Esquemas de Protección Social para la

Población Materna e Infantil:

Lecciones Aprendidas de la Región de

América Latina

Washington, D.C. Octubre de 2006

“Los determinantes primarios de enfermedad son principalmente económicos y sociales, por lo

tanto los remedios también deben ser económicos y sociales. La medicina y la política no pueden ni deben

estar separadas.”

Geoffrey Rose “Estrategia de medicina preventiva”, 1992.

2

Presentación La tarea de identificar y describir los esquemas de protección social en salud para la población materno-infantil en la región de América Latina y el Caribe (ALC) es ardua, debido a la gran variedad de dichos esquemas que se encuentran en proceso de implementación en la actualidad. Si bien casi todos los países de América Latina tienen programas específicos de inmunización y nutrición estandarizados de acuerdo a un consenso global basado en experiencias mundiales de larga data, los esquemas de protección en salud dirigidos a garantizar el acceso a servicios de salud a la población materno-infantil son heterogéneos y exhiben distintos grados de éxito en el cumplimiento de sus objetivos. Además de razones de carácter institucional que impiden que los sistemas de salud entreguen el volumen y calidad requeridos de servicios a aquéllos que los necesitan, existen factores ajenos al sector salud que juegan un rol clave en relación al acceso a los servicios y los resultados en salud en los países de ALC. La situación política y los determinantes sociales de salud son de vital importancia en el funcionamiento de los esquemas de protección en salud en la región, dado que la inestabilidad política y la inequidad configuran de manera importante el paisaje social de muchos países. La disponibilidad de servicios integrales de salud reproductiva e infantil se mantiene como una meta no alcanzada en la mayor parte de la región de ALC y algunos países incluso han experimentado un estancamiento o un retroceso en sus indicadores de salud materna e infantil (OMS, 2005). Esta realidad ha impulsado a los encargados de la formulación de políticas y a las agencias internacionales de cooperación a centrarse en esquemas de seguros materno-infantiles para mejorar el acceso de esta población a los cuidados de salud. Aún cuando muchas de estas intervenciones están bien documentadas en términos de su impacto sobre algunos de los procesos y resultados en salud, se requiere de análisis comparativos adicionales para identificar lecciones aprendidas; comprender el rol que estas intervenciones tienen en el entorno institucional más amplio de los sistemas de salud existentes; y su relación con determinantes sociales de salud tales como la situación socio-económica, el género y el origen étnico. El nuevo acuerdo de tres años entre la OPS/OMS y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), firmado en junio del 2004, pone un fuerte énfasis en la reforma del sector salud y en actividades en salud materna y neonatal. Con el fin de fortalecer los procesos regionales de reforma del sector salud, el sub componente “Temas Transversales en la Reforma del Sector Salud: Salud Materna e Infantil” consiste en dos actividades principales:

1. Identificar, describir y documentar diversos modelos y experiencias de esquemas de protección social en salud en ALC que tengan relación con Salud Materna, Neonatal e Infantil (SMNI). 1

2. Sobre la base de los distintos modelos e experiencias identificadas, desarrollar un análisis comparativo de las fortalezas y debilidades de los distintos esquemas de protección social en salud para la población materno-infantil.

Asimismo, en el contexto del 11avo Plan de Acción Conjunta PAC-XI, suscrito por la OPS/OMS y la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECI), el tercer componente del Plan dice relación con desarrollar acciones para ampliar la protección social en salud a la población materno, neonatal e infantil de acuerdo a las Metas de Desarrollo del Milenio 4 y 5, que apuntan a 1 Típicamente, la mayoría de las organizaciones, incluyendo la OMS, se refieren a la salud materno-infantil como SMI. En el Informe Mundial de la Salud de 2005, la OMS destaca la importancia de abordar específicamente las necesidades de salud de los recién nacidos. Por lo tanto, en este documente usaremos el acrónimo SMNI para referirnos a la salud materna, neonatal e infantil.

3

reducir la mortalidad infantil y mejorar la salud materna. El propósito de este componente es apoyar a los países en sus esfuerzos por desarrollar la capacidad institucional para diseñar, implementar y evaluar políticas públicas dirigidas a extender la protección social en salud a toda la población, con énfasis en la salud de madres, neonatos y niños. La OPS/OMS y la Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional (ASDI) han trabajando en conjunto desde el año 2000 apoyando los esfuerzos de los países de América Latina y el Caribe para abordar la exclusión en salud y desarrollar estrategias destinadas a extender la protección social en salud. En los años recientes, la mayor parte de los esfuerzos se han dirigido a caracterizar la exclusión en salud en varios países y a aumentar la conciencia acerca del problema, promocionando y apoyando actividades de diálogo social y político dirigidas a poner en marcha Planes de Acción para reducir la exclusión y ampliar la protección en salud. La idea central es que dichos Planes estén basados en acuerdos entre un amplio espectro de actores sociales y políticos. Este análisis es el primer paso en un proceso dirigido a aumentar el conocimiento acerca las dinámicas de acceso a la salud de esta población. Esperamos que este esfuerzo aporte información que ayude a identificar intervenciones que puedan contribuir a lograr la meta de brindar protección social en salud a todas las madres, neonatos y niños de la región de ALC.

4

Reconocimientos Este informe es producto de una iniciativa conjunta de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), iniciada en 2004/2005 con el objetivo de identificar las mejores opciones para proporcionar protección social en salud a la población materna, neonatal e infantil en la región de ALC. También se apoya fuertemente en conceptos, metodologías, análisis y datos desarrollados y obtenidos por la OPS/OMS, en colaboración con la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECI) y la Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional (ASDI) desde el año 2000, y en el desarrollo conceptual de la Iniciativa Conjunta de la OIT-OPS sobre Extensión de Protección Social en Salud. Profesionales de las Unidades de Políticas y Sistemas de Salud (HSS-HP), Salud de la Mujer (FCH-WM) y Niños y Adolescentes (FCH-CA), dentro de las Áreas de Fortalecimiento de los Sistemas de Salud y de Salud Familiar y Comunitaria respectivamente, trabajaran juntos para formular este informe bajo la supervisión de Eduardo Levcovitz y Gina Tambini. En el equipo responsable de la elaboración del informe participaron: Cecilia Acuña, HSS-HP Virginia Camacho, FCH-WM Andrew Griffin, HSS-HP Rafael Obregón, FCH-CA Jessica Rada, Interna, HSS-HP Caroline Ramagem, HSS-HP Soledad Urrutia de HSS-HP y Rachel Kauffmann de FCH-WM proporcionaron un apoyo importante en la recolección de información. Christine Sulek, de HSS-HP, proporcionó apoyo administrativo. Sandra Molinari estuvo a cargo de la traducción al español del documento original en inglés. Nos gustaría agradecer el valioso aporte de los participantes a la reunión de expertos que se realizó en Buenos Aires, Argentina, en Agosto de 2005, donde se presentó el borrador de este informe, y también las importantes contribuciones de nuestras contrapartes en la USAID, Kelly Saldaña y Peg Marshall. Todos ellos proporcionaron elementos importantes para mejorar el informe. Las deficiencias del documento son exclusivamente de nuestra responsabilidad.

5

Lista de Acrónimos AECI: Agencia Española de Cooperación Internacional ALC: América Latina y el Caribe AUGE: Acceso Universal con Garantías Explícitas BE: Bono Escolar BID: Banco Interamericano de Desarrollo BMI: Bono Materno Infantil CCPE: Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades CEPAL: Comisión Económica para América Latina y el Caribe CEIAALC: Consenso Estratégico Interagencial para América Latina y el Caribe CDSS: Comisión de Determinantes Sociales de Salud CONAMU: Consejo Nacional de las Mujeres CRLI: Monitoreo de Crecimiento, Rehidratación Oral, Lactancia Materna e Inmunización DILOS: Directorio Local de Salud EDS: Encuesta Demográfica y de Salud ENDSA: Encuesta Nacional de Demografía y Salud EPSS: Esquemas de Protección Social en Salud ESSALUD: Seguro Social de Salud de Perú FONASA: Fondo Nacional de Salud FONNIN: Fondo Nacional de Nutrición Infantil GRADE: Grupo de Análisis para el Desarrollo IBGE: Instituto Brasilero de Geografía y Estadística IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social IHSS: Instituto Hondureño de Seguridad Social IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social INB: Ingreso Nacional Bruto INEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de Ecuador INEI: Instituto Nacional de Estadística e Informática ISAPRE: Instituciones de Salud Provisional IRA: Infecciones Respiratorias Agudas ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado LMGYAI: Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia LPSMIG: Ley de Provisión de Salud Materno-Infantil Gratuita MIDEPLAN: Ministerio de Planificación y Cooperación de Chile MINSAL: Ministerio de Salud de Chile MSP: Ministerio de Salud Pública MIEI: Manejo Integral de Enfermedades de la Infancia OCED: Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio OIT: Organización Internacional del Trabajo OMS: Organización Mundial de la Salud OPS: Organización Panamericana de la Salud PACS: Programa de Agentes Comunitarios De Salud (Brasil) PAE: Programa de Alimentación Escolar PIB: Producto Interno Bruto PNAC: Programa Nacional de Alimentación Complementaria PNUD: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PPAE: Países Pobres Altamente Endeudados PPSSMI: Política de Protección Social en Salud Materno-Infantil

6

PRAF: Programa de Asignación Familiar PROGRESA: Programa de Educación, Salud y Alimentación PSF: Programa de Salud de la Familia (Brasil) PSF: Plan de Salud Familiar (Chile) RSSALC: Iniciativa Regional de Reforma del Sector Salud de América Latina y el Caribe SBS: Seguro Básico de Salud SEG: Seguro Escolar Gratuito SIS: Seguro Integral de Salud SMI: Salud Materno Infantil SMNI: Salud Materna, Neonatal e Infantil SNMN: Seguro Nacional de Maternidad y Niñez SPSMI: Seguro Público de Salud Materno Infantil SUMI: Seguro Universal Materno Infantil SUS: Sistema Único de Salud (Brasil) TGN: Tesoro General de la Nación TMI: Tasa de Mortalidad Infantil TMM: Tasa de Mortalidad Materna TMN: Tasa de Mortalidad Neonatal UNFPA: Fondo de las Naciones Unidas para las Actividades de Población UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia USAID: Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional UTI: Unidad de Tratamiento Intensivo

7

Contenido Resumen Ejecutivo 1. Introducción 2. Antecedentes 3. Marco Conceptual

3.1) Descripción de los Esquemas de Protección Social en Salud (EPSS) actualmente en funcionamiento en la región

3.2) Análisis de las fortalezas y debilidades de los EPSS 4. Marco Analítico 4.1) Objetivos 4.2) Métodos 4.3) Fuentes de Información 5. Estudios de caso 5.1) Seguro Universal Materno Infantil (Bolivia) 5.2) Programa de Salud Familiar (Brasil) 5.3) Política de Protección de Salud Materno Infantil (Chile) 5.4) Ley de Maternidad Gratuita (Ecuador) 5.5) Bono Materno-Infantil (Honduras) 5.6) Programa PROGRESA (México) 5.7) Seguro Integral de Salud (Perú) 6. Resultados 7. Discusión Referencias

8

Resumen Ejecutivo

En el contexto de los acuerdos vigentes entre la OPS/OMS y USAID y la OPS/OMS y AECI, se realizó una investigación acerca de los esquemas de protección social en salud (EPSS) dirigidos a la población materno-infantil en la región de América Latina. Con este propósito, se efectuó un análisis descriptivo sobre la base de una revisión de la literatura, el internet y fuentes secundarias. Para los propósitos de este estudio, los Esquemas de Protección Social en Salud (EPSS) fueron definidos como intervenciones públicas destinadas a posibilitar que grupos e individuos satisfagan sus necesidades y demandas de salud a través del acceso a servicios de salud en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad, independientemente de su capacidad de pago.2 La información recolectada durante esta investigación se utilizó como base para un análisis comparativo que tuvo dos objetivos:

a) Identificar, describir y documentar distintos modelos y experiencias de esquemas de protección social en salud en ALC en lo que se refiere a salud materna, neonatal e infantil (SMNI) b) Sobre la base de los diferentes modelos y experiencias identificados, desarrollar un análisis comparativo de las fortalezas y debilidades de los diversos esquemas de protección social en salud para la población materna, neonatal e infantil con respecto a su capacidad de mejorar el acceso a los servicios de salud así como su cobertura y calidad.

a) Descripción de los EPSS vigentes en la región Se propuso una tipología de los EPSS, basada en el trabajo realizado por el Centro de Desarrollo y por el Proyecto de Salud de la OCED (Drechsler, D., Johannes, J., 2005; Colombo, F., Tapay, N., 2004) y también en los análisis desarrollados por Wouter van Ginneken y Bonilla y Gruat para la OIT (Wouter van Ginneken, 1996; Bonilla y Gruat, 2003) así como en nuestras propias observaciones. b) Análisis de fortalezas y debilidades Basamos nuestro análisis de las fortalezas y debilidades de los EPSS en cuatro principios que fueron seleccionados porque su importancia ha sido bien documentada y porque son puntos de consenso entre los expertos en salud materna e infantil (OMS, 2005; NU Proyecto de Desarrollo del Milenio, 2005; Consenso Estratégico Interagencial para América Latina y el Caribe, 2003). Los principios seleccionados fueron los siguientes:

I. La equidad es un tema central para la SMNI II. La SMNI está fuertemente vinculada a los determinantes macro sociales

de salud III. Mejorar la cobertura y el acceso a intervenciones técnicamente

apropiadas es crucial para lograr mejores resultados en SMNI 2 Esta definición proviene de la Resolución de la OPS-OMS CSP26.R.19 de septiembre de 2002, que define la Extensión de Protección Social en Salud como “la garantía de la sociedad otorga, a través de las distintas autoridades públicas, para que los individuos o grupos de individuos puedan satisfacer sus necesidades y demandas en salud a través de un acceso adecuado a los servicios de salud del sistema o a cualquier sub-sistema de salud existente en el país, independiente de su capacidad de pago.”

9

IV. El contexto es importante en el desarrollo de los EPSS. El análisis de los EPSS debe estar basado en su contexto social, político y económico

De acuerdo a estos principios se definieron tres parámetros de desempeño:

i. La capacidad de los EPSS de aumentar la equidad en el acceso a la salud o en la

utilización de los servicios de salud. ii. El grado en que los EPSS contribuyen a contrarrestar los determinantes sociales que

deterioran la situación de salud o entorpecen la demanda por servicios de salud, es decir, el rol que los EPSS pueden jugar para darle forma al entorno social de manera que contribuya a mejorar la salud.

iii. La capacidad de los EPSS para ampliar la cobertura y el acceso a intervenciones de salud técnicamente apropiadas a través de la eliminación de una o más causas de exclusión en salud.

Siete EPSS seleccionados para el análisis fueron caracterizados usando este marco. Los esquemas seleccionados fueron: El Seguro Universal Materno-Infantil-SUMI de Bolivia, El Plan de Salud Familiar-PSF de Brasil, la Política de Protección Social en Salud Materno-Infantil de Chile-PPSSMI, La Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia-LMGYAI de Ecuador, el Bono Materno-Infantil-BMI de Honduras, el Programa de Educación, Salud, y Alimentación-PROGRESA de México, and el Seguro Integral de Salud- SIS de Perú. La selección de los EPSS se basó en la disponibilidad de información confiable y en la importancia relativa del esquema en el país, medida por los recursos asignados a su implementación y su posición en la agenda pública. Las fortalezas y debilidades de los EPSS seleccionados se analizaron según su capacidad de ajustarse a los tres parámetros de desempeño establecidos con anterioridad. Adicionalmente, se examinó el entorno general en el que opera cada EPSS, reconociendo la importancia que tienen los contextos sociales y políticos sobre el desempeño de las intervenciones en salud (CDSS 2005, Proyecto de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas, 2005). Los elementos utilizados para describir el entorno general incluyeron el nivel de pobreza del país, el ingreso per cápita, el nivel educacional, el porcentaje de la población que habita en viviendas rurales y poblaciones remotas, el origen étnicos de la población, el acceso a agua, saneamiento y electricidad y las condiciones de empleo (niveles de desempleo y cantidad de trabajadores formales vs. informales). Cuando hubo información disponible, se incluyó la condición de las mujeres, la capacidad institucional, la distribución del poder y la gobernabilidad3. Los siguientes fueron nuestros principales hallazgos del análisis de los EPSS: a) Cuatro de los siete esquemas bajo análisis – El Seguro Universal Materno-Infantil de Bolivia (SUMI), la PPSMI Chilena (Política de Protección Social en Salud Materno-Infantil), el PSF de Brasil (Plan de Salud de la Familia), y el PROGRESA de México (Programa de Educación, Salud y Alimentación) – han aumentado la equidad en el acceso y utilización de los

3 Para los propósitos del análisis, adoptamos la definición del PNUD (PNUD, 1997) que entiende gobernabilidad como “el ejercicio de autoridad política, económica y administrativa en el manejo de los asuntos de un país en todos los niveles”. Esta definición comprende los complejos mecanismos, procesos, relaciones e instituciones a través de los cuales los ciudadanos y los grupos articulan sus intereses, ejercen sus derechos y obligaciones y median sus diferencias.

10

servicios de salud. Tres esquemas, la LMGYAI de Ecuador (Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia), el BMI (Bono Materno-Infantil) de Honduras y el SIS de Perú (Seguro Integral de Salud) muestran resultados diversos y en algunos casos han aumentado la inequidad en el acceso y/o utilización de los servicios de salud. b) Los siete esquemas bajo análisis parecen haber contribuido a contrarrestar al menos un determinante social que afecta negativamente la situación de salud o que dificulta la demanda por servicios de salud. Los montos invertidos en la implementación del esquema, el grado de cobertura alcanzado, la continuidad de la aplicación del esquema en el tiempo, el fortalecimiento del estatus de la mujer dentro del núcleo familiar y la promoción explícita de los derechos en salud parecen ser factores cruciales en la capacidad de los EPSS para lidiar con determinantes sociales negativos. c) Los siete esquemas bajo análisis contribuyen a extender la cobertura y/o aumentar el acceso a intervenciones técnicamente apropiadas a través de la reducción o eliminación de al menos una causa de exclusión en salud. La mayoría de los esquemas reducen la barrera económica de acceso a los servicios de salud. Sin embargo, el análisis del SUMI de Bolivia, el BMI de Honduras y el SIS de Perú muestra que en países étnicamente diversos y/o con asentamientos humanos geográficamente dispersos, eliminar las barreras económicas no es suficiente para posibilitar el acceso a los cuidados de salud. Sólo dos esquemas –el PSF de Brasil y la PPSSMI de Chile- han incrementado la cobertura de intervenciones de salud técnicamente apropiadas. Tres esquemas –el SUMI de Bolivia, la LMGYAI de Ecuador y el SIS de Perú- han puesto una sobrecarga adicional al sistema de salud al aumentar la demanda por servicios sin expandir infraestructura ni recursos de la oferta. d) Sólo en un caso – la PPSMI de Chile- el esquema de protección social en salud alcanzó más de 60% de cobertura de la población blanco o elegible. Además de la continuidad en el tiempo y de la inversión en recursos e infraestructura, la capacidad institucional y el grado de descentralización en la administración del esquema parecen jugar un rol importante para lograr la cobertura esperada. e) Aunque aún no existe suficiente información sobre la sostenibilidad financiera, cuatro de los siete esquemas –SUMI, LMGYAI, BMI y SMI- enfrentan problemas de escasez de recursos financieros que amenazan la sostenibilidad del esquema. Este informe plantea que los progresos en la salud materna e infantil sólo se pueden lograr a través de un enfoque integral que combine intervenciones que aborden las barreras sociales, económicas, culturales y étnicas del acceso a la salud. Este enfoque integral debe estar basado en un pacto político y social de largo plazo. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) reconocen este enfoque integral y multi-sectorial, lo que se evidencia por los vínculos entre las primeras cinco metas relacionadas con la pobreza y el hambre, la educación, la equidad entre géneros, la salud materna y la mortalidad infantil.

11

1. Introducción En la actualidad, mejorar la salud materna e infantil está en el centro de la agenda de las organizaciones multilaterales, las agencias de cooperación internacional y los gobiernos alrededor del mundo. La relevancia del tema se ve claramente reflejada en los ODM, que son una expresión del consenso logrado por primera vez por la comunidad internacional, después de décadas de esfuerzos dedicados a construir acuerdos, respecto de cuáles son los desafíos prioritarios que deben enfrentarse inmediatamente para mejorar la calidad de vida de las personas alrededor del mundo y para alcanzar un desarrollo sostenible (OPS/OMS, 2004). Los ocho ODM están directa o indirectamente relacionados con la salud y particularmente con la salud materna e infantil, como lo muestra el Cuadro 1.

Cuadro 1. Objetivos de Desarrollo del Milenio ODM Metas y objetivos Indicadores Meta 1: Erradicar la extrema pobreza y el hambre Objetivo 1: Entre 1990 y 2015 reducir a la mitad la proporción de personas cuyo ingreso es menor a US$1 al día.

√ Proporción de la población con ingresos menores de US$ 1 (PPC) al día.

√ Índice de pobreza (porcentaje de la población por debajo de la línea de la pobreza nacional.)

