fatma jurnal hal 1-6

5/19/2018 Fatma Jurnal Hal 1-6

1/7

BAB 8

Perdarahan Obstetrik

David Levy

Poin-poin Penting

Perdarahan Obtetrik/Kebidanan adalah penyebab utama mortalitas dan morbiditas

maternal diseluruh dunia

Solusio plasenta dan plasenta previa adalah penyebab utama perdarahan antepartum.

Sindrom Kolaps kardiovaskular, hipoksemia dan koagulopati, yang dikenal dengan

embolisme cairan amnion, telah berganti nama menjadi syndrome anafilaktoid

kehamilan yang mencerminkan disebabkan oleh immune-mediated.

Empat T berupa Tone (atoni uteri), Tissue (Jaringan), Trauma, dan Thrombin

(koagulopati) adalah penyebab utama perdarahan postpartum.

Plasenta akreta adalah penempelan plasenta abnormal yang dalam sampai otot uterus, dan

dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam jiwa.

Badan Keselamatan Nasional Pasien (The National Patient Safety Agency) telah

menerbitkan prosedur perawatan untuk perempuan yang di seksio sesaria berisiko tinggi

plasenta akreta (terutama ibu-ibu dengan plasenta previa dengan seksio sesaria

sebelumnya)

Radiologi intervensi menawarkan fasilitas untuk pemasangan balloon-tipped catheter

pada arteri uterine sebelum dilakukan operasi elektif berisiko tinggi. Embolisasi cabang

anterior dari arteri iliaca interna bisa menyelesaikan masalah perdarahan postpartum

sementara tetap menjaga kondisi uterus

Penjahitan kompresi uterus dan tamponade balon intrauterine telah dilakukan secara

terpisah dan dikombinasikan

Berdasarkan regimen sekarang untuk trauma mayor, PRC dan fresh frozen plasma telah

direkomendasikan dengan rasio 1;1 dengan transfusi platelet pre-emptive. Pemberian

konsentrat fibrinogen hanya diberikan jika kosentrasi dalam darah rendah.

Recombinant Factor VIIa telah direkomendasikan selah kegagalan terapi konvensional tp

sebelum histerektomi.


2/7

Setelah perdarahan dihentikan sepenuhnya, pemberian thromboprofilaksis tidak boleh

dilupakan.

Mortalitas maternal seluruh dunia setiap tahun melebihi 500.000 lebih dari 1500 kematian

setiap hari. Perdarahan adalah penyebab utama, dan dapat berupa perdarahan antepartum atau

postpartum dan dapat terlihat jelas (pervaginam) atau tersembunyi (intrauterine atau

intraabdominal). Sering tak terduga, perdarahan dapat menjadi lebih parah oleh karena terjadinya

disseminated intravascular coagulopathy (DIC) dan mengancam jiwa. DIC juga dapat

diasumsikan terjadi pada disfungsi organ pada preeklampsi dan syndrome HELLP (hemolysis,

elevated liver enzymes low platelet). Embolisme cairan amnion telah berganti nama menjadi

syndrome anafilaktoid kehamilan yang disebabkan oleh immune-mediated. Sindrome kolaps

kardiovaskular, hipoksemia dan koagulopati tidak terdeteksi sebagai faktor risiko.

Bab ini akan membahas perdarahan obstetrik dengan menekankan tentang patofisiologi dan

strategi untuk prevensi dan penanganan yang optimal. Keterlibatan multisisplin sangat penting.

Radiologi intervensi dapat menawarkan pemasangan kateter balon pada arteri uterine sebelum

dilakukan seksio sesar dengan risiko tinggi perdarahan sebagai contoh plasenta akreta dan

devaskularisasi uterin emergensi dengan embolisasi cabang anterior dari arteri iliaca internal.

Regimen baru telah berkembang untuk penanganan produk darah dan obat prohemostatik.

Epidemiologi

Keempat laporan berikut memiliki informasi pentig tentang insidensi dan penanganan

perdarahan obstetrik di Inggris.

