fármacos antihipertensivos
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FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
DR. CARLOS FERNANDO CORONA SAPIEN
Objetivos del tratamiento de la HTA
•Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados
Objetivo de la terapia PA a alcanzarEn general <140/<90Diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto <130/<80
Insuficiencia renal y proteinuria >1g/día <125/<75
Riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad)
Tratamiento No Farmacológico
Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológicoNo fumarEvitar el sobrepesoEjercicio físicoDieta hiposódicaLimitar el consumo de alcohol
Tratamiento Farmacológico
Diuréticos Beta-bloqueantes
Calcioantagonistas IECA
ARA-II alfa-bloqueantes
Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA
Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones
INDICACIÓN PRINCIPALDiuréticos - HTA sistólica aislada
- IC (asa, espironolactona)
- prevención 2ª IAM
(Espironolactona)
- prevención 2ª ictus (Tiazidas)
Indicación principalBetabloqueadores - Cardiopatía isquémica
- IC
- Taquiarrítmia
- Embarazo
Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones
Indicación principalCalcio
antagonistas- HTA sistólica aislada (DHP)- Angina-Taquicardia supraventricular (no DHP)
Indicación principal
IECA
- IC- Prevención 2ª IAM- Diabetes- Nefropatía diabética tipo 1- Nefropatía diab. 2 incipiente (microalbuminuria)
Indicación principalARA-2 - Nefropatía diabética 2
- HVI
Bloqueadores- Alfa
- Prostatismo
Sitios de acción del tratamiento:Tienen en común la capacidad para disminuir la resistencia vascular periférica. La clasificación se basa en el mecanismo por el cual dilatan el lecho de resistencia y el lugar donde actúan.
“Son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos, por alterar el transporte iónico a lo largo de la nefrona.”
Su objetivo fundamental es conseguir un balance negativo de agua, pero los diuréticos no actúan directamente sobre el agua, sino a través del sodio o de la osmolaridad.
Grupos:a.-Tiazidas.b.-Diuréticos de Asa.c.-Retenedores de Potasio.
Diuréticos
De máxima eficacia: eliminan mas del 15% del Na+ filtrado.
– Furosemida/Bumetanida/Piretanida
– Torasemida
De eficacia media: eliminan 5-10% del Na+ filtrado.
– TIAZIDAS E HIDROTIAZIDAS
• HIDROCLOROTIAZIDA
• ALTIZIDA
• BENDROFLUMETIAZIDA
• MEBUTIZIDA
– DERIVADOS
• CLORTALIDONA
• CLOPAMIDA
• INDAPAMIDA
Diuréticos
1. AHORRADORES DE K Espironolactona y canreonato (antagonistas de Aldosterona). Amilorida y triantereno (independientes de Aldosterona).
2. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA Acetazolamida Diclorfenamida
3. OSMÓTICOS Manitol Isosorbide
De eficacia ligera: Eliminan menos del 5% del Na+ filtradoDiuréticos
Sitio y mecanismo de acción• Inhiben el cotransporte Na+/K+/Cl- de
manera reversible. • Se inhibe la absorción de NaCl.• Aumentan la excreción urinaria de Na+,
Cl- y K+.• Inhiben la resorción (aumentan la
excreción) de Ca+2 y Mg+2
Diuréticos del AsaFurosemida/Bumetanida/PiretanidaTorasemida
Furosemida: 40 – 80 mg (2-3)
Indicaciones terapéuticas
• EDEMA PULMONAR AGUDO• INSUFICIENCIA CARDÍACA• HIPERTENSIÓN• SINDROME NEFRÓTICO• HIPERCALCEMIA
Diuréticos del Asa
• OTOTOXICIDAD (efecto adverso)• HIPOKALEMIA.• HIPOMAGNESEMIA.• HIPONATREMIA.• HIPOCLOREMIA.• HIPERURICEMIA.
Contrandicaciones terapéuticas
Mecanismo de acción
Bloquean el cotransportador Na+/Cl- en TCD aumentando así la excreción de Na+
Acción vasodilatadora sobre la arteriola.EXCRECIÓN DE K+: Se atribuye a la mayor cantidad de Na que llega al TCD y que estimula el intercambio Na+/K+
Diuréticos tiazídicos 6.25 – 50 mg (1-2)
Diuréticos Tiazídicos
• EFECTOS ADVERSOS:
• Hypokalemia
• Hiperglicemia
• Hiperlipidemia
• Hiperuricemia
• Arritmias
• USOS TERAPEUTICOS:
• Hipertensión• Nefrolitiasis
(reducen la hipercalciuria)
• CONTRAINDICACIONES
• Insuficiencia renal severa
• Hipopotasemia
• Arritmias ventriculares
• Cirrosis hepática
• Anuria
• Ingesta de Litio.