√ Índice de brecha de pobreza (incidencia x profundidad de la pobreza)

√ Participación del quintil más bajo en el consumo nacional Objetivo 2: Entre 1990 y 2015 reducir a la mitad la proporción de personas que sufren hambre

√ Prevalencia de niños de bajo peso (menores de cinco años) √ Proporción de la población por debajo del consumo mínimo de

calorías Meta 2: Lograr educación primaria universal Objetivo 3: Asegurar que para el 2015, todos los niños y niñas podrán completar la educación primaria

√ Tasa neta de matrícula en educación primaria √ Proporción de alumnos que comienzan 1er grado y llegan a

5to grado √ Tasa de conclusión de educación primaria √ Índice de alfabetización de la población entre 15 y 24 años

Meta 3: Promover la equidad de género y empoderar a las mujeres Objetivo 4: Eliminar la disparidad de género en la educación primaria y secundaria preferiblemente en el 2005, y en todos los niveles de educación a más tardar en el 2015

√ Proporción de niñas a niños en educación primaria, secundaria y terciaria

√ Proporción de mujeres a hombres alfabetizados entre la población de 15 a 24 años

√ Participación de mujeres asalariadas en el sector no-agrícola √ Proporción de mujeres en el parlamento nacional

Meta 4: Reducir la Mortalidad Infantil Objetivo 5: Entre 1990 y 2015, reducir en dos tercios la tasa de mortalidad de menores de 5 años

√ Índice de mortalidad de menores de 5 años √ Índice de mortalidad infantil √ Proporción de niños de un año inmunizados contra el

sarampión Meta 5: Mejorar la Salud Materna Objetivo 6: Entre 1990 y 20015, reducir la tasa de mortalidad materna en 75%.

√ Tasa de mortalidad materna √ Proporción de nacimientos atendidos por personal de salud

calificado. Meta 6: Combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades Objetivo 7: Para el 2015, parar y empezar a revertir la propagación de VIH/SIDA

√ Prevalencia de VIH entre mujeres embarazadas entre los 15-24 años

√ Índice de uso de condón de la tasa de prevalencia de anti-conceptivos

√ Proporción de huérfanos que asisten al colegio en relación a la asistencia de no-huérfanos entre 10 y 14 años

Objetivo 8: Para el 2015, parar y empezar a revertir la incidencia de malaria y otras enfermedades importantes

√ Prevalencia y tasa de defunción asociada a la malaria √ Proporción de la población en áreas de riesgo de malaria

usando formas efectivas de prevención y tratamiento contra la malaria

12

√ Prevalencia y tasas de defunción asociadas a la tuberculosis √ Proporción de casos de tuberculosis detectados y curados

bajo tratamiento acortado directamente observado (DOTS) Meta 7: Asegurar la Sostenibilidad Ambiental Objetivo 9: Integrar los principios del desarrollo sostenible a las políticas y programas de los países y revertir la pérdida de recursos ambientales.

√ Proporción de tierra cubierta por bosque √ Proporción de área protegida para mantener diversidad

biológica en relación al área total. √ Uso de energía (kilos de petróleo equivalente) por US$ 1 del

PIB (PPA) √ Emisiones de dióxido de carbono (per cápita) y consumo de

clorofluorocarbono que destruyen la capa de ozono (toneladas PDO)

√ Proporción de la población que usa combustibles sólidos Objetivo 10: Reducir a la mitad la proporción de personas sin acceso sostenible a agua potable segura y saneamiento básico para el 2015.

√ Proporción de la población urbana y rural con acceso sostenible a una fuente mejorada de agua

√ Proporción de la población urbana y rural con acceso a saneamiento mejorado

Objetivo 11: Lograr una mejora significativa en las vidas de por lo menos 100 millones de habitantes de tugurios para el 2020.

√ Proporción de unidades familiares con acceso a titularidad segura

Meta 8: Desarrollar una Asociación Global para el Desarrollo Objetivo 12: Desarrollar aun más un sistema financiero y de intercambio abierto, basado en reglas, que sea predecible y no discriminatorio (incluyendo un compromiso de buen gobierno, desarrollo y reducción de la pobreza tanto nacional como internacionalmente). Objetivo 13: Abordar las necesidades especiales de los países menos desarrollados (incluyendo acceso a los mercados sin tarifas ni cuotas, un programa intensificado de reducción de deuda para los PPME y cancelación de la deuda bilateral oficial, y una AOD más generosa para los países comprometidos con la reducción de la pobreza) Objetivo 14: Abordar las necesidades especiales de los países sin salida al mar y las pequeñas islas –estado en vías de desarrollo (a través del Programa de Acción para el Desarrollo Sostenible de las Pequeñas Islas-Estado en Vías de Desarrollo y las provisiones del 22ava Asamblea General) Objetivo 15: Tratar integralmente los problemas de deuda de los países en desarrollo a través de medidas nacionales e internacionales para hacer que la deuda sea sostenible en el largo plazo Objetivo 16: En cooperación con los países en desarrollo, desarrollar e implementar estrategias para un trabajo decente y productivo para la juventud Objetivo 17: En los países en desarrollo y en cooperación con las empresas farmacéuticas, proporcionar acceso a precios razonables a fármacos esenciales Objetivo 18: En cooperación con el sector privado, hacer disponibles los beneficios de las nuevas tecnologías, especialmente de información y de comunicación. Fuente: “Los objetivos de Desarrollo del Milenio: una perspectiva Latinoamericana” CEPAL, 2005 En este contexto, la mejoría de la salud materna, neonatal e infantil ha dejado de ser un mero objeto de consideraciones médicas y se ha convertido en un imperativo ético y político. Esto se debe al hecho que, a pesar de los avances impresionantes en la reducción de la mortalidad materna e infantil desde los años ‘50, la inequidad entre países y entre distintos grupos de población al interior de los países –especialmente la brecha entre ricos y pobres – ha aumentado en los últimos veinte años, produciendo un estancamiento y, en algunos casos, un retroceso en el progreso logrado en las condiciones de salud de estas poblaciones (OMS, 2005). Adicionalmente, tres factores han afectado de manera negativa los patrones de morbilidad y mortalidad materno-infantil en la Región de ALC: (i) las crisis económicas de la década del ‘80 y finales de la década de los ’90, que redundaron en un crecimiento económico lento y volátil, altos niveles de inflación y desempleo y una disminución en la capacidad de los sectores de salud pública de proporcionar servicios de salud esenciales; (ii) las crisis sociales producidas por el aumento del desempleo y de la actividad económica informal, la distribución altamente desigual de los ingresos y la presencia reducida del Estado en áreas tales como educación y salud; y (iii) la epidemia de VIH/SIDA (OMS, 2005; Levcovitz, E., Acuña, C., 2003; CEPAL, 2005). Cada año, alrededor de 23,000 mujeres mueren por complicaciones durante el embarazo y el parto en América Latina y el Caribe. En doce países de la Región, la razón de mortalidad materna

13

supera las 100 muertes x 100,000 nacidos vivos (OPS/OMS, 2004). La mayoría de estas muertes son evitables (Fuerza de Tarea Regional de Consenso Estratégico para la Reducción de la Mortalidad Materna, 2003). Dos de los principales determinantes de los altos índices de mortalidad materna en la Región son la demora para acceder a los servicios de salud -debido al no-reconocimiento de señales de peligro- y la falta de acceso oportuno a cuidados de salud durante el parto y post-parto por personal entrenado, con estándares adecuados de calidad (OPS/OMS-USAID, 2004). La mayoría de las mujeres que mueren son pobres, de origen indígena, con bajo nivel de educación y que viven en áreas rurales (OPS/OMS, 2004; OMS, 2005). Estas muertes tienen enormes repercusiones sociales, económicas y emocionales para las familias y las comunidades y son un factor determinante en la transmisión generacional de la pobreza. En el año 2004, once países de la Región de América latina y el Caribe tenían un índice de mortalidad de menores de cinco años por sobre 40 por 1,000 nacidos vivos. En conjunto, estos países son responsables de aproximadamente 274,000 muertes de menores de cinco años, lo que equivale al 60.6% de todas las muertes para este grupo etáreo en América Latina y el Caribe (OPS/OMS-USAID, 2004 CEPAL, 2005). Al mismo tiempo, otros ocho países tenían índices de mortalidad de menores de cinco años por debajo de 20 por 1,000 nacidos vivos. Este hecho destaca la gran disparidad existente entre los países de la región. Por ejemplo, datos obtenidos de encuestas y registros vitales por edad y del último período del año, muestran que la mortalidad de menores de cinco años varió entre 8 y 119 por 1,000 nacidos vivos entre los países de ALC (OMS, 2005b). Más preocupante aún, los promedios nacionales no reflejan las disparidades existentes dentro de los países. El origen étnico, el nivel de ingresos de la familia y el lugar de residencia parecen ser las variables más importantes de la tasa de mortalidad de menores de cinco años en por lo menos siete países de la región –Bolivia, Brasil, Colombia, Guatemala, Haití, Perú y República Dominicana. Aún existen brechas sociales significativas con respecto a la mortalidad de menores de cinco años en prácticamente todos los países de la región y los índices de mortalidad más altos se encuentran sistemáticamente en los grupos más pobres (CEPAL, 2005). Aún cuando el acceso a saneamiento y agua potable, el ingreso del hogar y el nivel de educación de la madre se mantienen como los determinantes más importantes de mortalidad en menores de cinco años, la falta de cuidados pre y neo natales es una causa cada vez más importante de mortalidad infantil, siendo la falta de acceso a cuidados neonatales adecuados la principal causa de muerte durante el primer mes de vida. (OPS/OMS-USAID, 2004; OMS, 2005). Las crecientes inequidades en el acceso de la población materna e infantil a los servicios de salud explican el deterioro de los índices de mortalidad materna, neonatal e infantil registrados en varios países de ALC, a pesar de la existencia de intervenciones efectivas para prevenir o tratar las causas principales de muerte materna e infantil (OMS, 2005). La exclusión en salud –definida como la falta de acceso a bienes y servicios de salud que otros miembros de la sociedad disfrutan (OPS/OMS, 2003)- se mantiene como un desafío que requiere urgente atención e intervenciones para fortalecer los sistemas de salud en la mayoría de los países de la Región. Para abordar esta situación diversos gobiernos, instituciones financieras multilaterales y agencias internacionales de cooperación técnica han concentrado sus esfuerzos en promover e implementar esquemas de protección social en salud (EPSS) para la población materna e infantil. El objetivo es revertir la tendencia hacia un estancamiento en los indicadores de salud para esta población expandiendo el acceso y la calidad de las intervenciones de SMNI, lo cual a su vez se espera que mejore las probabilidades de lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio para el año 2015 (OMS, 2005).

14

La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) ha definido como prioridad para su cooperación técnica apoyar los esfuerzos de los países en eliminar la exclusión en salud a través de la extensión de protección social, entendida ésta como la garantía, otorgada a la sociedad a través del estado, para que un individuo o grupo de individuos puedan satisfacer sus necesidades y demandas de salud mediante el acceso adecuado y oportuno a los cuidados de salud, sin que la capacidad de pago o las características culturales, sociales o personales sean factores restrictivos.4 Al mismo tiempo, la reducción de la mortalidad materna, neonatal e infantil es un componente clave de la agenda de la OPS/OMS. Reconociendo la importancia de este tema y su impacto en el contexto internacional, los Estados Miembros aprobaron tres resoluciones claves durante la Conferencia Sanitaria Panamericana de 2002: la Resolución CSP26.R.19, la Resolución CSP26.R 13-14 y la resolución CSP26.R 10. La primera resolución otorga un mandato a la OPS/OMS y la OIT para apoyar y fortalecer la ampliación de la protección social en salud en los países como parte de sus actividades de cooperación técnica. La segunda urge a los Estados Miembros a comprometerse plenamente a redoblar esfuerzos para reducir la mortalidad materna aprobando una nueva estrategia regional y la tercera Resolución urge a los Estados Miembros a apoyar la aplicación y fortalecimiento de la Estrategia de Manejo Integrado de las Enfermedades de la Infancia (MIEI). Más aún, en el año 2004 el 45avo Consejo Directivo de la OPS/OMS aprobó la Resolución CD45.R3, que urge a los estado Miembros a reforzar su compromiso político con la declaración de los ODM creando e implementado planes nacionales para alcanzar los ODM. La OPS/OMS y la AECI han acordado trabajar juntos para fortalecer las capacidades humanas, políticas, organizacionales e institucionales de los países para que puedan extender la protección social en salud y reducir las inequidades en el acceso a los servicios, a la utilización y financiamiento de los servicios y en los resultados en salud (Acuerdo OPS-AECI 2005-2007). Al mismo tiempo, USAID y la OPS/OMS han desarrollado una fuerte relación de trabajo en áreas de interés común –entre ellas el fortalecimiento de los sistemas de salud y la salud materno-infantil- que se ha construido a través de varias iniciativas que comenzaron en 1986. El objetivo actual de la Iniciativa OPS/OMS-USAID es integrar esfuerzos para lograr mayores niveles de equidad, calidad y sostenibilidad de los servicios de salud, combatir enfermedades, mejorar la calidad de de vida y prolongar la vida de las personas de América Latina y el Caribe (OPS-USAID, 2004). En este marco y a diez años del plazo establecido para el logro de los ODM, resulta de crucial importancia examinar qué ha ocurrido con la salud de madres y niños en relación a la implementación de esquemas de protección social en salud y otras estrategias de extensión de la protección social en salud para estas poblaciones. El propósito de este documento es realizar un análisis comparativo de estos esquemas, con el objeto de generar una discusión que contribuya a entender por qué y bajo qué condiciones algunos de ellos funcionan mejor que otros en cuanto a garantizar el acceso a los servicios de salud materna, neonatal e infantil. A través de este análisis esperamos avanzar en la identificación de los mejores instrumentos para alcanzar protección social en salud universal para las madres y niños/niñas de la región de América Latina y el Caribe.

4 Op. Cit 2

15

2. Antecedentes La protección de la salud materna e infantil no es un tema nuevo en la esfera de la política pública. Por el contrario, ha sido una prioridad en la agenda social de muchos países desde el siglo XIX, lo que explica en gran medida la drástica reducción de la mortalidad materna e infantil en todo el mundo en el último siglo. La creación de programas de salud pública para mejorar la salud de mujeres y niños tiene su origen en Europa a fines del siglo XIX y estuvo ligada a objetivos económicos y militares (OMS, 2005). Estos programas pasaron a ser prioritarios después de la Segunda Guerra Mundial. Por ejemplo, la Declaración Universal de los Derechos Humanos en 1948 por la recién formada Naciones Unidas afirmó la obligación de todos sus miembros de proporcionar cuidados y asistencia especial a la población materna e infantil. Para poder analizar los esquemas de protección social en salud en América Latina, es importante entender el contexto de la región. En América Latina, ya en la década de 1930 los países del cono sur crearon leyes e instituciones para satisfacer las necesidades específicas de las mujeres e hijos de los trabajadores (Acuña C., 2000; Castro and Camacho, 2005). Los sistemas de salud de la región fueron creados en base a una mezcla de los modelos europeos de protección social. Sin embargo, a diferencia de lo que pasó en la mayoría de los países europeos, los subsistemas latinoamericanos se concentraron en las distintas necesidades de salud de segmentos específicos de la población agrupados por ingreso, nacionalidad, ocupación o clase social (Acuña, C., 2000 y 2005). Este desarrollo reflejó el orden social altamente desigual heredado del proceso de colonización española y portuguesa, que creó un conjunto de instituciones para beneficiar a los colonos españoles/portugueses permitiéndoles extraer riquezas de la población indígena (Banco Mundial, 2006, 2:111-113; Banco Interamericano de Desarrollo, 2004 4:23-26). De este modo, el subsistema administrado por el Ministerio de Salud se encargó de los servicios de salud para los pobres, heredando a veces programas públicos y privados de beneficencia; el subsistema de seguridad social se centró en los trabajadores del sector formal y a veces en sus familias y dependientes; y el subsistema privado se especializó en los grupos de mayores ingresos (Acuña, C., 2000; Rosenberg, H., y Andersson, B., 2000; OPS/OMS, 2003; Banco Mundial, 2006, 7:147). Este sistema institucional segmentado aún persiste en la mayoría de los países de la región con la excepción de Brasil, Canadá, Cuba, Chile, Colombia, Costa Rica y varios de los países de habla inglesa del Caribe. La fragmentación es también una característica de los sistemas de salud en la región, donde operan múltiples agentes sin coordinación y a menudo en competencia unos con otros como resultado de varios factores, entre ellos la segmentación estructural mencionada; una gobernabilidad débil; falta de planificación integrada; interacciones a menudo inadecuadas entre el sector estatal y el no-estatal; y debilidad de los mecanismos de referencia (OPS/OMS, 2003; CEPAL, 2005). Los sistemas fragmentados crean obstáculos al desarrollo de estándares adecuados de calidad, costo y aplicación de intervenciones de salud, e impiden el uso eficiente de los recursos al interior del sistema. Los costos de transacción aumentan y resulta difícil garantizar un mismo nivel de servicios a poblaciones afiliadas a distintos esquemas de protección en salud. Los sistemas de salud segmentados y fragmentados originan tanto inequidad como ineficiencia (Banco Mundial, 2006, 7:147). Cuando existen altos niveles de fragmentación y segmentación, el acceso a la salud también se segmenta (OPS/OMS 2003; Acuña, C., Levcovitz, E., 2005). En adición a estos antecedentes, los cambios económicos producidos por el proceso de globalización han tenido un impacto profundo en el entorno social y económico de la región. Según Milanovic (Milanovic B., 2005), 1980-2002 fue un periodo de desarrollo desigual entre los países del mundo. La tasa promedio de crecimiento anual para todos los países no ponderada por

16

población fue de sólo 0.7 % por año, 2 puntos porcentuales menos que durante los veinte años anteriores (1960-1980). Considerando a los países individualmente, esto significa que muchos países no crecieron, o que incluso decrecieron. Cuando se compara el Ingreso Interno Bruto-IIB per cápita del año 2002 con el de 1980, sólo dos países de ALC –Chile y República Dominicana- muestran un crecimiento por sobre el aumento promedio simple en IIB real per cápita.5 Once países muestran algún grado de crecimiento y once países muestran una pérdida de IIB real per cápita, es decir, un decrecimiento o crecimiento negativo. Entre estos últimos, tres países –Haití, Nicaragua y Venezuela- muestran una pérdida de IIB real per cápita mayor que el promedio de los países del mundo que tuvieron una disminución de su IIB per cápita en este periodo.6

Cuadro 2 Ganadores y perdedores durante la era de globalización en ALC, 1980-2002 Variación del IIB real per cápita entre 1980 y 2002 País Aumento mayor de 58% Chile

República Dominicana Aumento entre 0% y 58% Bahamas

Barbados Brasil Colombia Costa Rica El Salvador Guyana Jamaica México Panamá Trinidad y Tobago

Pérdida entre 0% y 20% Argentina Bolivia Ecuador Guatemala Honduras Paraguay Perú Uruguay

Pérdidas superiores al 20% Haití Nicaragua Venezuela

Fuente: Adaptado de Milanovic, B. “Why the poorest countries failed to catch up?” Carnegie Papers. Carnegie Endowment for Internacional Peace, No. 62, noviembre 2005. Apéndice 1, página 30

Durante la década del ‘80, la hiperinflación y el desempleo afectaron seriamente a la región. En los ‘90, a medida que los países mejoraron su condición económica, se adoptaron una serie de Programas de Ajuste Estructural seguidos por un largo período de austeridad fiscal y monetaria. Los Programas de Ajuste Estructural usualmente seguían un conjunto de recetas que en el momento se creyó eran la mejor fórmula para el crecimiento económico. Estas políticas estimularon a los gobiernos de la región a liberalizar las regulaciones relativas al empleo, privatizar empresas públicas, descentralizar servicios y presupuestos, desregular los mercados de

5 De acuerdo a Milanovic, entre 1980 y 2002 el IIB real per cápita registró un aumento promedio simple de 58% entre los países que crecieron, es decir, que registran ingresos mayores en 2002 que en 1980. 6 Según el mismo autor, la caída promedio simple de IIB real per cápita entre 1980 y 2002 de los países que tienen ingresos menores en 2002 que en 1980, fue de 20%.

17

capital y recortar el gasto público. Enfrentados a una fuerte presión por parte de las instituciones financieras internacionales para disminuir el gasto público, la mayoría de los gobiernos de la región optaron por reducir los presupuestos de los programas sociales. A medida que el crecimiento económico disminuyó, el gasto público en programas sociales se contrajo en la mayoría de los países de la región al mismo tiempo que el ingreso per cápita disminuía y el desempleo y la actividad económica informal se intensificaban. Como resultado, los esquemas de protección social en salud entregados tanto por el subsistema dirigido por el Ministerio de Salud como por las instituciones de Seguridad Social se hicieron altamente insuficientes, dejando a millones de personas excluidas del acceso a bienes y servicios de salud (Levcovitz, E., Acuña, C., 2003; OIT, 2003). Esto también se tradujo en un alto gasto de bolsillo, que persiste hasta hoy. En la actualidad, el gasto de bolsillo en salud se encuentra cerca del 50% del gasto total en salud en varios países de la región (OPS/OMS, 2003). Diversos estudios muestran que cuando el gasto de bolsillo es alto, la capacidad de pago se convierte en el factor más importante en determinar si un individuo demandará los cuidados de salud que requiere (OMS, 2000 5:96-99; Banco Mundial, 1993).

