No.Dok. :FMIKBAA0601

Revisi :0

Tgl.Eff. :18Mar2013

Sayayangbertandatangandibawahini:

NIM :______________________________________________________________________

NAMA :______________________________________________________________________

SEMESTER :______________________________________________________________________

KELAS :______________________________________________________________________

MengajukanpermohonankepadaBapak/IbuKetuaJurusanProgramStudiTI/SI/MI*)untukdapatmenggantimatakuliahataumengikutiperkuliahandiProgramStudiTI/SI/MI*)pada

semesterGANJIL/GENAP*)inidenganperinciansebagaiberikut:

KODE HARI/JAMKULIAHPEMINATAN/

KONSENTRASI**)KODE NAMAMATAKULIAH HARI/JAMKULIAH RUANG SEM KELAS

PEMINATAN/KONSENTRASI**)

Demikianformulirinisayasampaikan,atasperhatianBapak/IbuProgramStudisayaucapkanterimakasih.

DisetujuiOleh DiterimaOleh Medan,

KetuaProgramStudiAsal KetuaProgramStudiTujuan HormatPemohon

______________________ ______________________ ______________________

NB: *)Coretyangtidakperlu**)DapatberupakodePeminatanCopy2(dua)rangkapuntukarsipdiProgramStudi(1)dan(2)

LINTASJURUSAN

T.A.________/________

MATAKULIAHTUJUANMATAKULIAHASAL

NAMAMATAKULIAH