folmulir na untuk nikah_2
DESCRIPTION
kuaTRANSCRIPT
Lampiran 7 PMA No.2 Tahun 1990 -Pasal 3- Model N1
KANTOR KELURAHAN: KECAMATAN : KOTA :
SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAHNOMOR :________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama Lengkap dan alias : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Warga Negara : 5. Agama : 6. Pekerjaan : 7. Tempat Tinggal : Jl.
RT RW Kel. Kec. Kota
8. Bin/binti : 9. Status Perkawinan :
a. Jika Pria, terangkan Jejaka, Duda atauatau beristri dan berapa istrinya :
b. Jika Wanita, terangka Perawan atauJanda :
10. Nama istri/Suami terdahulu : Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
dapat digunakan seperlunya. Sukabumi, 2012
Lurah ____________
Lampiran 8 ayat (1) huruf a Model N2
KANTOR KELURAHAN: KECAMATAN : KOTA :
SURAT KETERANGAN ASAL-USULNOMOR :________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama lengkap dan alias : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat Tanggal Lahir : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat Tinggal : Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang Pria :1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir :3. Warganegara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 7. Tempat Tinggal : Dengan seorang Wanita :1. Nama lengkap : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warganegara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 8. Alamat :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
Sukabumi, 2012 Lurah ____________
Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf c- Model N3
SURAT PERSTUJUAN MEMPELAINOMOR : 474.1/ /01.1001/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : 2. Bin : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Warga Negara : 5. Agama : 6. Pekerjaan : 7. Tempat Tinggal : Jl.
Kota
II. Calon Istri :1. Nama lengkap dan alias : 2. Bin : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Warga Negara : 5. Agama : 6. Pekerjaan : 7. Tempat Tinggal : Jl.
Kel.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapa pun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
I. Calon Suami,Sukabumi, 2012
II. Calon Istri,
Lampiran 10 KMA NO.298 Tahun 2003 Pasal 8 ayat (1) hurup d
Model N4KANTOR KELURAHAN: KECAMATAN : KOTA :
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANOMOR :________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :I. 1. Nama lengkap :
2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warganegara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat Tinggal :
II. 1. Nama lengkap : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warganegara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat Tinggal : Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warganegara :
4. Jenis Kelamin : 5. Agama :
6. Pekerjaan : Tempat Tinggal :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
Sukabumi, 2012 Lurah ____________
I
II
Lampiran 11 PMA No.2 Tahun 1990- Pasal 8 ayat (1) huruf d -Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama lengkap dan alias : RUSMAN HERMAWAN, DRS,APTK, MM, FIACP2. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 29-05-15503. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Khatolik5. Pekerjaan : Apoteker6. Tempat tinggal : Jl. Brawijaya No. 38 RT 003 RW 006 SMI1. Nama lengkap dan alias : ANNA ANDRAYANI2. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 19-02-19523. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Khatolik5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga6. Tempat tinggal : Jl. Brawijaya No. 38 RT 003 RW 006 SMI
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :1. Nama lengkap dan alias : AUDREY CLARISSA, S.Si2. Jenis Kelamin : Perempuan3. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 08-01-19854. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Kristen6. Pekerjaan : Apoteker7. Tempat tinggal : Jl. Brawijaya No. 38 RT 003 RW 006 SMI
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :1. Nama lengkap dan alias : SURYANTO2. Bin : PUPU PRANAJAYA3. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 10-09-19804. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Kristen6. Pekerjaan : Wiraswasta7. Tempat tinggal : Jl. Stasiun Barat No. 3 Kel. Gunung Parang SMI
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya
Sukabumi, 2012
I. Ayah II. Ibu
____________________ _____________________
Lampiran 12 PMA No.298 Tahun 2003 Pasal 8 ayat (1) hurup L Model N6
KANTOR KELURAHAN: KECAMATAN : KOTA :
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANOMOR :________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :I. 1. Nama lengkap : SOLIHIN
2. Bin/ binti : BONI3. Warganegara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan terakhir : Karyawan Swasta6. Tempat Tinggal terakhir : Jl.Bhayangkara Gg. Kencana RT 04/03 SMI
Telah meninggal dunia pada tanggal : 22 September 2010Di : Sukabumi
II. 1. Nama lengkap : TIKA YULIANI2. Bin/Binti : OMON3. Warganegara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan terakhir : Mengurus Rumah Tangga6. Tempat Tinggal Terakhir : Jl.Bhayangkara Gg. Kencana RT 04/03 SMI
Adalah Suami/Istri orang yang meninggal tersebut di atas.Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
Sukabumi, 2012 Lurah ____________