Cuadro 3. Gasto de bolsillo en salud en las Américas Country ISO3 Gasto privado en

salud como porcentaje del gasto total en salud

Gasto de bolsillo como porcentaje del gasto privado en salud

Ultimo año de medición

Gasto de bolsillo en salud como porcentaje del gasto total en salud

Antigua y Barbuda ATG 29.4 100 2003 29.40 Argentina ARG 51.4 55.6 2003 28.58 Bahamas BHS 52.5 40.5 2003 21.26 Barbados BRB 30.6 77.2 2003 23.62 Belice BLZ 50.7 100 2003 50.70* Bolivia BOL 36 79.3 2003 28.55 Brasil BRA 54.7 64.2 2003 35.12 Canadá CAN 30.1 49.6 2003 14.93 Chile CHL 51.2 46.2 2003 23.65 Colombia COL 15.9 47.2 2003 7.50 Costa Rica CRI 21.2 88.7 2003 18.80 Cuba CUB 13.2 75.2 2003 9.93 Dominica DMA 28.7 100 2003 28.70 República Dominicana DOM 66.8 70.8 2003 47.29 Ecuador ECU 61.4 88.1 2003 54.09* El Salvador SLV 53.9 93.5 2003 50.40* Grenada GRD 26.4 100 2003 26.40 Guatemala GTM 60.3 91.9 2003 55.42* Guyana GUY 17.4 100 2003 17.40 Haití HTI 61.9 69.5 2003 43.02 Honduras HND 43.5 85.8 2003 37.32 Jamaica JAM 49.4 64.7 2003 31.96 México MEX 53.6 94.2 2003 50.49* Nicaragua NIC 51.6 95.7 2003 49.38* Panamá PAN 33.6 82.2 2003 27.62 Paraguay PRY 68.5 74.6 2003 51.10* Perú PER 51.7 79 2003 40.84 San Kitts y Nevis KNA 36.2 100 2003 36.20 Santa Lucía LCA 31.8 100 2003 31.80

18

San Vicente y Granadinas

VCT 32.5 100 2003 32.50

Surinam SUR 54.2 51.8 2003 28.08 Trinidad and Tobago TTO 62.2 88.6 2003 55.11* Estados Unidos de América

USA 55.4 24.3 2003 13.46

Uruguay URY 72.8 25 2003 18.20 República Bolivariana de Venezuela

VEN 55.7 95.5 2003 53.19*

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos de OMS, incluyendo “Estadísticas Mundiales de Salud 2006” y el “Informe Mundial de Salud 2006”'. * Gasto de bolsillo cercano o superior a 50% del gasto total en salud

A mediados de la década del ‘90, cuando la región se enfrentaba a altos niveles de pobreza y un crecimiento económico lento, comenzó a adquirir fuerza la idea de que era importante proteger a los pobres de los golpes y las adversidades asociadas a la economía globalizada. Muchos gobiernos de la región establecieron una serie de programas de salud y educación dirigidos a proteger a las poblaciones vulnerables. Fue también a partir de la década de 1990 que muchos países de América Latina y el Caribe adoptaron leyes reconociendo la salud como un derecho universal. Hoy en día, la mayoría de los países de la región poseen legislación específica reconociendo el derecho a la salud (Mesa-Lago, 2006).

Cuadro 4.

Años en que gobiernos de ALC promulgaron leyes reconociendo la salud como derecho universal País Año Ley/Resolución Argentina 1989 Ley Nº 23.661 Bolivia 1998 Decreto Presidencial Nº 25.265Brasil 1990 Ley Nº 8.080 Colombia 1993 Ley Nº 100 Costa Rica 1973 Ley General de Salud Nº 5395 Chile 1985 Ley Nº 18.469 Cuba 1976 Carta Constitucional República Dominicana 2001 Ley Nº 87 Ecuador 2002 Ley Nº 80 RO 670 El Salvador 1983 Carta Constitucional Guatemala 2001 Ley de Desarrollo Social, Decreto Nº 42 Guyana 1980 Carta Constitucional Haití 1987 Carta Constitucional Honduras 1982 Carta Constitucional México 2003 Ley General de Salud Nicaragua 2002 Ley General de Salud Nº 423 Panamá 1972 Carta Constitucional Paraguay 1980 Ley Nº 836 Perú 2002 Ley Nº 27.812 Uruguay Uruguay no reconoce el derecho a la salud dentro de su legislación. En la

actualidad se encuentra en discusión un proyecto de Ley que plantea el derecho universal a la salud y establece derechos y responsabilidades de los pacientes

Venezuela 1999 Carta Constitucional

19

Durante las décadas de 1980 y 1990, los países de la región también implementaron una serie de reformas a sus sistemas de salud con un fuerte énfasis en medidas para incrementar costo-efectividad, sostenibilidad financiera y otorgar un rol más importante al sector privado. Sin embargo, después de más de una década de reformas que no lograron los resultados esperados, se asiste hoy en día a un énfasis renovado en el rol del estado para garantizar la protección social y el acceso equitativo a servicios de salud, haciendo uso de una mezcla de diversas intervenciones (FLACSO-Banco Mundial, 2002; Levcovitz, E., Acuña, C., 2003; OIT, 2003).

Cuadro 5. Logros/problemas de las reformas sectoriales de salud de los años ’80 y ’90 en los países de ALC

Logros Problemas Se identificaron las diversas funciones que realizan los sistemas de salud y en muchos países se separaron estas funciones. El sector privado adquirió mayor importancia en el aseguramiento y en la provisión de servicios de salud

La creación, promoción y desregulación de los mercados del aseguramiento y provisión condujo a la multiplicación de agentes intermediarios en competencia, lo cual intensificó la fragmentación al interior del sistema, elevó los costos de transacción y debilitó el rol rector del Ministerio de Salud en muchos países

Se introdujo la idea de disciplina fiscal en el sector público de salud, con énfasis en la sostenibilidad financiera. Se inició la búsqueda de nuevas fuentes de financiamiento en salud

El gasto público se redujo drásticamente en la mayoría de los países. La implementación de mecanismos estrictos de control de costos condujo a pérdidas en infraestructura pública de salud y en recursos humanos, lo cual a su vez se tradujo en empeoramiento de los resultados de salud. Por ejemplo, existen datos que muestran que la desnutrición infantil empeoró debido a los cortes en personal de salud durante los procesos de reforma en salud. La introducción de cuotas de cobro a los usuarios y otros mecanismos de pago en el punto de atención aumentaron el gasto de bolsillo en la mayoría de los países

En muchos países mejoró la gestión de servicios, en algunos casos a través de la implementación de compromisos de gestión. Se inició la aplicación de criterios de eficiencia y efectividad en la provisión de servicios de salud.

La introducción de la lógica de cuasi-mercados en el sector público de salud deterioró las funciones de salud pública. La promoción de competencia entre aseguradores y/o proveedores para captar clientes con capacidad de pago profundizó la segmentación. La introducción de incentivos económicos a la provisión de servicios de salud individual llevó a la priorización de servicios curativos por sobre acciones preventivas

Se implementaron mecanismos de focalización para extender cobertura y alcanzar a las poblaciones marginadas. Muchos países adoptaron la idea de crear paquetes de salud para los pobres o para grupos específicos de la población

La introducción de paquetes básicos para los pobres profundizó la segmentación de los sistemas de salud. La creación de fondos separados para aquellos con capacidad contributiva y para los que no pueden contribuir condujo a la pérdida de solidaridad al interior del sistema y profundizó la inequidad en el acceso a los cuidados de salud así como en los resultados de salud. Además, la cobertura no aumentó como se esperaba

La transparencia en el manejo administrativo, la calidad del servicio, la capacidad de respuesta al usuario y la libertad de elección del proveedor adquirieron un rol central en el desempeño de los sistemas de salud. Los derechos de los pacientes se hicieron explícitos en muchos países

En muchos casos, el incremento de la demanda por servicios de salud inducido por la promoción de derechos de los usuarios/pacientes no pudo ser satisfecho debido a la escasez de recursos asignados a mejorar la provisión de servicios de salud

En la mayoría de los países se buscó aumentar la participación local en la administración de servicios mediante procesos de descentralización

Procesos incompletos de descentralización profundizaron la falta de rectoría y la inequidad geográfica en la provisión de servicios de salud

Fuente: Elaboración propia basada en Fleury, S. 2003; OIT, 2003; Levcovitz E. y Acuña, C, 2003; Levcovitz, 2006;Mesa-Lago,2006; Sojo, A. 2001; Banco Mundial, 2006; OMS, 2006

20

Aún cuando varios países de la región implementaron hace tiempo esquemas de protección social en salud que incorporan a la población materna e infantil, sólo recientemente la mayoría de los gobiernos ha mostrado un fuerte compromiso para abordar las necesidades de esta población de una forma más sostenible, influenciados de manera importante por el establecimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, ODM. Algunos de estos países han implementado esquemas de protección social en salud para madres y niños en el contexto de iniciativas sociales y económicas más amplias, como parte de los Programas Estratégicos de Reducción de la Pobreza del Banco Mundial (PERP), la estrategia del Fondo Monetario Internacional hacia los Países Pobres Altamente Endeudados (PPAE) u otras iniciativas realizadas en conjunto con la comunidad internacional. Este compromiso se ha traducido en la creación o mejoramiento de una serie de esquemas de protección social en salud en la región. Mientras algunos países han desarrollados programas focalizados, como el caso de Bolivia, Ecuador, Perú y Argentina, otros como Brasil y Chile han fortalecido sus estrategias de protección materno-infantil en el contexto más amplio de esquemas universales de protección social en salud. Es importante destacar que muchos países han implementado una mezcla de intervenciones dirigidas a proteger la salud de las madres, los recién nacidos y los niños.

21

3. Marco Conceptual 3.1 Descripción de los Esquemas de Protección Social en Salud (EPSS) en la región 3.1.a) ¿Qué es un Esquema de Protección Social en Salud? Para los propósitos de este estudio, un Esquema de Protección Social en Salud (EPSS) fue definido como una intervención pública dirigida a permitir que grupos y/o individuos satisfagan sus necesidades y demandas en salud mediante el acceso adecuado a las atenciones de salud y a otros bienes o servicios de salud en condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y dignidad, independientemente de su capacidad de pago. Esta definición se origina en el marco conceptual de la ‘Extensión de Protección Social en Salud’ de la OPS/OMS – OIT, que define la Extensión de Protección Social en Salud como “la garantía que la sociedad otorga, a través de distintas autoridades públicas, de que todos los individuos o grupos de individuos puedan satisfacer sus necesidades y demandas en salud a mediante el acceso adecuado a los servicios de cualquiera de los subsistemas de salud existentes en el país, independientemente de su capacidad de pago”.7

Lo que se encuentra en el centro de ambas definiciones es la idea de asegurar un acceso adecuado a los servicios de salud –esto es, en adecuadas condiciones de calidad, oportunidad y dignidad- para todos, sin que la situación económica del individuo o del hogar constituya una barrera de acceso. De acuerdo a Carrin y a James (Carrin, G. y James, C., 2004) esta idea incorpora dos diferentes dimensiones de cobertura: cobertura de servicios de salud (servicios de salud adecuados) y cobertura de población (servicios de salud para todos). Nosotros agregaríamos que esta idea también conlleva una tercera dimensión: protección financiera a través de la solidaridad en el financiamiento (independientemente de la capacidad de pago). El concepto de protección social ha variado en el tiempo. En un comienzo respondía a la noción de “redes de seguridad” (safety nets), dirigidas a proporcionar asistencia pública a aquellos que no podían arreglárselas de otro modo. El objetivo de las redes de seguridad era mantener a las personas fuera de la pobreza, garantizando un ingreso mínimo para satisfacer las necesidades básicas (Bonilla y Gruat, 2003; IDB, 2001). El origen de la idea de protección social como una red de seguridad puede trazarse hasta la Ley del Pobre inglesa, que operó entre 1598 y 1948. Tal como Unger et al apuntan, es bienestar residual –no solidaridad- el valor que subyace al concepto de redes de seguridad (Unger et al, 2006). Hace algunos años, la definición de redes de seguridad fue adaptada para ajustarse a las realidades del escenario mundial. De este modo, la nueva definición visualiza las redes de seguridad como “asistencia social minimalista en países demasiado pobres y administrativamente débiles para introducir programas de bienestar social integrales” (Banco Mundial, 1993). En este contexto, las redes de seguridad funcionan como un cojín temporal contra choques específicos, sobre todo a través de un mecanismo de transferencia de ingresos. Este enfoque también contempla un rol limitado para el gobierno, favoreciendo por lo general soluciones provenientes de la sociedad civil y el sector privado. Preocupación por la equidad y los derechos humanos en relación al acceso a servicios de salud y la magnitud y el carácter sostenido de la pobreza en algunos países obligaron a re-conceptualizar la noción de protección social en salud, ya que, a pesar de que el enfoque de redes de seguridad aún se aplica ampliamente, no logra abordar los determinantes estructurales que generan vulnerabilidad. Tampoco reconoce que el Estado puede tener un rol fundamental en proveer

7 OPS-OMS, Resolución CSP26.R.19 de septiembre 2002.

22

mecanismos para aumentar y mejorar el acceso de la población vulnerable a servicios de salud (OIT, 2003). Con la expansión del trabajo asalariado a finales del siglo 19 y principios del siglo 20, el trabajo se hizo más organizado e influyente y, como resultado, los esquemas de protección social relacionados al trabajo empezaron a tomar forma para cubrir un rango más amplio de riesgos, tales como desempleo, invalidez debido a la edad, accidentes o lesiones en el lugar de trabajo. Así, la protección social evolucionó de tener una función de red primaria de seguridad, a una función dual de protección y prevención de riesgos en el lugar de trabajo. Con la introducción en Alemania del Sistema de Seguro Social en 1883 –basado en las ideas de solidaridad entre trabajadores y empleados del canciller alemán Otto Von Bismarck- los esquemas se hicieron obligatorios para ciertas categorías de trabajadores en un inicio se ampliaron luego en forma progresiva para cubrir a todos los trabajadores formales y en algunos casos, a sus familias. Se introdujeron diversos beneficios -tales como atención de salud y pensiones- y eventualmente, el término “Seguridad Social” fue utilizado para describir colectivamente estos beneficios (Bonilla y Gruat, 2003). Con el tiempo, se introdujeron mecanismos para la redistribución y asignación de los recursos y como resultado, el concepto de riesgo individual evolucionó hacia un enfoque colectivo del riesgo. Así, la solidaridad entre los asegurados se convirtió en un aspecto central de la protección social. En la mayoría de los países industrializados los esquemas de protección social se hicieron universales, porque el trabajo formal era la norma de empleo en esas sociedades. Sin embargo, en el mundo en desarrollo, la cobertura de los esquemas de seguro social siempre estuvo limitada a la minoría que disfrutaba de una relación formal trabajador-empleador, excluyendo por lo tanto a la mayoría de la población (Bonilla y Gruat, 2003). La Primera y Segunda guerras mundiales cambiaron el paisaje social y político en Europa y en el mundo. La Segunda Guerra Mundial levantó las expectativas de los trabajadores respecto de un futuro mejor. Millones habían muerto en la guerra y aquéllos que volvían a casa sentían que se merecían trabajos decentes y un mejor nivel de vida luego del sacrificio realizado. Muchos en la clase dirigente europea temían también un retorno a la hambruna de los años ’30, que había provocado movimientos masivos de protesta de los desempleados y una ola de lucha revolucionaria a través de Europa. Publicado en 1942 en Gran Bretaña, el Informe “Seguro Social y Servicios Conexos” (conocido de allí en adelante como el Informe Beveridge), fue diseñado para contrarrestar los “cinco gigantes de la enfermedad, la ignorancia, la mala salud, la miseria y la deprivación”8. El informe abordaba globalmente el asunto del seguro social, argumentando que la deprivación podía abolirse mediante un sistema de seguridad social organizado por el Estado para las personas. En el informe, William Beveridge recomendaba el establecimiento de un Servicio Nacional de Salud, un mecanismo de aseguramiento, servicios asistenciales y subsidios familiares de cobertura nacional y enfatizaba la importancia de lograr pleno empleo. Beveridge abogaba por un sistema de seguro social “integral”, gratuito en el punto de servicio y que cubriera a la gente “desde la cuna hasta la tumba”9. El sistema estaba basado en la idea de ofrecer protección social a todos como un derecho. Ofrecería una red de servicios para proveer a la gente de una base de apoyo. El Informe Beveridge sirvió de base para la creación del Estado de Bienestar de los gobiernos laboristas británicos post Segunda Guerra Mundial, incluyendo especialmente el Servicio Nacional de Salud. Esto dos modelos de protección social –uno basado en la solidaridad entre actores del mundo del trabajo y el otro en la solidaridad de la sociedad como un todo- serían aplicados posteriormente, en diversas versiones, en toda Europa y también en el mundo en desarrollo. En Alemania, luego 8 El Informe Beveridge, 1942. 9 Op Cit 8

23

de que los intentos realizados al inicio del periodo de postguerra por introducir un sistema similar al Beveridgiano fracasaron, el antiguo sistema de seguro social fue restablecido y se consolidó definitivamente con la reforma del sistema de pensiones de 1957. El sistema volvió esencialmente a la idea del seguro Bismarckiano para proteger a los trabajadores contra la vejez, invalidez y enfermedad, extendiéndose luego a empleados de oficina y complementado por el seguro de desempleo en el periodo Weimar. Según Schommer, el restablecido sistema alemán de seguridad social difería del sistema inglés en al menos tres aspectos cruciales: permaneció fragmentado en vez de volverse universal, continuó estando mucho más ligado a los registros de empleo y a los niveles de ingreso y mantuvo su carácter corporativo de auto-administración (Schommer M., 2006). En la década de los ‘90, el Banco Mundial desarrolló un nuevo enfoque de protección social, el llamado enfoque de ‘manejo social del riesgo’ (Banco Mundial 1999; BID 2000). Su objetivo es apoyar a los individuos, hogares y comunidades a enfrentar diversos riesgos, principalmente el riesgo de caer en la pobreza o no salir de ella y, por lo tanto, dejarla de herencia a las generaciones venideras. En el ámbito de salud, el enfoque contempla tanto reducir la exposición a riesgos a través de intervenciones focalizadas como aliviar las consecuencias de dicha exposición a través de la distribución de riesgos en esquemas de aseguramiento privados o informales. El enfoque se basa en la capacidad individual de manejar los riesgos y su objetivo es el bienestar individual. No considera la redistribución interpersonal del ingreso o de recursos como necesaria para lograr una mejor distribución del bienestar (Doryan et al. 2001 p.11). Hoy en día, el crecimiento del trabajo informal, los cambios demográficos asociados al aumento de la expectativa de vida al nacer y una mayor movilidad vinculada a movimientos migratorios más amplios, han obligado a muchos países tanto industrializados como en desarrollo, a re-examinar sus sistemas de protección social. Con el fin de satisfacer mejor las necesidades cambiantes de las personas y para adaptarse a la creciente vulnerabilidad del mundo globalizado, el concepto de protección social en salud nuevamente necesita ser ampliado (Bonilla y Gruat, 2003) e ir más allá de los enfoques de “redes de seguridad” y “manejo social del riesgo” –que se basan sólo en la protección económica para hacer frente a eventos específicos- para enfrentar aquellos factores que se encuentran incrustados en la estructura social y que generan exclusión e inequidad en el acceso a los cuidados de salud (OPS/OMS 2003; Levcovitz, E., Acuña, C., 2003; Jordan, B., 1996). La definición de la OPS/OMS-OIT reconoce que la exclusión de los servicios de salud y la inequidad tanto en el acceso y utilización de los servicios de salud como en los resultados de salud tienen un componente económico, social y cultural que deben abordarse a través de un rango de intervenciones que van más allá del modelo de “transferencia de recursos”, con énfasis en la equidad y la justicia y dentro de la perspectiva de protección social como un derecho humano. 3.1.b) ¿Por qué son importantes los Esquemas de Protección Social de Salud? Los esquemas de protección social en salud son importantes porque juegan un rol fundamental en mejorar el acceso a los cuidados de salud. Aún cuando en teoría no son necesarios ni suficientes para obtener servicios de salud, en la práctica siguen siendo uno de los factores más importantes para acceder a dichos servicios. La información disponible muestra que la situación de SMNI mejora cuando existe un EPSS. Los países industrializados disminuyeron a la mitad su mortalidad materna a principios del siglo XX proporcionando servicios profesionales de matronas al momento del parto. La redujeron aún más -hasta alcanzar las reducidas cifras actuales- al mejorar el acceso a los servicios de salud después del la Segunda Guerra Mundial, a través de la

