FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS OBSTETRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF OBSTETRI

RUMAH SAKIT UMUM FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Tesa Iswa Rahman TandaTangan

NIM : 112015141

Dr. Pembimbing : dr. Kathleen

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. W Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Bogor, 18 Februari 1989 Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMP

Alamat : Babakan Tarikolot RT 05 No 06 G3P2A0

IDENTITAS SUAMI PASIEN

Nama : Tn. B Pekerjaan : Karyawan

Umur : 31 tahun Alamat : Babakan Tarikolot RT 05 No 06

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 3 April 2016 Jam: 11.00 WIB

Keluhan utama : Periksa Kehamilan

Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. W berumur 27 tahun datang ke Poli RS FMC untuk memeriksakan kehamilannya.

Pasien mengatakan ini adalah kehamilan ketiganya, sudah hamil 8 bulan, belum pernah

keguguran. Pasien belum pernah datang memeriksakan kehamilannya. Pasien mengatakan

sedikit pusing. Pasien tidak mual dan muntah. Tidak ada merasa mules atau nyeri perut. Pasien

mengatakan tidak ada darah maupun cairan yang keluar dari kemaluannya. Pasien tidak ada

mengkonsumsi obat-obatan selama masa kehamilannya.

Riwayat haid

Haid pertama umur: 12 tahun

Siklus: Teratur, 28 Hari

Lamanya: 5-6 Hari

HPHT : 20 Juni 2015

Taksiran Partus: 27 Maret 2016

Riwayat Perkawinan

Telah Menikah satu kali, dengan suami sekarang sudah 11 tahun

Riwayat Obstetrik

G3P2A0

Hamil Pertama: Tidak ada penyakit dalam kehamilan, kelahiran pervaginam tanpa komplikasi,

bayi lahir hidup, cukup bulan, berjenis kelamin laki-laki, berat badan lahir 2900 gram. Anak

telah beruia 10 tahun.

Hamil Kedua: Tidak ada penyakit dalam kehamilan, kelahiran pervaginam tanpa komplikasi,

bayiahir hidup, cukup bulan,berjenis kelamin laki-laki, berat badan lahir 3000 gram. Anak telah

beruia 8 tahun.

Riwayat ANC

Pasien belum pernah ANC sebelumnya

Riwayat kontrasepsi

Tidak menggunakan kontrasepsi

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/salurankemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan

(-) Tifus abdominalis (-) Wasir (-) Campak

(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh (-) Demam rematik akut

(-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak (-) Pneumonia

(-) Ulkus duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis

(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu empedu

Lain-lain : (-) Operasi (Sectio Cesar) (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga:

Hubungan Umur

(Tahun)

Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

Meninggal

Kakek (dari Ayah) L Meninggal Tidak ditanyakan

Kakek (dari Ibu) L Meninggal Tidak ditanyakan

Nenek (dari Ayah) 85 P Sehat

Nenek (dari Ibu) P Meninggal Tidak ditanyakan

Ayah 60 L Sehat

Ibu 55 P Sehat

Saudara 30 L Sehat -

Anak pertama 10 L Sehat

Anak Kedua 8 L Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

HIV

Hepatitis B

Hepatitis C

Hipertensi

Cacat bawaan

Lain-lain (jantung)

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringatmalam (-) Lain-lain

(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis

Saluran kemih / alatkelamin

(-) Disuria (-) Kencingnanah (-) Stranguri

(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria

(-) Retensiurin (-) Kencingbatu (-) Kencingmenetes

(-) Ngompol (tidak sadar)

Ekstremitas

(-)Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri

Berat Badan

Berat badan rata-rata (kg) : 58 kg

Berat tertinggi kapan : Tidak diketahui

Berat badan sekarang : 70 kg

Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( ) tetap () turun () naik

Pendidikan

( ) SD (+ ) SLTP () SLTA

( ) Sekolahkejuruan ( ) Akademi (D3) ( ) Universitas

Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 70 kg

Tekanan darah : 110/70

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,2oC

Pernapasan (frekuensidantipe) : 20 x/menit, torako abdominal

Keadaan gizi : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Sianosis : tidak ada

