta Thalib,S.H,.M.HNIP. 196302251985031002.

Page 138: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJln. Sutan Syahril No 65 Kota Metro

Website : www.pn-metro.go.id;email : PN.KLAS [email protected]

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833– 41624

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 25 /HK.00.8/VI/2016

Wakil Panitera Pengadilan Negeri Metro Kelas IB yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Hatta Thalib,S.H,.M.H

N I P : 196302251985031002.

Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a).

Jabatan : Wakil Panitera Pengadilan Negeri Metro Kelas IB.

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan surat permohonan tertanggal 16 Juni 2016,

Nomor : 039/SP-Pengadilan/CV.AFT/VI/2006, atas permintaan Laila Hanumah, selaku

Direktur CV. ARFATIA, setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana maupun

Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Metro Kelas I B, terhitung sejak

tahun 2016 sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini ternyata :

CV. ARFATIA.

Beralamat di Jalan Kangkung Rt/Rw.015/005,Tejo Agung,Kec.Metro Timur – Kota Metro.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Metro Kelas IB, dan surat keterangan ini berlaku selama 6

(enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Metro, Juni 2016Wakil Panitera

Hatta Thalib,S.H,.M.HNIP. 196302251985031002.

Page 139: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJln. Sutan Syahril No 65 Kota Metro

Website : www.pn-metro.go.id;email : PN.KLAS [email protected]

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833– 41624

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 26 /HK.00.8/VI/2016

Wakil Panitera Pengadilan Negeri Metro Kelas IB yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Hatta Thalib,S.H,.M.H

N I P : 196302251985031002.

Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a).

Jabatan : Wakil Panitera Pengadilan Negeri Metro Kelas IB.

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan surat permohonan tertanggal 16 Juni 2016,

Nomor : 028/SP-Pengadilan/CV/VI/2006, atas permintaan Iffah Yulianti, selaku Direktur

CV. CAKRA DONYA, setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana maupun

Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Metro Kelas I B, terhitung sejak

tahun 2016 sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini ternyata :

CV. CAKRA DONYA.

Beralamat di Jalan Kangkung Rt/Rw.015/005,Tejo Agung,Kec.Metro Timur – Kota Metro.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Metro Kelas IB, dan surat keterangan ini berlaku selama 6

(enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Metro, Juni 2016Wakil Panitera

Hatta Thalib,S.H,.M.HNIP. 196302251985031002.

Page 140: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJln. Sutan Syahril No 65 Kota Metro

Website : www.pn-metro.go.id;email : PN.KLAS [email protected]

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833– 41624

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 20 /HK.00.8/VI/2016

Panitera Pengadilan Negeri Metro Kelas IB yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Drs. Asmar Josen,S.H,.M.H

N I P : 196512061993031007.

Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a).

Jabatan : Panitera Pengadilan Negeri Kelas IB Metro.

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan surat permohonan tertanggal 01 Juni 2016,

Nomor : 013/GA-MTR/06/2006, atas permintaan Agus Yakfi Kurniawan, selaku Direktur

CV. GANJAR ASRI, setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana maupun

Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Metro Kelas I B, terhitung sejak

tahun 2016 sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini ternyata :

CV. GANJAR ASRI.

Beralamat di Jalan Veteran No.26 Kota Metro Lampung.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kelas IB Metro, dan surat keterangan ini berlaku selama 6

(enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Metro, Juni 2016Panitera

Drs. Asmar Josen,S.H,.M.HNIP. 196512061993031007.

Page 141: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJln. Sutan Syahril No 65 Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833– 41624Website : www.pn-metro.go.id;email : PN.KLAS [email protected]

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ /HK.00.8/VIII/2016

Ketua Pengadilan Negeri Metro Kelas IB yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

N I P :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan surat permohonan tertanggal ……. Nomor :

………………… permintaan………., selaku Direktur………………, setelah diadakan

penelitian didalam register perkara pidana maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan

Pengadilan Negeri Metro Kelas I B, terhitung sejak tahun ……. sampai dengan dikeluarkannya

surat keterangan ini ternyata :

CV.

Beralamat :

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Metro Kelas IB, dan surat keterangan ini berlaku selama 6

(enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Metro, 2016Ketua,

NIP.

Page 142: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 37 /HK.05.10/VI/2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas IB Metro

Erwin Djong,SH.MH

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara

pidana maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro,

terhitung sejak Tahun 2015, sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

CV. FERSA JAYA.

Berkedudukan di Jalan Satelit I No.50 , Kel. Iringmulyo, Kec. Metro Timur.Kota Metro.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 01 Juni

2015, Nomor : 036/PMHN-CV.FJ/KM/VI/2015 atas permintaan Ferry Aris Syahril Selaku

Direktur CV. FERSA JAYA, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila

dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

03 Juni 2015.

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Metro

Erwin Djong,SH.MHNIP : 196201071992121001.

Page 143: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 25 /HK.05.10/X/2013.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB

Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara

pidana maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro,

terhitung sejak Tahun 2013, sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

CV. BINA CITRA PERAGA.

Berkedudukan di Jalan. Selagai 15 A Simpang Kampus, Kel. Iringmulyo, Kec. Metro

Timur.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 28

Oktober 2013, Nomor : 19/Pr/CV.BCP/X/2013 atas permintaan PADLI Selaku Direktur CV.

BINA CITRA PERAGA, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian

hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 29 OKTOBER 2012.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 144: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/20 /HK.05.10/VII/2012.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB

Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara

pidana maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro,

terhitung sejak Tahun 2012, sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

CV. W I D U R I.

Berkedudukan di Jalan Jend. Sudirman No.89 . Kota Metro.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 04

Juli 2012, Nomor : 31 a/WDR/KM/VII/2012 atas permintaan EMILIA Selaku Direktur

CV. W I D U R I, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari

ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 05 JULI 2012.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 145: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/16 /HK.05.10/VII/2012.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB

Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara

pidana maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro,

terhitung sejak Tahun 2012, sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

CV. SETIYA NUGROHO.

Berkedudukan di Jalan Anggrek No.101 Kota Metro.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 28

Juni 2012, Nomor : 012/SN/KM/VI/2012 atas permintaan AGUSTONO Selaku Direktur

CV. SETIYA NUGROHO, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila

dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 02 JULI 2012.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 146: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/06 /HK.05.10/IV/2012.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB

Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara

pidana maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro,

terhitung sejak Tahun 2011, sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

CV. AFDAL PUTRA

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 16

APRIL 2012 Nomor : 012/AP/MTR/IV/2012 atas permintaan TOMMY YUSUF Selaku

Direktur CV. AFDAL PUTRA , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila

dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 18 APRIL 2012.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 147: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/08 /HK.05.10/IV/2012.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB

Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara

pidana maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro,

terhitung sejak Tahun 2011, sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

CV. AFDAL PUTRA

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 16

APRIL 2012 Nomor : 012/AP/MTR/IV/2012 atas permintaan TOMMY YUSUF Selaku

Direktur CV. AFDAL PUTRA , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila

dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 18 APRIL 2012.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 148: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/08/HK.05.10/IV/2012

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Ny. Dra. Hj. NETTI HERAWATI,MM.Tempat lahir : Padang.Tanggal Lahir : 19 Agustus 1952.Jenis Kelamin : Perempuan.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pensiunan PNS/Ketua TP-PKK. Kota Metro.Alamat Tempat Tinggal : Jl. ZA.Pagaralam No. 3. RT.18, RW.8, KelurahanMetro

Kecamatan Metro Pusat, Kota Metro.Pendidikan : S2.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan Surat Keterangan Tidak SedangDicabut Hak Pilih yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Metro yang mempunyaikekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapan CalonBupati/Wakil Bupati Pacitan,sebagaimana bunyi Pasal 58 huruf j Undang-Undang No. 32Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang No 12 Tahun 2008 JoPeraturan KPU Nomor 13 Tahun 2010

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonBupati/ Wakil Bupati dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 15 Oktober 2010

Ketua,

Ahmad Yasin,SH.MH.NIP. 196107041985031005

Page 149: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/09 /HK.05.10/V/2012.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB

Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara

pidana maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro,

terhitung sejak Bulan Oktober 2007, sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini

ternyata :

PT. BANK LAMPUNG (Perseroan)

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 25

APRIL 2012 Nomor : 099/K&P/rnw/IV/2012 atas permintaan KANON

ARMIYANTO,S.H.MH Selaku Managing Partner PT.BANK LAMPUNG (Perseroan) ,

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada

kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 02 MEI 2012.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 150: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/17 /HK.05.10/VII/2012.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB

Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara

pidana maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro,

terhitung sejak Bulan Maret 2011, sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

PT. BANK PUNDI INDONESIA Tbk.

Berkedudukan Kantor Cabang Komplek Sumur Bandung Blok C No.9-10 Metro Raya

Kota Metro Lampung.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 14

Juni 2012 Nomor : 076/DIR-BPI/PUT3/VI/2012 atas permintaan TEGUH WIYONO &

BENI NURTANTIJO, selaku Direktur PT. BANK PUNDI INDONESIA Tbk, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan

ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 02 JULI 2012.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 151: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJln. Sutan Syahril No. 65 Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833– 41624Website : www.pn-metro.go.id;email : PN.METRO.KELAS [email protected]

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ /HK.00.8/VIII/2016

Ketua Pengadilan Negeri Metro Kelas I B yang bertanda tangan dibahwa :

N a m a :Tempat Lahir :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin :Kebangsaan :Agama :Pekerjaan :Alamat :

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidakpernah dijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancamdengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satupersyaratan untuk: …………………………………………………………………………..

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraanPengadilan Negeri Metro Kelas IB, ternyata benar yang bersangkutan pada saat initidak pernah dijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yangdiancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusanPengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu persyaratan untuk :………………………………, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam)bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakansebagai mana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akanditinjau kembali.

Metro, 2016

Ketua,

NIP.

Page 152: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJln. Sutan Syahril No. 65 Kota Metro

Website : www.pn-metro.go.id;email : PN.METRO.KELAS [email protected] (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833– 41624

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 22 /HK.00.8/VI/2016

Panitera Pengadilan Negeri Metro Kelas I B di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Ayu Dwiny Octary.Tempat Lahir : Metro.Tanggal Lahir : 04 Oktober 1993.Jenis Kelamin : Perempuan.Kebangsaan : Indonesia.Agama : Islam.Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa.Alamat : Jln.Amir Mahmud No.09, Rt/Rw.025/009,Kelurahan

Ganjar Agung. Kecamatan Metro Barat.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidakpernah dijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancamdengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satupersyaratan untuk Berkas Usul Pegawai Pemerintah dengan perjanjian kerja.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraanPengadilan Negeri Metro Kelas IB, ternyata benar yang bersangkutan pada saat initidak pernah dijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yangdiancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusanPengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu persyaratan untuk : BerkasUsul Pegawai Pemerintah dengan perjanjian kerja, dan Surat keterangan iniberlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakansebagai mana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akanditinjau kembali.

Metro, Juni 2016

Panitera

Drs. Asmar Josen,S.H,.M.HNIP. 196512061993031007.

Page 153: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KELAS IB METROJalan Sutan Syahrir No.65 Kota Metro

Telp. (0725) 41624 – 41833 Fax. (0725) 41833 - 41624Website : www.pn-metro.go.id e-Mail : [email protected]

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 16 /HK.00.8/IV/2016

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Anita Murjiyati.Tempat Lahir : Yogyakarta.Tanggal Lahir : 5 Oktober 1985.Jenis Kelamin : Perempuan.Kebangsaan : Indonesia.Agama : Islam.Pekerjaan : PNS.Alamat : Jl. Sutan Syahrir Rt. 10, Rw. 03, Kelurahan Tejo

Agung, Kecamatan Metro Timur. Kota Metro

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidaksedang berpekara baik pidana maupun perdata, diwilayah Hukum PengadilanNegeri Klas IB Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraanPengadilan Negeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat initidak sedang berpekara baik pidana maupun perdata, diwilayah HukumPengadilan Negeri Metro.

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu persyaratan untuk :Adminitrasi mutasi dari Pemerintah Kota Metro ke Pemerintah Kota Yogyakarta.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakansebagai mana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akanditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : April 2016.

Wakil Ketua,

Marolop Simamora,SH.MH.NIP. 196206121992121001.