24

implementación de esquemas de protección social Bismarckianos o Beveridgianos (OIT, 2003). Un número significativo de países en desarrollo han seguido el mismo camino en las últimas décadas (OMS, 2005). El Comité Sobre las Consecuencias de la Falta de Aseguramiento en los EE.UU. encontró que los niños sin seguro médico tienen una probabilidad tres veces mayor de no recibir cuidados regulares de salud que los niños con cobertura (Institute of Medicine, 2001). Uno de los principales roles de un esquema de protección social es la protección financiera. Como muestra la tabla 3, aquellos países de la región de ALC que poseen sistemas débiles de protección social en salud -los cuales no proveen adecuada protección financiera- generalmente exhiben un gasto de bolsillo cercano o mayor al 50% del gasto total en salud. En estos países, el gasto de bolsillo en salud es mucho mayor en el quintil más pobre y representa la principal barrera de acceso a los cuidados de salud (OPS/OMS, 2003). El género también parece jugar un rol en el gasto de bolsillo en salud. Las encuestas de hogares que incluyen información sobre gastos individuales, muestran que el gasto de bolsillo en salud de las mujeres es sistemáticamente más alto que el de los hombres en Brasil (1996-1997), República Dominicana (1996), Ecuador (1998), Paraguay (1996) y Perú (2000) (Naciones Unidas, 2005; CEPAL, 2005). Disminuir el gasto de bolsillo en salud, especialmente el de los pobres, es una meta establecida en muchas intervenciones como la forma de eliminar las barreras económicas al acceso a los bienes y servicios de salud y mejorar los resultados en salud (OMS, 2005, OPS/OMS-OIT, 2005, OPS/OMS, 2003). 3.1.c) Construyendo una tipología de EPSS dirigidos a o que incluyen la población Materna, Neonatal e Infantil Reconociendo la diversidad de esquemas de protección social en salud dirigidos a o que incluyen la población Materna, Neonatal e Infantil existentes en la región, los agrupamos en distintos tipos de acuerdo a las tres dimensiones que surgen de la definición adoptada para los EPSS. Dichas dimensiones son: a. Cobertura de servicios de salud b. Cobertura de población c. Protección financiera/Solidaridad en el financiamiento Para cada dimensión, seleccionamos varias características consideradas como importantes en la literatura y relevantes para el análisis de los EPSS en la región. Utilizamos especialmente los trabajos de D. Drechsler & J. Johannes (2005) y F. Colombo & N. Tapay (2004) para la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) respecto de los esquemas de seguros de salud y también los estudios de W. Van Ginneken (1996), y A. Bonilla & J.V. Gruat (2003) para la Organización Internacional de Trabajo (OIT) en el campo de la protección social. Respecto de la primera dimensión –cobertura de servicios de salud- seleccionamos 1) el grado de cobertura –es decir, si los beneficios y la cartera de servicios son integrales, complementarios, o suplementarios10 –; 2) la existencia de una cartera de derechos – o sea, si hay o no una cartera explícita de bienes o servicios a ser garantizados- y 3) el tipo de provisión. 10 Según Mossialos y Thomson, un paquete de seguro complementario proporciona cobertura complementaria para los servicios excluidos o no cubiertos en su totalidad por los canales regulares del estado, mientras que los paquetes de seguro suplementarios o substitutivos proporcionan acceso más rápido y dan más opciones al consumidor en cuanto a los servicios que ya están cubiertos por el estado. Ver Elias Mossialos y Sarah Thomson “Voluntary health insurance in the European Union: a critical assessment” en

25

26

En relación a la segunda dimensión –cobertura de población- elegimos 1) el grado de selectividad, es decir, si los esquemas de protección social en salud están abiertos a toda la población o si están focalizados en un grupo específico de población; 2) quién tiene derecho a cobertura; 3) las condiciones de acceso; y 4) el grado de distribución del riesgo, es decir el tamaño del pool. Respecto de la tercera dimensión, escogimos 1) el modo de financiamiento; 2) el origen de los fondos; 3) el modo de distribución de riesgos11 ; y 4) la gestión de recursos y el nivel de gestión, es decir, quién administra los recursos y a qué nivel territorial se administran dichos recursos. El Cuadro 6 contiene la tipología de los EPSS que resultaron del análisis.

el International Journal of Health Services 2002; 32 (1):19-88. Un paquete de seguro integral es aquél que proporciona cobertura total. 11 Según Sekhri y Savedoff, la distribución de riesgos puede estar basada en la comunidad –es decir, transferencias entre personas sanas y enfermas; basada en ingresos –es decir transferencias entre individuos de altos ingresos y bajos ingresos; -o en riesgos individuales –es decir con mínima transferencia de riesgos entre individuos. Ver Neelam Sekhri y William Savedoff “Private health insurance: implications for developing countries”, Boletín de la OMS, 2005; 83 (2): 127-34

Cuadro 6. Tipología de los Esquemas de Protección Social en Salud (EPSS) dirigidos a o que incluyen la población

Materna, Neonatal e Infantil Tipo Forma de

financiamiento Origen de los fondos

Mecanismo de distribución del riesgo

Administración y nivel administrativo

Grado de Selectividad

Quién tiene derecho a cobertura

Condición para el acceso

Tamaño del pool

¿Cartera explícita?

Grado de cobertura

Provisión

Seguro Público de Salud

Aportes/ cotizaciones

-Impuestos generales -Aporte individual obligatorio –Aporte individual voluntario -Co-pagos

-Basado en la comunidad -Basado en ingresos

Nacional, Min. de Salud

Universal Individuo Ciudadanía Grande Explícita Integral Público- Privada

Seguro Social de Salud

-Impuestosgenerales

-Basado en la comunidad -Impuestos

sobre la nómina -Co-pagos

-Basado en ingresos

Nacional -Agencia Pública -Sindicatos -Tripartita: Gobierno empleadores empleados

Trabajadores formales y sus familias

Individuo / Dependientes

Condición de empleo (contrato de trabajo)

Grande Variable

Integral Público-Privada

Seguro de Salud Materno-Infantil

-Impuestosgenerales

Basado en ingresos

-Cobros a los usuarios -Co-pagos -Primas

Nacional Subnacional - Agencia Pública - Min. de Salud -Gobiernos provinciales

Población blanco: - Mujeres embarazadas o en edad reproductiva - Niños menores de 5 años

Individuo -Edad-Prueba de embarazo -Prueba de parto -Prueba de medios económicos

Pequeño Explícita Complementaria

Pública

Ampliación del Seguro Social a trabajadores informales

-Impuestosgenerales

Basado en ingresos

-Aportes voluntarios de los trabajadores informales -Aportes Seguro Social

Nacional Subnacional - Agencia Pública - Seguro Social

Población blanco: -Trabajadores informales, en algunos casos sus familias

Individuo/ Dependientes

Condición de empleo

Grande Explícita Complementaria

Público Privada

27

28

Tipo Forma de

financia miento

Origen de los fondos

Mecanismo de distribución del riesgo

Administración y nivel administrativo

Grado de Selectividad

Quién tiene derecho a cobertura

Condición para el acceso

Tamaño del pool

¿Cartera Explícita?

Grado de cobertura

Provisión

Seguro Nacional de Salud

Impuestos Impuestosgenerales

-Basado en la comunidad -Basado en ingresos

Nacional Subnacional - Gobiernos Provinciales

Universal Individuo Residencia Grande Explícita Integral PúblicoPrivada

Sistema Nacional de Salud

Impuestos Impuestosgenerales

-Basado en la comunidad -Basado en ingresos

Nacional Subnacional Local Min. de Salud Gob. local

Universal Individuo Ciudadanía Grande Noexplícita

Integral PúblicoPrivada

Provisión gratuita de servicios de atención primaria

Impuestos generales

-Basado en la comunidad

Nacional Subnacional Local Min. de Salud Gob. local

Universal

Individuo Familia

Ciudadanía Residencia

Grande No explícita

Integral Pública

Atención Materna e Infantil gratuita

Fondos públicos

-Impuestos generales -Otros ingresos (prestamos BID/BM)

-Basado en ingresos

Nacional Subnacional Local -Min. de Salud -Gob. local

Población blanco: Mujeres embarazadas o en edad reproductiva Menores de 5 años

Individuo EdadPrueba de embarazo Prueba de parto

Pequeño Explícita Complementaria

Pública

Transferencia condicionada de dinero

-Impuestos generales -Otros ingresos (prestamos BID/BM)

-Basado en ingresos

Local -Gob. local

Población blanco: Mujeres embarazadas Madres lactando Menores de cinco años Menores de 12 años con discapacidades Hogares pobres

Familia EdadPrueba de Embarazo Prueba de pobreza

Pequeño Explícita Complementaria

Pública

Transferencia condicionada en especies

Asistencia Social con financiamiento público

-Impuestos generales

-Basado en ingresos

Local -Min. de Salud -Gob. local

Grupo objetivo: Mujeres embarazadas Madres lactando Menores de 6 años

Familia CiudadaníaPrueba de pobreza Lugar de residencia

Pequeño Explícita Complementaria

Pública

Fuente: Recopilación propia basada en las categorías propuestas por Drechsler, D., Johannes, J., (2005); y Colombo, F., Tapay, N., (2004) para la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos-OCDE y por W. van Ginneken, (1996); y Bonilla y Gruat (2003) para la Organización Internacional del Trabajo-OIT.

De acuerdo a la tipología descrita, los EPSS dirigidos a o que incluyen a la población materna, neonatal e infantil en la región pueden ser clasificados de la siguiente manera:

Cuadro 7. Esquemas de Protección Social en Salud (EPSS) dirigidos a o que incluyen a Madres,

Neonatos y Niños en las Américas Tipo Ejemplo País Seguro Público Fondo Nacional de Salud

Seguro Popular de Salud Chile México

Seguro Social de Salud Caja Costarricense de Seguridad Social Instituto Mexicano de Seguridad Social

Costa Rica México

Extensión del Seguro Social a trabajadores informales

Seguro Social Campesino IMSS-Solidaridad

Ecuador México

Seguro Nacional de Salud Seguro Nacional de Salud Canadá Sistema Nacional de Salud Sistema Único de Salud Brasil Provisión gratuita de servicios de atención primaria

Programa de Salud Familiar Programa de Salud Familiar

Brasil Chile

Atención materna e infantil gratuita

Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia Seguro Universal Materno-Infantil Seguro Provincial Materno-Infantil Seguro Integral de Salud

Ecuador Bolivia Argentina Perú

Transferencia condicionada de dinero

Bono materno-infantil Programa PROGRESA Bono Solidario

Honduras México Ecuador

Transferencia condicionada en especies

Plan Nacional Alimentación Complementaria Plan Nacional Alimentación Complementaria Programa Vaso de Leche

Chile Argentina Perú

29

3.2 Análisis de las fortalezas y debilidades de los EPSS 3.2.a) El desafío de medir el desempeño de los EPSS La evaluación de las intervenciones de salud pública dirigidas a proporcionar protección social en salud es intrínsicamente difícil debido a los múltiples factores que están involucrados en su diseño, implementación y resultados. Más aún, no existe un método estándar para evaluar el impacto de las intervenciones en salud pública en general –mucho menos las intervenciones públicas orientadas a extender la protección en salud a las madres, recién nacidos y niños- aparte de los enfoques de evaluación monetaria usados en el marco de análisis costo-beneficio (Nelly M., McDaid, D., Ludbrook A., Powell J., 2005). Algunos de los desafíos que plantea el análisis del desempeño de los EPSS son: 1. Distinguir causa y efecto. A diferencia de las intervenciones clínicas basadas en el uso de medicamentos y otros procedimientos, las intervenciones en salud pública tales como los EPSS involucran una serie de estrategias y mecanismos para enfrentar una situación que es multi-causal y compleja, dificultando la identificación de los elementos del esquema responsables de un eventual cambio en la situación. En la vida real, es necesario considerar el efecto de factores mediadoras o confundentes al implementar estas intervenciones. Kelly et al plantean que la variabilidad en la efectividad y la probabilidad de éxito de las intervenciones están filtradas a través de dos conjuntos de factores mediadores que son, hasta cierto punto, independientes de los mecanismos de la intervención misma. Ellos son el entusiasmo, la experiencia y el compromiso del personal que lleva a cabo la intervención, así como también la infraestructura local para la entrega de servicios (Nelly, M., McDaid, D., Ludbrook, A., Powell, J., 2005). En el caso de los EPSS se destaca que el contexto histórico, social y político es una fuente importante de factores confundentes e intermediarios. Incluso cuando las intervenciones están bien definidas y circunscritas – como los programas de transferencia en especies que buscan mejorar la situación nutricional de una población objetivo- su desempeño y resultados dependen fuertemente de factores institucionales y otros elementos de contexto, como se puede observar al comparar el impacto de dos programas de nutrición y salud materna e infantil casi idénticos en dos países relativamente similares, Chile y Argentina, durante el mismo periodo de tiempo (Idiart A., 2004). Por otra parte, a pesar de que las pruebas aleatorias controladas son la mejor manera de eliminar los sesgos y de vincular las causas con los efectos en salud pública, no siempre se pueden llevar a cabo en relación a los EPSS y no siempre se asemejan a lo que pasaría al implementar el programa en condiciones reales, siendo el tamaño de la muestra y el hecho de que sea una experiencia piloto sesgos potenciales importantes. Travis et al plantean que los pequeños estudios piloto no informan cabalmente a los encargados de diseñar las políticas sobre si fortalecer los sistemas de salud a escala nacional o cómo hacerlo, porque no toman en cuenta factores tales como los distintos arreglos institucionales necesarios para el fortalecimiento (Travis P., Bennett S., Haines A., Pang T., Bhutta Z., Hyder A., Pielemieier N., Mills A., Evans T., 2004). 2. Evaluación de la influencia del contexto social, político e institucional sobre el desempeño de los EPSS. Los EPSS son implementados en un contexto que puede influir de manera importante sobre sus logros y deficiencias. Como señalan Travis et al, un conjunto clave de restricciones que enfrentan actualmente los sistemas de salud para mejorar su entrega de servicios son las llamados “restricciones ambientales”, es decir, aquellas que son externas al sistema de salud y que incluyen factores tales como el entorno general de formulacion de políticas, la inestabilidad política y la calidad de la rectoria. Algunos hallazgos sugieren que en ciertos países, este amplio rango de restricciones institucionales y en la elaboracion de politicas representa una

30

barrera mayor que la restriccion de recursos (Travis, P., Bennett, S., Haines, A., Pang, T., Bhutta, Z., Hyder, A., Pielemieier, N., Mills, A., Evans, T, 2004). Más aún, el contexto socioeconómico tiene implicaciones sobre cómo se diseñan y evalúan las intervenciones en salud pública (Levcovitz E., Acuña C., 2003; Nelly M., McDaid D., Ludbrook A., Powell J., 2005) y debe ser considerado en el análisis. 3. Identificar las variables relevantes al evaluar un EPSS. El fin ultimo de los EPSS –asegurar a todos un acceso adecuado a los cuidados de salud sin importar la capacidad de pago- es a menudo un objetivo de largo plazo, lo que plantea la necesidad de identificar indicadores que puedan ser utilizados para indicar el grado de progreso en el corto, mediano y largo plazo. Respecto de los EPSS dirigidos a o que incluyen la salud materna, neonatal e infantil, el análisis debe examinar: a) el impacto del esquema de protección social en salud sobre los principales determinantes de la situación de salud de esta población, b) cómo el esquema de protección social en salud aborda las inequidades en el acceso y utilización de los servicios de salud, incluyendo las barreras de acceso, y c) cómo los EPSS mejoran la oferta y calidad de intervenciones específicas altamente correlacionadas con la salud materna, neonatal e infantil, tales como la atención del parto por personal calificado. 4. Realizar un análisis comparativo entre países. Si evaluar el desempeño de un EPSS específico es difícil, hacer un análisis comparativo entre países de diversos EPSS plantea enormes desafíos metodológicos. Travis et al destacan que de todos los desafíos metodológicos en la investigación en sistemas de salud, uno de los temas más conflictivos es el análisis comparativo entre países, debido a que los sistemas de salud operan en contextos tan diferentes (Travis P., Bennett S., Haines A., Pang T., Bhutta Z., Hyder A., Pielemieier N., Mills A., Evans T., 2004). 3.2.b) Hacia una base de referencia para el análisis de los EPSS dirigidos a o que incluyen a las madres, recién nacidos y niños 3.2.b.1) Estableciendo los cimientos A pesar de las restricciones mencionadas, existe una urgente necesidad de saber cuáles EPSS –y bajo qué condiciones- funcionan mejor en proteger la salud materna, neonatal e infantil, con el fin de poder informar y apoyar el proceso de formulación de políticas en los países de la región. En la actualidad no hay análisis de las lecciones aprendidas en el área de los EPSS para la población materna, neonatal e infantil en América Latina. Por lo tanto, es necesario crear una base de referencia para el análisis de los EPSS y su relación con la situación de salud materna, neonatal e infantil. Un buen punto de partida es un análisis descriptivo de las fortalezas y debilidades de los EPSS tomando en cuenta el contexto socio-político así como también factores clave para la salud materna, neonatal e infantil. Teniendo presente la definición de EPSS, proponemos que el análisis este basado sobre cuatro principios, seleccionados de acuerdo a su importancia bien documentada en relación al desempeño de los EPSS así como también en SMNI, y que sirven como puntos de consenso para los expertos en SMNI (CEPAL, 2005; Consenso Estratégico Interagencial para América Latina y el Caribe, 2003; OMS, 2005; NU Proyecto del Milenio, 2005). Dichos principios son: I. La equidad en el acceso y utilización de los bienes y servicios de salud y en los resultados de salud es un tema central tanto de la SMNI como para alcanzar la meta de los EPSS de “salud para todos”. Abordar la inequidad en salud es un desafío crítico para los EPSS. Mejorar la equidad en el acceso y en la utilización de los servicios de salud, así como también en los resultados en salud

31

debería ser un objetivo de cualquier EPSS dirigido a o que incluye a la población materna, neonatal e infantil. II. La SMNI está fuertemente vinculada a los determinantes sociales de salud. La influencia de los determinantes sociales sobre la situación de salud materna, neonatal e infantil tiene a su vez un gran impacto sobre el desempeño de los EPSS. Los determinantes sociales pueden mejorar o empeorar la situación de salud. Pueden reducir las disparidades en salud o ser una fuente de inequidad, debido a que las madres, niños y niñas que son pobres, socialmente excluidos, desnutridos y sin acceso adecuado a alimentación, agua y saneamiento tienen una mayor probabilidad de sufrir enfermedades y tendrán menos probabilidades de tener los recursos para buscar –y obtener- servicios de salud de forma oportuna. Los EPSS deberían ser instrumentales en contrarrestar los determinantes sociales que deterioran la situación de salud o inhiben la demanda por servicios de salud. III. Mejorar la calidad y cobertura de las intervenciones técnicamente apropiadas es crucial para lograr mejores resultados en SMNI. Existe un consenso creciente que para que esto sea posible, los sistemas de salud deben ser fortalecidos y deben aumentar sus capacidades en áreas claves tales como la salud de la fuerza de trabajo, abastecimiento de fármacos, financiamiento para salud y sistemas de información. Los EPSS deberían tener un rol en fortalecer las capacidades de los sistemas de salud para mejorar la entrega de intervenciones técnicamente apropiadas y altamente relacionadas con la salud materna, neonatal e infantil. IV. El contexto es importante en el desempeño de los EPSS. El análisis de los EPSS debe estar arraigado a su contexto social, político y económico. I. La equidad es un tema central para la SMI El concepto de equidad/inequidad está inserto en el marco de la Teoría de la Justicia Distributiva, que discute cómo se distribuye la salud con el fin de asegurar justicia en los resultados de salud. La Teoría de la Justicia de Rawls (1971), indica que todos los bienes sociales primarios –libertad y oportunidad, ingreso y riqueza, y las bases del auto respeto- deben ser distribuidos equitativamente a no ser que una distribución desigual de uno o todos los bienes represente una ventaja para los menos favorecidos. La teoría tiene dos principios. De acuerdo al primer principio (Libertad), cada persona debe tener un derecho igual al más extensivo sistema total de libertades básicas, compatibles con un sistema similar de libertad para todos. De acuerdo al segundo principio (Riqueza), las desigualdades sociales y económicas deben ser ordenadas para que:

a) Le den el máximo beneficio a los menos favorecidos. b) Estén ligadas a los rangos y posiciones abiertas a todos bajo condiciones de igualdad

de oportunidades. De los conceptos mencionados anteriormente, se deduce que hay al menos tres principios de equidad en salud que es necesario lograr (Oliver, Mossialos 2004):

1. Igual acceso a cuidados de salud para aquellos en igual necesidad de dicho cuidados 2. Igual utilización de servicios de salud para aquellos en igual necesidad de ellos 3. Resultados en salud equitativos

Cada uno de estos tres principios requiere de la satisfacción de distintas condiciones que los hacen más o menos apropiados para los objetivos de política operacional dentro del ámbito del sector de salud.

32

1. Igual acceso a igual necesidad se relaciona a la oferta de los servicios de salud y requiere

condiciones donde: a) Aquellos con las mismas necesidades –por ejemplo, todas las personas que

necesitan tratamiento para diabetes- tengan iguales oportunidades de acceso a los servicios de salud requeridos (esto se denomina “equidad horizontal”) y

b) Aquellos con necesidades desiguales o distintas – por ejemplo todas las mujeres diabéticas que también están embarazadas- tengan oportunidades apropiadamente desiguales de acceso a los servicios de salud requeridos (esto se llama “equidad vertical”)

2. Igual utilización de servicios frente a igual necesidad tiene que ver con la demanda por

servicios de salud y requiere que aquellos que tienen una misma necesidad de servicios de salud utilicen esos servicios por igual. Cabe notar que satisfacer este principio puede requerir que se anulen razones potencialmente aceptables para el uso desigual de los servicios de salud por parte de aquellos con la misma necesidad –por ejemplo, diferencias en estilo de vida, creencias o niveles de aversión al riesgo.

