form askep gerontik

Asuhan Keperawatan Lanjut Usia di Panti Werdha

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan sebelumnya :

Alamat sebelum dipanti :

Tanggal masuk panti :

Tanggal pengkajian :

Kamar :

Penanggung jawab :

Pekerjaan penanggung jawab : (nama dan alamat jelas)

Sumber informasi : (boleh lebih dari satu)

2. Riwayat Masuk Panti

a. Alasan masuk panti :

b. Proses masuk panti :

3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan yang dirasakan saat ini :

b. Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

c. Penyakit saat ini :

d. Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :

4. Riwayat Keluarga

a. Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung, pasangan,

anak-anak)

b. Genogram : (Tiga Generasi)

5. Riwayat Pekerjaan

a. Status pekerjaan saat ini :

b. Pekerjaan sebelumnya :

c. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :

6. Riwayat Lingkungan Hidup

a. Tipe tempat tinggal :

b. Jumlah kamar :

c. Jumlah tingkat :

d. Jumlah orang yang tinggal di rumah :

e. Derajat privasi :

f. Tetangga terdekat :

g. Alamat/telepon :

7. Riwayat Rekreasi

a. Hobby/minat :

b. Keanggotaan organisasi:

c. Liburan :

8. Sumber/Sistem Pendukung

a. Dokter :

b. Rumah sakit :

c. Pelayanan kesehatan di rumah :

d. Lain-lain :

9. Deskribsi Hari Khusus Kebiasaan Ritual Waktu Tidur

10.Status Kesehatan Saat Ini

a. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :

b. .Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :

c. Keluhan-keluhan kesehatan utama :

d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan:

e. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis :

Obat-obatan

Nama :

Dosis :

Bagaimana/kapan menggunakanya :

Dokter yang menginstruksikan :

Tanggal resep :

Status Imunisasi

Tetanus :

Difteri :

Influensa :

Pneumoni :

Alergi :

Obat-obatan :

Makanan :

Kontak substansi :

Faktor-faktor lingkungan :

Nutrisi

Diet, Pembatasan makanan.minuman :

Riwayat Peningkatan/Penurunan Berat badan :

Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi, sendiri atau dengan orang lain):

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal : pendapatan tidak

adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/mengenyah, stres emosional) :

Kebiasaan :

11.Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa anak-anak :

Penyakit serius/kronik :

Trauma :

Perawatan di Rumah Sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter) :

Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan, dokter) :

12.Tinjauan Sistem

Tinjaun Sistem Ya Tdaka. Umum

Kelelahan Perubahan berat badan setahuan yang lalu

Perubahan nafsu makan Demam Keringat malam Kesulitan tidur Sering pilek, infeksi Penilaian diri terhadap status kesehatan Kemampuan untuk melakukan AKS

b. IntegumenLesi/lukaPruritusPerubahan pigmentasiPerubahan teksturSering memarPerubahan rambutPerubahan kukuPemajanan lama terhadap matahariPola penyembuhan lesi

c. Hemopoietik Perdarahan/memar abnormalPembengkakan kelenjar limfaAnemiaRiwayat tranfusi darah

d. Kepala Sakit kepalaTrauma berarti pada masa laluPusingGatal kulit kepala

e. MataPerubahan penglihatanKaca mata/lensa kontakNyeriAir mata berlebihanPruritisBengkak sekitar mataDiplopiaKaburFoto pobia

f. TelingaPerubahan pendengaranTinitusVertigoSensitivitas pendengaranAlat-alat protesa

Riwayat infeksiTanggal pemeriksaan paling akhir………………………………………..Kebiasaan perawatan telinga...............................................................Dampak pada penampilan AKS.............................................................

g. Hidung dan SinusRinoreaRabasEpistaksisObstruksiMendengkurNyeri pada sinusAlergiRiwayat infeksiPenilaian diri pada kemampuan olfaktori......................................................

h. Mulut dan TenggorokanSakit tenggorokanLesi/ulkusSerakPerubahan suaraKesulitan menelanAlat-alat protesaRiwayat infeksiTanggal pemeriksaan gigi paling akhir....................................................................Pola menggosok gigi....................................................................Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu...................................................

i.LeherKekakuanNyeri/nyeri tekanBenjolan/massaKeterbatasan gerak

j.PayudaraBenjolan/massaNyeri/nyeri tekanBengkakKeluar cairaan dari puting susuPerubahan pada puting susuPola pemeriksaan pada payudara sendiriTanggal dan hasil Mamografi paling akhir……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

k. PernafasanBatukSesak nafasHemoptesesSputumMengiAsma/alergi pernafasan

l.KardiovaskulerNyeri/ketidaknyamanan dadaPalpitasi

Sesak nafasDispnea pada aktivitasDispnea noktural paroksimalOrtopneaMurmurEdemaVarisesKaki timpangParestesiaPerubahan warna kaki