Page 154: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJalan Sutan Syahrir No.65 Kota Metro

Telp. (0725) 41624 – 41833 Fax. (0725) 41833 - 41624Website : www.pn-metro.go.id e-Mail : [email protected]

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/38/HK.00.8/IX/2016

Ketua Pengadilan Negeri Metro Kelas IB, menerangkan bahwa :

N a m a : M. Yayang Satria,S.H.Tempat lahir : Way Jepara.Tanggal Lahir : 02 April 1992.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia.Agama : Islam.Pekerjaan : Belum Bekerja.Alamat Tempat Tinggal : Prasanti Garden Blok A3 No.40, Rt / Rw.055 / 009,

Kelurahan Metro, Kecamatan Metro Pusat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk: dapatdiangkat menjadi Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-undangRI No.18 Tahun 2003 tentang Advokat.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Metro Kelas IB, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk dapat diangkatmenjadi Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-undang RINo.18 Tahun 2003 tentang Advokat, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam)bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : September 2016.

Ketua,

Isnurul Syamsul Arif, S.H.,M.HumNIP. 196701011992121001.

Page 155: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJalan Sutan Syahrir No.65 Kota Metro

Telp. (0725) 41624 – 41833 Fax. (0725) 41833 - 41624Website : www.pn-metro.go.id e-Mail : [email protected]

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/37/HK.00.8/IX/2016

Ketua Pengadilan Negeri Metro Kelas IB, menerangkan bahwa :

N a m a : Ahmad Haris Muizzuddin, S.H.Tempat lahir : Bandar Lampung.Tanggal Lahir : 13 Mei 1991.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : Islam.Pekerjaan : Belum Bekerja.Alamat Tempat Tinggal : Ganjar Agung, Rt.012 Rw.004, Kelurahan Ganjar

Agung Kecamatan Metro Barat. Kota Metro

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk: dapatdiangkat menjadi Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-undangRI No.18 Tahun 2003 tentang Advokat.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Metro Kelas IB, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk dapat diangkatmenjadi Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-undang RINo.18 Tahun 2003 tentang Advokat, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam)bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : September 2016.

Ketua,

Isnurul Syamsul Arif, S.H.,M.HumNIP. 196701011992121001.

Page 156: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI METRO KELAS IBJalan Sutan Syahrir No.65 Kota Metro

Telp. (0725) 41624 – 41833 Fax. (0725) 41833 - 41624Website : www.pn-metro.go.id e-Mail : [email protected]

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/30/HK.00.8/VIII/2016

Ketua Pengadilan Negeri Metro Kelas I B di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Sapto Nugroho, S.H.Tempat lahir : MetroTanggal Lahir : 18 April 1974Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : SwastaAlamat Tempat Tinggal : Jl. Sepat No. 05 Rt.027 Rw 007 Kelurahan

Yosorejo Kecamatan Metro TimurKota Metro

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk: dapatdiangkat menjadi Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-undangRI No.18 Tahun 2003 tentang Advokat.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Metro Kelas IB, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk dapat diangkatmenjadi Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-undang RINo.18 Tahun 2003 tentang Advokat, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam)bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : Agustus 2016.

Ketua,

Isnurul Syamsul Arif, S.H.,M.HumNIP. 196701011992121001.

Page 157: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KELAS IB METROJln. Sutan Syahril No.65 Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/6/HK.00.8/II/2016

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Kelas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Hendra Zaputra,S.H.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir : 15 September 1980.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Karyawan SwastaAlamat Tempat Tinggal : Jl. Veteran No.31, Rt/Rw.007/001,

Kelurahan Hadimulyo Barat , Kecamatan MetroPusat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk: dapat diangkatmenjadi Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat(1) huruf c Undang-undang RI No.18Tahun 2003 tentang Advokat.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : dapat diangkatmenjadi Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat(1) huruf c Undang-undang RI No.18Tahun 2003 tentang Advokat, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : Februari 2016.

Wakil Ketua,

Marolop Simamora,S.H,.M.H.NIP. 196206121992121001.

Page 158: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 72 /HK.00.8/XII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Muhammad Suhendra,SH.MH.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir : 01 Februari 1990.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Dosen SwastaAlamat Tempat Tinggal : Jl. Ikan Mas No.5, Rt/Rw.016/007, Kel. Yosodadi,

Kecamatan Metro Timur. Kota Metro. Lampung.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk: dapat diangkatmenjadi Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat(1) huruf c Undang-undang RI No.18Tahun 2003 tentang Avokat.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : dapat diangkatmenjadi Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat(1) huruf c Undang-undang RI No.18Tahun 2003 tentang Avokat, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : Desember 2015.

Wakil Ketua,

Marolop Simamora,SH.MH.NIP. 196206121992121001.

Page 159: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 70 /HK.05.10/XI/2015

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Rizqi Trio Henry,SH.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir : 06 Agustus 1985.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : WiraswastaAlamat Tempat Tinggal : Jl. Stadion No.61, Rt/Rw.007/021, Kel. Tejo Agung,

Kecamatan Metro Timur. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk: dapat diangkatmenjadi Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat(1) huruf c Undang-undang RI No.18Tahun 2003 tentang Avokat.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : dapat diangkatmenjadi Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat(1) huruf c Undang-undang RI No.18Tahun 2003 tentang Avokat, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : November 2015.

Wakil Ketua,

Marolop Simamora,SH.MH.NIP. 196206121992121001.

Page 160: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No.65 Kota MetroTelp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 71 /HK.05.10/XI/2015

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Hasanuddin Muhammad,S.Sy,SH.Tempat lahir : Gunung RayaTanggal Lahir : 17 November 1991.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : SwastaAlamat Tempat Tinggal : Jl. Madya Praja, Rt/Rw.010/003, Kel. Mulyojati,

Kecamatan Metro Barat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk: PendaftaranPelatikan Advokat oleh Perhimpunan Advokat Indonesia (PERADI).

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Pendaftaran PelatikanAdvokat oleh Perhimpunan Advokat Indonesia (PERADI), dan Surat keterangan ini berlakuselama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : November 2015.

Wakil Ketua,

Marolop Simamora,SH.MH.NIP. 196206121992121001.

Page 161: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/24/HK.05.10/II/2015

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Suwarno.Tempat lahir : Blora.Tanggal Lahir : 03 Juli 1962.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : TNI-AD.Alamat Tempat Tinggal : JL. Merdeka Rt/ Rw.09/03, Kelurahan Mulyo Sari,

Kecamatan Metro Barat - Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk: VeteranPerdamaian.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk :Veteran Perdamaian,dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 23 Februari 2015

Ketua,

Ahmad Yasin,SH.MH.NIP. 196107041985031005

Page 162: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/39/HK.05.10/VI/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Drs H.R. Saleh Chandra P,M.M.Tempat lahir : Gunung Sugih.Tanggal Lahir : 10 November 1955.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wakil WaliKota Metro.Alamat Tempat Tinggal : Jl.Tulang Bawang No.35, Rt/ Rw.009/003, Kelurahan

Yosorejo, Kecamatan Metro Timur. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk: PencalonanWali Kota dan Wakil WaliKota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Pencalonan WaliKota dan Wakil WaliKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulansejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 23 Juni 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP : 196201071992121001.

Page 163: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/40/HK.05.10/VI/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Drs H.R. Saleh Chandra P,M.M.Tempat lahir : Gunung Sugih.Tanggal Lahir : 10 November 1955.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wakil WaliKota Metro.Alamat Tempat Tinggal : Jl.Tulang Bawang No.35, Rt/ Rw.009/003, Kelurahan

Yosorejo, Kecamatan Metro Timur. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangdicabut hak pilih yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Metro yang mempunyaikekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapan PencalonanWali Kota dan Wakil WaliKota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Pencalonan WaliKota dan Wakil WaliKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulansejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 23 Juni 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP : 196201071992121001.

Page 164: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/41/HK.05.10/VI/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Achrodji.Tempat lahir : Magetan.Tanggal Lahir : 12 Januari 1959.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Tentara Nasional Indonesia ( TNI ).Alamat Tempat Tinggal : Rejomulyo, Rt/ Rw.009/002, Kelurahan

Rejomulyo, Kecamatan Metro Selatan. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk: PencalonanWakil Bupati Lampung Timur.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Pencalonan WakilBupati Lampung Timur., dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 23 Juni 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP : 196201071992121001.

Page 165: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/42/HK.05.10/VI/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Achrodji.Tempat lahir : Magetan.Tanggal Lahir : 12 Januari 1959.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Tentara Nasional Indonesia ( TNI ).Alamat Tempat Tinggal : Rejomulyo, Rt/ Rw.009/002, Kelurahan

Rejomulyo, Kecamatan Metro Selatan. Kota Metro.

2. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangdicabut hak pilih yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Metro yang mempunyaikekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapan PencalonanWakil Bupati Lampung Timur.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Pencalonan WakilBupati Lampung Timur, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 23 Juni 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP : 196201071992121001.

Page 166: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 19 /HK.05.10/II/2015

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Drs. Iwan Hartono.Tempat lahir : Kota Bumi.Tanggal Lahir : 10 September 1963.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Karyawan Swasta.Alamat Tempat Tinggal : Jl.Sosro Sudarso No.10 Rt/ Rw.032/006,

Kelurahan Imopuro, Kecamatan Pusat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk: PencalonanWali Kota Metro dan Wakil WaliKota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Pencalonan WaliKota Metro dan Wakil WaliKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam)bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 10 Februari 2015

Ketua,

H.Amin Ismanto, SH.MH.NIP. 195911141988031002.

Page 167: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/20/HK.05.10/II/2015

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Drs. Iwan Hartono.Tempat lahir : Kota Bumi.Tanggal Lahir : 10 September 1963.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Karyawan Swasta.Alamat Tempat Tinggal : Jl.Sosro Sudarso No.10 Rt/ Rw.032/006, Kelurahan

Imopuro, Kecamatan Pusat. Kota Metro

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangdicabut hak pilih yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Metro yang mempunyaikekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapan PencalonanWali Kota Metro dan Wakil WaliKota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Pencalonan WaliKota Metro dan Wakil WaliKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam)bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 10 Februari 2015

Ketua,

H.Amin Ismanto, SH.MH.NIP. 195911141988031002.

Page 168: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 62 /HK.05.10/XI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Evi Purnawati,S.Pd.Tempat lahir : Talang Padang.Tanggal Lahir : 24 Juni 1974.Jenis Kelamin : Perempuan.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : PNS.Alamat Tempat Tinggal : Mekar Sari Rt.027 Rw.010 , Keluarahan Hadimulyo

Timur , Kecamatan Metro Pusat, Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan Calon AnggotaPanwaslu Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Calon AnggotaPanwaslu Kota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 18 Nopember 2014

Ketua Pengadilan Negeri Metro,

H.Amin Ismanto, SH.MH.NIP. 195911141988031002.

Page 169: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 63 /HK.05.10/XI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Ahmad Haryono.Tempat lahir : Lampung Tengah.Tanggal Lahir : 10 September 1966.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Anggota Komisi Informasi Propinsi Lampung.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Wanabakti II No.7. Rt.22 Rw.006 , Keluarahan

Margorejo, Kecamatan Metro Selatan. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan Calon AnggotaKomisi Informasi Propinsi Lampung Tahun 2014.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Calon AnggotaKomisi Informasi Propinsi Lampung Tahun 2014, dan Surat keterangan ini berlakuselama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 18 Nopember 2014

Ketua Pengadilan Negeri Metro,

H.Amin Ismanto, SH.MH.NIP. 195911141988031002.

Page 170: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/14/HK.05.10/II/2015

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Megasari.Tempat lahir : Lampung Tengah.Tanggal Lahir : 15 September 1969.Jenis Kelamin : Perempuan.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan/Jabatan : Perdagangan.Alamat Tempat Tinggal : Jl.A.H. Nasution No.45 Rt/ Rw.012/004, Kelurahan

Yosorejo, Kecamatan Metro Timur. Kota Metro..

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangdicabut hak pilih yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Metro yang mempunyaikekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapan PencalonanWali Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Pencalonan WaliKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 02 Februari 2015

Ketua,

H.Amin Ismanto, SH.MH.NIP. 195911141988031002.