3. Lograr resultados en salud equitativos requiere no sólo de la satisfacción de los dos

primeros principios sino también de la participación activa de otras áreas de la política fiscal y social que inciden sobre el ingreso, empleo, educación, vivienda, nutrición y otros determinantes macro sociales de la salud.

Aunque existen distintos métodos e indicadores que pueden ser usados para medir las inequidades en salud, el método más utilizado es la medición de las inequidades socioeconómicas usando el ingreso como variable de clasificación para individuos y grupos -quizás debido a la importancia de la pobreza- y la distribución del ingreso como determinantes de inequidad en salud. La comparación de los resultados en salud entre los quintiles más ricos y más pobres proporciona evidencias sólidas para apoyar la afirmación de que la salud materna, neonatal e infantil está fuertemente vinculada a la equidad (Wagstaff, 2004; Bergman, L., Kawachi, I., 2000; Shen, C., Williamson, J., 1999; Daniels, N., Kennedy, B., Kawachi, I., 2000). Como se mostró en el Capítulo 1, la inequidad12 –en el acceso y utilización de servicios de salud así como en los resultados en salud- es un tema que se mantiene en el centro de la discusión sobre cómo lograr los ODM con respecto a mortalidad materna, neonatal e infantil. La creciente inequidad en el acceso de la población materna e infantil a los servicios de salud explica el progreso lento, el estancamiento y, en algunos casos, el deterioro en las tasas de mortalidad materna, neonatal e infantil registradas en varios países de ALC, a pesar de la existencia de intervenciones efectivas para prevenir o tratar las principales causas de muerte materna, neonatal e infantil (OMS, 2005). La mortalidad materna es mucho mayor en los países más pobres que en los ricos y al interior de los países es significativamente mayor entre los desfavorecidos, los pobres, los indígenas y aquellos que viven en áreas rurales (OPS/OMS 2004; OMS 2005). La mala salud materna es el factor contribuyente más grande a la carga de enfermedad que afecta a las mujeres en los países en desarrollo y el riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es mucho mayor en los países más pobres que en los más ricos (Castro y Camacho 2004). Más aún, los índices de mortalidad 12 De acuerdo al concepto de Margaret Whitehead (Whitehead 1992), la inequidad en salud se refiere a un subconjunto de desigualdades en salud que se consideran evitables, inaceptables e injustas, tales como aquellas relacionadas con la clase social, el ingreso, el género y el origen étnico.

33

materna muestran una mayor disparidad entre las naciones ricas y pobres que cualquier otro indicador usado en salud pública (Shen y Williamson, 1999). Se ha estimado que más de la mitad de las muertes de menores de cinco años a nivel mundial son atribuibles a cinco problemas: diarrea, neumonía, sarampión, VIH-SIDA y malaria (Caulfield y Black, 2002). La desnutrición está asociada a un 60% de esas muertes. Estas condiciones afectan desproporcionadamente a los pobres. Por ejemplo, las estadísticas sobre salud infantil muestran que los niños pobres se encuentran rezagados con respecto a sus pares que disfrutan mejores condiciones económicas (Wagstaff et al. 2004). La tasa de mortalidad promedio para menores de cinco años en los países industrializados es actualmente de 6 por 1,000 nacidos vivos, pero se eleva a 274 por 1,000 en el mundo en desarrollo y a 119 por 1,000 en ALC (OMS, 2005). Más aún, la brecha en la tasa de mortalidad para menores de cinco años entre ricos y pobres al interior de los países ha aumentado en al menos cuatro de los países de ALC entre 1986 y 2000 (OMS, 2005). Cada año nacen aproximadamente 11.624.300 de niños en América Latina y el Caribe, de los cuales 348.729 mueren antes de alcanzar su primer año de vida. Cerca de 174.364 de esas muertes ocurren dentro del período neonatal y 60% de las muertes neonatales ocurren dentro de la primera semana de vida. Los recién nacidos mueren sobre todo de infecciones (32%), asfixia durante el parto (29%) y prematurez y bajo peso al nacer (24%). Cerca del 10% muere por anomalías congénitas. Más importante aún, en la última década estas cifras se han mantenido casi sin cambios en la región, lo que ha llamado la atención sobre la situación de los recién nacidos y clama por mayores esfuerzos para reducir estas muertes innecesarias. El hecho de que la mortalidad infantil (0-11 meses) sea utilizada a menudo como medida de desventaja comparativa (Royston y Armstrong 1989; OMS 1996; Shen y Williamson 1999) entre grupos sociales, muestra cuán vinculada está la muerte infantil a la inequidad. II. La SMNI está fuertemente vinculada a los determinantes sociales de salud A partir del trabajo pionero de Marmot y Wilkinson en la década de los ochenta, la importancia de los determinantes sociales de salud –definidos por estos investigadores como todas las influencias no-genéticas y no-biológicas- sobre la situación de salud de la población han sido ampliamente reconocidos, especialmente como fuente de disparidades entre los grupos desfavorecidos y los que se encuentran en mejor situación en la sociedad (Marmot, M., Wilkinson, R., 1999; Berkman, L., Kawachi, I., 2000). Sin embargo, es importante tener en mente que los determinantes sociales de la salud no son necesariamente los mismos que los determinantes sociales de las inequidades en salud (Graham, H., Nelly, M., 2004; Graham H., 2004). El concepto de determinantes sociales en salud abarca los factores de riesgo individuales –tales como comportamientos riesgosos- y también los llamados “determinantes más amplios” que a su vez incluyen factores sociales, culturales y ambientales tales como posición social, educación, género, origen étnico, ingreso, empleo, vivienda y exclusión social (OMS, 2003; Wanless, 2004; Graham, 2004). Graham y Nelly (2004) destacan la importancia de la posición social como causa fundamental de la situación de salud, argumentando que es un vínculo crucial en la cadena causal por la que los determinantes sociales se conectan para influir en la salud de las personas. Cabe destacar que los determinantes sociales en salud pueden promover o deteriorar la buena salud de acuerdo a cómo afectan las vidas y comportamientos de las personas. Por ejemplo, es ampliamente conocido que la expectativa de vida es mayor entre aquellos que están más arriba en la escala social (OMS, 2003). Por otro lado, la pobreza, vivir en viviendas rurales, ser de origen

34

indígena o afro descendiente y la inseguridad laboral juegan un rol importante como barreras de acceso a los servicios de salud, considerando tanto las intervenciones preventivas como las curativas (OPS/OMS, 2003; Victora, C., Wagstaff, A., Armstrong, J., Gwatkin, D., Claeson, M., Habitch, J-P., 2003). Además, la exclusión social, la pobreza y el desempleo son en si mismas causas de enfermedad y muerte prematura (OMS, 2003). La importancia de las condiciones sociales y económicas sobre la salud materna e infantil ha sido reconocida desde hace mucho tiempo. El impacto de los determinantes sociales sobre la situación de salud es especialmente claro en relación a la salud infantil, y el hecho que la reducción de la mortalidad infantil en los últimos cincuenta años ha estado directamente relacionada con la mejoría de la situación socio-económica y de las condiciones de vida, está bien documentado (Rashad, H., 1994). Reconociendo este hecho, durante la década del ‘70 el desarrollo socioeconómico y el progreso en las condiciones básicas de vida –es decir acceso a agua potable, saneamiento y nutrición- comenzaron a ser considerados como los factores clave para la mejoría de la salud infantil (OMS, 2005, p.103). Existe además una sólida base de información que indica que la salud infantil depende en gran medida de la situación de salud y educación de la madre, así como del ingreso familiar (Marmot M., Wilkinson R., 1999; Save the Children, 2005; Colmes J., 2002, Wamami et al, 2004); la falta de acceso a electricidad también ha sido vinculada a la mortalidad de los niños en general (El-atoum, 1986; Pant, 1991). Más aun, se ha propuesto que existe una diferencia entre determinantes sociales de salud infantil “próximos” y subyacentes (Mosley y Chen, 1984). Marmot y Wilkinson identificaron varios factores que elevan el riesgo de mala salud en la niñez (cuadro 8).

Cuadro 8. El contexto social de alto riesgo en salud en la infancia

Pobreza Mala distribución del ingreso Altas tasas de desempleo de ambos padres Alto nivel de discordia familiar Discriminación sexual y en general oportunidades limitadas de educación, bajos niveles de

alfabetización, especialmente en mujeres Bajos niveles de control de natalidad o lactancia materna Ausencia de integración de las mujeres en la participación social y de la seguridad legal y social

Fuente: “Social determinants of health”, editado por Michael Marmot y William Wilkinson. Oxford University Press, 1999, Capítulo 3, páginas 44-57. En 1998, UNICEF concibió un modelo conceptual para explicar la morbilidad y mortalidad infantil. Dicho modelo plantea que, entre otros factores, los sistemas políticos, sociales y económicos que determinan cómo se usan y controlan los recursos deben ser considerados para determinar el número y la distribución de niños que no tienen acceso a alimentación, guardería infantil, agua potable, saneamiento y servicios de salud. Este modelo también se puede aplicar a la salud materna y destaca cómo la distribución de poder, influencias políticas y recursos económicos dan forma al patrón de la salud mundial (Global Health Watch, 2005). El modelo identifica la cantidad, calidad y asignación de recursos como causas básicas de desnutrición, muerte y discapacidad infantil a nivel de la sociedad, y un acceso insuficiente a alimentos, cuidados maternos e infantiles inadecuados, agua y saneamiento de mala calidad y servicios de salud inadecuados como causas subyacentes a nivel de los hogares y las familias. Respecto a la salud materna, Shen y Williamson (1999) encontraron que la situación de las mujeres, medida por indicadores tales como el nivel de educación en relación a los hombres, la edad al momento del primer matrimonio y la autonomía reproductiva son fuertes predictores de

35

mortalidad materna. Estos autores también encontraron que la dependencia económica -especialmente la inversión corporativa multinacional- contribuye a empeorar la mortalidad materna a través de sus efectos nocivos sobre el crecimiento económico y la posición de las mujeres en la sociedad. Graham (2004) propone una ruta para explicar cómo determinantes claves de salud se relacionan entre sí. En ella, los servicios sociales y de salud son considerados determinantes intermediarios de salud, debido a su rol en la provisión de intervenciones preventivas y también por su contribución a la reducción del impacto de enfermedades y heridas mediante la provisión de cuidados y el apoyo y cuidados a aquellos que sufren condiciones discapacitantes. Por otro lado, cuando los costos asociados con los servicios de atención en salud empujan a las personas hacia la pobreza o aumentan la pobreza ya existente, el mismo sistema de salud se transforma en causa de pobreza (OMS-EURO, 2003, p.13) y, por lo tanto, en determinante de mala salud. Las intervenciones de salud también pueden ser vistas como factores que tienen la habilidad de compensar o reducir los efectos negativos de otros determinantes de salud. Por ejemplo, Holmes argumenta que el acceso a y la calidad de las instalaciones de salud a nivel comunitario tienden a sustituir la riqueza del hogar y la educación de la madre en la producción de salud infantil, y que la infraestructura de salud pública -como agua potable y saneamiento- tienden a complementar la educación de la madre en la producción de salud infantil (Holmes, J., 2004). En esa misma línea, Victora et al proponen que intervenciones de salud bien diseñadas pueden reducir el efecto dañino de la pobreza sobre la salud infantil (Victora, C., Wagstaff, A., Armstrong, J., Gwatkin, D., Claeson, M., Habitch, J-P., 2003). De este modo, se puede argumentar que para alcanzar sus metas, los EPSS deben compensar los determinantes sociales que deterioran el estado de la salud o limitan la demanda por servicios de salud. III. Mejorar la calidad y cobertura de intervenciones técnicamente apropiadas es crucial para alcanzar mejores resultados en SMNI Mientras que la salud materna e infantil está en gran medida determinada por factores externos al sector salud, la calidad y el acceso oportuno a los servicios de salud juegan un rol crucial en la mortalidad materna, infantil y neonatal (Iunes, R., 2001; OPS/OMS, 2003; Consenso Estratégico Interagencial para América Latina y el Caribe, 2003; OMS, 2005). Diversos estudios muestran que el principal factor determinante de la mortalidad materna y neonatal, es el retraso en acceder a cuidados de salud durante el parto y post-parto por parte de personal entrenado y con estándares adecuados de calidad (Consenso Estratégico Interagencial para América Latina y el Caribe, 2003; OPS/OMS, 2004; OMS, 2005). El acceso –entendido como la capacidad del individuo que tiene la necesidad de salud de ponerse en contacto con los mecanismo dirigidos a satisfacer estas necesidades – está determinado en gran medida por la cobertura –definida como la capacidad del proveedor de entregar los bienes y servicios de salud adecuados a quienes lo necesitan-. Por lo tanto, para que haya acceso, se requiere de dos condiciones: a) El individuo que tiene la necesidad de salud debe poseer los medios para ponerse en contacto con el proveedor de los bienes y servicios dirigidos a satisfacer esa necesidad (demanda).

36

b) El proveedor debe ser capaz de proporcionar el servicio o bien requerido (oferta). Para que esto ocurra, se necesita que un conjunto de tres procesos sea operacional: producción, entrega y disponibilidad del bien o servicio de salud.13 El concepto de exclusión social en salud se refiere a la falta de acceso de ciertos grupos o personas a un conjunto de bienes, servicios y oportunidades que mejoran o mantienen la condición de salud y que gozan otros individuos y grupos de esa misma sociedad disfrutan (PAHO/WHO, 2003). La exclusión social en salud es un fenómeno multi-causal y sus raíces yacen tanto dentro como fuera del sistema de salud. Muchas de estas causas tienen que ver con barreras de acceso y falta de cobertura adecuada, como muestra el Cuadro 9. Existen diversos factores dentro y fuera del sistema de salud que explican las restricciones de cobertura de bienes y servicios en la Región. Al interior de los sistemas de salud, estos factores se encuentran en:

a) la arquitectura de los sistemas de salud, es decir, su grado de segmentación y fragmentación14

b) la forma en la cual se organizan las intervenciones y se asignan los recursos c) la distribución geográfica de la red de provisión de servicios

Todos estos factores determinan la calidad y cobertura de las intervenciones de salud. a) Segmentación y fragmentación en los sistemas de salud. En cuanto a la arquitectura de los sistemas de salud, la segmentación lleva a que la cobertura y calidad de las intervenciones de salud se concentren en los grupos de población con mayores ingresos y mejor posición social, ya que impone condiciones de acceso que sólo pueden cumplir los grupos que están mejor posicionados social, laboral y financieramente (OPS/OMS-SIDA, 2003; Behrman, Gaviria y Székely, 2003; Acuña, C., 2005). Las mejorías en la situación económica no alteran esta situación: los datos muestran que en sistemas de salud altamente segmentados, a medida que los países transitan de un patrón de pobreza generalizada hacia uno de marginación, la brecha entre pobres y ricos en cobertura y captación de servicios tales como los nacimientos en establecimientos de salud aumenta, para disminuir solamente cuando se alcanza el acceso universal. Si no se adoptan medidas específicas para ampliar la cobertura y promover la utilización de servicios de salud en todos los grupos de la población simultáneamente, las mejorías en cobertura para la población total pasará por una fase de desigualdad creciente (OMS, 2005; 2:29-30).

13 En relación a los bienes de salud, la producción, entrega y disponibilidad son tres procesos distintos llevados a cabo por operadores o agentes diferentes. En este caso, la producción es el proceso de preparación del bien; la entrega es el proceso de transferencia del bien del productor al proveedor; y la disponibilidad es el proceso por el cual el bien es puesto físicamente al alcance del usuario, quien en situación es el portador de la necesidad de salud. En lo que respecta a los servicios de salud en cambio, la producción y disponibilidad se encuentran mezcladas en un solo proceso –la provisión del servicio- que es altamente dependiente de un solo agente, el proveedor. 14 En relación a los conceptos de segmentación y fragmentación, adoptamos las definiciones elaboradas por OPS en 2003: Segmentación es la coexistencia de diversos subsistemas de salud con diferentes arreglos de financiamiento, afiliación y provisión “ especializados” en diferentes segmentos de población determinados por el nivel de ingresos y la posición social. Fragmentación es la existencia de muchas entidades y/o agentes no integrados –al interior del sistema o en los subsistemas- que operan sin sinergia alguna y a menudo compitiendo entre si.

37

La fragmentación por su parte obstaculiza la cobertura y la calidad de los servicios de salud porque la existencia de diversos agentes operando sin coordinación dificulta la estandarización de la calidad, contenido, costo y aplicación de las intervenciones e impide el establecimiento de mecanismos efectivos de referencia. En cambio, los gobiernos que han desarrollado políticas fuertes, inclusivas y articuladas para una maternidad segura y que han comprometido recursos suficientes para implementar estas políticas, han logrado reducir los niveles de mortalidad materna (Consenso Estratégico Interagencial para América Latina y el Caribe, 2003, p.24). Estudios realizados en Bolivia, Brasil, El Salvador, Honduras y Nicaragua muestran que uno de los principales problemas para la implementación exitosa de intervenciones para reducir la mortalidad materna es la dificultad para aplicar dichas medidas en distintos niveles territoriales, debido a la fragmentación existente dentro del subsistema público (OPS/OMS-USAID, 2004). La segmentación y la fragmentación influyen en gran medida en la forma en la cual se organizan las intervenciones, en cómo se asignan los recursos y cómo se distribuye geográficamente la red de entrega de servicios. b) Asignación de recursos y organización de las intervenciones en salud Los sistemas de salud en la mayoría de los países de ALC enfrentan serios problemas de escasez y mala distribución de recursos. Las mayores limitaciones en la región en este ámbito se encuentran en la asignación, distribución y capacitación de los recursos humanos y en la cantidad y distribución del gasto público (CEPAL, 2005 V: 157-71) que también explica la falta de una oferta adecuada de fármacos y sistemas de información. Existe amplia evidencia que muestra que el numero y la calidad de los trabajadores de la salud se asocian de manera positiva al grado de cobertura de inmunizaciones, al alcance de los servicios de atención primaria y a la supervivencia materna, neonatal e infantil (OMS, 2006). Sin embargo, pocos países de la región de las Américas han tenido éxito en implementar políticas apropiadas de recursos humanos y la mayoría muestra una enorme diversidad en la mezcla de destrezas de sus equipos de salud. Nuevamente, la segmentación y fragmentación de sistemas de salud han llevado a la persistencia de desequilibrios crónicos en la distribución de los recursos humanos y a un crecimiento asimétrico de la oferta y demanda de personal entre el sub-sistema público, las organizaciones de Seguro Social y el sub-sector privado como también entre las distintas regiones al interior de los países, lo que ha concentrado la fuerza de trabajo del sector salud en las áreas urbanas ricas (OPS/OMS, 2003). Al interior del sub-sistema público no existen incentivos para atraer a profesionales calificados a quedarse y trabajar en comunidades pobres o rurales donde las tasas de mortalidad materna son las más altas. Más aún, las destrezas de los profesionales que atienden partos varían enormemente y muchos de ellos no poseen las habilidades básicas necesarias para resolver o proveer el tratamiento inicial adecuados en las emergencias obstétricas (Consenso Estratégico Interagencial para América Latina y el Caribe, 2003 2: 28-33). Un número considerable de países de la región no cuentan con el personal necesario para proveer cobertura mínima de servicios15. En países con baja densidad de personal de salud, la tasa de mortalidad en menores de cinco años es alrededor de 43 x 1,000 nacidos vivos; la razón de mortalidad materna se eleva a 148 x 100,000 nacidos vivos y la cobertura de partos atendidos por personal entrenado no excede de 74% (OPS/OMS, 2006). El gasto público total en salud es más bajo en los países de ALC que en el mundo desarrollado. Más aún, en los países de ALC que tienen sistemas de salud altamente segmentados, el gasto público es el más bajo y tiene un patrón de distribución que no beneficia a los grupos de bajos 15 25 profesionales por 10,000 habitantes, de acuerdo a la Iniciativa de Aprendizaje Conjunto de OMS

38

ingresos, lo que lleva a que los hogares pobres tengan un gasto de bolsillo proporcionalmente mayor (OPS/OMS, 2003; CEPAL, 2005 V: 160-61). Sólo Costa Rica, Chile y Uruguay muestran un patrón progresivo de distribución de gasto público, es decir concentrado en los grupos de menores ingresos (CEPAL, 2005 V: 160-61). Cuando el gasto público es bajo y regresivo, es difícil asegurar el apoyo financiero y la sostenibilidad económica de los servicios materno-infantiles a la población de bajos ingresos. c) La distribución geográfica de la red de entrega de servicios y la infraestructura de salud. La concentración de infraestructura para la entrega de servicios de salud en las áreas urbanas más ricas en muchos países de ALC conduce a una falta de cobertura en los territorios pobres, rurales y aislados y, por lo tanto, las personas que viven en esos territorios –a menudo pobres y de origen indígena- son excluidos del acceso a servicios de salud porque los bienes y servicios que ellos necesitan no están disponibles. Como consecuencia, muchos países de la región son deficientes en establecimientos que proveen Servicios Obstétricos Esenciales (SEO) en esas áreas (Interagency Strategic Consensus for Latin America and the Caribbean, 2003 2: 28-33). Esto deja a las mujeres con pocas opciones para los cuidados perinatales y el parto. Pueden dar a luz en sus hogares o viajar a hospitales distantes. Para las mujeres que viven en áreas rurales, viajar para consultas médicas a menudo es caro tanto en términos de transporte y de tiempo, lejos de la familia y el trabajo. La centralización de la red de entrega de servicios en las ciudades más ricas y servicios médicos sesgados a favor de las regiones más ricas que lleva a una falta de establecimientos o establecimientos de mala calidad en comunidades pobres, rurales y/o remotas son las principales causas de la mortalidad materna y/o infantil en Bolivia, Brasil, Ecuador, El Salvador, Honduras, Guatemala y México (OPS/OMS, 2003; Flores, W., 2005; Schwartzman, S., 200616; Banco Mundial, 2006 7: 142-48). 16 Simon Schwartzman. Presentación en la Conferencia “The Struggle for Social Inclusion in Brazil. Policies to Combat Poverty and Inequality”, Wilson Center, Brazil Program, Washington, DC, febrero de 2006.