Retenedores de potasio
Existen dos clases de ahorradores de potasio:
• Los inhibidores de la aldosterona
• Los inhibidores directos del transporte de Na+
•TRIAMTERENO•AMILORIDA
ESPIRONOLACTONAActúa a nivel del TCD compitiendo con la Aldosterona por los R citoplasmáticos.Impiden que la aldosterona promueva la síntesis de proteínas necesarias para facilitar la reabsorción de sodio.
Excreción de Na+ y retención de K+, se requiere que haya aldosterona. Por eso es poco eficaz en insuficiencia renal.Vasodilatación directa y central. (disminución de la PA)
Acción farmacológica
Retenedores de potasio
ESPIRONOLACTONA
EFECTOS ADVERSOS• Cefalea• Confusión y somnolencia• Hiperkalemia dosis dependiente• Trastornos menstruales en la mujer y disfunción testicular y ginecomastia en
el varón.
Retenedores de potasio
Bloqueantes de los canales de calcioCARDIOSELECTIVOS: • Verapamilo• Diltiazem
VASOSELECTIVOS• Nifedipina• Amlodipina• Nicardipina
Los antagonistas de los canales de calcio, dificultan el desplazamiento interno de los iones de calcio a través de los canales lentos de las membranas de las células activas. Actúan sobre las células miocárdicas, las células del sistema especializado de conducción cardíaca y las células del músculo liso vascular. Así pues, pueden reducir la contractilidad miocárdica, deprimir la formación y propagación de los impulsos eléctricos dentro del corazón y disminuir el tono de los vasos coronarios o generales.
Efectos adversos de los Bloqueantes de los canales de calcio
• Verapamilo• Diltiazem
Nifedipino
• Cefalea• Ruborización• Edema periférico• Mareo• ROBO CORONARIO
• Constipación• Bradicardia• Agrava reflujo
gastroesofágico
Potencializan: Digoxina, Amiodarona y propafenona
IECAS
AR
A II
• Grupo sulfhidrilo: Captopril.
• Grupo carboxilo: Enalapril. Lisinopril, Quinapril.
• Grupo fosforilo: Fosinopril, Perindopril.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA:
• Vida media 2 hrs, Max terapéutico 8 hrs, persiste hasta 12 hrs• Alimentos interfieren con su absorción• AINES disminuyen su efecto vasodilatador• Es recomendable la monitorización de la creatinina y el potasio séricos a
los 7-14 días de iniciado el tratamiento, para descartar deterioro de función renal o hiperpotasemia
INTERACCIONES
Indicaciones IECA
TODOS LOS GRADOS Y TIPOS
DE HIPERTENSIÓN
DIABETES M.DISLIPIDEMIA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
DISMINUCIÓN DE LA MASA RENAL
FUNCIONANTE
IECA
-La kininasa II es casi igual a la ECA, entonces se logran esos dos efectos. -La Kininasa II es la enzima inactivadora de la Bradikinina, por lo que ésta aumenta en sus niveles y produce una mayor vasodilatación.-La Angiotensina II es un potente vasoconstrictor.
IECALos IECA, al bloquear competitivamente la enzima de conversión, reducen los niveles plasmáticos y tisulares de AT II y aldosterona. Como consecuencia, producen una acción vasodilatadora arteriovenosa y disminuyen los niveles plasmáticos de noradrenalina y vasopresina. Además, dado que la enzima de conversión presenta una estructura similar a la cininasa II que degrada la bradicinina, los IECA aumentan los niveles de cininas. Las cininas son potentes vasodilatadoras y, además, liberan NO, prostaglandinas vasodilatadoras (E2 y F2).
• Vida media 2 hrs, Max terapéutico 8 hrs, persiste hasta 12 hrs• Alimentos interfieren con su absorción• AINES disminuyen su efecto vasodilatador• Es recomendable la monitorización de la creatinina y el potasio séricos a los 7-14
días de iniciado el tratamiento, para descartar deterioro de función renal o hiperpotasemia
INTERACCIONES
Efectos adversos IECA
Tos por el aumento de la bradicinina.
HIPERPOTASEMIA por la disminución de
la aldosterona
HIPOTENSIÓN (FRECUENTE A LA PRIMERA DOSIS).
Vasodilatación
MAREO ACOMPAÑADO DE CEFALEA. Aumenta
la vasodilatación.
CALAMBRES MUSCULARES
debidos a la hiperpotasemia .