Page 171: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 62 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Megasari,SE,S.Si,Apt,MM..Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir : 15 September 1969.Jenis Kelamin : PerempuanKebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wiraswasta.Alamat Tempat Tinggal : AH. Nasution No.45, Rt/ Rw.012/004, Kelurahan

Yosorejo, Kecamatan Metro Timur. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara yang dikeluarkan oleh PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratanuntuk kelengkapan Calon Wakil Walikota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara berdasarkan putusan PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWakil Walikota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 24 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP : 196201071992121001.

Page 172: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 63 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Ir. Supriyadi,MP.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir : 22 Mei 1958.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan/Jabatan : Pensiunan PNSAlamat Tempat Tinggal : Jl. Budi Utomo No.69 Rt/Rw.017/004. Kelurahan

Margodadi. Kecamatan Metro Selatan.Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara yang dikeluarkan oleh PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratanuntuk kelengkapan Calon Walikota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara berdasarkan putusan PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWalikota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 24 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MH.NIP. 196201071992121001

Page 173: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 64 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Hi. Djohan,SE.MM.Tempat lahir : Tanjungkarang.Umur / Tanggal Lahir : 05 Februari 1957.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pegawai Negeri Sipil..Alamat Tempat Tinggal : Jl. Gabus No. 9. Rt.18. Rw.08, Kelurahan Yosodadi

Kecamatan Metro Timur. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara yang dikeluarkan oleh PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratanuntuk kelengkapan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kota Mtero.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara berdasarkan putusan PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonKepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kota Mtero, dan Surat keterangan ini berlakuselama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 24 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MH.NIP. 196201071992121001.

Page 174: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/65 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : H.Okta Novandra Jaya,S.Sos.Tempat Lahir : Kota Bumi.Tanggal Lahir : 13 Oktober 1972.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : PNSAlamat : Jl.Wanabakti III No 1, Rt/Rw.021/005, Kelurahan

Margorejo Kecamatan Metro Selatan. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara yang dikeluarkan oleh PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratanuntuk kelengkapan Calon Walikota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara berdasarkan putusan PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWalikota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 24 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MH.NIP. 196201071992121001.

Page 175: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 66 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Drs.H. Wahadi,MM.Tempat Lahir : Metro.Tanggal Lahir : 07 Januari 1955.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pensiunan. PNS.Alamat : Jl.Khairbras II No 2 Rt/Rw.001/001, Kelurahan Ganjar

Asri, Kecamatan Metro Barat.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara yang dikeluarkan oleh PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratanuntuk kelengkapan Calon Wakil Walikota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara berdasarkan putusan PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWakil Walikota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak

ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 24 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MH.NIP. 196201071992121001.

Page 176: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 12 /HK.05.10/II/2010

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Prof. DR. JUHRI ABDUL MUIN..Tempat lahir : Boyolali.Umur / Tanggal Lahir : 07 Maret 1953.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pegawai Negeri Sipil..Alamat Tempat Tinggal : Jl. Kihajar Dewantara No. 03. Rt.024 Rw.011.Kelurahan

Iringmulyo Kec. Metro Timur.Pendidikan : S.3.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdipidana penjara karena melakukan pidana makar yang dikeluarkan oleh PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratanuntuk kelengkapan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah KotaMetro,sebagaimana bunyi Pasal 58 huruf b Undang-Undang No 12 Tahun 2008 Jo Pasal 10ayat 1 huruf k Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonKepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kota Metro dan Surat keterangan ini berlakuselama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 01 FEBRUARI 2010

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

YOHANNES PANJI PRAWOTO SH.NIP. 040052166.

Page 177: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 13 /HK.05.10/II/2010

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Hi. Djohan,SE.MM.Tempat lahir : Tanjungkarang.Umur / Tanggal Lahir : 05 Februari 1957.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pegawai Negeri Sipil..Alamat Tempat Tinggal : Jl. Gabus No. 9. Rt.18. Rw.08, Kelurahan Yosodadi

Kecamatan Metro Timur. Kota Metro.

2. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara yang dikeluarkan oleh PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratanuntuk kelengkapan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kota Mtero.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara berdasarkan putusan PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonKepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kota Mtero, dan Surat keterangan ini berlakuselama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 24 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MH.NIP. 196201071992121001.

Page 178: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 02 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Dr. H. Achmad Farich, MM.Tempat lahir : Surabaya.Tanggal Lahir/Umur : 58 Tahun / 30 September 1955.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Dosen Universitas Malahayati/Dekan Fakultas

Kesehatan Masyarakat.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Palapa II No. 4. Rt.036 Rw.017. Kelurahan

Iringmulyo Kec. Metro Timur. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon Anggota Tim Seleksi KPU Propinsi Lampung, sebagaimana dimaksudUndang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelengara Pemilihan Umum.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Calon Anggota TimSeleksi KPU Propinsi Lampung, sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 15 Tahun2011 tentang Penyelengara Pemilihan Umum. dan Surat keterangan ini berlaku selama 6(enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 14 MEI 2014

KETUA,

H. AHMAD YUNUS, SH.MHNIP. 195912011985121001

Page 179: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 03 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Rahmatul Ummah.Tempat lahir : Jawa Timur.Tanggal Lahir/Umur : 10 Januari 1977 / 37 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Ketua KPU Kota Metro.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Seri No. 2. Rt.020 Rw.007. Kelurahan

Yosomulyo Kec. Metro Pusat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Propinsi Lampung, sebagaimana dimaksud Pasal 11Huruf J Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelengara Pemilu.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi AnggotaKPU Propinsi Lampung, sebagaimana dimaksud Pasal 11 Huruf J Undang-undang Nomor15 Tahun 2011 tentang Penyelengara Pemilu, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6(enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 22 MEI 2014

KETUA,

H. AHMAD YUNUS, SH.MHNIP. 195912011985121001

Page 180: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 04 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Drs. TAMSIR ROKA’IN, MM.Tempat lahir : Totokaton.Tanggal Lahir/Umur : 12 Maret 1955 / 59 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sumbawa III No.05. Rt.047 Rw.010. Kelurahan

Ganjar Asri, Kec. Metro Barat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum (KPU) Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi CalonAnggota Komisi Pemilihan Umum (KPU) Kota Metro, dan Surat keterangan ini berlakuselama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 26 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 181: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 05 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Drs. TAMSIR ROKA’IN, MM.Tempat lahir : Totokaton.Tanggal Lahir/Umur : 12 Maret 1955 / 59 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sumbawa III No.05. Rt.047 Rw.010. Kelurahan

Ganjar Asri, Kec. Metro Barat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum (KPU) Propinsi Lampung.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi CalonAnggota Komisi Pemilihan Umum (KPU) Propinsi Lampung, dan Surat keterangan iniberlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 26 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 182: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 06 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : H. RASYID BAIHAKTI, SE.Tempat lahir : Sukadana.Tanggal Lahir/Umur : 31 Desember 1949.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Anggota KPU Lampung Timur.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Cempaka No.15 Perumnas JSP Tejoagung- Metro

Timur.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Propinsi Lampung, sebagaimana dimaksud dalamUndang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelengara Pemilihan Umum..

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUPropinsi Lampung, sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011tentang Penyelengara Pemilihan Umum, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam)bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 26 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 183: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 08 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : AGUS HAMID, S. Sos.Tempat lahir : Bandung.Tanggal Lahir/Umur : 27 Februari 1956 / 58 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pensiunan.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Tenggiri No.24 B Rt.14 Rw.06, Kelurahan

Yosodadi Kecamatan Metro Timur. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Propinsi Lampung.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUPropinsi Lampung, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 28 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 184: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 07 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : AGUS HAMID, S. Sos.Tempat lahir : Bandung.Tanggal Lahir/Umur : 27 Februari 1956 / 58 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pensiunan.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Tenggiri No.24 B Rt.14 Rw.06, Kelurahan

Yosodadi Kecamatan Metro Timur. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 28 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 185: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 09 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Ir. DESMI PUTRA JAYASINGA.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir/Umur : 17 Desember 1970.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : WiraswastaAlamat Tempat Tinggal : Jl. AH. Nasution No. 120 Rt.032 Rw.012, Kelurahan

Yosorejo Kecamatan Metro Timur. Kota Metro.Pendidikan : SI

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Propinsi Lampung, sebagaimana dimaksud dalam Pasal11 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum..

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUPropinsi Lampung, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 Undang-undang Nomor 15 Tahun2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6(enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 28 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 186: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 10 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : RIDWAN EFENDI.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir/Umur : 04 – 11 - 1974 / 39 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wiraswasta.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Veteran No.31 Rt.007 Rw.001, Kelurahan

Hadimulyo Barat, Kecamatan Metro Pusat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 28 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 187: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 11 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : EKO BERDIKARIYANTO, SH.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir : 15 Mei 1965.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : SwastaAlamat Tempat Tinggal : Jl. Dewi Sartika Rt.034 Rw.007, Kelurahan

Banjarsari, Kecamatan Metro Utara. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Propinsi Lampung.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUPropinsi Lampung, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 28 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 188: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 12 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : ALIF SUHERLY MASYONO, SH.Tempat lahir : Tanjung Karang.Tanggal Lahir : 05 Februari 1966.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : PengacaraAlamat Tempat Tinggal : Jl. Jend. A. Yani No.123 Rt.015 Rw.007, Kelurahan

Iringmulyo, Kecamatan Metro Timur. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 28 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 189: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 13 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : FREDY GANDHI MIDIA, SH.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir : 02 April 1981.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : WiraswastaAlamat Tempat Tinggal : Jl. Stadion No.61. Rt.007 Rw.002, Kelurahan

Tejo Agung, Kecamatan Metro Timur. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Provinsi Lampung.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUProvinsi Lampung, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 28 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 190: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 14 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : A. EKO SISWANTO, S.KepTempat lahir : Balai Rejo.Tanggal Lahir : 24 Juli 1979.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : Katholik.Pekerjaan : Pengawai Negeri Spil (PNS).Alamat Tempat Tinggal : Karangrejo Rt.039 Rw.010, Kelurahan

Karangrejo, Kecamatan Metro Utara. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 28 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 191: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 15 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : NOVA HADIYANTO.Tempat lahir : Jakarta.Tanggal Lahir/Umur : 28 November 1980 / 33 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : WiraswastaAlamat Tempat Tinggal : Jl. Poksai II No.21 Rt.017 Rw.004, Kelurahan

Hadimulyo Barat, Kecamatan Pusat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 28 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 192: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 16 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : WAHID ASNGARI M.Pd.I.Tempat lahir : Balairejo.Tanggal Lahir : 15 Maret 1981.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Guru.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Pesantren Rt.007 Rw.002, Kelurahan

Mulyojati, Kecamatan Barat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 28 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 193: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 17 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : AGUS RIYANTO.Tempat lahir : Bandar Sari.Tanggal Lahir/Umur : 01 Agustus 1975 / 39 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : WiraswastaAlamat Tempat Tinggal : Ganjar Agung Rt.028 Rw.010, Kelurahan

Ganjar Agung, Kecamatan Barat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 28 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 194: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 18/HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : NUR MUHAMMAD.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir/Umur : 12 Julir 1976 / 38 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Perdagangan.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Iman Bonjol Rt.29 Rw.07, Kelurahan

Hadimulyo Barat, Kecamatan Pusat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 28 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 195: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 19 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : AHMAD BADRUN.Tempat lahir : Banjarsari.Tanggal Lahir/Umur : 29 Juli 1972 / 42 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Karyawan Swasta.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Murai No. 5A Rt.14 Rw.03, Kelurahan

Purwosari, Kecamatan Utara. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 30 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 196: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 20 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : SAMHIRAQ.Tempat lahir : Kota Bumi.Tanggal Lahir/Umur : 10 Juni 1962 / 51 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Buruh Harian Lepas.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Wana Bhakti III Rt.19 Rw.05, Kelurahan

Margorejo, Kecamatan Metro Selatan. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 30 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 197: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 21 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : AWALUDIN.Tempat lahir : Tanjung agung.Tanggal Lahir/Umur : 10 April 1968 / 46 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wiraswasta.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Pakis No.06 Rt.001 Rw.001, Kelurahan

Tejoagung, Kecamatan Metro Timur. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 30 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 198: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 22 /HK.01/V/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : ERMAWAN ARIS DJULAISEN RA.Tempat lahir : Braja Sakti.Tanggal Lahir/Umur : 16 Juli 1976 / 38 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Kota Metro.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Bambu Kuning Rt.026 Rw.006, Kelurahan

