Download - Fatma Jurnal Hal 1-6
-
5/19/2018 Fatma Jurnal Hal 1-6
1/7
BAB 8
Perdarahan Obstetrik
David Levy
Poin-poin Penting
Perdarahan Obtetrik/Kebidanan adalah penyebab utama mortalitas dan morbiditas
maternal diseluruh dunia
Solusio plasenta dan plasenta previa adalah penyebab utama perdarahan antepartum.
Sindrom Kolaps kardiovaskular, hipoksemia dan koagulopati, yang dikenal dengan
embolisme cairan amnion, telah berganti nama menjadi syndrome anafilaktoid
kehamilan yang mencerminkan disebabkan oleh immune-mediated.
Empat T berupa Tone (atoni uteri), Tissue (Jaringan), Trauma, dan Thrombin
(koagulopati) adalah penyebab utama perdarahan postpartum.
Plasenta akreta adalah penempelan plasenta abnormal yang dalam sampai otot uterus, dan
dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam jiwa.
Badan Keselamatan Nasional Pasien (The National Patient Safety Agency) telah
menerbitkan prosedur perawatan untuk perempuan yang di seksio sesaria berisiko tinggi
plasenta akreta (terutama ibu-ibu dengan plasenta previa dengan seksio sesaria
sebelumnya)
Radiologi intervensi menawarkan fasilitas untuk pemasangan balloon-tipped catheter
pada arteri uterine sebelum dilakukan operasi elektif berisiko tinggi. Embolisasi cabang
anterior dari arteri iliaca interna bisa menyelesaikan masalah perdarahan postpartum
sementara tetap menjaga kondisi uterus
Penjahitan kompresi uterus dan tamponade balon intrauterine telah dilakukan secara
terpisah dan dikombinasikan
Berdasarkan regimen sekarang untuk trauma mayor, PRC dan fresh frozen plasma telah
direkomendasikan dengan rasio 1;1 dengan transfusi platelet pre-emptive. Pemberian
konsentrat fibrinogen hanya diberikan jika kosentrasi dalam darah rendah.
Recombinant Factor VIIa telah direkomendasikan selah kegagalan terapi konvensional tp
sebelum histerektomi.
-
5/19/2018 Fatma Jurnal Hal 1-6
2/7
Setelah perdarahan dihentikan sepenuhnya, pemberian thromboprofilaksis tidak boleh
dilupakan.
Mortalitas maternal seluruh dunia setiap tahun melebihi 500.000 lebih dari 1500 kematian
setiap hari. Perdarahan adalah penyebab utama, dan dapat berupa perdarahan antepartum atau
postpartum dan dapat terlihat jelas (pervaginam) atau tersembunyi (intrauterine atau
intraabdominal). Sering tak terduga, perdarahan dapat menjadi lebih parah oleh karena terjadinya
disseminated intravascular coagulopathy (DIC) dan mengancam jiwa. DIC juga dapat
diasumsikan terjadi pada disfungsi organ pada preeklampsi dan syndrome HELLP (hemolysis,
elevated liver enzymes low platelet). Embolisme cairan amnion telah berganti nama menjadi
syndrome anafilaktoid kehamilan yang disebabkan oleh immune-mediated. Sindrome kolaps
kardiovaskular, hipoksemia dan koagulopati tidak terdeteksi sebagai faktor risiko.
Bab ini akan membahas perdarahan obstetrik dengan menekankan tentang patofisiologi dan
strategi untuk prevensi dan penanganan yang optimal. Keterlibatan multisisplin sangat penting.
Radiologi intervensi dapat menawarkan pemasangan kateter balon pada arteri uterine sebelum
dilakukan seksio sesar dengan risiko tinggi perdarahan sebagai contoh plasenta akreta dan
devaskularisasi uterin emergensi dengan embolisasi cabang anterior dari arteri iliaca internal.
Regimen baru telah berkembang untuk penanganan produk darah dan obat prohemostatik.
Epidemiologi
Keempat laporan berikut memiliki informasi pentig tentang insidensi dan penanganan
perdarahan obstetrik di Inggris.