CMACE (Centre for Maternal and Child Enquiries)

Pada laporan terbaru (2006-2008) oleh Inggris dari CMACE, insidens dari mortalitas untuk

perdarahan 0,39 per 100.000 maternitas. Perawatan pada 6 dari 9 perempuan yang meninggal

dianggap dibawah standar pada laporan 3 tahun ini. Laporan tersebut menyebutkan tentang

kegagalan untuk identifikasi dan penanganan atoni uteri, perdarahan intra-abdominal dan

plasenta prekreta. Perdarahan hebat berkontribusi untuk terjadinya kematian, sebagai contoh

pada syndrome anafilaktoid pada kehamilan.


3/7

Tim Kerja Multidisiplin

CMACE telah merekomendasikan fire drills yang memungkinkan anggotanya untuk menjalani

pelatihan penanganan darurat. Pusat simulasi menawarkan lingkungan alternatif untuk berlatih

skenario darurat. Program seperti Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) dan Managing

Obstetric Emergencies and Trauma (MOET) mengajarkan pendekatan sistematik untuk keadaan

darurat.

SCASMM (Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity)

Di Skotlandia (populasi 5 juta, terdapat 60.041 kelahiran pada tahun 2008). Data pada ahun 2008

menkalkulasi ratio morbiditas:mortalitas adalah 69:1. Dari 245 wanita yang mengalami

morbiditas berat, 257 mengalami perdarahan hebat, dengan insiden 4,3 per 1000 kelahiran hidup.

Perdarahan hebat diartikan sebagai kehilangan daraah 2500 ml atau di transfusi 5 unit darah

(atau penanganan untuk koagulopati)

CQC (Care Quality Commission)

CQC didahului oleh komisi pelayanan kesehatan, dimana menginvestigasi 10 kematian maternal

pada satu rumah sakit pada tahun 2002-2005. Laporan tersebut dipublikasikan pada tahun 2006

dan dapat diakses gratis di internet, dimana didalam laporan tersebut semua kasus dlaporkan

dengan detail grafik dan mengandung poin-poin pembelajaran. Keempat kasus tersebutmelibatkan perdarahan massif. Terdapat kritik akan kurangnya input konsultan dan tentang kerja

sama dokter spesialis obstetrik dengan bidan, meskipun terdapat pujian untuk ahli anastesi dan

hematologis.

UKOSS (UK Obstetric Surveillance System)

UKOSS, dikoordinasi oleh Unit Epidemiologi Perinatal Nasional, yang mempelajari insidensi

histerektomi peripartum, yang dapat menjadi indikasi dari perdarahan hebat obstetrik. Faktor

risiko dapat diketahui melalui identifikasi dari dua kasus kontrol untuk setiap wanita yang

dilakukan histerektomi kedua wanita melahirkan di rumah sakit yang sama sesaat sebelum

kasus perdarahan terjadi. Pada periode Februari 2005 sampai februari 2006, 318 kasus dengan

komplikasi dari 775186 kelahiran (insidensi 1:2500). Delapan puluh persen wanita telah

melahirkan melalu sesksio sesar. Alasan utama adalah atoni uterine, morbiditas perlengketan


4/7

plasenta dan rupture uteri. Faktor risikonya adalah umur > 35 tahun, Post SC dan plsaenta

manual sebelumnya atau operasi intrauterine contohnya myomektomi. Dua wanita meninggal.

Pada SCASMM, 8% dari 257 wanita mengalami perdarahan hebat setelah dilakukan

histerektomi, hal yang sama juga dilaporkan oleh UKOSS. Seksio sesaria dengan dilatasi penuh

serviks dan plasenta merupakan kunci faktor risiko.

Perdarahan Antepartum: Etiologi

Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai perdarahan dari traktur genitalia pada setengah dari

masa kehamilan. Sekitar setengah dari wanita dengan Solusio plasenta atau plasenta previa dapat

didiagnosa; Sisanya tidak bisa didiagnosis secara tepat.