39

Cuadro 9. Causas de la exclusión en salud Dimensión

Causa Área Categoría

Segmentación, Fragmentación

Arquitectura del sistema

a. Sistema de salud dividido en sub-componentes especializados en grupos de población de acuerdo a ingreso y posición social b. Agentes dentro del sistema operando sin coordinación en forma no-sinergística

Regulación pobre Organización del sistema

Incapacidad de hacer cumplir las reglas y regulaciones, lo cual lleva a una rectoría débil

Interna del sistema de salud

Déficit de infraestructura

Provisión de bienes y/o servicios de salud

Falta de establecimientos de salud

Asignación/ distribución inadecuada de los recursos

Provisión de bienes y/o servicios de salud

Falta de recursos humanos y/o tecnológicos, fármacos, aparatos médicos, equipos

Mala calidad de los servicios que lleva a la auto exclusión

a. Calidad técnica b. Contacto en el

punto de servicio

a. Errores en diagnóstico y/o tratamiento que redundan en falta de acceso a los servicios requeridos b. Tratamiento irrespetuoso al público, discriminación, establecimientos en mal estado

Geográfica Aislamiento geográfico

Económica Incapacidad para financiar servicios de salud

Cultural/étnica Servicios de salud provistos en un idioma o modalidad que el usuario no entiende o que está en conflicto con sus creencias

Género Servicios de salud provistos sin adecuada consideración de las necesidades específicas de género

Situación de empleo Subempleo, empleo informal, desempleo

Infraestructura pública no perteneciente al sector salud

Falta de agua potable, sistemas de alcantarillado, caminos, transporte

Externa al sistema de salud

Barreras que impiden al acceso al los servicios de salud

Provisión de bienes y/o servicios que afectan la situación de salud

Falta/insuficiencia de recolección de basura

Fuente: Adaptado de “Exclusión en salud en America Latina y el Caribe” OPS/OMS, 2003 IV. El contexto es importante en el desempeño de los EPSS Como se mencionó en la sección 3.2.a, los esquemas de protección social en salud no se crean ni funcionan en el vacío. El contexto político, social y económico en el que se diseñan e implementan dichos esquemas –incluyendo factores tales como fragilidad institucional, falta de gobernabilidad y asuntos relativos a género y etnicidad- pueden tener una gran influencia en el

40

desempeño global del esquema de protección en salud. Aun mas, es necesario tener en mente que para ser sostenible, la implementación de un determinado esquema de protección social en salud debe reflejar en términos generales la concepción que esa sociedad posee acerca del Estado y en particular la visión de la sociedad respecto de la función de bienestar social dentro del Estado, expresada en un contrato social. La gobernabilidad –definida, de acuerdo al PNUD como el ejercicio de autoridad política, económica y administrativa en el manejo de los asuntos de un país en todos los niveles17 (PNUD, 1997) y también como el arte de conducir sociedades y organizaciones y el proceso mediante el cual, dentro de tradiciones aceptadas y marcos institucionales, se articulan intereses de diversos sectores de la sociedad, se toman decisiones y los tomadores de decisión se hacen responsables de sus decisiones (Plumptre y Graham, 2000)- es clave para darle forma al EPSS de una manera orgánica a través de procesos estructurados de negociación, proveyendo el marco institucional para el funcionamiento del EPSS y promoviendo la solidaridad en la sociedad. Así como se reconoce crecientemente que la gobernabilidad –o el buen gobierno- es una de las precondiciones para el progreso social y económico, la falta de gobernabilidad impide que el EPSS desarrolle su potencial y compromete su sostenibilidad en el tiempo. La organización y funcionamiento de un EPSS requiere más que voluntad política. Requiere instituciones públicas sólidas a todos los niveles, que puedan hacerse responsables del proceso de toma de decisiones y que respondan a las necesidades de la población. Esto incluye supervisión por parte del aparato legislativo, un sistema judicial justo y transparente y reglas administrativas firmes y claras para asegurar que los recursos públicos son asignados y gastados de acuerdo a las prioridades establecidas -y no dilapidados mediante corrupción o mala administración- y que son utilizados para alcanzar el máximo impacto en cuanto a los resultados de salud (DFID, 2005). Diferencia críticas en el desempeño de los EPSS dicen relación con el modo como se delegan responsabilidades en diversos agentes y como estos agentes son hechos responsables de sus acciones. La falta de transparencia, monitoreo y evaluación de las políticas de protección social en salud limitan las posibilidades de realimentación y de una administración de recursos basada en resultados, ocasionando gastos ineficientes en programas que no cumplen sus objetivos declarados. Cuando las instituciones de gobierno son frágiles, es altamente probable que el desempeño del EPSS sea pobre. La variable genero es importante cuando se trata de políticas sociales y en particular de protección social. Las mujeres que cumplen el rol de proveedoras de cuidados y jefas de hogar son mucho más vulnerables a cambios en las políticas sociales, debido a dichos cambios pueden alterar de forma dramática el equilibrio entre trabajo remunerado y no remunerado (Investigaciones en Reducción de la Pobreza-REPOA, 2006). Al mismo tiempo, los datos muestran que cuando la mujer es la jefa de hogar, una proporción mayor del ingreso familiar se dedica a los cuidados de salud (OPS/OMS, 2003). La etnicidad es otro factor importante en relación al funcionamiento de un EPSS. En países étnicamente diversos el EPSS no solo tiene que diseñar mecanismos para evitar la discriminación, sino que además debe adaptar la provisión de servicios de salud a diversas creencias y preferencias culturales. El contexto económico –es decir, el monto del gasto público, la capacidad de recaudar impuestos, el grado de crecimiento económico, la estabilidad macroeconómica y, más importante aun, el nivel de pobreza- ciertamente le da forma a las políticas sociales y especialmente a las políticas 17 Op. Cit. 3

41

de protección social en salud en la región de América Latina. Los tomadores de decisión citan con frecuencia estos factores como las principales restricciones para el establecimiento de un EPSS. Sin embargo, el problema se puede mirar de otra manera. La baja capacidad de recaudación de impuestos es una de las razones que a menudo se esgrime para explicar el bajo gasto público en los países de ALC. En efecto, la recaudación de impuestos en estos países es muy baja de acuerdo a estándares internacionales (CEPAL, 2005). Según Bouillon et al, los sistemas tributarios de la región reflejan la débil cohesión social y la falta de solidaridad prevalecientes en los países latinoamericanos (Bouillon C., Buvinic M., Jarque C., 2004). La tendencia creciente a recolectar ingresos a través de impuestos indirectos acumulativos –impuestos a la venta- que tienen bajo impacto redistributivo y el fracaso en la implementación de reformas fiscales conducentes a elevar los impuestos a la propiedad y a los ingresos y a reforzar la recaudación de impuestos, ha dejado a muchos países de la región con una débil capacidad redistributiva y un patrón altamente regresivo de de recaudación de impuestos. Adicionalmente, tal como ya se mencionó en esta sección, en muchos casos la distribución del gasto público es también regresiva y no llega a la mayoría de la población pobre (CEPAL, 2005). Saltman señala que el cimiento esencial de los esquemas de Seguro Social de Salud-SSS en Europa consiste en culturas nacionales y valores de raigambre histórica ampliamente compartidos por la sociedad (Saltman R, Busse R., Figueras J., 2004). Entre estos valores, la solidaridad, las creencias religiosas/políticas/filosóficas y los roles determinados históricamente han tenido un papel fundamental en modelar los SSS y proveerles de estabilidad en el tiempo. Según estos autores, el concepto de solidaridad –definida como un sentido de cooperación no interesada basada en la identificación con una causa común- provee el sustrato que le da vida al principio de SSS y es el factor que explica la estabilidad de largo plazo que han alcanzado los SSS. Mas aun, “a los ojos de los comentaristas y hacedores de política de Europa Occidental, es a la vez inconcebible e incomprensible discutir el concepto de SSS sin que este basado en un apoyo social amplio al concepto de solidaridad” (op cit, capitulo2, Pág. 27). La solidaridad así como valores cultural e históricamente arraigados y ampliamente compartidos son el cemento de la cohesión social, ya que la cohesión social consiste en lo que mantiene unidas a las sociedades. Un factor importante de división al interior de la sociedad es la brecha entre ricos y pobres. Según Ferry Davis, Secretario General del Consejo Europeo, “si la brecha entre ricos y pobres llega a ser demasiado notoria, y sobre todo si los menos privilegiados sienten que tienen poca esperanza de mejorar su situación porque están atrapados en una situación de pobreza y exclusión social, y si esta desventaja es transmitida de generación en generación –en breve, si no tienen fe en la sociedad porque la sociedad no tiene nada que ofrecerles- entonces, las divisiones socio-económicas comienzan a poner en serio riesgo la cohesión social” (Pág. Web del Consejo Europeo, 2006). La pobreza extendida que coexiste con una minoría rica es el signo mas claro de falta de solidaridad como valor compartido en una sociedad. Además de los factores mencionados en esta sección, existen otros factores fuera del sector salud que obstaculizan la demanda y el acceso a los servicios de salud y que pueden conducir a un mal uso de los establecimientos de salud, aumentando la demanda por servicios de emergencia y hospitalización. Estos factores, ya analizados en el acápite II de esta sección son inseguridad laboral –es decir, desempleo/empleo informal- nivel de educación, vivir en asentamientos rurales y acceso a agua limpia, saneamiento y electricidad. 3.2.b.2) Cómo interactúan estos principios Para lograr la meta de garantizar que “todos los individuos y grupos de individuos puedan satisfacer sus necesidades y demandas en salud a través de un acceso adecuado a los servicios

42

43

sin importar su capacidad de pago” -de acuerdo a la definición planteada en la sección 3.1.a-, los EPSS deben ser capaces de aumentar la equidad en el acceso y la utilización de servicios de salud, superando los determinantes sociales que pueden dañar la salud o limitar la demanda por servicios de salud de los grupos desfavorecidos de la sociedad. También deben tener la capacidad de mejorar la calidad y cobertura de intervenciones técnicamente apropiadas, abordando los factores que restringen la oferta de servicios de salud a los necesitados. En gran medida, el contexto social e institucional determina la capacidad de los EPSS de lograr estas metas, planteando restricciones a su desempeño y definiendo cómo se diseñan y evalúan. La interacción de los elementos claves descritos se puede representar de la siguiente manera:

CONTEXTO SOCIAL, POLÍTICO Y ECONÓMICO

4. Marco Analítico

Condición de salud

Necesidad de salud

Percibida

No percibida

Demanda de salud

Demanda contenida

Bar

rera

s de

acce

so

Demanda expresada

Esquema de Protección Social en Salud -EPSS

Determinantes sociales de salud facilitan/impiden Educación- ingreso familiar- accesibilidad geográfica- acceso a agua/saneamiento/electricidad- antecedentes y cultura étnica – estatus de mujeres – clase social – distribución de poder – estatus laboral – fragilidad institucional - gobernabilidad

Sistema de salud - Segmentación - Fragmentación - Calidad - Infraestructura - Distribución de recursos -Financiamiento

Resultados de Salud

4. Marco Analítico 4.1 Objetivo El objetivo del análisis es identificar y describir distintos esquemas de protección social en salud e intervenciones actualmente en lugar en los países ALC que tratan con la Salud Materna e Infantil (SMI) y desarrollar un análisis comparativo de sus fortalezas y debilidades, basados en el marco conceptual desarrollado en el Capítulo 3. De acuerdo al marco conceptual, las características a incluir en el análisis son:

1. Caracterización de los EPSS 2. Caracterización del entorno general en el cual los EPSS son

implementados 3. Análisis de las fortalezas y debilidades de los EPSS. Basado en el marco

conceptual, proponemos que los esquemas de protección social en salud Materna, recién nacido e infantil sean evaluados basados en su habilidad de cumplir con los siguientes parámetros:

a) Aumentar la equidad en el acceso y/o utilización de los servicios de salud b) Contrarrestar los determinantes sociales que deterioran el estatus

de salud y/o limitan la demanda de atención en salud c) Extender la cobertura, aumentar el acceso y mejorar la calidad de

intervenciones técnicamente apropiadas reduciendo o eliminando una o más causas de exclusión.

Debido a la falta de datos, la categoría “calidad” no se consideró en este análisis. 4.2 Método Un análisis descriptivo basado en una reseña de la literatura/internet y fuentes secundarias. Siete EPSS fueron seleccionados para el análisis. La selección se basó en la disponibilidad de información confiable y en la importancia relativa que el esquema tiene en el país, medido por los recursos asignados a él y su posición en la agenda pública. 4.2.1 Caracterización de los EPSS Cada uno de los siete EPSS bajo estudio fue caracterizado por los elementos listados en el Cuadro 6, de acuerdo a la tipología desarrollada en la sección 3.1 de este documento. 4.2.2 Caracterización del contexto general en el cual los EPSS son implementados Se creó una matriz para analizar las condiciones circundantes a los EPSS. La matriz se basó en el marco de Determinantes Sociales de Salud de Marmot y Wilkinson –que fue explicada en el capítulo anterior- y en los factores de contexto y políticos más reporteados y analizados en la reseña de literatura/internet asociados con las condiciones de salud, sobre todo la fragilidad/fortaleza institucional y gobernabilidad en relación a la estabilidad/inestabilidad política. Se debe mencionar que el análisis es cualitativo y por lo tanto no tiene la intención de proveer una medida cuantitativa de cómo los determinantes sociales seleccionados afectan el

44

estatus de salud y la demanda por servicios de salud. Para construir la matriz, se usaron los siguientes criterios:

Cuadro 10.

Criterios para examinar el efecto del contexto sobre la situación de salud y la demanda por servicios de salud

Factor Contextual Situación Situación de salud

Demanda por servicios de salud

Alta >50% deteriora impide Pobreza: % de personas viviendo bajo el nivel de pobreza

Baja <50% mejora promueve

Alta >50% población mejora promueve Nivel educacional Baja <50% deteriora impide Numerosas >50% total de la población viviendo en áreas rurales/remotas

deteriora

impide

Viviendas rurales/ asentamientos remotos

Escasas <% total de la población viviendo en áreas rurales/remotas

mejora

promueve

Total >70% total de la población con cobertura

mejora - Acceso a agua, saneamiento y electricidad Escasa <70% total de la

población con cobertura deteriora -

Fuerte mejora promueve Instituciones gubernamentales Frágil deteriora impide

Estable políticamente mejora promueve Gobernabilidad del país Inestable políticamente deteriora impide Alta >30% de población total con empleo

deteriora impide Desempleo

Baja < 30% de población total con empleo

mejora promueve

Alta > 50% de total de empleos deteriora impide Informalidad laboral Baja < 50% de total de empleos mejora promueve

Por lo tanto, la matriz del contexto general del país –como muestra el cuadro 11- debe ser interpretada basada en los criterios seleccionados en el cuadro 10.

Cuadro 11. Contexto general del país Factor Contextual Situación de salud Demanda por servicios de salud

deteriora mejora impide promueve Pobreza Nivel educacional Viviendas rurales/asentamientos remotos

Acceso a agua/saneamiento/electricidad

Instituciones gubernamentales Gobernabilidad del país Desempleo Informalidad laboral

45

4.2.3 Análisis de las fortalezas y debilidades de los EPSS Cada EPSS fue analizado de acuerdo a su habilidad de cumplir con los parámetros propuestos en el marco conceptual tal como se muestra en el Cuadro 12.

Cuadro 12. Fortalezas y debilidades de los EPSS Desempeño Parámetro Sí no

1. Aumenta la equidad en el acceso y/o utilización de los servicios de salud 2. Compensa los determinantes sociales que deterioran la situación de salud o limitan la demanda por atención en salud

3. Extiende la cobertura y/o aumenta el acceso a intervenciones técnicamente apropiadas reduciendo o eliminando una o más causas de exclusión

Los tres parámetros fueron divididos en categorías menores para facilitar el análisis, como muestran los cuadros 11, 12 y 13. 4.2.3.1 Equidad

Cuadro 13. Desempeño de los EPSS: Equidad Desempeño Categoría sí no

1. Aumenta la equidad en el acceso a servicios de salud 2. Aumenta la equidad en la utilización de los servicios de salud

4.2.3.2 Determinantes Sociales El mismo criterio que se usó para examinar el efecto del contexto sobre la situación de salud y la demanda por servicios de salud (Cuadro 8) se usó para analizar si el EPSS pudo contrarrestar los determinantes sociales. Los determinantes sociales seleccionados fueron aquellos ampliamente reconocidos por su efecto en la salud según se estableció en el marco conceptual en la sección 3.2.b II.

Cuadro 14. Desempeño de los EPSS: Determinantes sociales Desempeño Categoría sí no

Contrarresta la pobreza eliminando o reduciendo las barreras económicas Mejora la situación social de las mujeres Promueve los derechos en salud a través de Cartas de Derecho, garantías explícitas, etc. Contrarresta el desempleo y el empleo informal eliminando o reduciendo las barreras económicas

Contrarresta la falta de educación de las mujeres impulsando la demanda por servicios de salud

46

4.2.3.3 Cobertura y Acceso Para analizar si los EPSS contribuyen o no a ampliar la cobertura y aumentar el acceso a intervenciones de salud técnicamente apropiadas se construyó una matriz basada en las categorías establecidas en el marco conceptual, sección 3.2.b III. De acuerdo al marco conceptual, la matriz se dividió en dos componentes: cobertura y acceso. Cada componente se midió con parámetros específicos: el número de personas cubiertas por el esquema como porcentaje de la población elegible (cobertura) y el número de personas con acceso a bienes o servicios en salud proporcionados por el esquema (acceso). Adicionalmente, cada componente se dividió en sus respectivos sub-componentes para explicar la razón del aumento registrado si lo hubiere.

Cuadro 15. Desempeño de los EPSS: Aumento de la cobertura y acceso a intervenciones técnicamente apropiadas mediante la

eliminación de una o más causas de exclusión en salud EPSS Categoría

Si No Aumenta la cobertura (número de personas cubiertas como porcentaje de la población elegible)

Establece una cartera única de beneficios garantizados con la misma calidad, contenidos y condiciones de entrega para todo los grupos socioeconómicos para evitar la segmentación

Aumenta la coordinación/integración dentro del sistema para evitar la segmentación Mejora la asignación de recursos y la organización de la intervenciones de salud aumentando la cantidad y competencias de los recursos humanos en áreas excluidas anteriormente

Mejora la asignación de recursos y organización de las intervenciones de salud aumentando el financiamiento público asignado al esquema

El gasto público asignado al esquema es progresivo Mejora la distribución geográfica de la red de entrega de servicios y la infraestructura de salud aumentando el número/cantidad de establecimientos de salud, equipos, aparatos médicos y fármacos a la población excluida anteriormente

Aumenta la cobertura de los sistemas de información Aumenta el acceso eliminando o reduciendo las barreras de acceso (número de personas con acceso a bienes o servicios proporcionados por el esquema

Elimina/reduce las barreras geográficas Elimina/reduce las barreras económicas Elimina/reduce las barreras de género Elimina/reduce las barreras de empleo Mejora el acceso a agua potable, alcantarillados, caminos y/o transporte Mejora la recolección de basura

4.3 Comienzo del análisis

Se preparó un cuestionario para llevar a cabo el análisis. Para cada intervención se hicieron las siguientes preguntas:

47

Cuadro 16. Cuestionario

1. ¿Qué tipo de esquema de protección social o intervención se ha implementado? 2. ¿Es universal o focalizado? 3. ¿Qué parámetro de focalización se utilizo? (geográfico-edad -ingreso económico) 4. ¿Cuál es su alcance (nacional-subnacional- local)? 5. ¿Cuánto tiempo de implementación tiene? 6. ¿Se basa en programas o intervenciones previas? 7. ¿Tiene garantías explícitas y/o un plan de beneficios? 8. ¿Quién tiene derecho a cobertura? 9. Entre la población total materna e infantil del país, ¿quiénes son los beneficiarios? 10. ¿Qué bienes y servicios cubre? 11. ¿Quién está excluido? 12. ¿Cómo se relaciona con el sistema de salud? 13. ¿Quién lo administra? (sector publico-privado con fines de lucro-ONG-donante-agencia de

cooperación internacional) 14. ¿Está sujeto a regulación? ¿Quién lo regula? 15. ¿Ha aumentado el gasto público para proveer recursos al EPSS? 16. ¿Ha disminuido el gasto de bolsillo de la población elegible desde que se inicio el EPSS? 17. ¿Cómo se financia? (presupuesto, fondos extra presupuestarios, impuestos, contribuciones de

afiliados, donantes, otros) 18. ¿Existen mecanismos legales que regulan la operación del esquema de protección social? 19. ¿Han habido cambios en los resultados en salud después de la implementación del esquema de

protección social? 20. ¿Han habido cambios en los procesos de salud después de la implementación del esquema de

protección social? 21. ¿Han habido cambios en el acceso a los servicios de salud después de la implementación del

esquema de protección social? 22. El esquema de protección social ¿ha traído más equidad al sistema? 23. ¿Ha mejorado la situación de exclusión en salud con la puesta en práctica del esquema?