Hadimulyo Barat, Kecamatan Metro Pusat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 30 MEI 2014

Plh.KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 199: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 23 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Drs. HARTONI, M.Si.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir/Umur : 01 Januari 1965 / 49 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pegawai Negeri Sipil.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sosro Sudarmo Rt.032 Rw.006, Kelurahan

Imopuro, Kecamatan Metro Pusat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Provinsi Lampung.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUProvinsi Lampung, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 02 JUNI 2014

KETUA,

AMIN ISMANTO, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 200: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 23 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Drs. HARTONI, M.Si.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir/Umur : 01 Januari 1965 / 49 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pegawai Negeri Sipil.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sosro Sudarmo Rt.032 Rw.006, Kelurahan

Imopuro, Kecamatan Metro Pusat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Provinsi Lampung.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUProvinsi Lampung, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 02 JUNI 2014

KETUA,

AMIN ISMANTO, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 201: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 24 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : JUNIANSYAH, S.Mn.Tempat lahir : Kebur Lahat.Tanggal Lahir : 14 Januari 1970.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Swasta.Alamat Tempat Tinggal : Perumahan Prashanti Blok A VII No. 15

Kelurahan Metro Kecamatan Metro Pusat Kota Metro

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 02 JUNI 2014

An.KETUA,

AMIN ISMANTO, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 202: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 25 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : AHMAD HARYONO.Tempat lahir : Lampung Tengah.Tanggal Lahir : 10 September 1966.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wakil Ketua Komisi Imformasi Prop.Lampung.AlamatTempat Tinggal : Jl. Wana Bakti II No.7 Kelurahan Margorejo, Kecamatan

Metro Selatan. Kota Metro

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 02 JUNI 2014

KETUA,

AMIN ISMANTO, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 203: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 26 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : ADI SUSANTO.Tempat lahir : Ganjar Agung.Tanggal Lahir/Umur : 25 Desember 1982/ 31 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Karyawan Honorer.AlamatTempat Tinggal : Jl. Herman Rt.07 Rw.02. Kelurahan Ganjar Asri

Kecamatan Metro Barat. Kota Metro

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 02 JUNI 2014

KETUA,

AMIN ISMANTO, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 204: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 27 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : TONY WIJAYA,S.Pd.I..Tempat lahir : Sekampung.Tanggal Lahir/Umur : 28 September 1977/ 37 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Panitia Pemilihan Kecamatan / Anggota.AlamatTempat Tinggal : Jl. Palapa I No.12, Rt.035 Rw.016. Kelurahan

Iringmulyo Kecamatan Metro Timur. Kota Metro

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 02 JUNI 2014

KETUA,

AMIN ISMANTO, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 205: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 28 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : TAUFIQ KUROHMAN, S.Pd.I.Tempat lahir : Karang Rejo.Tanggal Lahir/Umur : 15 Juni 1983/ 31 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wiraswasta / Guru.AlamatTempat Tinggal : Jl. Sukarno – Hatta, Rt.14 Rw.04. Kelurahan

Mulyojati Kecamatan Metro Barat. Kota Metro

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 02 JUNI 2014

KETUA,

AMIN ISMANTO, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 206: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 29 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Dra. HERWILI.Tempat lahir : Tiuh Memon.Tanggal Lahir : 27 Juli 1964 .Jenis Kelamin : PerempuanKebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wiraswasta.AlamatTempat Tinggal : Jl. Flamboyan No. 43, Rt.021 Rw.005. Kelurahan

Mulyojati Kecamatan Metro Barat. Kota Metro

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 02 JUNI 2014

KETUA,

AMIN ISMANTO, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 207: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 30 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : A. EKO SISWANTO, S.Kep.Tempat lahir : Balai Rejo.Tanggal Lahir : 24 Juli 1979Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : KhatolikPekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS).AlamatTempat Tinggal : Kelurahan Karangrejo Rt/Rw 039/010

Metro Utara Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 03 JUNI 2014

KETUA,

AMIN ISMANTO, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 208: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 31 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : ALMA’RUF KUSNAN WIJAYANTO.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir/Umur : 27 Mei 1976/ 38 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Perdagangan.AlamatTempat Tinggal : Jl. Cemara No. 05 RT.15 RW.04 Kelurahan

Margorejo Kecamatan Metro Selatan. Kota Metro

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 03 JUNI 2014

KETUA,

AMIN ISMANTO, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 209: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 32 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : EKO BUDI YONO.Tempat lahir : Hadimulyo Timur.Tanggal Lahir/Umur : 23 Oktober 1980/ 33 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja.AlamatTempat Tinggal : Jl. Benteng LK II RT.12 RW.05 Kelurahan

Hadimulyo Timur Kecamatan Metro Pusat

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 03 JUNI 2014

KETUA,

AMIN ISMANTO, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 210: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 33 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : ASEP GUNAWAN.Tempat lahir : Tasik Malaya.Tanggal Lahir/Umur : 18 Juli 1975/ 38 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wiraswata.AlamatTempat Tinggal : Jl. Mukti Praja RT.10 RW.03 Kelurahan

Mulyojati Kecamatan Metro Barat

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 03 JUNI 2014

KETUA,

AMIN ISMANTO, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 211: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 34 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : MARYANTO.Tempat lahir : Lampung Tengah.Tanggal Lahir : 12 Agustus 1967Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wiraswasta.AlamatTempat Tinggal : Jl. Glatik RT.013 RW.04 Kelurahan Purwoasari

Kecamatan Metro Utara, Kota Metro

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 03 JUNI 2014

KETUA,

AMIN ISMANTO, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 212: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 35 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : YULINAR, S.Pd.I.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir/Umur : 12 Januari 1983 / 31 Tahun.Jenis Kelamin : Perempuan.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Karyawan Honorer.AlamatTempat Tinggal : Jl. Way Gayau No.1 RT/RW 032/006 Kelurahan

Imopuro Kecamatan Metro Pusat Lampung 34111

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 03 JUNI 2014

KETUA,

AMIN ISMANTO, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 213: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 36 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : WATI APRIYANI.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir/Umur : 03 April 1983 / 31 Tahun.Jenis Kelamin : Perempuan.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Honorer/Staf.AlamatTempat Tinggal : Jl. Salak No.20 RT/RW 007/003 Kelurahan

Yosomulyo, Kecamatan Metro Pusat .Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 04 JUNI 2014

Plh. KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 214: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 37 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : AYE SUDARTO.Tempat lahir : Lampung Tengah.Tanggal Lahir : 05 Januari 1972.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Consultan.AlamatTempat Tinggal : Jl. Al.Hidayah II No.22 RT/RW 001/001 Kelurahan

Banjarsari, Kecamatan Metro Utara .Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 04 JUNI 2014

Plh. KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 215: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 38 /HK.01/VI/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Netty Novi Yanti, SH.I.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir : 28 Juni 1982.Jenis Kelamin : Perempuan.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Karyawan Honorer.AlamatTempat Tinggal : Jl. Satelit I No.13 RT/RW 034/016, Kelurahan

Iringmulyo, Kecamatan Metro Timur .Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Calon Anggota Panwaslu Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi CalonAnggota Panwaslu Kota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulansejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 15 Juni 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MH.NIP. 196201071992121001

Page 216: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 39 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : ISKANDAR. Y..Tempat lahir : Palembang.Tanggal Lahir : 19 Februari 1958.Jenis Kelamin : Laki-lakiKebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Metro Timur.AlamatTempat Tinggal : Jl. Selagai No.48 15A, RT/RW 002/001, Kelurahan

Iringmulyo, Kecamatan Metro Timur .Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 04 JUNI 2014

Plh. KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 217: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 40 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : TALMAN.Tempat lahir : Sukadana.Tanggal Lahir/Umur : 24 April 1968/ 45 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wartawan.AlamatTempat Tinggal : Jl. Imam Bonjol, RT/RW 18/04, Kelurahan

Hadimulyo Barat, Kecamatan Metro Pusat .Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 04 JUNI 2014

Plh. KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 218: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 41 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : SHOLIHIN.Tempat lahir : Batanghari.Tanggal Lahir/Umur : 26 Desember 1974/ 39 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Karyawan Swasta.AlamatTempat Tinggal : Jl. Ikan Mas No.72, RT/RW 022/009, Kelurahan

Yosodadi, Kecamatan Metro Timur .Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 04 JUNI 2014

Plh. KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 219: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 42 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : LILIK IRAWADI ES, SH..Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir/Umur : 28 Juni 1970/ 43 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Pekerjaan : Wiraswasta.AlamatTempat Tinggal : Jl. KH.Hanafiah No.51, Kelurahan Imopuro

Kecamatan Metro Pusat.Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 05 JUNI 2014

Plh. KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 220: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 43 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : JONI YUSUF.Tempat lahir : Palembang.Tanggal Lahir : 09 Januari 1962.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wiraswasta.AlamatTempat Tinggal : Jl. Tiram No.13, RT/RW 017/007, Kelurahan

Yosodadi, Kecamatan Metro Timur .Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 05 JUNI 2014

Plh. KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 221: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 44 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : EVI PURNAWATI, S.Pd.Tempat lahir : Kutaraja.Tanggal Lahir/Umur : 24 Juni 1974/ 40 Tahun.Jenis Kelamin : Perempuan.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : PNS.AlamatTempat Tinggal : Jl. Diponegoro KP. Mekar Sari, RT/RW 027/010,

Kelurahan Hadimulyo Timur, Kecamatan Metro Pusat .Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 05 JUNI 2014

Plh. KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 222: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 45 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : GIYONO, S.Ag.Tempat lahir : Sragen.Tanggal Lahir/Umur : 01 Nopember 1972/ 42 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Guru.AlamatTempat Tinggal : Jl. Manggis, RT/RW 001/001, Kelurahan

Ganjar Agung, Kecamatan Metro Barat .Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 06 JUNI 2014

Plh. KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 223: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 46 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : SLAMAT AMANTO.Tempat lahir : Aek Nabuntu.Tanggal Lahir : 01 Januari 1972.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Karyawan Swasta.AlamatTempat Tinggal : Jl. Manunggal II No.07, RT/RW 025/005, Kelurahan

Metro, Kecamatan Metro Pusat .Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 06 JUNI 2014

Plh. KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 224: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 47 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : RULI EKA PUTRA.Tempat lahir : Metro.Tanggal Lahir : 12 Juni 1968.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Petani/Pekebun.AlamatTempat Tinggal : Jl. Tiram No.04, RT/RW 016/007, Kelurahan

Yosodadi, Kecamatan Metro Timur .Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 06 JUNI 2014

Plh. KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 225: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 48 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : SUKATNO, SP.Tempat lahir : Margorejo.Tanggal Lahir : 17 Januari 1962.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : PNS.AlamatTempat Tinggal : Jl. Rajawali No.05, RT/RW 021/005, Kelurahan

Rejomulyo, Kecamatan Metro Selatan.Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 06 JUNI 2014

Plh. KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 226: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 49 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : SUGIARTO.Tempat lahir : Sri Bawono.Tanggal Lahir : 14 Agustus 1967.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pedagang.AlamatTempat Tinggal : Jl. Seminung No.31, RT/RW 001/001, Kelurahan

Yosorejo, Kecamatan Metro Timur.Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 06 JUNI 2014

Plh. KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 227: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 50 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : CICILIA RATIH MITAYANTI.Tempat lahir : Punggur.Tanggal Lahir : 14 April 1990.Jenis Kelamin : Perempuan.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.AlamatTempat Tinggal : Jl. KH. Ahmad Dahlan No.04, RT/RW 020/004,

Kelurahan Imopuro, Kecamatan Metro Pusat.KotaMetro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 06 JUNI 2014

Plh. KETUA,

RACHMA WATI, SH.MHNIP. 197801022001122001

Page 228: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 51 /HK.01/VI/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : AGUS SALIM SITEPU.Tempat lahir : Medan.Tanggal Lahir : 19 September 1969.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Perdagangan.AlamatTempat Tinggal : Prasanti Blok B3 No.10, RT/RW 053/009,

Kelurahan Metro, Kecamatan Metro Pusat.KotaMetro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan menjadi Anggota KPU Kota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : menjadi Anggota KPUKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan di : M e t r oPada Tanggal : 10 Juni 2014

An.Ketua,

Amin Ismanto, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 229: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 53 /HK.01/VII/2014

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : AGUS SUBAGIYO, S. Sos.Tempat lahir : Srisawahan.Tanggal Lahir/Umur : 17 Agustus 1967/ 46 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pegawai Negeri Sipil.Jabatan : Asiten Bidang Pemerintahan dan Kesra Kabupaten

Tulang Bawang Barat.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Wana Bakti I No. 19. Kelurahan Margorejo,

Kec.Metro Selatan. Kota Metro.Pendidikan : S.I.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon Wakil Bupati Tulang Bawang Barat, Sisa Masa Jabatan 2011- 2016,sebagaimana bunyi Pasal 58 huruf j Undang-Undang No 32 Tahun 2004.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWakil Bupati Tulang Bawang Barat, Sisa Masa Jabatan 2011- 2016, dan Surat keterangan iniberlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan di : M e t r oPada Tanggal : 02 Juli 2014

Ketua,

Amin Ismanto, SH.MHNIP. 1959 1114 1988 031002

Page 230: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 16 /HK.05.10/II/2010

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Drs. ABDUL HARIS.Tempat lahir : Metro.Umur / Tanggal Lahir : 29 Januari 1968.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Anggota Dewan Provinsi Lampung.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Tulang Bawang No. 16. Rt.013 Rw.005. Kelurahan

Yosorejo Kec. Metro Timur.Pendidikan : S.I. ( Sarjana Strata Satu ).