Solusio Plasenta

Plasenta biasanya melengket ada segmen atas uterus. Solusio plasenta adalah separasi premature

dari perlengketan plasenta pada dinding uterus, sebagai hasil terjadi perdarahan sebelum

persalinan. Karena

Aliran darah pada uterus sekitar 800 ml/min, maka ada kemungkinan terjadi kematian akibat

perdarahan secara cepat. Abrupsi atau solusio lebih sering terjadi pada kehamilan dengan

hipertensi dan juga pada ibu yang lebih tua, jumlah paritas, kehamilan multipel, polihidramnion,

chorioamnionitis, rupture membran dan trauma. Insidensi sekitar 6 dari 1000 untuk kehamilantunggal dan dua kali lipatnya untuk kehamilan kembar. Terdapat kemungkinan 10 kali lipat

insidensi rekuren untuk kehamilan selanjutnya. Faktor risiko lainnya adalah penggunaan kokain

atau tembakau.

Diagnosis dilakukan secara klinis dan dikonfirmasi dengan evaluasi plasenta postpartum . Gejala

klinis berupa perdarahan pervaginam, nyeri perut, dan kontraksi uterus. Perdarahan bisa tidak

disadari (retroplasenta) pada sekitar20-35% kasus. Separasi dari >50% plasenta dapat

meningkatkan kemungkinan terjadinya kematian janin.

Derajat beratnya solusio plasenta telah dibagi menjadi tiga tingkat:

Tingkat 1 : tidak diketahui secara klinis sebelum persalinan; didiagnosis dengan adanya bekuan

darah retroplasenta


5/7

Tingkat 2 : Gejala klinis yang klasik tapi janin masih hidup (walaupun Denyut jantung janin

mengalami abnormalitas pada >90% kasus)

Tingkat 3 : Kematian janin koagulopati dapat diprediksi pada 30% kasus setelah adanya

pelepasan jaringan

Tiga opsi penanganan obstetrik adalah

Hamil, dengan harapan kehamilan dapat dilanjutkan

Seksio sesar segera

Ruptur membran dan segera dilakukan persalinan pervaginam

Pilihannya tergantung dari tingkat beratnya solusio dan umur kehamilan. Penanganan konservatif

dapat dilakukan jika kondisi janin baik. Percobaan kehamilan (dengan amniotomi) dilakukan

haru secara cepat. Solusio plasenta dengan keadaan janin yang membahayakan merupakan

indikasi untuk kategori 1 (mengancam jiwa) yaitu Seksio sesaria, biasnaya dibawah pengaruh

anestesi umum. Harus dilakukan persiapan untuk terjadinya perdarahan hebat dan antisipasi

untuk kelahiran bayi dengan hipoksia dan asidosis. Jika terjadi kematian janin, koagulopati harus

segera ditangani dan persalinan dilakukan sesuai penanganan trauma. Perdarahan postpartum

harus diantisipasi oleh karena atoni uterus dan koagulopati.

Plasenta Previa

Plasenta previa didefinsikan sebagai imlantasi plasenta di seluruh atau sebagian segmen bawah

Rahim. Insidens sekitar 5 dari 1000 kehamilan. Sebelum adanya alat USG yang canggih, palpasi

digital (dengan risiko terjadinya perdarahan) merupakan satu-satunya cara unutk diagnosis

definitive. Klasifikasi plasenta pervia berupa:

Tingkat I : Plasenta berada di segmen bawah; ujungnya tidak mencapai ostium internal

Tingkat II : Ujung bawah mencapai ostium intenal tapi tidak menutupinya

Tingkat III : Plasenta menutupi ostium internal secara asimetris

Tingkat IV : Plasenta menutupi ostium internal secara simetris

Secara sederhana, minor (tingkat I dan II) dan mayor (tingkat III dan IV) telah diidentifikasi

dengan USG. Normalnya ujung dari plasenta >5 cm dari ostium internal. Jika jaraknya 2-3,5 cm,

berarti plasentanya letak rendah dan kesempatan untuk berhasil dengan persalinan normal paling

kurang 60%. Ujung plasenta dengan jarak


6/7

anterior lebih berisiko untuk terjadi perdarahan oleh karena merupakan lokasi insisi untuk seksio

sesaria.