Edema umum : tidak ada

Habitus : Piknikus

Cara berjalan : Normal

Mobilisasi (aktif/pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar

Alam perasaan : biasa

Proses pikir : wajar

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada

Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : normal

Pertumbuhan rambut : lebat, distribusi merata Pembuluh darah : tidak menonjol

Suhu raba : normal Lembab/kering : lembab

Keringat : umum Turgor : normal

Lapisan lemak : normal Ikterus : tidak ada

Lain-lain : tidak ada Edema : tidak ada

Kelenjar Limfe

Submandibula : Tidak dilakukan

Supraklavikula : Tidak dilakukan

Leher : Tidak dilakukan

Ketiak : Tidak dilakukan

Lipat paha : Tidak dilakukan

Dada

Bentuk : Normal simetris

Pembuluh darah : Normal

Buah dada : Normal

Paru-paru

Inspeksi : Bentuk normal, simetris, retraksi (-), tidak ada bagian yang

tertinggal pada saat pernapasan -/-

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Palpasi ictus kordis: Tidak dilakukan

Perkusi

Batas atas : Tidak dilakukan

Batas kiri : Tidak dilakukan

Batas kanan : Tidak dilakukan

Auskultasi :

Katup mitral : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Pulmonal : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Aorta : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Trikuspid : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Perut

Inspeksi : terlihat adanya striae gravidarum

Palpasi :

Leopold I : tinggi fundus 1 jari dibawah prosessus xyphoideus, bagian fundus teraba

bagian yang bagian yang lunak,tidak bulat dan tidak melenting.

Leopold II: bagian rata berada disebelah kiri, dan bagian-bagian kecil teraba

disebelah kanan, punggung kiri.

Leopold III: pada bagian bawah teraba bagian yang keras, bulat dan melenting, dapat

digerakkan

Leopod IV: tidak dilakukan

Auskultasi : denyut jantung janin: frekuensi 135x/menit, teratur

Genitalia

Inspeksi : Tidak di lakukan

Colok vagina

Tidak di lakukan

Inspekulo :

Tidak di lakukan

Tungkai dan kaki

Luka : negatif

Varises : negatif

Edema : -/-

-/-

Lain-lain : -

Pemeriksaan Penunjang

USG: Janin tunggal hidup intrauterine, sesuai hamil 35 minggu, DJJ (+), presentasi kepala,

punggung kiri, jenis kelamin laki-laki.

Kesan : hamil 38 minggu dengan presentasi kepala

RINGKASAN (RESUME)

Ny. W berumur 27 tahun datang ke Poli RS FMC untuk memeriksakan kehamilannya.

Merupakan kehamilan ketiga kali, sudah hamil 8 bulan. Pasien mengatakan sedikit pusing namun

tidak ada keluhan lain. Pada pemeriksaan fisik didapatkan perut tampak buncit, striae gravidarum

(+), tinggi fundus uteri adalah 1 jari dibawah processus xiphoideus dengan presentasi kepala,

punggung di sebelah kiri dan kepala belum masuk panggul. Denyut Jantung Janin: 135x/menit,

teratur. Pada USG didapatkan kesan hamil 35 minggu dengan presentasi kepala.

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Diagnosis kerja: G3P2A0 gravida 35 minggu, anak tunggal, hidup intrauterine, presentasi

kepala, punggung kiri, belum in partu.

2. Dasar diagnosis: Pasien terakhir haid tanggal 20 Juni 2015, pada pemeriksaan leopold

didapatkan tinggi fundus uteri adalah 1 jari dibawah processus xiphoideus, presentasi

kepala, punggung di sebelah kiri. DJJ Janin 135x/ menit. USG didapatkan kesal hamil 35

minggu.

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial

Seorang ibu hamil, tidak ada DD

Rencana pengelolaan

- Sementara pasien dirawat inap sambil menunggu untuk dilakukan sectio cesarea

dikeesokan harinya

Edukasi pasien

- Pasien harus segera di sectio cesarea agar bayi dapat lahir selamat

PROGNOSIS (Ibu) :

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsional : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP :

Tidak ada follow up karena pasien tidak dirawat