Budi R. Hadibroto Mioma Uteri untuk mioma uteri antara lain fibromioma, miofibroma, leiomiofibroma, fibroleiomioma, fibroma dan fibroid.2 ETIOLOGI Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos miometrium, menurut teori onkogenik maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promotor. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Dari penelitian menggunakan glucose-6-phosphatase dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan yang uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor.2,5Tidak didapat bukti bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibanding dari miometrium sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah dibanding endometrium. Hormon progesteron meningkatkan aktifitas mitotik dari mioma pada wanita muda namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation apoptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler.2,3PATOLOGI Mioma uteri umumnya bersifat multiple, berlobus yang tidak teratur maupun berbentuk sferis. Mioma uteri biasanya berbatas jelas dengan miometrium sekitarnya, sehingga pada tindakan enukleasi mioma dapat dilepaskan dengan mudah dari jaringan miometrium disekitarnya. Pada pemeriksaan makroskopis dari potongan transversal berwarna lebih pucat dibanding miometrium disekelilingnya, halus, berbentuk lingkaran dan biasanya lebih keras dibanding jaringan sekitar, dan terdapat pseudocapsule.2,3 Mioma dapat tumbuh disetiap bagian dari dinding uterus. Mioma intramural adalah mioma yang terdapat didalam dinding uterus. Mioma submukosum merupakan mioma yang terdapat pada sisi dalam dari kavum uteri dan terletak dibawah endometrium. Mioma subserous adalah mioma yang terletak di permukaan serosa dari uterus dan mungkin akan menonjol keluar dari miometrium. Mioma subserous tidak jarang bertangkai dan menjadi mioma geburt. Bila mioma subserous tumbuh ke arah lateral dan meluas diantara 2 lapisan peritoneal dari ligamentum latum akan menjadi mioma intraligamenter.2,4GEJALA KLINIS Tanda dan gejala dari mioma uteri hanya terjadi pada 35 50% pasien. Gejala yang disebabkan oleh mioma uteri tergantung pada lokasi, ukuran dan jumlah mioma. Gejala dan tanda yang paling sering adalah : 1.Perdarahan uterus yang abnormal. Perdarahan uterus yang abnormal merupakan gejala klinis yang paling sering terjadi dan paling penting. Gejala ini terjadi pada 30% pasien dengan mioma uteri. Wanita dengan mioma uteri mungkin akan mengalami siklus perdarahan haid yang teratur dan tidak teratur. Menorrhagia dan atau metrorrhagia sering terjadi pada penderita mioma uteri.Perdarahan abnormal ini dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. Pada suatu penelitian yang mengevaluasi wanita dengan mioma uteri dengan atau tanpa perdarahan abnormal, didapat data bahwa wanita dengan perdarahan abnormal secara bermakna menderita mioma intramural (58% banding 13%) dan mioma submukosum (21% banding 1%) dibanding dengan wanita penderita mioma uteri yang asimptomatik. Patofisiologi perdarahan uterus yang abnormal yang berhubungan dengan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Beberapa penelitian menerangkan bahwa adanya disregulasi dari beberapa faktor pertumbuhan dan reseptor-reseptor yang mempunyai efek langsung pada fungsi vaskuler dan angiogenesis. Perubahan-perubahan ini menyebabkan kelainan vaskularisasi akibat disregulasi struktur vaskuler didalam uterusTinjauan Pustaka Secara umum histerektomi vaginal hampir seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Oleh karena pendekatan operasi tidak melalui dinding abdomen, maka pada histerektomi vaginal tidak terlihat parut bekas operasi sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik.13Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi juga lebih minimal. Masa penyembuhan pada pasien yang menjalani histerektomi vaginal lebih cepat dibanding yang menjalani histerektomi abdominal. Dengan berkembangnya tehnik dan alat-alat kedokteran, maka tindakan histerektomi kini dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Prosedur operasi dengan laparoskopi dapat berupamiolisis. Miolisis adalah prosedur operasi invasif yang minimal dengan jalan