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdipidana penjara karena melakukan pidana makar yang dikeluarkan oleh PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratanuntuk kelengkapan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah KotaMetro,sebagaimana bunyi Pasal 58 huruf b Undang-Undang No 12 Tahun 2008 Jo Pasal 10ayat 1 huruf k Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonKepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kota Metro dan Surat keterangan ini berlakuselama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 01 FEBRUARI 2010

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

YOHANNES PANJI PRAWOTO SH.NIP. 040052166.

Page 231: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 12 /HK.05.10/VII/2013

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : H.LUKMAN HAKIM,SH,MMJenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Tempat Lahir : Metro.,Tanggal Lahir : 23 Juli 1952Agama : IslamPekerjaan : Walikota MetroAlamat : Jl.ZA.Pagar alam No 03 Rt/Rw.018/008 Kelurahan

Metro Kec. Metro Pusat.Pendidikan Terakhir : S2. Magister Managemen

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangdicabut hak pilih yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Metro yang mempunyaikekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapan Calon WakilGubenur Lampung,

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWakil Gubenur Lampung, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 07 JUNI 2013

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,HAKIM

RISWAN HERAFIANSYAH, SH. MH.NIP. 197610272001121003.

Page 232: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 14 /HK.05.10/VII/2013

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : H. LUKMAN HAKIM,SH,MMTempat Lahir : Metro.,Tanggal Lahir/Umur : 23 Juli 1952 / 61 Tahun.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Walikota MetroAlamat : Jl. ZA. Pagar alam No 03 Rt/Rw. 018/008 Kelurahan

Metro Kec. Metro Pusat.Pendidikan Terakhir : S2. Magister Managemen

Berdasarkan penelitian, nama calon tersebut pada saat ini:

a. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyaikekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diacam dengan pidana penjara 5(Lima) tahun atau lebih,

b. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyaikekuatan hukum tetap,

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat gunakan sebagaibukti pemenuhan syarat Calon Pemilu Gubenur dan Wakil Gubenur. apabila dikemudian hariternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 01 JULI 2013

An.KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,Hakim

LISMAWATI, SH. MH.NIP. 197305182001122002

MODUL BB9 – KWK.KPUPARTAI POLITIK

Page 233: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 14 /HK.05.10/VII/2013

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : H. LUKMAN HAKIM,SH,MMTempat Lahir : Metro.,Tanggal Lahir/Umur : 23 Juli 1952 / 61 Tahun.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Walikota MetroAlamat : Jl. ZA. Pagar alam No 03 Rt/Rw. 018/008 Kelurahan

Metro Kec. Metro Pusat.Pendidikan Terakhir : S2. Magister Managemen

Berdasarkan penelitian, nama calon tersebut pada saat ini:

a. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyaikekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diacam dengan pidana penjara 5(Lima) tahun atau lebih,

b. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyaikekuatan hukum tetap,

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat gunakan sebagaibukti pemenuhan syarat Calon Pemilu Gubenur dan Wakil Gubenur. apabila dikemudian hariternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 01 JULI 2013

An.KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,Hakim

LISMAWATI, SH. MH.NIP. 197305182001122002

MODUL BB9 – KWK.KPUPARTAI POLITIK

Page 234: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 15 /HK.05.10/VII/2013

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : H. LUKMAN HAKIM,SH,MM

Tempat Lahir : Metro.,

Tanggal Lahir/Umur : 23 Juli 1952 / 61 Tahun.

Jenis Kelamin : Laki – laki.

Kebangsaan : Indonesia .

Agama : Islam

Pekerjaan : Walikota Metro

Alamat : Jl. ZA. Pagar alam No 03 Rt/Rw. 018/008 Kelurahan

Metro Kec. Metro Pusat.

Pendidikan Terakhir : S2. Magister Managemen

Berdasar Surat Pernyataan yang bersangkutan tertanggal 04 Juli 2013, bahwa :

H. LUKMAN HAKIM,SH,MM.

Tidak memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/secara badan hukum yang menjadi

tanggung jawabnya, sehingga tidak merugikan keuangan negara

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sehingga dapat gunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Pemilu Gubenur dan Wakil Gubenur, apabila dikemudian

hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 04 JULI 2013

An.KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,Hakim

LISMAWATI, SH. MH.NIP. 197305182001122002

MODUL BB 7 – KWK.KPUPARTAI POLITIK

Page 235: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 19 /HK.05.10/II/2010

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : LUKMAN HAKIM,SH,MMTempat Lahir : Metro.,Tanggal Lahir : 23 Juli 1952Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Walikota MetroAlamat : Jl.ZA.Pagar alam No 03 Rt/Rw.018/008 Kelurahan

MetroKec. Metro Pusat.

Pendidikan Terakhir : S2. Magister Managemen

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara yang dikeluarkan oleh PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratanuntuk kelengkapan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah KotaMetro,sebagaimana bunyi Pasal 58 huruf j Undang-Undang No 12 Tahun 2008 Jo Pasal 9Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara berdasarkan putusan PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonKepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kota Metro dan Surat keterangan ini berlakuselama 6(enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 03 FEBRUARI 2010

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.NIP. 040052166.

Page 236: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 20 /HK.05.10/II/2010

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : LUKMAN HAKIM,SH,MMTempat Lahir : Metro.,Tanggal Lahir : 23 Juli 1952Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Walikota MetroAlamat : Jl.ZA.Pagar alam No 03 Rt/Rw.018/008 Kelurahan

MetroKec. Metro Pusat.

Pendidikan Terakhir : S2. Magister Managemen

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdipidana penjara karena melakukan pidana makar yang dikeluarkan oleh PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratanuntuk kelengkapan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah KotaMetro,sebagaimana bunyi Pasal 58 huruf b Undang-Undang No 12 Tahun 2008 Jo Pasal 10ayat 1 huruf k Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonKepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kota Metro dan Surat keterangan ini berlakuselama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 03 FEBRUARI 2010

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

YOHANNES PANJI PRAWOTO SH.NIP. 040052166.

Page 237: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 21 /HK.05.10/II/2010

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Drs.R.SALEH CHANDRA PAHLAWAN,MM.Tempat Lahir : Gunung Sugih.Tanggal Lahir : 10 Nopember 1955.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pensiunan.Alamat : Jl.Tulang Bawang No 35 Rt/Rw.009/003 Kelurahan

YosorejoKec. Metro Timur.

Pendidikan Terakhir : S2. Magister Managemen

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangdicabut hak pilih yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Metro yang mempunyaikekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapan Calon KepalaDaerah dan Wakil Kepala Daerah Kota Metro,sebagaimana bunyi Pasal 58 huruf gUndang-Undang No 12 Tahun 2008 Jo Pasal 9 Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonKepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kota Metro dan Surat keterangan ini berlakuselama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 02 FEBRUARI 2010

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.NIP. 040052166.

Page 238: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 50 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Drs.H. Wahadi Saeri,MM.Tempat Lahir : Metro.Tanggal Lahir : 07 Januari 1955.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pensiun. PNS.Alamat : Jl.Khairbras II No 2 Rt/Rw.001/001, Kelurahan Ganjar

Asri, Kecamatan Metro Barat.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon Wakil WaliKota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWakil WaliKota Metro dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 15 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP. 196201071992121001.

Page 239: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 51 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Drs.H. Wahadi Saeri,MM.Tempat Lahir : Metro.Tanggal Lahir : 07 Januari 1955.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Pensiun. PNS.Alamat : Jl.Khairbras II No 2 Rt/Rw.001/001, Kelurahan Ganjar

Asri, Kecamatan Metro Barat.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangdicabut hak pilih yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Metro yang mempunyaikekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapan Calon WakilWaliKota Metro

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWakil WaliKota Metro dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 15 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP. 196201071992121001.

Page 240: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 52 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : H.Okta Novandra Jaya,S.Sos.Tempat Lahir : Kota Bumi.Tanggal Lahir : 13 Oktober 1972.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : PNSAlamat : Jl.Wanabakti III No 1, Rt/Rw.021/005, Kelurahan

Margorejo Kecamatan Metro Selatan. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon WaliKota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWaliKota Metro dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 15 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP. 196201071992121001.

Page 241: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 53 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : H.Okta Novandra Jaya,S.Sos.Tempat Lahir : Kota Bumi.Tanggal Lahir : 13 Oktober 1972.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : PNSAlamat : Jl.Wanabakti III No 1, Rt/Rw.021/005, Kelurahan

Margorejo Kecamatan Metro Selatan. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangdicabut hak pilih yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Metro yang mempunyaikekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapan CalonWaliKota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWaliKota Metro. dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 15 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP. 196201071992121001.

Page 242: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 54 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : H.Zulhelmi.Tempat Lahir : Kerinci.Tanggal Lahir : 11 Februari 1958.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : Islam.Pekerjaan : Purnawirawan Polri.Alamat : Jl.Way Umpu No 44, Rt/Rw.019/005, Kelurahan

Yosorejo Kecamatan Metro Timur. Kota Metro.Lampung.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon Wakil WaliKota Sungai Penuh.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWakil WaliKota Sungai Penuh, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulansejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 23 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP. 196201071992121001.

Page 243: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 55 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : H.Zulhelmi.Tempat Lahir : Kerinci.Tanggal Lahir : 11 Februari 1958.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : Islam.Pekerjaan : Purnawirawan Polri.Alamat : Jl.Way Umpu No 44, Rt/Rw.019/005, Kelurahan

Yosorejo Kecamatan Metro Timur. Kota Metro.Lampung.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangdicabut hak pilih yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Metro yang mempunyaikekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapan Calon WakilWaliKota Sungai Penuh.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWakil WaliKota Sungai Penuh, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulansejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 23 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP. 196201071992121001.

Page 244: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 56 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : H.Zulhelmi.Tempat Lahir : Kerinci.Tanggal Lahir : 11 Februari 1958.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : Islam.Pekerjaan : Purnawirawan Polri.Alamat : Jl.Way Umpu No 44, Rt/Rw.019/005, Kelurahan

Yosorejo Kecamatan Metro Timur. Kota Metro.Lampung.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara yang dikeluarkan oleh PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratanuntuk kelengkapan Calon Wakil WaliKota Sungai Penuh.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara berdasarkan putusan PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWakil WaliKota Sungai Penuh,dan Surat keterangan ini berlaku selama 6(enam) bulansejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 23 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP. 196201071992121001.

Page 245: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 57 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : drh. Muchlido Apriliast.Tempat Lahir : Metro.Tanggal Lahir : 30 April 1985.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : Islam.Pekerjaan : Karyawan Swasta.Alamat : Jl.Langsat No 21, Rt/Rw.15/05, Kelurahan Yosomulyo

Kecamatan Metro Pusat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon Wakil WaliKota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWakil WaliKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 23 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP. 196201071992121001.

Page 246: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 58 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : drh. Muchlido Apriliast.Tempat Lahir : Metro.Tanggal Lahir : 30 April 1985.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : Islam.Pekerjaan : Karyawan Swasta.Alamat : Jl.Langsat No 21, Rt/Rw.15/05, Kelurahan Yosomulyo

Kecamatan Metro Pusat. Kota Metro..

