ESQUEMAS RECOMENDADOS DE TARGA

2014

DolutegravirCobicistad

Elvitegravir

OBJETIVO PRINCIPAL DEL TARGA

Mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con infección por VIH

Mantener la carga viral lo más baja posible el mayor tiempo posible

OBJETIVOS SECUNDARIOS DEL TARGA

ClínicoEvitar la morbimortalidad asociada al VIHInmunológico Incremento de linfocitos CD4Recuperación respuesta inmune específica.VirológicoControl completo de replicación viral (CV indetectable)Resistencias: Mantener opciones futuras de tratamientoEvitar efectos secundariosEpidemiológico Reducir la transmisión del VIH

ESQUEMAS DE 1° LINEAEsquema TARGA con el que se inicia el tratamiento

en un paciente con diagnostico de VIH y criterios de inicio.

La selección de medicamentos potencialmente podría incluir 25 medicamentos antirretrovirales disponibles en seis clases principales; sin embargo, sólo una pequeña proporción de estos agentes se recomiendan para el tratamiento inicial.

El logro de la supresión viral requiere el uso de regímenes antirretrovirales con al menos dos, y preferiblemente tres, fármacos activos a partir de dos o más clases de fármacos.

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents 2015

COMO ARMAR UN ESQUEMA

2 ITRN

I. PROTEASA

I. INTEGRASA

ITRNN

BACKBONE

• Comorbilidades• Efectos adversos• Interacciones medicamentosas• Embarazo • Resistencia• Genotipo • Carga viral inicial • CD4• Tropismo • Coveniencia• Preferencias del paciente

CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA AL DISEÑAR UN RÉGIMEN ARV

Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection 2014 Recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel

ESQUEMAS 1° LINEA RECOMENDADOS SEGÚN GUIAS INTERNACIONALES

Fuente DHHS (AIDS info) 2015

British HIV Association

2015EACS 2015 OMS 2013

PREFERIDO

ABC/3TC/DTGTDF/FTC/DTGTDF/FTC/EVG/cTDF/FTC/RALTDF/FTC/DRV/r

TDF/FTC/DTGTDF/FTC/EVG/cTDF/FTC/RALTDF/FTC/DRV/r

TDF/FTC/ATV/rTDF/FTC/RPV

ABC/3TC/DTGTDF/FTC/DTGTDF/FTC/EVG/cTDF/FTC/RALTDF/FTC/DRV/r

TDF/FTC/RPV

TDF/3TC (or FTC) /EFV

ALTERNATIVO

TDF/FTC/EFVTDF/FTC/RPVTDF/FTC/ATV/rTDF/FTC/ATV/c

ABC/3TC/EFV ABC/3TC/EFVTDF/FTC/EFVTDF/FTC/ATV/rABC/3TC/DRV/r

AZT /3TC/ EFVAZT / 3TC /NVPTDF /3TC (or FTC) /NVP

Fuente GESIDA 2014International

Antiviral Society–USA Panel 2014

NT Perú 2014

PREFERIDO

TDF/FTC/EFVTDF/FTC/RPV TDF/FTC/ATV/r ABC/3TC/ATV/rTDF/FTC/DRV/rABC/3TC/DTG TDF/FTC/DTGTDF/FTC/EVG/cTDF/FTC/RALABC/3TC/RAL

TDF/FTC/EFVTDF/FTC/RPV TDF/FTC/ATV/r ABC/3TC/ATV/rTDF/FTC/DRV/rABC/3TC+DTG TDF/FTC+DTGTDF/FTC/EVG/cTDF/FTC+RAL

ABC/3TC/EFV

TDF/FTC/EFVTDF/3TC/EFVABC/3TC/EFVAZT/3TC/EFV

ALTERNATIVO

ABC/3TC/EFVTDF/FTC/NVP ABC/3TC/DRV/rTDF/FTC/LPV/rABC/3TC/LPV/r

ABC/3TC/RAL ABC/3TC/RPVABC/3TC/DRV/r2 ITRN/NVP2 ITRN/ATV/c

AZT/3TC/NVPIP como tercer agente

ESQUEMAS 1° LINEA RECOMENDADOS SEGÚN GUIAS INTERNACIONALES

BACKBONE

En pacientes con CV plasmática < 100.000 copias/mL, no hubieron diferencias en eficacia virológica entre TDF/FTC y ABC/3TC, o independientemente de la carga viral cuando se administran con LPV/r.

Considerar la determinación de HLAB*5701, CV< 100 000 copias/mL y descarte de enfermedad cardiovascular.

Nefrotoxicidad asociada a Tenofovir.Eficacia clínica, virológica y seguridad similar entre 3TC

Y FTC, no obstante mas rápido desarrollo de resistencia mutación M184V con 3TC.