DISGEUSIAFETOPATÍA
NEUTROPENIA
Receptor AT1
Angiotensina II
Acción sobreAMPc
Acción sobreFosfolipasas
Acción Intracelular
Acción sobreprostanoides
AldosteronaFosfatidilInositol
EstimulaProto-oncognes
C-fos, c-micSíntesis de ARN
DesbalancePGs/TXA2
Ca ++ Libre
Na+volemia
Tonovascular
AdrenalinaNoradrenalina Hipertrofia Fibrosis
Agregación Plaquetaria
Vasoconstricción
HIPERTENSIÓN ARTERIALATEROESCLEROSIS
HIPERTROFIATROMBOSIS
IRA II
Inhibidores del sistema renina angiotensina aldosteronaANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II:
• Losartán• Candesartán• Valsartán• Irbesartan• Olmesartan• Azilsartan
Indicaciones ARA II
TODOS LOS GRADOS Y TIPOS
DE HIPERTENSIÓN
ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RENAL
(NEFROPATÍA DIABÉTICA)
INSUFICIENCIA CARDÍACA
DISMINUCIÓN DE LA MASA RENAL
FUNCIONANTE
Efectos adversos ARA II
Tos,menos frecuente que con IECA
MAREO, CEFALEA Y FATIGA
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
HIPERPOTASEMIA ERUPCIONES
CUTÁNEAS reaccion de hipersensibilidad
INHIBIDORES DE LA RENINA
• Aliskireno
Inhibidores del sistema nervioso simpático
A. ACTÚAN SOBRE LOS RECEPTORES ADRENERGICOS • Agonistas Alfa 2 (Estimulan)
Metildopa Clonidina
Son de acción central. Son agonistas a2 presinaptico que disminuyen la liberación de Norepinefrina y catecolaminas. Se produce una disminución de:
• la frecuencia cardiaca • El gasto cardiaco.• La resistencia vascular periférica• La presión arterial
ACTÚAN SOBRE LOS RECEPTORES ADRENERGICOS (Bloqueadores)
• BLOQUEADORES ALFA
Prazosin Terazocin Tamsulozina
• .
Tto de la hiperplasia prostática benigna
Contraindicados en la hipotensión ortostática
A largo Plazo bajan los nivelesde Lípidos
• 1. No selectivos, actúan en B1y B2
Propanolol Sotalol Timolol
Están contraindicados en pacientes con EPOC, porque bloquean los receptores B2 y producen bronco constricción.
BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS
Inhibidores del sistema nervioso simpático• 2. Bloqueantes b1 selectivos:
Metoprolol Atenolol Esmolol
No son recomendables para pacientes asmáticos, aún siendo B1 selectivos.
• 3. Bloqueantes alfa1 y beta1: cardioselectivos y vasoselectivos:
Carvedilol Labetalol: Eclampsia
Inhibidores del sistema nervioso simpático
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LOS B- BLOQUEADORES
• Broncoespasmo• Insuficiencia cardiaca congestiva• Bloqueo AV• Bradicardia• Diabetes insulino dependiente
B. INHIBEN LAS NEURONAS ADRENERGICAS• Reserpina
VASODILATADORESA. ARTERIALES (periféricos)
• Hidralazina: Tto de la Eclampsia. Su mecanismo de acción se desconoce pero está relacionado con disminución del calcio intracelular.
B. ARTERIALES Y VENOSOS (Centrales) Nitrovasodilatadores • Nitroglicerina• Nitroprusiato: Toxicidad por tiosianato.• Dinitrato de isosorbide
Efectos adversos: Cefalea, rubor, “calor facial”, hipotensión Ortostática�
Contraindicaciones: IM con extensión a VD, pericarditis restrictiva, �taponamiento cardíaco, hipotensión arterial.