Para ayudar a responder a algunas de las preguntas relacionadas con los procesos de salud, el acceso y la equidad el grupo de trabajo seleccionó un grupo de indicadores. El criterio de selección fue la capacidad del indicador para representar a cada categoría. Los indicadores de resultados en salud se consideraron como referencias generales para guiar el análisis y, en algunos casos, como medida de equidad de acuerdo al marco conceptual descrito en 3.2.b.1.I.

48

Cuadro 17. Conjunto de indicadores Categoría Indicador Resultados en Salud

- Razón de mortalidad materna (RMM) - Tasa de Mortalidad Infantil (TMI)

Procesos en Salud

-% de cobertura institucional del parto -% de mujeres con 4 controles prenatales -Numero de controles prenatales - % de mujeres con un control prenatal antes del 4o mes de embarazo -% de mujeres controladas por sífilis durante el control prenatal, siguiendo estándares específicos -% de mujeres de origen indígena o de descendencia africana que usan métodos contraceptivos modernos - Numero de casos de tétano neonatal diagnosticados en recién nacidos menores de 28 días -% de niños/niñas entre 12-23 meses con cobertura completa de inmunización (DPT, sarampión, polio y BCG)

Exclusión -% de mujeres con acceso a parto en establecimientos institucionales -% de mujeres con controles prenatales completos -% de niños/niñas con cobertura total de inmunización -% de cobertura para Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) para menores de 5 años

Equidad -% de mujeres con acceso a partos en establecimientos según quintiles de ingreso/origen étnico/ubicación geográfica (urbana-rural) y tipo de proveedor - Tiempo de espera para mujeres según quintiles/origen étnico/ubicación - Tiempo de espera para menores de 5 años según quintil/origen étnico/género/ubicación - Utilización de servicios maternos e infantiles según quintiles de ingreso - Brecha entre la inmunización contra el sarampión y la BCG según quintiles de género e ingreso

4.3 Fuentes de Información a. Fuentes secundarias b. Revisión de la literatura c. Búsqueda en de Internet a. Fuentes secundarias: En esta investigación se usó información proveniente de las encuestas de Demografía y Salud-EDS, el Centro para la Prevención y Control de Enfermedades-CDC, Ministerios de Salud, Sistemas Nacionales de Estadísticas, Cuentas Nacionales de Salud, OPS/OMS y encuestas de hogares. b. Para la revisión de literatura se usaron artículos de revistas con sistema de remisión por pares, publicaciones e informes de universidades, agencias internacionales de cooperación, Bancos de desarrollo e instituciones académicas en inglés, portugués y español. c. La búsqueda en Internet se centró en los sitios web de las siguientes instituciones: CEPAL Global Watch OIT- OPS/OMS- UNPFA- UNICEF Banco Interamericano de Desarrollo –BID PHR-Plus Banco Mundial Proyecto de Desarrollo del Milenio USAID

49

4.5 Limitaciones del análisis La variabilidad de los datos, así como la multiplicidad de EPSS en funcionamiento y el amplio alcance de los determinantes sociales involucrados en cada caso dificultan sacar conclusiones sobre los efectos directos de los EPSS sobre la salud de la población materna, neonatal e infantil. El método analítico utilizado en este estudio permite obtener una visión general sobre cómo los diferentes EPSS se han desempeñado dadas las características y el contexto general en que se implementaron. Sin embargo, no se puede establecer asociación o efecto directo entre el desempeño de los EPSS y los resultados en SMNI. Se recomienda la realización de análisis transversales desfasados y de análisis transversales y longitudinales usando el modelo de efectos fijos para examinar los efectos directos de los EPSS sobre los resultados en salud (Shen y Williamson, 1999; Macinko et al., 2004).

50

5. Estudios de caso 5.1) Seguro Universal Materno-Infantil (SUMI) - Bolivia 1. Caracterización del EPSS En 1979, Bolivia estableció un sistema de salud que consistía de un sector público de salud, un sistema de seguridad social y el sector privado. Entre 1997 y 2002, el Ministerio de Salud y Bienestar Social ejecutó el Plan de Salud “Para Vivir Mejor” estableciendo la política nacional para el sector salud. El plan se diseñó para fortalecer al sistema de salud boliviano y asegurar el acceso universal a través de servicios de salud primarios individuales, familiares y comunitarios. Dentro de este contexto, desde 1996 se han implementado sucesivamente tres formas de servicios de salud gratuitos para la población materna e infantil: el Seguro Nacional Materno-Infantil (SNMI), el Seguro Básico de Salud (SBS) y el Seguro Universal Materno-Infantil (SUMI). Estos esquemas han sido el instrumento gubernamental para implementar las prioridades nacionales en salud. El Seguro Nacional Materno-Infantil (SNMI) fue creado en 1996 con el fin de reducir en un 50% el número de muertes maternas y a la mitad las muertes infantiles debidas a neumonía y diarrea. El fundamento de este programa fue el de mejorar el acceso y aumentar la utilización de los servicios de salud reduciendo las barreras económicas. Con este fin, el programa se enfocó en proporcionar servicios gratuitos para satisfacer las demandas de mujeres embarazadas y niños menores de 5 años. El SNMI se financió con fondos municipales y cubrió 26 servicios que serían proporcionados en establecimientos del Ministerio de Salud. El paquete incluyó cuidados prenatales, parto, cuidados de post parto, cesáreas, preeclampsia, eclampsia y otras emergencias obstétricas, cuidados al recién nacido, asfixia neonatal, neumonía, sepsis y diarrea. En 1998 se reemplazó el SNMI por el Seguro Básico de Salud (SBS) que aumentó el número de servicios proporcionados a 92, incluyendo cuidados post aborto, complicaciones de los recién nacidos, enfermedades de transmisión sexual y algunos servicios dirigidos a la población general y financiados por programas nacionales (malaria, tuberculosis y cólera) así como también algunas pruebas seleccionadas de laboratorio, transferencias de pacientes referidos como resultado de emergencias obstétricas y visitas del personal de salud a comunidades rurales sin establecimientos de salud. El SBS no sólo amplió el paquete de servicios sino que también amplió la participación en su provisión a afiliados al Seguro Social y a proveedores sin fines de lucro; también amplió la cobertura, incorporando a mujeres en edad reproductiva. El SUMI, creado en 2003 con el mismo fin de reducir la mortalidad materna e infantil aumentando la utilización de los servicios de salud a través de la eliminación de las barreras económicas, introdujo cambios sustanciales al sistema. En primer lugar, incorporó servicios más complejos al paquete de beneficios materno-infantiles, distanciándose así de la experiencia previa que se basó fundamentalmente en servicios básicos. Con este propósito, el programa amplió aún más el paquete de beneficios a todos los servicios de salud institucionalizados disponibles para mujeres embarazadas hasta 6 meses después del parto y a los menores de 5 años, otorgándole beneficios en los tres niveles de servicios de salud del sistema público, el Seguro Social y en aquellos establecimientos privados designados como proveedores organizados como redes de salud municipal. Sin embargo restringió la cobertura, excluyendo del esquema a la población general y a las mujeres en edad reproductiva.

51

CUADRO 18 LA EVOLUCIÓN DEL SEGURO PÚBLICO MATERNO-INFANTIL EN BOLIVIA

SNMI SBS SUMI Población objetivo Mujeres embarazadas y

menores de 5 años Mujeres embarazadas, menores de 5 años y población general para intervenciones específicas

Mujeres embarazadas hasta 6 meses después del parto y menores de 5 años

Paquete (riesgos cubiertos)

16 intervenciones correspondientes al primer y segundo nivel de servicios

92 intervenciones correspondientes al primer y segundo nivel de servicios

Universal, con pocas exclusiones. Incluye servicios complejos y dentales

Financiamiento 2,7% de transferencias de impuestos centrales a municipalidades (3,2% del 85% de fondos de “co-participación”)

5,4% de transferencias de impuestos centrales a municipalidades (6,4% de 85% de fondos de co-participación)

10% de transferencias de impuestos centrales + 10% de la Cuenta del Diálogo Nacional18 para el Fondo Solidario Nacional -FSN

Distribución de fondos

Distribución per cápita a municipalidades

Distribución per cápita a municipalidades

Distribución per cápita de transferencias de impuestos centrales + acceso basado en la demanda al FSN para cubrir los déficit

Mecanismos de pago Reembolso de honorarios por servicios. Tarifas se establecen en forma centralizada

Reembolso de honorarios por servicios. Tarifas se establecen en forma centralizada

Reembolso de honorarios por servicios Tarifas se establecen en forma centralizada

Administración Municipalidades reembolsan a establecimientos de salud

La municipalidad paga al distrito de salud que consolida información de los establecimientos

Municipalidades pagan a la administración de la red de salud con aprobación previa de DILOS

Gastos de reembolsos Basados en costos variables (fármacos y otros insumos) + incentivos por partos y otros servicios prioritarios

Basados en costos variables (fármacos y otros insumos) + incentivos por partos y otros servicios prioritarios

Basados en costos variables y frecuencia estimada de casos; diferenciados según niveles de complejidad de los establecimientos

Uso de excedente de fondos

Prohibidos; se otorgaron excepciones específicas por una sola vez.

Prohibidos; se otorgaron excepciones específicas por una sola vez.

Uso regular permitido para inversiones en salud

Fuente: Banco Mundial, 2003 El SUMI también busca: i) fortalecer los procesos de descentralización y la participación de organizaciones cívicas en la administración de la salud a través de la implementación de Directorios Locales de Salud (DILOS) y redes sociales, ii) fortalecer la responsabilidad municipal en el financiamiento de fármacos, materiales y exámenes de laboratorio así como también en el pago a los proveedores de salud participantes por los fármacos, materiales y hospitalizaciones,

18 La Cuenta del Diálogo Nacional es la cuenta establecida en el marco de la iniciativa de alivio de la carga de la deuda de los PPAE.

52

iii) proporcionar incentivos a los proveedores a través de mecanismos basados en pagos por servicios. El SUMI no sólo dobló los recursos asignados a nivel municipal (a 10% de las transferencias de impuestos centrales distribuidas a las municipalidades en una base per cápita), sino además creó un Fondo Nacional de Redistribución, financiado con 10% de la Cuenta Especial del Diálogo Nacional creado por la iniciativa de alivio de la carga de la deuda de los PPAE. Estos fondos adicionales no se distribuyen a las municipalidades sobre una base per cápita, pero están disponibles a las municipalidades cuyos recursos son insuficientes para cubrir las necesidades. Por lo tanto, los recursos financieros para el programa provienen de tres fuentes:

• Tesoro General de la Nación – TGN: financia los recursos humanos del subsistema de salud público, mientras el Seguro Social u otros establecimientos del programa cubren los recursos humanos con sus propios fondos.

• Impuestos: un porcentaje de los fondos de coparticipación (7% en 2003, 8% en 2004 y 10% en 2005) de cada municipalidad se usa para los pagos de beneficios.

• Fondo Nacional de Redistribución. La población beneficiaria para el año 2003 se estimó en 1,852.942 individuos19 - cerca del 25% de la población total- 1,252.157 menores de 5 años, 327,700 mujeres embarazadas y 273,085 recién nacidos.

Cuadro 19. Principales Características del Seguro Universal Materno-Infantil SUMI Característica Categoría Tipo Atención materno-infantil gratuita Forma de financiamiento Financiamiento público Origen de los fondos Impuestos generales

Otros ingresos: fuentes extra presupuestarias (PPAE II) Modo de distribución del riesgo Basados en ingresos Administración y nivel administrativo Nacional – Subnacional – Ministerio de Salud Local

Gobierno local Grado de selectividad Focalizado: Mujeres en edad reproductiva o embarazadas

Menores de 5 años Quién tiene derecho a cobertura Individual Condición para el acceso Atributo específico: prueba de edad/prueba de

nacimiento/prueba de embarazo Tamaño del pool Pequeño ¿Cartera explícita? Explícita Grado de cobertura Complementaria Provisión Pública 2. Caracterización del entorno general donde se implementa el EPSS Bolivia es un país de bajos ingresos ubicado en la región andina de América del Sur. De acuerdo a cifras de 2002, tiene una población de aproximadamente 8,4 millones de habitantes con 37,6% de ellos viviendo en áreas rurales. Más de 80% de la población es menor de 50 años, 13% es menor de 5 años y 48% está en edad reproductiva (15-49 años) (LACHSR, 2004). Bolivia es un país multiétnico, con 36 grupos indígenas distintos que conforman un 52,3% del total de la población. Muchos de estos pueblos no hablan el español fluidamente y sufren de exclusión

19 MSD – Reforma de Salud: “SUMI, Análisis de Sostenibilidad Financiera”, 2004.

53

política y social. Los grupos indígenas más importantes son los Aymara (30%) y los Quechua (30%). De acuerdo a cifras de 2002, el 91,25% de la población indígena no tiene ninguna cobertura del Seguro Social ni de seguros privados de salud (OPS/OMS-ASDI, 2004). La mayoría de la población (64,6%) vive en condiciones de pobreza, convirtiendo a Bolivia en uno de los países más pobres de América Latina. La pobreza es especialmente severa en áreas rurales y entre grupos indígenas. Está asociada a altos niveles de disparidad de ingresos, siendo el ingreso promedio del decil más rico 15 veces superior al del 10% más pobre de la población. El desempleo y la informalidad son altos, con 50% de la población desempleada y un 64,1% de los trabajadores que pertenecen al sector informal. Las mujeres generalmente tienen peores condiciones de empelo, menores salarios y menor nivel educacional que los hombres. En 1999, el 16,4% de la población era analfabeta (LACHSR, 2004) y en 1997 la Encuesta Nacional de Empleo mostró que 8% de los hombres mayores de 15 años, y 22% de las mujeres mayores de 15 años, eran analfabetos (OPS/OMS, 2002). Las expectativas de vida al nacer en 2003 eran de 65 años. La tasa total de fertilidad es alta comparada con otros países de la región, pero disminuyó de 4,8% en 1993 a 3,8% en 2003. La incidencia de exclusión de los servicios de salud entre la población general es de 77% (OPS/OMS-ASDI, 2004) siendo el analfabetismo femenino y la pobreza sus principales causas. En la sociedad boliviana existen profundos conflictos relacionados con la distribución del poder, la tierra y la riqueza entre los descendientes de europeos y la población indígena, lo que presenta una amenaza a la gobernabilidad del país y obstaculiza la cohesión social y el fortalecimiento institucional (OPS/OMS-ASDI, 2004).

Cuadro 20. Entorno General en Bolivia Factor contextual Condición de salud Demanda por servicios de salud Empeora Mejora Obstaculiza Promueve Pobreza X X Nivel educacional X X Vivienda rural/asentamiento remoto X X Acceso a agua/ saneamiento/electricidad X Fortaleza/fragilidad institucional del gobierno X Gobernabilidad del país X Desempleo X X Informalidad laboral X 3. Análisis del desempeño del EPSS a) ¿Ha aumentado la equidad en el acceso y utilización de los servicios de salud? La utilización de servicios institucionales de salud materna e infantil cubiertos por el programa aumentó con la implementación de los SNMI- SBS- SUMI. Más aún, entre 1994 y 1998 el quintil de menores ingresos mostró el mayor aumento en la utilización de asistencia del parto por personal entrenado, de 11,4% a 19,8%. Esto es importante debido a que las personas más excluidas de estos servicios son de este quintil de ingresos (OPS/ASDI, 2004). La caída significativa de mortalidad materna e infantil registrada en el mismo período puede haber estado relacionada a este aumento en la cobertura. Sin embargo, surgen dos preocupaciones: (i) en los últimos años, la tasa de aumento de la cobertura ha estado disminuyendo, y (ii) la brecha en la equidad entre urbano y rural, indígena y no-indígena, ricos y pobres, permanece alta. De acuerdo a las cifras del Ministerio de Salud, en el año 2003 la cobertura de partos institucionales fue de 55% en los distritos municipales más ricos, comparado con 41% de cobertura para los más pobres. De acuerdo a la encuesta MECOVI, en

54

2001 el 20% del quintil más pobre tenía acceso a asistencia calificada en partos, comparado con 89% del quintil más rico. Otros estudios encontraron que, controlando por ingreso y otras características, la probabilidad de tener asistencia institucional en los partos es 29% más alta si la familia vive en áreas urbanas que si vive en áreas rurales, y es 17% menor si el jefe de hogar es indígena (Banco Mundial, 2003). b) ¿Ha contrarrestado los determinantes sociales que perjudican la salud y/o impiden la demanda por servicios de salud? Diversos determinantes sociales actúan como factores obstaculizadores en Bolivia, siendo los más importantes la pobreza, la discriminación relacionada con el origen étnico y la posición desventajosa de las mujeres en la sociedad. El seguro público ha ayudado a compensar la pobreza y el desempleo/empleo informal, aumentando la demanda por servicios de salud entre las personas del quintil más bajo de ingresos al eliminar las barreras económicas. Aparentemente aun falta que llegue a las áreas rurales y las comunidades aisladas. No ha estimulado significativamente a las mujeres para que demanden servicios de salud. Respecto de los derechos en salud, la discriminación por origen étnico sigue siendo un problema en la provisión de salud (OPS/OMS-ASDI, 2004). Esto es importante en un país como Bolivia, donde los pueblos indígenas son mayoritarios.

Cuadro 21. Desempeño del Seguro Público Materno-Infantil: Determinantes Sociales Desempeño Categoría Si No

Compensa la pobreza eliminando o reduciendo las barreras económicas X Mejora la condición de las mujeres X Promueve los derechos en salud a través de Cartas de Derechos, garantías explícitas, etc. X Compensa el desempleo/empleo informal eliminando o reduciendo barreras económicas X Compensa la falta de educación de las mujeres promoviendo la demanda por servicios de salud X c) ¿Ha aumentado el acceso y la cobertura de intervenciones en salud técnicamente

apropiadas mediante la eliminación de una o más fuentes de exclusión en salud? De acuerdo a la encuesta ENDSA, el uso de la atención calificada del parto (médicos, enfermeras) ha aumentado significativamente como porcentaje nacional, de 27% a 55,3% en 2003.20 La mayor tasa de aumento se registró entre 1998 y 2000, cuando se implementó el SBS. La utilización de servicios de salud también aumentó para el tratamiento de las neumonías en menores de 5 años. De acuerdo a PHR Plus, este aumento se puede atribuir a estos programas porque es mayor que el aumento en la utilización de servicios sin cobertura y en los servicios entregados por proveedores que no participan en el programa. En el caso del control prenatal del cuarto mes, el promedio nacional aumentó de 23% de cobertura en 1994 a 38% en 2003. A la fecha, los resultados sugieren que el SUMI ha sido exitoso en remover las barreras económicas de acceso a los servicios de salud, lo cual se evidencia en el aumento observado en la cobertura de servicios prioritarios. Los datos disponibles muestran que el gasto en salud pública asignado al SUMI es progresivo porque ha beneficiado principalmente a la población en el quintil más bajo de ingresos. Sin embargo, en el período de 1998-2002, el gasto público en salud disminuyó en 3,1%. El aumento de gasto total en salud en el país de 5% en 2001 a 7% en 2002 como porcentaje del PIB fue a expensas del gasto de bolsillo, que aumento en 7,1% en ese

20 Otras encuestas demográficas y de salud estiman que el uso de asistencia profesional en el parto (doctores, enfermeras) aumentó de 43,2% en 1994 a 59,3% en 1998.