ITRNNPor mucho tiempo EFV, se considero el medicamento GOLD

ESTÁNDAR (como tercer fármaco)EFV ha demostrado ser superior a NVP, todos los IP

(excepto ATV); no inferior a ATV,RPV; e inferior a RAL y DLG.Poca tolerancia por efectos adversos relacionados con el

SNC, suicidios (estudio ACTG); baja barrera genética (basta una sola mutación), teratogenicidad en primer trimestre del embarazo(primates no humanos), dislipidemias.

RPV, no debe ser utilizada en pacientes con CV plasmática < 100.000 copias/mL

NVP, no en mujeres con CD4 > 250 células/μL y en varones con > 400 células/μL

I. PROTEASAAlta barrera genética, mal perfil metabólico, interacciones

medicamentosas.LPV 1° fármaco de este grupo, = ATV/r (menos efectos

adversos), < DRV/r, < RAL, mayores efectos adversos, mayor cantidad de pastillas, coformulado.

ATV = DRV (menos efectos adversos), ictericia, nefrolitiasis, BI

DRV < RAL y a Dolutegravir. Rash, precaución con alérgicos a las sulfamidas

Biterapia: LPV/r + 3TC; LPV/r + RAL (alternativa cuando no se pueda utilizar TDF ni ABC)

Booster o inductores enzimáticos: Ritonavir=Cobicistad (ATV, DRV)

I. INTEGRASA

RAL > EFV, RAL > ATV/r, RAL > DRV/r, baja barrera genética.

DGV, de todos los I.G es el que mas alta barrera genética tiene, = RAL, una sola dosis al dia.

EVG, Coformulado con Cobicistad/TDF/FTC, = ATV/r, = EFV, precaución FG < 70 ml/min

RAL y EVG resistencia cruzada

ARV NO RECOMENDADOS COMO TERAPIA INICIAL

¿CUANDO UTILIZAR EL ESQUEMA DE RESCATE O SEGUNDA LINEA?

FRACASO AL TARGAFracaso virológico: Dos determinaciones confirmadas de CVP superior a

50 copias/mL tras 24 semanas del inicio del TARGA. BLIPS: Valores aislados y transitorios de CVP entre 50-200

copias/mL.Fracaso inmunologico:Incapacidad de obtener una cifra adecuada de

linfocitos CD4+ a pesar de mantener una CVP menor de 50 copias/mL.

FACTORES DETERMINANTES DEL F.VDependientes del paciente: Adherencia al tratamiento. Dependientes del FAR: Errores de dosificación, Potencia del TARGAConcentraciones plasmáticas inadecuadas (por

malabsorción, interacciones medicamentosas o relacionadas con la alimentación)

Dependientes del VIH: Pre-existencia de mutaciones de resistencia frente a alguno

de los fármacos que componen el TARGA.

OBJETIVOS DEL TARGA TRAS EL F.V

Conseguir nuevamente la supresión viral mantenida.

Para ello debe instaurarse un nuevo régimen terapéutico con: idealmente tres, o al menos dos, fármacos activos.

El TARGA de rescate no debe retrasarse para evitar el acúmulo de mutaciones de resistencia y la elevación de la CVP.

CONSIDERACIONES

Facilitar la adherencia al TARGA: identificar las causas de mala adherencia e intentar corregirlas; pautar un TARGA cómodo y bien tolerado.

Pruebas de resistencia: GenotipoTropismo viral. Revisar el historial terapéutico del paciente.Monitorización de concentraciones plasmáticas de

farmacos.

PATRONES DE RESISTENCIA MAS COMUNES

No hay resistencia (salvaje - virus de tipo)Resistencia a lamivudina/emtricitabina (M184V/I) Resistencia NNRTI (K103N, Y181C / I / V o E138K) y/o

resistencia a la lamivudina/emtricitabinaResistencia INI (Y143C/R, Q148R / H o N155H) y/o

resistencia a la lamivudina/emtricitabina Resistencia extendida de la transcriptasa inversa

(K65R/L74V o mutaciones de análogos de timidina) Resistencia a las tres clases (por lo general NRTI, NNRTI

y PI) Limitado o sin opciones terapéuticas (incluyendo la

integrasa y los inhibidores R5).

DE FORMA EMPIRICA…

Fallo a ITRNN: Cambiar por un IP boosteadoFallo a ITRN: Cambiar a TDFFallo a todos los ITRN: Cambiar a una droga de

otra clase, IP + RALFallo a IP: Cambio a DRV o RAL

Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. 2013. WHO

ESTUDIOS DE FARMACOS DE RESCATE

CONCLUSIONES

El objetivo del TARGA de rescate es la supresión virológica.

Se deben utilizar al menos dos fármacos activosSe debe solicitar prueba de genotipificacion, esta

deberá realizarse mientras el paciente se encuentre tomando el esquema TARGA al que esta fallando.

Se debe analizar las causas que motivaron el FV