menghantarkan sumber energi yang berasal dari laser The neodynium:yttrium aluminium garnet (Nd:YAG)ke jaringan mioma, dimana akan menyebabkan denaturasi protein sehingga menimbulkan proses koagulasi dan nekrosis didalam jaringan yang diterapi. Miolisis perlaparoskopi efektif untuk mengurangi ukuran mioma dan menimbulkan devaskularisasi mioma akan mengurangi gejala yang terjadi. Miolisis merupakan alternatif terapi prosedur miomektomi.11Pengangkatan seluruh uterus dengan mioma juga dapat dilakukan dengan laparoskopi. Salah satu tujuan melakukan histerektomi laparoskopi adalah untuk mengalihkan prosedur histerektomi abdominal kepada histerektomi vaginal atau histerektomi laparoskopi secara keseluruhan. Ada beberapa tehnik histerektomi laparoskopi. Pertama adalah histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi (Laparoscopically assisted vaginal histerectomy/LAVH). Pada prosedur ini tindakan laparoskopi dilakukan untuk memisahkan adneksa dari dinding pelvik dan memotong mesosalfing kearah ligamentum kardinale dibagian bawah. Pemisahan pembuluh darah uterina dilakukan dari vagina. Kedua, pada tahun 1991 Semmmemperkenalkan tehnik classic intrafascial serrated edged macromorcellated hysterectomy (CISH)tanpa colpotomy. Prosedur ini merupakan modifikasi dari STAH, dimana lapisaTinjauan Pustaka Secara umum histerektomi vaginal hampir seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Oleh karena pendekatan operasi tidak melalui dinding abdomen, maka pada histerektomi vaginal tidak terlihat parut bekas operasi sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik.13Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi juga lebih minimal. Masa penyembuhan pada pasien yang menjalani histerektomi vaginal lebih cepat dibanding yang menjalani histerektomi abdominal. Dengan berkembangnya tehnik dan alat-alat kedokteran, maka tindakan histerektomi kini dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Prosedur operasi dengan laparoskopi dapat berupamiolisis. Miolisis adalah prosedur operasi invasif yang minimal dengan jalan menghantarkan sumber energi yang berasal dari laser The neodynium:yttrium aluminium garnet (Nd:YAG)ke jaringan mioma, dimana akan menyebabkan denaturasi protein sehingga menimbulkan proses koagulasi dan nekrosis didalam jaringan yang diterapi. Miolisis perlaparoskopi efektif untuk mengurangi ukuran mioma dan menimbulkan devaskularisasi mioma akan mengurangi gejala yang terjadi. Miolisis merupakan alternatif terapi prosedur miomektomi.11Pengangkatan seluruh uterus dengan mioma juga dapat dilakukan dengan laparoskopi. Salah satu tujuan melakukan histerektomi laparoskopi adalah untuk mengalihkan prosedur histerektomi abdominal kepada histerektomi vaginal atau histerektomi laparoskopi secara keseluruhan. Ada beberapa tehnik histerektomi laparoskopi. Pertama adalah histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi (Laparoscopically assisted vaginal histerectomy/LAVH). Pada prosedur ini tindakan laparoskopi dilakukan untuk memisahkan adneksa dari dinding pelvik dan memotong mesosalfing kearah ligamentum kardinale dibagian bawah. Pemisahan pembuluh darah uterina dilakukan dari vagina. Kedua, pada tahun 1991 Semmmemperkenalkan tehnik classic intrafascial serrated edged macromorcellated hysterectomy (CISH)tanpa colpotomy. Prosedur ini merupakan modifikasi dari STAH, dimana lapisan dalam dari serviks dan uterus direseksi menggunakan morselator. Dengan prosedur ini diharapkan dapat mempertahankan integritas lantai pelvik dan mempertahankan aliran darah pada pelvik untuk mencegah terjadinya prolapsus. Keunggulan dari CISH adalah mengurangi resiko trauma pada ureter dan kandung kemih, perdarahan yang lebih minimal, waktu operasi yang lebih cepat, resiko infeksi yang lebih minimal dan masa penyembuhan yang cepat.11,15Dari tulisan ini dapat disimpulkan bahwa terapi yang terbaik untuk mioma uteri adalah melakukan histerektomi. Dari berbagai pendekatan, prosedur histerektomi laparoskopi memiliki kelebihan dimana resiko perdarahan yang lebih minimal, masa penyembuhan yang lebih cepat dan angka morbiditas yang lebih rendah dibanding prosedur histerektomi abdominal.