Nitratos
DIURÉTICOS TIAZIDASHidroclorotiazida 6.25-50 mg (1-2)
DIURÉTICOS DEL ASA Furosemida: 40-80 mg (2-3)
RETENEDORES DE POTASIO
Espironolactona: 25-100 mg (1-2)
Eplenorona 50 – 100 mg (1-2)
Amilorida 5-10 mg (1-2)
Triamtereno 50-100 mg (1-2)
ANTAGONISTAS B SELECTIVOS B1
Atenolol 25 -100 mg (1-2)
Metoprolol 25-100 mg (1-2)NO SELECTIVOS
Propanolol 40-160 mg (2)
Propanolol LA 60-180 mg (1)COMBINADOS A/B
Labetalol 200-800 mg (2)
Carvedilol 12.5-50 mg (2)
DOSIS
INHIBIDORES DE LA ECACaptoprilo 25-100 mg (2)
Lisinoprilo 10-40 mg (1)
Ramiprilo 2.5-20 mg (1-2)
ARA IILosartán 25-100 mg (1-2)
Valsartán 80-320 mg (1)
Candesartán 2-32 mg (1-2)
DIHIDROPIRIDINICOSNifedipina de acción prolongada 30-60
mg (1)
NO DIHIDROPIRIDINASVerapamilo de acción prolongada
120-360 mg (1-2)
Diltiazem de acción prolongada 180-
420 mg (1)
DOSIS
Clase de Farmaco Indicaciones Establecidas Posibles Indicaciones Contraindicaciones establecidas
Posibles Contraindicaciones
Diuréticos Insuficiencia cardiacaPacientes Ancianos
Diabetes M Gota DislipidemiaVarones sexualmente activosDislipidemia
Beta Bloqueadores HTA sistólicaAngina de esfuerzoPostinfartoTaquiarritmias
Insuficiencia CardiacaEmbarazo
Asma y EPOCBloqueo AV II y III grado
IECAs Insuficiencia cardiacaDisfunción V. Izq.PostinfartoNefropatìa diabética
EmbarazoHiperpotasemiaEstenosis bilateral de arteria renal
Antagonistas de Calcio AnginaAncianosHTA sistólica
Enfermedad Vascular periférica
Bloqueo AV de II y III grado * Insuficiencia cardiaca congestiva *
Bloqueadores Alfa Hipertrofia prostática Intolerancia a la glucosaDislipidemia
Hipotensión ortostatica
ARA II Tos con IECA Insuficiencia cardiaca EmbarazoHiperpotasemiaEstenosis bilateral de arteria renal
Indicaciones y contraindicaciones de los Antihipertensivos de primera línea
* Verapamilo y Diltiazem
PARADOJAS
PARADOJA 1•Las epidemias que ha sufrido la humanidad a lo largo de su historia se caracterizaron por ser producidas por agentes desconocidos y sin tratamiento efectivo
•En cambio, la principal epidemia del siglo XXI, la HTA, es producida por un agente muy bien conocido, que dispone de múltiples tratamientos efectivos y accesibles•Sus repercusiones sanitarias y socio-económicas son de una magnitud enorme a nivel mundial
PARADOJA 2
•La enfermedad más prevalente y más devastadora a la que se enfrenta la humanidad en este milenio, es la que ha presentado la mayorevolución en sus definiciones, cambiando en cada década los valores de referencia, con los consiguientes perjuicios para los pacientes, los profesionales de la salud y los sistemas sanitarios
PARADOJA 3• A pesar que sobran las evidencias sobre el beneficio
de tratar adecuadamente a nuestros pacientes, la enorme mayoría de los hipertensos están insuficientemente tratados.
• Este hecho determina:-Mayor incidencia de hospitalización y mortalidad por enfermedades CV, renal, cerebral e IC.- Pérdida de la calidad de vida.- Incremento de dependencia.- Aumento de costes sanitarios y sociales.
PARADOJA 4•Mientras mantenemos a nuestros pacientes crónicos insuficientemente tratados y sin alcanzar los objetivos delos consensos, cuando nos enfrentamos a un incremento agudo de la presión arterial obramos temerariamente
•No siempre interpretamos adecuadamente la emergencia y urgencia hipertensiva y queremos normalizar la presión en forma inmediata
•Muchos accidentes vasculares e infartos de miocardio se producen en forma iatrogénica por este motivo
PARADOJA 5
• Está ampliamente demostrado que la mayoría delos pacientes necesitan 2 o más drogas para alcanzar las metas pero, en la práctica, no utilizamos las asociaciones fijas de fármacos.
• Por supuestas razones económicas, los servicios de salud en nuestro país no compran dichas asociacionesy prefieren que se utilicen varios medicamentos, incrementando los gastos finales y sobre todo, los riesgos ocasionados por la menor adherencia
PARADOJA 6•Cuando tratamos un paciente hipertenso y descendemos sus valores de PA, en realidad lo que estamos haciendo es disminuir su riesgo CV-
•Pero todos los estudios epidemiológicos indican que la HTA no se presenta aislada, sino junto a otros factores de riesgo.
•Al no tratar globalmente a nuestros pacientes nos perdemos los beneficios de la reducción del riesgo CV
PARADOJA 7
• Iniciamos tardíamente los tratamientos•Somos reacios a los cambios• Indicamos dosis insuficientes•Aumentamos las dosis desmedidamente
•No combinamos correcta ni suficientemente los medicamentos
•No logramos una buena relación médico-paciente
PARADOJA 7 ( cont. )•Invertimos enormes recursos humanos y monetarios en la realización de guías de referencia que…CASI NUNCA LEEMOS
•Exigimos a nuestros pacientes normas de conducta sobre su salud que…NOSOTROS NO SIEMPRE CUMPLIMOS
•Recibimos materiales, leemos trabajos y asistimos a charlas sobre estos temas, que nos repiten una y otra vez los mismos conceptos y sin embargo… SEGUIMOS COMETIENDO LOS MISMOS ERRORES
Gracias por su AtenciónDudas ???