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangdicabut hak pilih yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Metro yang mempunyaikekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapan Calon WakilWaliKota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWakil WaliKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 23 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP. 196201071992121001.

Page 247: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 59 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Ir.H.Abdul Hakim.MM.Tempat Lahir : Pandeglang.Tanggal Lahir : 04 September 1963.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : Islam.Pekerjaan : Anggota DPR. RI.Alamat : Jl.Pattimura No 11, Rt/Rw.04/01, Kelurahan Banjarsari

Kecamatan Metro Utara. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon WaliKota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWaliKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 23 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP. 196201071992121001.

Page 248: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 60 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Ir.H.Abdul Hakim.MM.Tempat Lahir : Pandeglang.Tanggal Lahir : 04 September 1963.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : Islam.Pekerjaan : Anggota DPR. RI.Alamat : Jl.Pattimura No 11, Rt/Rw.04/01, Kelurahan Banjarsari

Kecamatan Metro Utara. Kota Metro..

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangdicabut hak pilih yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Metro yang mempunyaikekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapan CalonWaliKota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk:Persyaratan CalonWaliKota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 23 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP. 196201071992121001.

Page 249: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 61 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Ir.H.Abdul Hakim.MM.Tempat Lahir : Pandeglang.Tanggal Lahir : 04 September 1963.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : Islam.Pekerjaan : Anggota DPR. RI.Alamat : Jl.Pattimura No 11, Rt/Rw.04/01, Kelurahan Banjarsari

Kecamatan Metro Utara. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara yang dikeluarkan oleh PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratanuntuk kelengkapan Calon WaliKota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara berdasarkan putusan PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWaliKota Metro dan Surat keterangan ini berlaku selama 6(enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 23 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP. 196201071992121001.

Page 250: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 68 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : drh. Muchlido Apriliast.Tempat Lahir : Metro.Tanggal Lahir : 30 April 1985.Jenis Kelamin : Laki – laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : Islam.Pekerjaan : Karyawan Swasta.Alamat : Jl.Langsat No 21, Rt/Rw.15/05, Kelurahan Yosomulyo

Kecamatan Metro Pusat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara yang dikeluarkan oleh PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratanuntuk kelengkapan Calon Wakil WaliKota Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara berdasarkan putusan PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWakil WaliKota Metro dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 29 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP. 196201071992121001.

Page 251: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

K E P A D A,

Nomor : W9.U2/ / UM.05.10/II/2010 Yth. Bapak Direktorat Jenderal Badan PeradilanUmumLamp. : 1 (satu) Eksemplar . Direktorat Pembinaan AdministrasiPeradilanUmumPerihal : Pengiriman Data Dokumen Jl.HR.Rasuna Said Blok X, Kav. 4-5,

Wilayah Hukum Pengadilan Kuningan, Jakarta SelatanPO.BOX 5015 JKTM - 12700 JAKARTA

DI -

J A K A R T A

Menindak lanjuti Surat Bapak tertanggal 11 Januari 2010 No.1/Dju-

3/PS.01

/I/2010, perihal seperti diatas,bersama ini dengan hormat kami kirimkan

kembali Formulir yang telah diisi tentang Data Dokumentasi Daerah Hukum

Pengadilan Negeri Metro tahun 2009.

Demikianlah atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

AN.KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP. 196202121983032002.

Page 252: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 10 /HK.05.10/IV/2011.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana

maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro terhitung

sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

PT. BANK PUNDI INDONESIA,TBK.

Beralamat di Menara Topas, Jl. MH. Thamrin Kav. 9, Jakarta Pusat, Kantor Cabang

Pembantu Komplek Pertokoan Sumur Bandung Blok C No. 9-10 Metro Raya Kota Metro

Lampung,

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro, terhitung sejak tanggal 11 MARET 2011 sampai

dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 08

April 2011, Nomor : 013/BPI-PUT2/IV/2011 atas permintaan GANDHI GANDA PUTRA

Direktur Utama dan TEGUH WIYONO Direktur, PT. BANK PUNDI INDONESIA,TBK,

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada

kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 21 APRIL 2011.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 253: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 65 /HK.05.10/IX/2010.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana

maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro terhitung

sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

PT. ANNISA BINTANG BLITAR.

Berkedudukan di Jalan Sosro Sudarmo No. 10. Kelurahan Imopuro Metro Pusat Kota

Metro.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro,

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 21

September 2010, Nomor : 024.09/ABB.MT/ST/IX/2010 atas permintaan Drs.IWAN

HARTONO. Selaku Presiden Direktur , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 27 SEPTEMBER 2010.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 254: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/39 /HK.05.10/II/2009.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB

Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara

pidana maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro

terhitung sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

CV. TUJUH-TUJUH

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 21

APRIL 2010, Nomor : 12/TJ-TJ-MTR/IV/2010 atas permintaan YURON FAUZI SALEH

Selaku Direktur CV. TUJUH-TUJUH untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 22 APRIL 2010.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 255: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahrir Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 02 /HK.05.10/I/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidanamaupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro dari tanggal01 Januari 2010 , sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

PT. FEDERAL INTERNATIONAL FINANCE,

berkedudukan di Jakarta Selatan, yang berkantor Cabang di Metro yang beralamat di Jl. AH.Nasution No. 95, Metro. yang berada dalam Hukum Wilayah Pengadilan Negeri Metro.

DIREKSI

SUHARTONO : Selaku Presiden Direktur.THAUFIK NOOGRAHA : Selaku Direktur.DAVID GEMILANG ISKANDAR : Selaku Direktur.RUSDIMIN ADIKARTA : Selakau Direktur.HENDRY CHRISTIAN WONG : Selaku Direktur.

DEWAN KOMISARIS

GUNAWAN GENIUSAHARDJA : Selaku Presiden KomisarisPRIJONO SUGIARTO : Selaku Wakil Presiden Komisaris.SIMON COLLIER DIXON : Selaku Komisaris.JOHANNES LOMAN : Selaku Komisaris.SETYO ADIOETOMO : Selaku Komisaris Indenpenden.

Adalah tidak terdaftar / tercatat didalam register perkara Pidana sebagai Terdakwa, dandidalam register perkara perdata sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat yang ada diKepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 21Januari 2011, Nomor: Ref:089/FIF-LGL/I/2011 atas permintaan SUHARTONO sebagaiPRESIDEN DIREKTUR dan DAVID GEMILANG ISKANDAR sebagai DIREKTUR dariPT. FEDERAL INTERNATIONAL FINANCE, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 31 JANUARI 2011.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 256: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahrir Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 02 /HK.05.10/II/2012.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidanamaupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro dari tanggal01 Januari 2011 , sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

PT. BFI FINANCE INDONESIA,Tbk.

Beralamat di Jl. Jend. Sudirman No.282, Kelurahan Metro Kecamatan Metro Pusat, Kota Metro,yang berada dalam Wilayah Hukum Pengadilan Negeri Metro.

DEWAN KOMISARIS

Presiden Komisaris : Kusmayanto Kadiman.Komisaris (Independen) : Emmy Yuhassarie.Komisaris (Independen) : Johanes Sutrisno.Komisaris (Independen) : Alfonso Napitupulu.Komisaris : Richard Andrew Deitz.

DIREKSI

Presiden Direktur : Francis Lay Sioe Ho.Direktur : Yan Peter Wangkar.Direktur : Comellius Henry Kho.

Adalah tidak terdaftar / tercatat didalam register perkara Pidana sebagai Terdakwa, dandidalam register perkara perdata sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat yang ada diKepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 20Februari 2012, atas permintaan M. FAUZI KARIM selaku Pimpinan Cabang dari PT.BFI FINANCE INDONESIA,Tbk untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabiladikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 22 FEBRUARI 2012.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 257: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahrir Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 01 /HK.05.10/I/2011.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidanamaupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro dari tanggal01 Januari 2011 , sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

PT. MANDIRI TUNAS FINANCE.

berkedudukan di Jakarta, yang berkantor pusat di Graha Mandiri Lantai 3A Jalan Iman BonjolKav.61, Jakarta 10310,

1. PT MANDIRI TUNAS FINANCE : PERSEROAN.2. IGN.SUSATYO WIJOYO : DIREKTUR UTAMA PERSEROAN.3. ANTON HERDIANTO : DIREKTUR PERSEROAN.4. HARJANTO TJITOHARDJOJO : DIREKTUR PERSEROAN.5. ANTON SETIAWAN : KOMISARIS UTAMA PERSEROAN.6. SARASTRI BASKORO : KOMISARIS PERSEROAN.7. HANIFAH PURNAMA : KOMISARIS INDEPENDEN PERSEROAN

Adalah tidak terdaftar / tercatat didalam register perkara Pidana sebagai Terdakwa, dandidalam register perkara perdata sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat yang ada diKepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 10JANUARI 2011, Nomor: BMP-035/BG-ANW-PIY/I/2011 atas permintaan AGUNGNUGROHO W,S.H,S.Sos.,M.M,selaku Konsultan Hukum Dari BM & PARTENERS LAWOFFICE, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata adakekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 25 JANUARI 2011.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 258: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota MetroTelp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ /HK.05.10/X/2008

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

Nama lengkap : JUNIANSYAH

Tempat Lahir : Lahat. Sum-Sel.

Tanggal Lahir : 01 Januari 1970

Jenis Kelamin : Laki-Laki.

Kebangsaan : Indonesia.

Tempat Tinggal : Jl. Prasanti Blok A.7 No. 15 Rt/Rw. 047/018. Kel.

Mtro.Kec.Metro Pusat. Kota Metro.

Agama : Islam.

Pekerjaan : Karyawan Swasta.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdihukum penjara atau kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapanCalon Anggota KPU.

2. Bahwa untuk menduduki Jabatan tersebut, menurut Undang-Undang No 22 tentangPenyelengaraan Pemilihan Umum hurup J yang berbunyi Syarat untuk menjadiKPU,diperlukan adanya Surat Keterangan seperti tersebut diatas.

3. Setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan Pengadilan NegeriKlas I B Metro, ternyata yang bersangkutan pada saat ini :

- Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan Negeri

Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu persyaratan untuk :Persyaratan Calon

Anggota KPU

- Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 13 OKTOBER 2008

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

H.EDDY JOENARSO,SH.M.Hum.NIP. 040045775

Page 259: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 50 /HK.05.10/IX/2008.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana

maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro terhitung

sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

CV. TEJO MULIA.

Beralamat Jl. Gabus No.7 Yosodadi Metro, yang berada dalam Hukum Wilayah

Pengadilan Negeri Metro.

Perusahaan CV. TEJO MULIA adalah tidak dalam Pengawasan Pengadilan, dan atau

tidak sedang menjalani sanksi Perkara Pidana di Pengadilan Negeri Klas IB Metro, maupun

tersangkut dalam Perkara Perdata di Pengadilan Negeri Klas IB Metro

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 04

September 2008, atas permintaan Direktur SHONY FEBRIMAS,SE. . yang dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 04 September 2008.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 260: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 48 /HK.05.10/VIII/2008.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana

maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro terhitung

sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

CV. LINTAS NUSA MITRATAMA.

Beralamat Jl. Sukarno Hatta No.132 c. Margo Rejo Metro Selatan Kota Metro, yang

berada dalam Hukum Wilayah Pengadilan Negeri Metro.

Perusahaan CV. LINTAS NUSA MITRATAMA adalah tidak dalam Pengawasan

Pengadilan, dan atau tidak sedang menjalani sanksi Perkara Pidana di Pengadilan Negeri Klas IB

Metro,maupun tersangkut dalam Perkara Perdata di Pengadilan Negeri Klas IB Metro

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 11

Agustus 2008, atas permintaan Direktur NUR MUHAMMAD. yang dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 11 AGUSTUS 2008.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 261: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 47 /HK.05.10/VIII/2008.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana

maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro terhitung

sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

CV.CITRA RAFITAMA.

Beralamat Jl. Ki.Hajar Dewantara No.08. 15 A Metro, yang berada dalam Hukum

Wilayah Pengadilan Negeri Metro.