CMACE (Centre for Maternal and Child Enquiries)
Pada laporan terbaru (2006-2008) oleh Inggris dari CMACE, insidens dari mortalitas untuk
perdarahan 0,39 per 100.000 maternitas. Perawatan pada 6 dari 9 perempuan yang meninggal
dianggap dibawah standar pada laporan 3 tahun ini. Laporan tersebut menyebutkan tentang
kegagalan untuk identifikasi dan penanganan atoni uteri, perdarahan intra-abdominal dan
plasenta prekreta. Perdarahan hebat berkontribusi untuk terjadinya kematian, sebagai contoh
pada syndrome anafilaktoid pada kehamilan.
-
5/19/2018 Fatma Jurnal Hal 1-6
3/7
Tim Kerja Multidisiplin
CMACE telah merekomendasikan fire drills yang memungkinkan anggotanya untuk menjalani
pelatihan penanganan darurat. Pusat simulasi menawarkan lingkungan alternatif untuk berlatih
skenario darurat. Program seperti Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) dan Managing
Obstetric Emergencies and Trauma (MOET) mengajarkan pendekatan sistematik untuk keadaan
darurat.
SCASMM (Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity)
Di Skotlandia (populasi 5 juta, terdapat 60.041 kelahiran pada tahun 2008). Data pada ahun 2008
menkalkulasi ratio morbiditas:mortalitas adalah 69:1. Dari 245 wanita yang mengalami
morbiditas berat, 257 mengalami perdarahan hebat, dengan insiden 4,3 per 1000 kelahiran hidup.
Perdarahan hebat diartikan sebagai kehilangan daraah 2500 ml atau di transfusi 5 unit darah
(atau penanganan untuk koagulopati)
CQC (Care Quality Commission)
CQC didahului oleh komisi pelayanan kesehatan, dimana menginvestigasi 10 kematian maternal
pada satu rumah sakit pada tahun 2002-2005. Laporan tersebut dipublikasikan pada tahun 2006
dan dapat diakses gratis di internet, dimana didalam laporan tersebut semua kasus dlaporkan
dengan detail grafik dan mengandung poin-poin pembelajaran. Keempat kasus tersebutmelibatkan perdarahan massif. Terdapat kritik akan kurangnya input konsultan dan tentang kerja
sama dokter spesialis obstetrik dengan bidan, meskipun terdapat pujian untuk ahli anastesi dan
hematologis.
UKOSS (UK Obstetric Surveillance System)
UKOSS, dikoordinasi oleh Unit Epidemiologi Perinatal Nasional, yang mempelajari insidensi
histerektomi peripartum, yang dapat menjadi indikasi dari perdarahan hebat obstetrik. Faktor
risiko dapat diketahui melalui identifikasi dari dua kasus kontrol untuk setiap wanita yang
dilakukan histerektomi kedua wanita melahirkan di rumah sakit yang sama sesaat sebelum
kasus perdarahan terjadi. Pada periode Februari 2005 sampai februari 2006, 318 kasus dengan
komplikasi dari 775186 kelahiran (insidensi 1:2500). Delapan puluh persen wanita telah
melahirkan melalu sesksio sesar. Alasan utama adalah atoni uterine, morbiditas perlengketan
-
5/19/2018 Fatma Jurnal Hal 1-6
4/7
plasenta dan rupture uteri. Faktor risikonya adalah umur > 35 tahun, Post SC dan plsaenta
manual sebelumnya atau operasi intrauterine contohnya myomektomi. Dua wanita meninggal.
Pada SCASMM, 8% dari 257 wanita mengalami perdarahan hebat setelah dilakukan
histerektomi, hal yang sama juga dilaporkan oleh UKOSS. Seksio sesaria dengan dilatasi penuh
serviks dan plasenta merupakan kunci faktor risiko.
Perdarahan Antepartum: Etiologi
Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai perdarahan dari traktur genitalia pada setengah dari
masa kehamilan. Sekitar setengah dari wanita dengan Solusio plasenta atau plasenta previa dapat
didiagnosa; Sisanya tidak bisa didiagnosis secara tepat.
