PERSYARATAN UNTUK PESERTA BPP-DN DIKTIPENYELENGGARA : SEKOLAH PASCASARJANA USU

TA.zOLsl2016

Nama Calon Peserta :Jenjang Pendidikan : S2lS3*Program Studi :Perguruan Tinggi Asal :

Semua persyaratan di atas dibuat dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

Medan, 2015Pemohon

Keterangan:xcoret yang t idak perlu

No KetentuanKeteranqan

Ada TidakAda

1 . Pasfoto 3 x 4 cm = 2 lembardan 2 x 3 cm = 2 lembar2 . Bukti Setoran Pendaftaran3 . Kartu ui ian4 . Rekomendasi dari 2 (dua) orang yang mengetahui kemampuan

akademik calon5 . Biodata dir i (download dari pendaftaran)6 . Fotocopy Ijazah dan Transkrip S1 (bagi calon peserta 52) dan

Fotocopy I jazah dan Transkrip S1 dan 52 di legalisir (bagi calonoeserta 53)

7 . Fotocopy SK Dosen Tetapyayasan) dan fotocopy SKdileqalisir (baqi Dosen PNS)

Yayasan di legalisir (bagi Dosenterakhir dan NIP PNS Dosen

B. Bukti NIDN9 . Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai PNS bukan dosen

(bermaterai Rp. 6000.-)10. Usia maksimal 52 45 tahun dan 53 50 tahun pada bulan

Seotember 20151 1 . Sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan surat keterangan

sehat dari Dokter pemerintah atau swastaL2. Surat persetujuan dari

calon penerima BPP-DNUSU

Rektor/Ketua Perguruan Tinggi asalkepada Direktur Sekolah Pascasarjana

13 . Formulir BPP-DN TA 2OL512016 SPs USUL4. Memiliki proposal /usulan disertasi/sinopsis bagi peserta calon

S315 . Bukti mendaftar online di http//beasiswa.dikt i .qo.idlbppdn16 . FotocoDv iadwal mata kuliah vano diasuh di leqalisirL7 . Menandatangani kontrak antara yang bersangkutan dengan

Derquruan t inooi asal apabila dinvatakan lulusBersedia Tidak

bersedia18 . Tidak dibenarkan menerima beasiswa dari pihak lain yang

bersumber dari dana Pemerintah RIBersedia Tidak

bersedia19 . Setelah menyelesaikan studi, penerima BPP-DN wajib kembali

menqabdi ke perquruan t inqgi asal selama n + 1Bersedia Tidak

bersedia20. menerima BPP-DN karena telah pernah

pada jenjang pendidikan pascasarjana yangTidak dibenarkanmenerima BPP-DNsama

Bersedia Tidakbersedia

2L . Mengikuti semua ketentuan yang telah ditetapkan SPs USU danProqram Studi

Bersedia Tidakbersedia