Perusahaan CV.CITRA RAFITAMA.adalah tidak dalam Pengawasan Pengadilan, dan

atau tidak sedang menjalani sanksi Perkara Pidana di Pengadilan Negeri Klas IB Metro,maupun

tersangkut dalam Perkara Perdata di Pengadilan Negeri Klas IB Metro

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 11

Agustus 2008, atas permintaan Direktur YUDI YANTO. yang dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 11 AGUSTUS 2008.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 262: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 52 /HK.05.10/IX/2008.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana

maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro terhitung

dari tahun 2005 sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

CV.BARUTABINA.

Beralamat Jl. Hasanudin No. 199 Metro, yang berada dalam Hukum Wilayah Pengadilan

Negeri Metro Klas IB Metro.

Perusahaan CV.BARUTABINA. adalah tidak dalam Pengawasan, tidak menjadi pihak

dalam perkara Perdata dan atau tidak sedang menjalani sanksi Perkara Pidana di Pengadilan

Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 22

September 2008, atas permintaan Direktur AHMAD YULIZAR. yang dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 24 SEPTEMBER 2008.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 263: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 47 /HK.05.10/VII/2015

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Sudarsono.Tempat lahir : Gantiwarno.Tanggal Lahir : 04 Desember 1963.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wiraswasta.Alamat Tempat Tinggal : Jl.WR.Supratman No 02, Rt/Rw.09/03. KelurahanKarangrejo, Kecamatan Metro Utara. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangdicabut hak pilih yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Metro yang mempunyaikekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapan Calon WaliKota. Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Calon Wali Kota.Metro. dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 10 Juli 2015

Ketua,

Ahmad Yasin,SH.MHNIP. 196107041985031005.

Page 264: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 48 /HK.05.10/VII/2015

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Sudarsono.Tempat lahir : Gantiwarno.Tanggal Lahir : 04 Desember 1963.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wiraswasta.Alamat Tempat Tinggal : Jl.WR.Supratman No 02, Rt/Rw.09/03. Kelurahan

Karangrejo, Kecamatan Metro Utara. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapanCalon Wali Kota. Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWali Kota. Metro dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 10 Juli 2015

Ketua,

Ahmad Yasin,SH.MHNIP. 196107041985031005.

Page 265: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 67 /HK.05.10/VII/2015

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Sudarsono.Tempat lahir : Gantiwarno.Tanggal Lahir : 04 Desember 1963.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wiraswasta.Alamat Tempat Tinggal : Jl.WR.Supratman No 02, Rt/Rw.09/03. Kelurahan

Karangrejo, Kecamatan Metro Utara. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara yang dikeluarkan oleh PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratanuntuk kelengkapan Persyaratan Calon Wali Kota. Metro.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedangmemiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara berdasarkan putusan PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonWali Kota. Metro dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 27 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP. 196201071992121001.

Page 266: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 62 /HK.05.10/VIII/2010

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : AKBP. Drs. H. ZULHELMI. SH.MMTempat lahir : Kerinci,.Umur / Tanggal Lahir : 52 Tahun / 11 Februari 1958Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Polri.Alamat Tempat Tinggal : Jl.Way Umpu No 44, Rt/Rw.019/007. KelurahanYosorejo, Kecamatan Metro Timur Kota Metro.Pendidikan : S.2.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdipidana penjara karena melakukan pidana makar yang dikeluarkan oleh PengadilanNegeri Metro yang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratanuntuk kelengkapan Persyaratan Calon Kepala Daerah / Wali Kota Sungai PenuhProvinsi Jambi, sebagaimana bunyi Pasal 58 huruf b Undang-Undang No 12 Tahun 2008Jo Pasal 10 ayat 1 huruf k Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatan hukumtetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonKepala Daerah / Wali Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi, dan Surat keterangan iniberlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

Dikeluarkan Di : M e t r oPada Tanggal : 03 Juli 2015

Wakil Ketua,

Erwin Djong,SH.MHNIP. 196201071992121001

Page 267: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 64 /HK.05.10/VIII/2010

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : AKBP. Drs. H. ZULHELMI. SH.MMTempat lahir : Kerinci,.Umur / Tanggal Lahir : 52 Tahun / 11 Februari 1958Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Polri.Alamat Tempat Tinggal : Jl.Way Umpu No 44, Rt/Rw.019/007. KelurahanYosorejo, Kecamatan Metro Timur Kota Metro.Pendidikan : S.2.

2. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdinyatakan pailit yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Metro yang mempunyaikekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untuk kelengkapan PersyaratanCalon Kepala Daerah / Wali Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi, sebagaimana bunyiPasal 58 huruf b Undang-Undang No 12 Tahun 2008 Jo Pasal 10 ayat 1 huruf k PeraturanKPU Nomor 68 Tahun 2009.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak sedangdinyatakan pailit berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yang mempunyai kekuatanhukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Persyaratan CalonKepala Daerah / Wali Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi, dan Surat keterangan iniberlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 23 AGUSTUS 2010

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

YOHANNES PANJI PRAWOTO SH.MH.NIP. 040052166.

Page 268: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 71 /HK.05.10/X/2010.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB

Metro

LAKSMI VARIA DARSINI, SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam Register perkara

Pidana maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro

terhitung sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

CV. SURYA MERTA

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

Register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam Register perkara Pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 25

OKTOBER 2010, Nomor : 16/SP/SM/VI/2010 atas permintaan MERY LOEW Selaku

Direktur CV. SURYA MERTA untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila

dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 26 OKTOBER 2010.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 269: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 72 /HK.05.10/X/2010.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB

Metro

LAKSMI VARIA DARSINI, SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam Register Perkara

Pidana maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro

terhitung sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

CV. BANGUN SARI

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

Register Perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam Register perkara Pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 25

OKTOBER 2010, Nomor : 20/SP/BS/VI/2010 atas permintaan DEVID PERDANA Selaku

Direktur CV. BANGUN SARI untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila

dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 26 OKTOBER 2010.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 270: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 17 /HK.05.10/VII/2011

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Dra. ENDANG RAHAYUNINGSIHTempat lahir : Tulung Agung.Umur / Tanggal Lahir : 52 Tahun / 13 April 1958Jenis Kelamin : Perempuan.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah Tangga.Alamat Tempat Tinggal : Jl.Semeru No. 29 Kelurahan Yosorejo Metro

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon Anggota DPRD Kota Metro Pemilu Tahun 2009, sebagaimanadimaksud dalam pasal 50 ayat (1) hurup g dan ayat (2) hurup c Undang-undang Nomor 10Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008, tentangPedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Anggota DPRDKota Metro Pemilu Tahun 2009, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulansejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 11 JULI 2011

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MH.NIP. 195709171986121001

Page 271: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 18 /HK.05.10/VII/2011.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana

maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro terhitung

sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

PT. BANK DANAMON INDONESIA, Tbk.

Berkedudukan di Jakarta, Gedung Menara Bank Danamon Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. E-IV

No.6. Kompleks Mega Kuningan, Jakarta Selatan.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro, terhitung sejak tanggal 04 Januari 2010 sampai

dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 05

Juli 2011, Nomor : 129/KP&P/VII/2011, atas permintaan B. PINDO NURWIN T,SH.Dkk.

Selaku Kuasa PT. BANK DANAMON INDONESIA, Tbk, berdasarkan Surat Kuasa Khusus

Nomor : SK – HKM – 321, Tanggal 23 Juni 2011 untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 11 JULI 2011.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 272: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 19 /HK.05.10/X/2011.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Wakil Panitera Pengadilan Negeri Klas IB Metro

NURLAILY,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana

maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro terhitung

sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

PT. TRI BANGUNAN JAYA.

Kantor Pusat : Jl. Sukarso No. 1 Kota Metro.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro,

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 03

Oktober 2011, Nomor : 071/PT.TBJ-MTR/X/2011, atas permintaan Hi. HUZAIRIN ALI.

Selaku Direktur PT. TRI BANGUNAN JAYA, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 04 OKTOBER 2011.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROWAKIL PANITERA

NURLAILY,SH.NIP : 195702031983112001.

Page 273: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 20 /HK.05.10/X/2011.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Wakil Panitera Pengadilan Negeri Klas IB Metro

NURLAILY,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana

maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro terhitung

sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

PT. NUBAN KARYA.

Kantor : Jl. A.H. Nasution No.41 Telp.(0725) 41730 – 41512 Kota Metro.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro,

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 03

Oktober 2011, Nomor : 018/PT.NK-MTR/X/2011, atas permintaan Hi. ALAMSYAH

ALI,S.Ip. Selaku Direktur PT. NUBAN KARYA , untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 04 OKTOBER 2011.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROWAKIL PANITERA

NURLAILY,SH.NIP : 195702031983112001.

Page 274: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 22 /HK.05.10/XI/2011.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Wakil Panitera Pengadilan Negeri Klas IB Metro

NURLAILY,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana

maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro terhitung

sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

PT. TRI CITRA PERDANA.

Berkedudukan : di Jl. Anak Tuha No. 7 Kota Metro.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro, terhitung sejak tanggal 03 Januari 2011 sampai

dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 08

Nopember 2011, Nomor : 60/TCP/XI/2011, atas permintaan T. HENDRYANTO. Direktur

Utama PT. TRI CITRA PERDANA, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila

dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 11 NOPEMBER 2011.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

UbWAKIL PANITERA

NURLAILY,SH.NIP : 195702031983112001.

Page 275: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 31 /HK.05.10/III/2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Wakil Panitera Pengadilan Negeri Klas IB Metro

Nurlaily,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana

maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro terhitung

sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

PT. CITRA PRIMADONA PERKASA .

Alamat : Jl. Raja Basa No.9 Yosorejo Kota Metro.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro, terhitung sejak tanggal 02 Januari 2015 sampai

dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini, dan berlaku selama 6 (enam) bulan sejak

ditetapkan.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 27

Maret 2015, Nomor : 7/CPP-KM/III/2015, atas permintaan P a r i d i Direktur Utama PT.

CITRA PRIMADONA PERKASA, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila

dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan : Di MetroPada Tanggal : 30 Maret 2015.

Wakil Panitera

Nurlaily,SH.NIP : 195702031983112001.

Page 276: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril No Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 17 /HK.05.10/VII/2011

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : Dra. ENDANG RAHAYUNINGSIHTempat lahir : Tulung Agung.Umur / Tanggal Lahir : 52 Tahun / 13 April 1958Jenis Kelamin : Perempuan.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah Tangga.Alamat Tempat Tinggal : Jl.Semeru No. 29 Kelurahan Yosorejo Metro

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon Anggota DPRD Kota Metro Pemilu Tahun 2009, sebagaimanadimaksud dalam pasal 50 ayat (1) hurup g dan ayat (2) hurup c Undang-undang Nomor 10Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008, tentangPedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Anggota DPRDKota Metro Pemilu Tahun 2009, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulansejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 11 JULI 2011

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

YOHANNES PANJI PRAWOTO,SH.MH.NIP. 195709171986121001

Page 277: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/28/HK.05.10/X/2012

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : SUPRIYADI,S.E,M.T.ATempat lahir : Moyudan Sleman.Umur/Tanggal Lahir : 50 Tahun / 27 April 1962.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan/Jabatan : PNS/Dosen.Alamat Tempat Tinggal : Jl.Yos Sudarso LK.IV/17 Mulyojati 16c Metro

Lampung.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon Anggota Badan Pengawas Pemilihan Umum (Bawaslu) Kota Metro,sebagaimana dimaksud dalam pasal 85 Huruf J Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011,tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Calon AnggotaBadan Pengawas Pemilihan Umum (Bawaslu) Kota Metro, dan Surat keterangan iniberlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 30 OKTOBER 2012

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

GATOT SUSANTO, SH.MHNIP. 196006261983111001.

Page 278: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/29/HK.05.10/X/2012

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : GIYONO, S.Ag.Tempat lahir : Sragen.Tanggal Lahir/Umur : 01 Nopember 1972 / 41 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Swasta.Alamat Tempat Tinggal : Jl.Manggis No.2 Rt.01, Rw.01 Kelurahan Ganjar

Agung, Kecamatan Metro Barat. Kota Metro.34111.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon Anggota (Bawaslu) Kota Metro, sebagaimana dimaksud dalam pasal85 Huruf J Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011, tentang Penyelenggara PemilihanUmum.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Calon Anggota(Bawaslu) Kota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 30 OKTOBER 2012

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

GATOT SUSANTO, SH.MHNIP. 196006261983111001.

