E. EVALUASIa. Evaluasi Formatif Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn.KK Dengan Post Op Apendiktomy Hari Ke-0 Di Ruang Cempaka RSUD Karangasem Tanggal 17-19 Juni 2015

NoHari/Tgl/JamDiagnosa KeperawatanEvaluasi ResponParaf

1Kamis, 18 Juni 2015Pukul 05.05 witaHambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeriS:-pasien mengatakan kondisinya sudah membaik dari yang kemarin dan tidak lemas lagi.-pasien mengatakan sudah rutin melakukan gerakan miring kanan dan kiriO:-pasien tampak tidak lemas-pasien tampak sudah bisa duduk dan makan sendiri namun masih dengan bantuan-pasien tampak mampu melakukan miring kanan dan kiri A:-Tujuan no 1,2 dan 3 tercapai, masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik teratasiP:Pertahankan kondisi pasien

2Kamis, 18 Juni 2015Pukul 05.10 wita

Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot sekunder terhadap pembedahan S:- pasien mengatakan tidurnya nyenyak-pasien mengatakan nyeri yang dirasakan 3 dari 0-10 skala yang diberikan.-pasien mengatakan sudah rutin melakukan tehnik distraksi dan relaksasiO:-pasien tampak rileks -obat analgetik paracetamol 3x1 flash diberikan melalui tetesan infuse- TTV: TD : 140/70 mmHgN : 88 x/menitS : 37,2C RR : 20 x/menitA:Tujuan no 1 tercapai, tujuan no 2,3 dan 4 belum tercapai, masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian.P:Pertahankan kondisi pasien, lanjutkan intervensi no 1,3, 4 dan 6.

3Kamis, 18 Juni 2015Pukul 05.05 witaGangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang hilang timbulS: Pasien mengatakan kondisinya sudah baik dan tidak lemas lagi Pasien mengatakn tidurnya nyenyak dan tidak terjagaO: Pasien tampak segar dan tidak lemasA: Tujuan no 1,2,3 dan 4 tercapai masalah keperawatan gangguan pola tidur teratasi

P:Pertahankan kondisi pasien

4Kamis, 18 Juni 2015Pukul 08.35 witaResiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntahS:-pasien mengatakan sudah tidak mual lagi dan sudah bisa makan seperti biasaO:-pasien tampak menghabiskan 1 porsi makanan yang sudah disediakanA:Tujuan no 1,2,3, dan 4 tercapai, masalah keperawatan resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi.P:Pertahankan kondisi pasien.

5Kamis, 18 Juni 2015Pukul 19.35 witaKonstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomenS:-pasien mengatakan belum bisa BAB-pasien mengatakan mengerti dan sudah mengkonsumsi makanan tinggi serat dan banyak minum air putih-pasien mengatakn sudah rutin melakukan gerakan miring kanan dan kiriO:-pasien tampak diberi makanan bubur, sayur, ayam dan buah. Perut pasien masih teraba keras. -bising usus 2x/menit-pasien tampak melakukan gerakan miring kanan kiri serta mampu untuk duduk sendiri.A:Tujuan nomor 1,2,3 belum tercapai,masalah keperawatan konstipasi belum teratasiP:Lanjutkan seluruh intervensi

6Kamis, 18 Juni 2015Pukul 05.05 witaResiko infeksi berhubungan dengan sisi masuknya organisme sekunder terhadap pembedahan dan ada jalur invasifS:-O:-tidak tampak ada tanda-tanda infeksi pada luka post operasi, dan luka tampak bersih. -luka pasien tampak dirawat dengan membersihkan luka, diberi obat dan luka ditutup dengan kasa steril.-obat cefoperazone sulbactan 2x1 gram tampak masuk melalui IV perset.-TTV TD : 140/70 mmHg N : 88 x/menitS : 37,2CRR : 20 x/menit

A:Tujuan nomor 1,2,3 dan 4 tercapai, masalah keperawatan resiko infeksi teratasiP:Pertahankan kondisi klien.

Evaluasi SumatifEVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.KK DENGAN POST OP APENDIKTOMY HARI KE-0 DI RUANG CEMPAKA RSUD KARANGASEM TANGGAL 17-19 JUNI 2015

NoHari/Tgl/JamDiagnosa Keperawatan Evaluasi ResponParaf

1Jumat, 19 Juni 2015. Pukul 09.00 WitaHambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeriS : - Pasien mengatakan sudah mampu duduk dengan mandiri,serta makan dan minum sendiri tanpa bantuanO:-pasien tampak mampu duduk tanpa sandaran dan mampu makan serta minum sendiri.A:Tujuan no 1,2,3 tercapai,masalah keperawatan mobilitas fisik teratasi.P:Pertahankan kondisi pasien

2Jumat, 19 Juni 2015Pukul 09.50 witaNyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot sekunder terhadap pembedahanS:-pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pada skala 2 dari 0-10 skala yang diberikan.-pasien mengatakan masih merasa seperti ditusuk-tusuk.-pasien mengatakan sudah melakukan tehnik distraksi dan relaksasi jika nyeri timbul.

O:TVV:TD: 120/80 mmHgN : 80 x/menitS : 36,8CRR : 20 x/menitA:Tujuan no 1,4 tercapai, masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian P:Pertahankan kondisi klien, lanjutkan intervensi no 1,4 dan 6.

3Jumat, 19 Juni 2015Pukul 05.05 witaGanggguan pola tidur berhubungan nyeri yang hilang timbulS:-pasien mengatakan kondisinya sudah baik dan tidak lemas lagi.-pasien mengatakan tidurnya nyenyak dan tidak terjagaO:-pasien tampak segar dan tidak lemasA:Tujuan no 1,2,3,4 tercapai masalah keperawatan gangguan pola tidur teratasi.P:Pertahankan kondisi pasien.

4Jumat, 19 Juni 2015Pukul 08.35Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntahS:-pasien mengatakan sudah tidak mual lagi dan sudah bisa makan seperti biasa.O:-pasien tampak menghabiskan 1 porsi makanan yang sudah disediakan.A:-tujuan no 1,2,3 dan 4 tercapai masalah keperawatan resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi.P:pertahankan kondisi klien.

5Jumat, 19 Juni 2015Pukul 09.00 witaKonstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen S:-pasien mengatakan belum bisa BAB-pasien mengatakan sudah mengkonsumsi makanan tinggi serat dan banyak minum air putih.O:-pasien tampak diberi makan bubur, telor rebus, tempe, ayam, sayur dan buah pisang.-bising usus 2x/menitA:Tujuan nomor 1,2 dan 3 belum tercapai, masalah konstipasi belum teratasi.P:Lanjutkan seluruh intervensi.

6Junta, 19 Juni 2015Pukul. 09.50 witaResiko infeksi berhubungan dengan sisi masuknya organism sekunder terhadap pembedahan dan adanya jalur invasifS:-pasien dan keluarga mengatakan mengerti dengan yang dijelaskan dan akan melakukannya dirumahO: -tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi pada luka pasien dan luka pasien tampak bersih dan tidak lembab-luka pasien tampak dirawat dengan cara membersihkan luka diberi obat dan ditutup dengan kasa steril.-pasien dan keluarga tampak kooperatif mendengarkan -pasien tampak diberi obat oralSefeksin 100mg 2x1 (kapsul)Meloxicam 15mg 2x1 (tablet)-TTVTD : 120/80 mmHgN : 80x/menitS : 36,8 CRR : 20x/menitA:Tujuan no 1,2,3 dan 4 tercapai masalah keperawatan resiko infeksi teratasi.P:Pertahankan kondisi klien