m. Gastro IntestinalDisfagiaTak dapat mencernaNyeri ulu hatiMual/muntahHematemesisPerubahan nafsu makanIntoleran makananUlkusNyeriIkterikBenjolan/massaPerubahan kebiasaan defekasiDiareKonstipasiMelenaHemoroidPerdarahan rektumPola defekasi biasanya

n. PerkemihanDisuriaMenetesRagu-raguDoronganHematuriaPoliuriaOliguriaNokturiaInkontinensiaNyeri saat berkemihanBatuInfeksiFrekuensi

o. GenitaliaReproduksi PriaLesiRabasNyeri testikulerMassa testikulerMasalah prostatPenyakit kelaminPerubahan hasrat seksualImpotensiMasalah aktivitas seksual………………………………………………………………………………………...

Reproduksi WanitaLesiRabas

Perdarahan pasca senggamaNyeri pelvicPenyakit kelaminInfeksiMasalah aktivitas seksual...................................................................................................................................Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir)...................................................................................................................................Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah-masalah pasca menopouse)Tanggal dan hasil tes pap paling akhirG..................P..................A...................

p. MuskuloskeletalNyeri persendianKekakuanPembengkakan sendiDeformitasSpasmeKramKelemahan ototMasalah cara berjalanNyeri punggungProtesaPola kebiasaan latihan/olah raga...................................................................................................................................

q. Sistem Syaraf PusatSakit kepalaKejangSerangan jatuhParalisisParesisMasalah koordinasiTic/tremor/spasmeParastesiaCedera kepalaMasalah memori......................................................................................................................................................................................................

r. Sistem EndokrinIntoleran panasIntoleran dinginGoiterPigmentasi kulit/teksturPerubahan rambutPolifagiaPolidipsiPoliuria

13.Pengkajian Fungsional Klien (KATZ Indeks)

Termasuk / kategori yang manakah klien :

a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK / BAB), menggunakan pakaian, pergi ke

toilet, berpindah dan mandi.

b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas

c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.

d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.

e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.

f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.

g. Ketergantungan untuk semua fungsi.

h. Lain-lain :

Keterangan :

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.

Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,

meskipun ia anggap mampu.

14.Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?

No Kriteria Dengan bantuan Mandiri Keterangan1 Makan 5 10 Frekuensi

JumlahJenis

2 Minum 5 10 FrekuensiJumlahJenis

3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya

5-10 15

4 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi).

0 5 Frekuensi

5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)

5 10

6 Mandi 5 15 Frekuensi7 Jalan di permukaan datar 0 58 Naik turun tangga 5 109 Mengenakan pakaian 5 1010 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi

Konsisten11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi

Warna12 Olah raga atau latihan 5 10 Frekuensi

Jenis13 Rekreasi atau pemantapan

waktu luang5 10 Frekuensi

JenisJumlah

Keterangan :

a. > 130 : Mandiri

b. 65-125 : Ketergantungan Sebagian

c. > 60 : Ketergantungan total

15.Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable

Mental Status Quesioner (SPMSQ)

instruksi :

a. Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban :

b. catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

NO PERTANYAAN BENAR SALAH01 Tanggal berapa hari ini?02 Hari apa sekarang?03 Apa nama tempat ini?04 Dimana alamat anda?05 Berapa umur anda?06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)07 Siapa presiden Indonesia sekarang?08 Siapa presiden indonesia sebelumnya?09 Siapa nama ibu anda?10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

dari setiap angka baru, semua secar menurunJumlah :

Interpretasi hasil :

a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Tempat,hari-taggal-tahun

Mahasiswa,

...................................................

B. DIAGNOSA

1. Analisa Data

NO DATA Etiologi MASALAH KEPERAWATANDs:

Do:

2. Skoring Dan Prioritas Masalah

a. Diagnosa Keperawatan 1

No.

Kriteria Perhitungan Nilai Pembenaran

1.Sifat masalah : ............

Skor x Bobot Angka Tertinggi Skor

1

2.Kemungkinan masalah dapat diubah : ..............


1/3

3.

Potensi masalah untuk dicegah : ....................


1/3

4.Menonjolnya masalah : ..................................


1

Total nilai 2 2/3

b. Diagnosa Keperawatan

No.

Kriteria Perhitungan Nilai Pembenaran

1.Sifat masalah : ............


2.Kemungkinan masalah dapat diubah : ..............


3.Potensi masalah untuk dicegah : ....................


4.Menonjolnya masalah : ..................................


Total nilai 31/2

Prioritas diagnosa keperawatan :

a. Kurang pengetaguan b.d

b.

3. Intervensi

Nama Klien : ........................

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Tupan :Tupen :

4. Implementasi

NNo

Tanggal/Waktu

Diagnosa Keperawatan

Rencana Tindakan Implementasi

1.

5. Evaluasi

Tanggal / Waktu

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Tanda Tangan

S:O:A:P:

form askep gerontik

Documents