Page 279: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/23/HK.05.10/VIII/2012

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : RAHMATUL UMMAH.Tempat lahir : Jawa Timur.Tanggal Lahir : 10 Januari 1977.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wiraswasta.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Seri No.2 Rt.020, Rw.007, Kelurahan

Yosomulyo, Kecamatan Metro Pusat. Kota Metro.Pendidikan : S I.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon Anggota (Bawaslu) Propinsi Lampung, sebagaimana dimaksud dalampasal 85 Huruf J Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011, tentang Penyelenggara PemilihanUmum.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Calon Anggota(Bawaslu) Propinsi Lampung, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulansejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 08 AGUSTUS 2012

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

GATOT SUSANTO, SH.MHNIP. 196006261983111001.

Page 280: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/24/HK.05.10/VIII/2012

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : ALI SIDIK, S.SosTempat lahir : Tanjung Harapan.Tanggal Lahir : 18 Maret 1973.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Wirausaha.Alamat Tempat Tinggal : Jl.Dr. Sutomo No.22, Rt.040, Rw.010, Kelurahan

Hadimulyo Barat, Kecamatan Metro Pusat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon Anggota (Bawaslu) Propinsi Lampung, sebagaimana dimaksud dalampasal 85 Huruf J Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011, tentang Penyelenggara PemilihanUmum.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Calon Anggota(Bawaslu) Propinsi Lampung, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulansejak ditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 08 AGUSTUS 2012

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

GATOT SUSANTO, SH.MHNIP. 196006261983111001.

Page 281: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/30/HK.05.10/XI/2012

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : LILIK IRAWADI EKASAHPUTRATempat lahir : Metro.Tanggal Lahir : 28 Juni 1970.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Tempat Tinggal : Jl. Jend. Sudirman Gg. Dewa Ruci II, No. 7 Rt.001,

Rw.001, Kelurahan Imopuro Kecamatan Metro PusatKota Metro.

Agama : IslamPekerjaan : Wiraswasta.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon Anggota Panwaslu Kota Metro, sebagaimana dimaksud dalam pasal 85Huruf J Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011, tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap.

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Calon AnggotaPanwaslu Kota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 02 Nopember 2012

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

GATOT SUSANTO, SH.MHNIP. 196006261983111001.

Page 282: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/31/HK.05.10/XI/2012

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : AGUS SALIM SITEPU.Tempat lahir : Medan.Tanggal Lahir : 19 September 1969.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Tempat Tinggal : Prasanti Blok B 3/No. 10, RT. 053, RW. 009 Kelurahan

Metro, Kecamatan Metro Pusat Kota Metro.Agama : IslamPekerjaan : Wiraswasta.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon Anggota Panwaslu Kota Metro, sebagaimana dimaksud dalam pasal 85Huruf J Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011, tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap.

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Calon AnggotaPanwaslu Kota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 02 Nopember 2012

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

GATOT SUSANTO, SH.MHNIP. 196006261983111001.

Page 283: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahrir Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 01 /HK.05.10/1/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidanamaupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro dari tanggal01 Januari 2011 , sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

PT. FEDERAL INTERNATIONAL FINANCE, berkedudukan di Jakarta Selatan, yangberkantor Cabang di Metro yang beralamat di Jl. AH. Nasution No. 95, Metro. yang beradadalam Hukum Wilayah Pengadilan Negeri Metro.

DIREKSI

SUHARTONO : Selaku Presiden Direktur.THAUFIK NOOGRAHA : Selaku Direktur.DAVID GEMILANG ISKANDAR : Selaku Direktur.RUSDIMIN ADIKARTA : Selakau Direktur.ENDRY CHRISTIAN WONG : Selaku Direktur.

DEWAN KOMISARIS

GUNAWAN GENIUSAHARDJA : Selaku Presiden KomisarisPRIJONO SUGIARTO : Selaku Wakil Presiden Komisaris.SIMON COLLIER DIXON : Selaku Komisaris.JOHANNES LOMAN : Selaku Komisaris.SETYO ADIOETOMO : Selaku Komisaris Indenpenden.

Adalah tidak terdaftar / tercatat didalam register perkara Pidana sebagai Terdakwa, dandidalam register perkara perdata sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat yang ada diKepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 11Januari 2012, Nomor: Ref:049/T&R/HN/I/2012 atas permintaan SUHARTONO sebagaiPRESIDEN DIREKTUR dan DAVID GEMILANG ISKANDAR sebagai DIREKTUR dariPT. FEDERAL INTERNATIONAL FINANCE, yang dikuasakan kepada HASANSOVYAR,SH law Firm dari THAMRIN & RACHMAN, untuk dipergunakan sebagaimanamestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 31 JANUARI 2012.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 284: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/27/HK.05.10/X/2012

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : ASEP GUNAWAN, S.Sy.Tempat lahir : Tasik Malaya.Tanggal Lahir : 18 Juli 1975.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Guru.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Mukti Praja Rt.10, Rw.03, Kelurahan

Mulyojati, Kecamatan Metro Barat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon Anggota (Bawaslu) Kota Metro, sebagaimana dimaksud dalam pasal85 Huruf J Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011, tentang Penyelenggara PemilihanUmum.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Calon Anggota(Bawaslu) Kota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 30 OKTOBER 2012

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

GATOT SUSANTO, SH.MHNIP. 196006261983111001.

Page 285: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/33/HK.05.10/XI/2012

Ketua Pengadilan Negeri Klas I B Metro di Metro menerangkan bahwa :

N a m a : JUNIANSYAH, S.Mn.Tempat lahir : Lahat.Tanggal Lahir : 14 Januari 1970.Jenis Kelamin : Laki-laki.Kebangsaan : Indonesia .Agama : IslamPekerjaan : Swasta.Alamat Tempat Tinggal : Perumahan Prashanti Blok A VII No.15, Rt/Rw.47/18

Kota Metro, Kelurahan Metro, Kecamatan MetroPusat. Kota Metro.

1. Bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam denganpidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Metroyang mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai salah satu persyaratan untukkelengkapan Calon Anggota (Panwaslu) Kota Metro, sebagaimana dimaksud dalamUndang-undang Nomor 15 Tahun 2011, pasal 85 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

2. Bahwa setelah meneliti Register Perkara Pidana yang ada di kepaniteraan PengadilanNegeri Klas I B Metro, ternyata benar yang bersangkutan pada saat ini tidak pernahdijatuhi pidana penjara kerena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Metro yangmempunyai kekuatan hukum tetap .

- Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu kelengkapan untuk : Calon Anggota(Panwaslu) Kota Metro, dan Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejakditetapkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai manamestinya. apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali..

DIKELUARKAN DI : M E T R OPADA TANGGAL : 29 NOPEMBER 2012

KETUA PENGADILAN NEGERI METRO,

GATOT SUSANTO, SH.MHNIP. 196006261983111001.

Page 286: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahrir Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/32 /HK.05.10/XI/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidanamaupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro dari tanggal01 Januari 2012 , sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

PT. ADIRA DINAMIKA MULTI FINANCE Tbk,

berkedudukan di Kotamadya Jakarta Pusat, yang berkantor Cabang di Metro yang beralamat diJl.Jend. Sudirman No. 76 Kelurahan Imopuro Kecamatan Metro Pusat. Kota Metro. yang beradadalam Hukum Wilayah Pengadilan Negeri Metro.

DIREKSI

Ir. Willy Suwandi Dharma : Selaku Direktur Utama.Marwoto Soebiakno : Selaku Direktur Wakil Direktur Utama.Hafid Hadeli : Selaku Direktur.Ho Lioeng Min : Selaku Direktur.I Dewa Made Susila : Selaku Direktur.

DEWAN KOMISARIS

Ho Hon Cheong : Selaku Komisaris.Djoko Sudyatmiko : Selaku Komisaris Merangkap Komisaris IndenpendenEng Heng Nee Phlilip : Selaku Komisaris Merangkap Komisaris IndenpendenPande Radja Silalahi : Selaku Komisaris Merangkap Komisaris IndenpendenMuliadi Rahardja : Selaku Komisaris.Vera Eve Lim : Selaku Komisaris.Rajeev kakar : Selaku Komisaris.

DEWAN PENGAWAS SYARIAH

Fathurrahman Djamil : Selaku Ketua.Noor Ahmad : Selaku Anggota.Oni Sahroni : Selaku Anggota.

Adalah tidak terdaftar / tercatat didalam register perkara Pidana sebagai Terdakwa, dandidalam register perkara perdata sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat yang ada diKepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 23Nopember 2012, Nomor: Ref:001/ADMF-MRO/SP/XI/2012 atas permintaan DAISU sebagaiKepala Cabang / Branch Manager (Metro) dari PT. ADIRA DINAMIKA MULTIFINANCE Tbk, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyataada kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 27 NOPEMBER 2012.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 287: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahrir Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 34 /HK.05.10/XII/2012.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Klas IB Metro

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidanamaupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro dari tanggal01 Januari 2012 , sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

PT. BFI FINANCE INDONESIA,Tbk.

Beralamat di Jl. Jend. Sudirman No.282, Kelurahan Metro Kecamatan Metro Pusat, Kota Metro,yang berada dalam Wilayah Hukum Pengadilan Negeri Metro.

DEWAN KOMISARIS

Presiden Komisaris : Kusmayanto Kadiman.Komisaris (Independen) : Emmy Yuhassarie.Komisaris (Independen) : Johanes Sutrisno.Komisaris (Independen) : Alfonso Napitupulu.Komisaris : Richard Andrew Deitz.

DIREKSI

Presiden Direktur : Francis Lay Sioe Ho.Direktur : Yan Peter Wangkar.Direktur : Cornellius Henry Kho.

Adalah tidak terdaftar/tercatat didalam register perkara Pidana sebagai terdakwasedangkan dalam perkara perdata tercatat sebagai Tergugat dengan Nomor :04/Pdt.G/2012/PN.M, antara PERMAISURI lawan M. FAUZI KARIM (Pimpinan PT. BFIFINANCE INDONESIA,Tbk Cabang Metro) yang ada di Kepaniteraan Pengadilan NegeriKlas IB Metro dan sekarang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena pihak yang kalahtidak mengajukan upaya Hukum Banding.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 10Desember 2012, atas permintaan JIMMY PRAMANA, S.H. selaku Pimpinan Cabang dariPT. BFI FINANCE INDONESIA,Tbk, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabiladikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

DIKELUARKAN : DI METROPADA TANGGAL : 12 DESEMBER 2012.

An. KETUA PENGADILAN NEGERI METROPANITERA/SEKRETARIS

LAKSMI VARIA DARSINI,SH.NIP : 196202121983032002.

Page 288: FORM BUKU BADAN HUKUM(CV) W9-U2/12/TAPM-FORM … Hk.pdf · form buku badan hukum(cv) w9-u2/12/tapm-form-02/hk/2016 no nama badan hukum alamat tgl pendaftaran tgl pendirian nama notaris

PENGADILAN NEGERI KLAS IB METROJln. Sutan Syahril Kota Metro

Telp (0725) 41833 – 41624 Fax. 41833

SURAT KETERANGANNomor : W9.U2/ 54 /HK.01/VII/2014.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Wakil Panitera Pengadilan Negeri Klas IB Metro

NURLAILY,SH

Dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register perkara pidana

maupun Perkara Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas I B Metro, terhitung

sejak Tahun 2014, sampai dengan dikeluarkannya Surat Keterangan ini ternyata :

PT. SATRIA SUKARSO WAWAY.

Beralamat Jl. Anggrek No. 10 Metro.

Adalah tidak terdaftar / tercatat sebagai Penggugat maupun sebagai Tergugat didalam

register perkara Perdata dan sebagai Terdakwa didalam register perkara pidana yang ada di

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IB Metro, dan surat keterangan ini berlaku selama 6

(enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Surat Permohonan tertanggal 21

Juli 2014, Nomor : 77/SSW/KM/VII/2014 atas permintaan SELAMAT RIADI TJAN,

Selaku Direktur Utama PT. SATRIA SUKARSO WAWAY, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan akan ditinjau kembali.

Dikeluarkan : Di MetroPada Tanggal : 21 Juli 2014.

An. Ketua,Panitera/Sekretaris

UbWakil Panitera

NURLAILY,SH.NIP : 195702031983112001.