Solusio Plasenta
Plasenta biasanya melengket ada segmen atas uterus. Solusio plasenta adalah separasi premature
dari perlengketan plasenta pada dinding uterus, sebagai hasil terjadi perdarahan sebelum
persalinan. Karena
Aliran darah pada uterus sekitar 800 ml/min, maka ada kemungkinan terjadi kematian akibat
perdarahan secara cepat. Abrupsi atau solusio lebih sering terjadi pada kehamilan dengan
hipertensi dan juga pada ibu yang lebih tua, jumlah paritas, kehamilan multipel, polihidramnion,
chorioamnionitis, rupture membran dan trauma. Insidensi sekitar 6 dari 1000 untuk kehamilantunggal dan dua kali lipatnya untuk kehamilan kembar. Terdapat kemungkinan 10 kali lipat
insidensi rekuren untuk kehamilan selanjutnya. Faktor risiko lainnya adalah penggunaan kokain
atau tembakau.
Diagnosis dilakukan secara klinis dan dikonfirmasi dengan evaluasi plasenta postpartum . Gejala
klinis berupa perdarahan pervaginam, nyeri perut, dan kontraksi uterus. Perdarahan bisa tidak
disadari (retroplasenta) pada sekitar20-35% kasus. Separasi dari >50% plasenta dapat
meningkatkan kemungkinan terjadinya kematian janin.
Derajat beratnya solusio plasenta telah dibagi menjadi tiga tingkat:
Tingkat 1 : tidak diketahui secara klinis sebelum persalinan; didiagnosis dengan adanya bekuan
darah retroplasenta
-
5/19/2018 Fatma Jurnal Hal 1-6
5/7
Tingkat 2 : Gejala klinis yang klasik tapi janin masih hidup (walaupun Denyut jantung janin
mengalami abnormalitas pada >90% kasus)
Tingkat 3 : Kematian janin koagulopati dapat diprediksi pada 30% kasus setelah adanya
pelepasan jaringan
Tiga opsi penanganan obstetrik adalah
Hamil, dengan harapan kehamilan dapat dilanjutkan
Seksio sesar segera
Ruptur membran dan segera dilakukan persalinan pervaginam
Pilihannya tergantung dari tingkat beratnya solusio dan umur kehamilan. Penanganan konservatif
dapat dilakukan jika kondisi janin baik. Percobaan kehamilan (dengan amniotomi) dilakukan
haru secara cepat. Solusio plasenta dengan keadaan janin yang membahayakan merupakan
indikasi untuk kategori 1 (mengancam jiwa) yaitu Seksio sesaria, biasnaya dibawah pengaruh
anestesi umum. Harus dilakukan persiapan untuk terjadinya perdarahan hebat dan antisipasi
untuk kelahiran bayi dengan hipoksia dan asidosis. Jika terjadi kematian janin, koagulopati harus
segera ditangani dan persalinan dilakukan sesuai penanganan trauma. Perdarahan postpartum
harus diantisipasi oleh karena atoni uterus dan koagulopati.
Plasenta Previa
Plasenta previa didefinsikan sebagai imlantasi plasenta di seluruh atau sebagian segmen bawah
Rahim. Insidens sekitar 5 dari 1000 kehamilan. Sebelum adanya alat USG yang canggih, palpasi
digital (dengan risiko terjadinya perdarahan) merupakan satu-satunya cara unutk diagnosis
definitive. Klasifikasi plasenta pervia berupa:
Tingkat I : Plasenta berada di segmen bawah; ujungnya tidak mencapai ostium internal
Tingkat II : Ujung bawah mencapai ostium intenal tapi tidak menutupinya
Tingkat III : Plasenta menutupi ostium internal secara asimetris
Tingkat IV : Plasenta menutupi ostium internal secara simetris
Secara sederhana, minor (tingkat I dan II) dan mayor (tingkat III dan IV) telah diidentifikasi
dengan USG. Normalnya ujung dari plasenta >5 cm dari ostium internal. Jika jaraknya 2-3,5 cm,
berarti plasentanya letak rendah dan kesempatan untuk berhasil dengan persalinan normal paling
kurang 60%. Ujung plasenta dengan jarak
-
5/19/2018 Fatma Jurnal Hal 1-6
6/7
anterior lebih berisiko untuk terjadi perdarahan oleh karena merupakan lokasi insisi untuk seksio
sesaria.