Perdarahan Plasenta previa

Gejala klasik dari plasenta previa adalah perdarahan vaginal yang tidak nyeri. Penanganannya

tergantung dari derajat perdarahan dan usia janin. Penanganan konservatif setelah terjadi

perdarahan yang minimal adalah dengan anti-resus D immunoglobulin untuk wanita dengan

rhesus negaitf, yang berfungsi untuk menghancurkan rhesus D positif dari janin yang mungkin

disalurkan dari janin ke sirkulasi maternal. Wanita hamil yang stabil pada trisemester ketiga

berisiko tinggi untuk terjadi perdarahan tiba-tiba.

Plasenta akreta, inkreta dan perkreta

Plasenta akreta adalah perlengketan vili plasenta abnormal yang dalam sampai ke myometrium.

Inkreta menandakan ekstensi sampai myometrium dan perkreta melewati seluruh lapisan

myometrium - bahkan smpai ke kandung kemih. Insidensi rendah pada wanita dengan posisi

plasenta yang normal tapi lebih tinggi jika terjadi plasenta previa. Faktor risiko tambahan adalah

umur ibu yang lebih dari 35 tahun, grand multipara (4 atau labih persalinan sebelumnya), pernah

kuretase dan myomektomi. Kondisi tersebut lebih sering terjadi dengan adanya seksio sesaria

sebelumnya. Top Ten CMACE rekomendasikan wanita dengan sesksio sesaria sebelumnya

harus diketahui lokasi plasenta di kehamilan yang sekarang. Jika terdapat plasenta previa,pemeriksaan radiologi lebih lanjut harus dilakukan untuk mengetahui adanya plasenta akreta.

Tabel 8.1 Ceklist Rangkaian Perawatan untuk plasenta akreta setelah seksio sesar sebelumnya

Konsultan obstetrisian merencanakan dan supervisi langsung persalinan Ya/Tidak

Konsultan anastesi obstetrik merencanakan dan supervisi langsung

persalinan

Ya/Tidak

Darah dan produk darah tersedia ditempat Ya/Tidak

Keterlibatan multidisiplin pada perencanaan pre-operatif Ya/Tidak

Disksui dan konsen termasuk kemungkinan intervensi yang akan dilakukan

(seperti histerektomi, plasenta in situ, penyelamatan sel dan radiologi

intervensi)

Ya/Tidak

Ketersediaan lokal dari level 2 perawatan kritikal tempat tidur Ya/Tidak


7/7

Rangkaian perawatan untuk suspek plasenta akreta

Prinsip untuk perawatan tersebut berasal dari pengembangan Institusi perawatan kesehatan

Amerika Serikat. Perawatannya berupa menilai praktek yang tidak kontroversial untuk setiap

pasien contohnya sepsi. NPSA mempublikasi ceklist untuk wanita dengan seksio sesaria dengan

faktor risiko tinggi plasenta akreta. Populasi ini terdiri dari wanita dengan plasenta previa yang

telah di seksio sesari setidaknya sekali dan wanita yang secara pencitraan didapatkan implantasi

di daerah luka post operasi. Ahli anestesi dan ahli obstetric harus diskusi sebelumnya tentang

risiko perdarahan pada setiap kasus.

Vasa Previa

Tali pusat normalnya terinsersi di tengah dari plasenta. Insersi velamentous artinya tali pusat

berjalan di plasenta diantara membran di segmen bawah Rahim. Hal ini membuat pembuluh

darah janin terekspos (vasa previa) dan mudah rupture. Insidensnya 1:6000 persalinan.

Perdarahan antepartum dari vasa previa terjadi setelah amniotomi dan dapat berujung pada

kehilangan darah yang banyak dari janin.

fatma jurnal hal 1-6

Documents