Perdarahan Plasenta previa
Gejala klasik dari plasenta previa adalah perdarahan vaginal yang tidak nyeri. Penanganannya
tergantung dari derajat perdarahan dan usia janin. Penanganan konservatif setelah terjadi
perdarahan yang minimal adalah dengan anti-resus D immunoglobulin untuk wanita dengan
rhesus negaitf, yang berfungsi untuk menghancurkan rhesus D positif dari janin yang mungkin
disalurkan dari janin ke sirkulasi maternal. Wanita hamil yang stabil pada trisemester ketiga
berisiko tinggi untuk terjadi perdarahan tiba-tiba.
Plasenta akreta, inkreta dan perkreta
Plasenta akreta adalah perlengketan vili plasenta abnormal yang dalam sampai ke myometrium.
Inkreta menandakan ekstensi sampai myometrium dan perkreta melewati seluruh lapisan
myometrium - bahkan smpai ke kandung kemih. Insidensi rendah pada wanita dengan posisi
plasenta yang normal tapi lebih tinggi jika terjadi plasenta previa. Faktor risiko tambahan adalah
umur ibu yang lebih dari 35 tahun, grand multipara (4 atau labih persalinan sebelumnya), pernah
kuretase dan myomektomi. Kondisi tersebut lebih sering terjadi dengan adanya seksio sesaria
sebelumnya. Top Ten CMACE rekomendasikan wanita dengan sesksio sesaria sebelumnya
harus diketahui lokasi plasenta di kehamilan yang sekarang. Jika terdapat plasenta previa,pemeriksaan radiologi lebih lanjut harus dilakukan untuk mengetahui adanya plasenta akreta.
Tabel 8.1 Ceklist Rangkaian Perawatan untuk plasenta akreta setelah seksio sesar sebelumnya
Konsultan obstetrisian merencanakan dan supervisi langsung persalinan Ya/Tidak
Konsultan anastesi obstetrik merencanakan dan supervisi langsung
persalinan
Ya/Tidak
Darah dan produk darah tersedia ditempat Ya/Tidak
Keterlibatan multidisiplin pada perencanaan pre-operatif Ya/Tidak
Disksui dan konsen termasuk kemungkinan intervensi yang akan dilakukan
(seperti histerektomi, plasenta in situ, penyelamatan sel dan radiologi
intervensi)
Ya/Tidak
Ketersediaan lokal dari level 2 perawatan kritikal tempat tidur Ya/Tidak
-
5/19/2018 Fatma Jurnal Hal 1-6
7/7
Rangkaian perawatan untuk suspek plasenta akreta
Prinsip untuk perawatan tersebut berasal dari pengembangan Institusi perawatan kesehatan
Amerika Serikat. Perawatannya berupa menilai praktek yang tidak kontroversial untuk setiap
pasien contohnya sepsi. NPSA mempublikasi ceklist untuk wanita dengan seksio sesaria dengan
faktor risiko tinggi plasenta akreta. Populasi ini terdiri dari wanita dengan plasenta previa yang
telah di seksio sesari setidaknya sekali dan wanita yang secara pencitraan didapatkan implantasi
di daerah luka post operasi. Ahli anestesi dan ahli obstetric harus diskusi sebelumnya tentang
risiko perdarahan pada setiap kasus.
Vasa Previa
Tali pusat normalnya terinsersi di tengah dari plasenta. Insersi velamentous artinya tali pusat
berjalan di plasenta diantara membran di segmen bawah Rahim. Hal ini membuat pembuluh
darah janin terekspos (vasa previa) dan mudah rupture. Insidensnya 1:6000 persalinan.
Perdarahan antepartum dari vasa previa terjadi setelah amniotomi dan dapat berujung pada
kehilangan darah yang banyak dari janin.