55

período. Los hogares siguen siendo una importante fuente de financiamiento para el sector, contribuyendo un 30% del total del gasto en salud. Entre 1999 y 2001, cerca de 10% de los hogares destinaron más del 10% de sus gastos mensuales a la salud, y 1,2% de los hogares gastaron más de la mitad de sus gastos mensuales en salud (encuesta MECOVI, 2000). De acuerdo a esa fuente, 74% de los gastos en salud de los hogares se destinan a la compra de productos farmacéuticos en farmacias. Esto representa el 20% del gasto nacional en salud. El SUMI impulsó la creación de un sistema de información para monitorear los resultados del esquema pero no integró su base de datos con la del Ministerio de Salud y esto es una tarea pendiente21. Respecto a los recursos humanos y la infraestructura, el SUMI ha tenido poco impacto en la oferta de servicios de salud, que están desigualmente distribuidos en el país, lo que lleva a problemas importantes de acceso debido a las grandes distancias y la baja capacidad instalada en las áreas rurales. La red de servicios de salud de Bolivia consiste de 40 hospitales generales, 30 hospitales de especialidades, 149 hospitales básicos, 986 centros de salud y 1.408 postas de salud. 1.995 de estos establecimientos pertenecen al sector público, 197 al Seguro Social, 254 a ONG’s, 101 a la iglesia y 66 al sector privado. Un análisis de los resultados del Seguro Básico de Salud (SBS, 1998-2002) muestra que mejoró el financiamiento de salud, fortaleció las prioridades nacionales en salud, promovió la demanda por servicios primarios de salud y empoderó a la población. Sin embargo, la cobertura todavía es muy baja en el sub-sector público – 30% según LACHSR, 2004. Aun persisten muchos problemas en el acceso a servicios debido al déficit de infraestructura, la distribución inadecuada de recursos altamente concentrados en áreas urbanas y la calidad de los servicios, especialmente en lo concerniente a aspectos técnicos en el tratamiento de emergencias obstétricas y la falta de adecuación cultural en la provisión de servicios de salud. El aumento en la demanda puede haber exacerbado la escasez de recursos humanos y de infraestructura. El SUMI ha contribuido a superar la fragmentación del subsistema de salud público con respecto a las intervenciones materno-infantiles, estableciendo relaciones explícitas y mecanismos de coordinación entre diferentes niveles territoriales y administrativos dentro del subsistema público. No ha ayudado a reducir la segmentación, ya que su meta no es la igualación de calidad, contenido y condiciones de entrega de los servicios de salud ofrecidos a diferentes grupos socioeconómicos. 21 En 2005 OPS y la Agencia Española de Cooperación Internacional-AECI acordaron financiar la integración de la base de datos del SUMI con la del Ministerio de Salud. Los productos finales de este proyecto no estaban disponibles al momento de escribir este informe.

56

Cuadro 22. Desempeño del Seguro Público Materno-Infantil: Cobertura y Acceso EPSS Categoría

Si No Aumenta la cobertura (número de personas cubiertas como porcentaje de la población elegible)

X

Establece una cartera única de beneficios garantizados con la misma calidad, contenidos y condiciones de entrega para todo los grupos socioeconómicos para evitar la segmentación

X

Aumenta la coordinación/integración dentro del sistema para evitar la segmentación X Mejora la asignación de recursos y la organización de la intervenciones de salud aumentando la cantidad y competencias de los recursos humanos en áreas excluidas anteriormente

X

Mejora la asignación de recursos y organización de las intervenciones de salud aumentando el financiamiento público asignado al esquema

X

El gasto público asignado al esquema es progresivo X Mejora la distribución geográfica de la red de entrega de servicios y la infraestructura de salud aumentando el número/cantidad de establecimientos de salud, equipos, aparatos médicos y fármacos a la población excluida anteriormente

X

Aumenta la cobertura de los sistemas de información X Aumenta el acceso (número de personas con acceso a bienes o servicios proporcionados por el esquema)

X

Elimina/reduce las barreras geográficas X Elimina/reduce las barreras económicas X Elimina/reduce las barreras de género X Elimina/reduce las barreras de empleo X Mejora el acceso a agua potable, alcantarillado, caminos y/o transporte X Mejora la recolección de basura X d) ¿Han mejorado los resultados en salud? La Tasa de Mortalidad Materna, la Tasa de Mortalidad Infantil y la Tasa de Mortalidad Neonatal disminuyeron en el período 1998-2003. La Tasa de Mortalidad Materna bajó de 416 por 100.000 nacidos vivos en 1989 a 229 por 100.000 nacidos vivos en 2003. La tendencia a la baja en la mortalidad materna y neonatal se puede explicar por la reducción de las barreras económicas logradas con el establecimiento de los tres esquemas de protección social consecutivos, ya que el aumento de los partos institucionales ha beneficiado especialmente a los quintiles de más bajos ingresos, los que tienen la más alta mortalidad neonatal y materna.

57

Tendencias de la Mortalidad Infantil y Neonatal 1989-2003

1989 1994 1998 2003 (p)TMI

131

116

92

75

89

75 67

54

-

25

50

75

100

125

150

Fuente: Caracterización de la exc2003 (p) Cabe notar que a pesar de lomaterna e infantil en los últimla región.

Objetivo Aumenta la equidad en el acceso de los servicios de salud Compensa los determinantes sociobstaculizan la demanda por servdeterioran las condiciones de saluAumenta el acceso y la coberturasalud técnicamente apropiados reeliminando una o más causas de e

TMI TMN Mortalidad Infantil

Mortalidad Neonatal

58

lusión en salud en Bolivia, 2004. Basado en la ENDSA 1989, 1994, 1998,

s importantes logros en la reducción de las tasas de mortalidad os años, las tasas todavía son altas comparadas con otros países de

Cuadro 23. Desempeño del SUMI Desempeño

y/o la utilización Ha aumentado la equidad en el acceso a servicios de salud. Todavía existen brechas importantes

ales que icios de salud y/o d

Ha ayudado a contrarrestar la pobreza

de servicios de duciendo o xclusión

Ha aumentado el acceso de grupos anteriormente excluidos reduciendo la barrera económica

5.2) Programa de Salud Familiar (Programa Saúde da Familia – PSF), Brasil 1. Características del EPSS El Programa de Salud Familiar (PSF) es en realidad un conjunto de programas orientados a la comunidad que proporcionan un extenso conjunto de servicios de atención primaria de salud. Como instrumento para implementar intervenciones desarrolladas por el Ministerio de Salud, el PSF es considerado como el esfuerzo más importante del gobierno por mejorar la atención primaria en Brasil. El PSF es el marco general para la implementación de una serie de programas de salud tales como el Programa de Salud Infantil (Saúde da Crianza); el Programa de Salud de la Mujer (Saúde da Mulher); el Pacto Nacional para la Reducción de las Tasas de Mortalidad Materna e Infantil (Pacto Nacional pela Reduçao da Mortalidade Materna e Neonatal), dirigido a reducir las tasas actuales de mortalidad materna e infantil en 15% para el año 2006, y en 75% para el 2015; y el Programa de Humanización Prenatal y de Nacimiento (Programa de Humanizaçâo de Pré-natal e Nacimiento) dirigido a mejorar el acceso, la cobertura y los servicios de salud prenatal, durante y después del parto, y al recién nacido. El PSF se creó en 1994 con el propósito de i) llegar a los municipios sin cobertura de servicios de Atención Primaria, ii) transformar el modelo de atención de salud de una estrategia pasiva a una más activa que involucrara a la comunidad, y iii) proporcionar servicios de salud primaria de gran calidad, especialmente a los pobres. La lógica que subyace al PSF es ofrecer servicios de salud enfocados en la prevención de las enfermedades y el fomento de la salud. Ya en 1998 el PSF se había convertido en el eje de un modelo de servicios basados en los principios de la descentralización, la equidad y la responsabilidad compartida, priorizando a los grupos con el mayor riesgo de contraer enfermedades y morir (Ministerio de Salud, Brasil, 2006). Los servicios de salud los entrega un equipo compuesto por lo menos de un médico de familia, una enfermera, y cinco o seis agentes comunitarios que viven en la comunidad y que están entrenados para efectuar actividades que promuevan la salud. Cada equipo es asignado a una unidad territorial específica y es responsable de inscribir y controlar la situación de la salud de aproximadamente 1.000 familias que viven en el área, proporcionando servicios primarios y refiriendo a otros niveles de servicios según sea necesario. La composición del equipo del PSF se definió para fomentar los vínculos con las personas atendidas para promover un sentimiento de responsabilidad mutua hacia la salud. Típicamente, los médicos y enfermeras entregan servicios en establecimientos de salud en la comunidad, mientras los agentes comunitarios proporcionan servicios de educación y promoción de salud durante visitas a los hogares. Los programas incluidos en el PSF contienen un conjunto de servicios que deben proporcionarse y normas sobre como se deben implementar las intervenciones. Los equipos del PSF le asignan prioridades a acciones específicas de acuerdo al perfil de cada municipio. En 2005, el Ministerio de Salud entregó la “Agenda para la Salud Infantil Integral y la Reducción de la Tasa de Mortalidad Infantil” (Agenda de Compromisos para a Saúde Integral da Crianza e Redução da Mortalidade Infantil), donde se proporcionan normas para la aplicación de intervenciones de salud materna e infantil en el contexto de los PSF. De acuerdo con la Agenda, el paquete mínimo que debe estar disponible para las madres y los recién nacidos, debe incluir:

• Cuidados prenatales • Parto institucional (y parto en el hogar en municipios seleccionados en las regiones del

Norte, Nordeste y Centro Occidente) • Cuidados después del parto

59

• Emergencias maternales, con acceso a camas en las Unidades de Tratamiento Intensivo (UTI)

• Cuidados inmediatos a los recién nacidos en las salas de partos, con acceso a hospitalización y Unidades de Tratamiento Intensivo.

El financiamiento para el PSF viene principalmente de transferencias del gobierno federal en base per cápita. El Ministerio de Salud ofrece incentivos a los municipios que consiguen un 70% de la población, pagando alrededor de US$20.000 por equipo comparado con US$10.000 para los municipios con una cobertura inferior al 5%. A la fecha se han hecho inversiones considerables en el PSF.

Cuadro 24. Características principales del PSF Característica Categoría Tipo Provisión gratuita de servicios de atención primaria Forma de financiamiento Público Origen de los fondos Impuestos generales Mecanismo de distribución del riesgo Basado en la comunidad Administración y nivel administrativo Nacional- Sub nacional- Local Ministerio de Salud,

Gobiernos locales Grado de selectividad Universal Quién tiene derecho a cobertura Familia Condición de acceso Lugar de residencia Tamaño del pool Grande ¿Cartera explícita? No explícita Grado de cobertura Integral Provisión Pública 1. Características del entorno general en el que se implementa el EPSS Brasil es un país de ingreso mediano-alto ubicado en la parte Este de Sudamérica, bordeando el Océano Atlántico. Es el país de mayor tamaño en Sudamérica y comparte fronteras con cada país sudamericano excepto Chile y Ecuador. Brasil realizo un Censo en agosto del 2000 que reporto una población de 169,799,170 (Instituto Brasileiro de Geografía e Estatística IBGE, 2004). El país tiene la peor concentración del ingreso de la región de las Américas y una de las más altas concentraciones de ingreso del mundo. Un estudio reciente del Banco Mundial muestra que el quintil más rico de la población de Brasil recibe el 67,5% del ingreso total, mientras el 20% más pobre de la población recibe sólo el 2,1% del ingreso (Banco Mundial, 2000). De acuerdo al IBGE 57.7 millones de brasileños se encontraban bajo la línea de pobreza en 2003, lo que corresponde al 35% de la población total.22 El promedio nacional esconde drásticas inequidades regionales. De esos 57.7 millones de pobres, 22 millones eran extremadamente pobres a la fecha de la medición. Las regiones del Norte y Nordeste tienen indicadores peores que los de las regiones industrializadas del Sur y Sureste. Las tasas mas altas de pobreza se encuentran en las regiones Norte y Noreste, donde 13.8 millones de personas son extremadamente pobres de acuerdo a la misma fuente. La pobreza extrema es mayor en pequeños Municipios bajo 50,000 habitantes, donde los servicios públicos son muy escasos (UNFPA, 2005 Pág.88) Según la OMS (2005), la expectativa de vida en Brasil en 2003 era de 69 años; la tasa de mortalidad en menores de 5 años en 2000 era 23 por mil nacidos vivos y la tasa de mortalidad

22 Se define pobreza como el porcentaje de la población que tiene un ingreso per cápita menor a la mitad del sueldo mínimo mensual.

60

infantil en 2002 era de 20 por mil nacidos vivos23 (CIRCA 2000). El PIB per cápita del país era de US$7.762 (Intl $ 2002).24 El gasto general del gobierno en salud fue de 45,9% del gasto total en salud para el año 2002, mientras que el gasto de bolsillo represento un 34,6% del gasto total en salud en el mismo año (PNUD-IDH, 2005). Hubo un progreso considerable en el desarrollo de la mujer en la última década; el analfabetismo femenino bajó en un tercio, a pesar que la tasa de analfabetismo todavía es alta – 13,5% en 1999, casi sin diferencias entre hombres y mujeres. La tasa de alfabetización de adultos (% igual o mayor de 15 años) era de 88.4 en 2003 (PNUD-IDH, 2005). Según OMS/UNICEF, en 2000 un 74% de la población total tenia acceso a agua potable y un 64% tenia acceso a saneamiento, con grandes diferencias entre el medio rural y el urbano: 95% de la población urbana tenia acceso a agua potable mientras que solo 53% de la población rural tenia acceso a este servicio. En cuanto a saneamiento, las cifras de cobertura eran de 84% para la población urbana y 43% para la población rural (OMS/UNICEF, 2001). La mayoría de la población brasileña está concentrada en áreas urbanas (PNUD-IDH, 2005), con la mayoría de los pobres viviendo en barriadas conocidas como “favelas”, sin acceso a saneamiento ni agua potable. Sin embargo, debido a la dimensión territorial y geográfica del país, todavía es un desafío llegar a las comunidades alejadas. El desempleo llegó a 11,5% en 2004. Según una encuesta efectuada por el instituto de estadísticas brasilero IBGE, en 2004 había 2,1 millones de personas desempleadas en las seis áreas metropolitanas más importantes de Brasil. El sector informal ha crecido significativamente, representando alrededor de 25% del total de la población trabajadora del país.25

La Constitución Brasilera de 1988 reconoce la salud y la educación como derechos universales. La Constitución también determina que el Estado Brasilero es responsable de asegurar que cada ciudadano tenga acceso gratuito a los servicios de salud. Los cuidados de salud en Brasil se proveen a través de una combinación de dos subsistemas: el subsistema público y el privado. El subsistema público cubre a 76% de la población a través del Sistema Unificado de Salud (Sistema Único de Saúde – SUS) implementado en 1988 y compuesto por proveedores públicos y privados. El subsistema privado cubre a 25% de la población (LACHSR, 2005). El SUS ofrece servicios de salud integrales y gratuitos para todos, independiente de contribuciones o afiliaciones. En un país con disparidades tan enormes, el SUS ha sido un mecanismo importante para igualar el acceso a los servicios de salud. Una de las metas para la creación de un Sistema Unificado de Salud fue la de asegurar acceso universal a los servicios de salud, especialmente entre las poblaciones más vulnerables. Con este propósito, se implementó un nuevo modelo de salud primaria, basado en los principios de la universalidad, igualdad e integridad de las intervenciones de salud. En 1991 el Ministerio de Salud implementó el Programa de Agentes Comunitarios de Salud – PACS para abordar el tema de las altas tasas de mortalidad materna e infantil, especialmente en la región del Nordeste de Brasil. El PACS fue el antecesor del PSF, con su énfasis en la familia y concentrado en la demanda (Ministerio de Salud de Brasil, 2003). Siguieron varios programas en la misma línea, tales como el Programa de Salud Familiar – PSF, el Programa de Farmacia Popular, para proporcionar acceso a más de 40 fármacos esenciales, y el Pacto Nacional para la Reducción de la Mortalidad Materna y Neonatal, entre otros.

23 Estas cifras son diferentes a las estimaciones de la OMS (2005) que dan cuenta de una razon de Mortalidad Materna de 260 por 100.000 en el mismo año. 24 De acuerdo a información proporcionada por la oficina local de la OPS/OMS en Brasil. 25 Artículo en internet: http://www.brazzilmag.com/content/view/2480/49/

61

McGuire (McGuire, 2001) destaca que, a pesar que Brasil tuvo el crecimiento del PIB per cápita más rápido de América Latina entre 1960 y 1995, tuvo un desempeño más bajo que la mayoría de los países de la región en la reducción de la mortalidad infantil. Según este autor, la desventaja socioeconómica de Brasil no fue la causa principal de su retraso en esta área, sino el descuido de los servicios de atención primaria para los pobres. La inauguración del Presidente Fernando Henrique Cardoso en 1995 inició una etapa con un énfasis sin precedentes en los servicios de atención primaria a través de la creación del PSF y los otros programas mencionados anteriormente. Según el Ministro Jose Serra (Serra, 2001), el gasto federal en salud en la época creció cerca de 30% en términos reales, mientras la proporción gastada en atención primaria subió de 17% a 25%.

Cuadro 25. Contexto general de Brasil Factor contextual Situación de salud Demanda por servicios de salud Deteriora Mejora Obstaculiza Promueve Pobreza X Nivel educacional X X Vivienda rural/poblados remotos X X Acceso a agua/ saneamiento/ electricidad X Fortaleza/fragilidad institucional del gobierno X X Gobernabilidad del país X X Desempleo X X Informalidad del trabajo X X 3. Análisis del desempeño del EPSS a) ¿Ha aumentado la equidad en el acceso y la utilización de los servicios de salud? El PSF ha tenido un rol importante en el aumento del acceso y la utilización de los servicios de salud por parte de la población anteriormente excluida. De acuerdo con encuestas nacionales de salud, desde 1987 hasta 1997 la proporción de población con acceso a servicios básicos aumentó de 73% a 95%, y la proporción de niños/niñas vacunados habitualmente aumentó de 53% a 79% (Ministerio de Salud de Brasil, 2001). Desde 1986 hasta 1996, la proporción de mujeres que recibieron servicios prenatales por parte de personal calificado, aumentó de 74% a 85%, y los nacimientos institucionales aumentaron de 80% a 91%. Debido a que los brasileros con buena situación económica ya tenían una alta cobertura antes de la implementación del PSF, es razonable asumir que una proporción importante de las mejoras se lograron en la población anteriormente excluida (McGuire, 2001). En un estudio efectuado en Porto Alegre y en el Estado de Sergipe en 2002, Barros et al. (2005) encontraron diferencias importantes en el uso de servicios de salud primaria del sector público de acuerdo a la cobertura según el seguro de salud. La probabilidad que los individuos con seguro usaran los servicios públicos era menos de la mitad cuando se les compara con individuos sin seguro en todos los quintiles de ingreso. En Porto Alegre, el 11% del total de la población y 19% en los quintiles más pobres tenía cobertura del PSF. En Sergipe, la cobertura del PSF era más alta y 55% de los individuos en el quintil más pobre tenía cobertura del PSF. A pesar de una cobertura más alta, la proporción de madres que no tuvieron servicios prenatales fue más alta (21% en los quintiles más pobres que en los más ricos (4%). En forma similar, los servicios prenatales inadecuados fueron más comunes entre los pobres (50% vs. 19%).

62

b. ¿Ha contrarrestado los determinantes sociales que perjudican la salud y/u obstaculizan la demanda por servicios de salud? El PSF ha ayudado a contrarrestar la pobreza y la informalidad. A pesar que la demanda por servicios de salud incluidos en el esquema ha aumentado desde que se lanzó el programa, el hallazgo que los cuidados prenatales inadecuados son más comunes entre los pobres parece indicar que el programa tiene que hacer esfuerzos adicionales en la promoción de la salud y la educación. Respecto de los derechos en salud, en 2005 se lanzó la Política Nacional de Derechos Sexuales y Reproductivos, incluyendo programas de planificación familiar para el período 2005-2007 dirigidos a garantizar los derechos de hombres y mujeres, adultos y adolescentes en el área de salud sexual y reproductiva (LACHSR, 2005).

Cuadro 26. Desempeño del PSF: determinantes sociales Desempeño Categoría Si No

Contrarresta la pobreza eliminando o reduciendo barreras económicas X Promueve la situación social de la mujer X Promueve los derechos en salud a través de Códigos de Derechos, garantías explícitas, etc. X Contrarresta el desempleo/empleo informal eliminando o reduciendo barreras económicas X Contrarresta la falta de educación de las mujeres promoviendo la demanda por servicios de salud X c) ¿Ha aumentado el acceso o la cobertura de las intervenciones de salud técnicamente apropiadas eliminando la fuente de exclusión de los servicios de salud? Como programa centrado en el fortalecimiento de la entrega de servicios de salud, el PSF ha contribuido a expandir la infraestructura del sistema de salud a lugares que no tenían cobertura con anterioridad, especialmente los más pobres. A pesar que el Programa se ha centrado en la eliminación de las barreras geográficas, también se ha implementado una expansión de la cobertura teniendo en cuenta el alto nivel de desigualdad de ingresos que existe en el país. Según datos del Ministerio de Salud (Ministerio de Salud de Brasil, 2006), el programa ha aumentado la cobertura general en el país de 15% de la población en 1994 a 42,7% de la población en 2005. En los municipios más pobres – es decir, aquellos con un ingreso familiar per cápita promedio menor a un salario mínimo – la cobertura del PSF se ha expandido de 10.75% en 1998 a 58,49% de la población en 2004, mientras en los municipios más ricos – es decir, aquellos con ingreso familiar per cápita promedio igual o mayor que dos salarios mínimos – la cobertura se expandió sólo de 4,27% a 24,89% de la población en el mismo período. En febrero de 2005, el PSF cubría a 83% de los municipios de Brasil con 21.391 equipos de salud primaria (LACHSR, 2005). El programa ha obtenido la cobertura más alta en el Nordeste – la región geográfica más pobre- con un 49,8% de la población cubierta por el PSF. El PSF también ha tenido un patrón de expansión de cobertura que ha favorecido a los municipios menos poblado, buscando claramente eliminar las barreras geográficas. Según el Ministerio de Salud (Ministerio de Salud de Brasil, 2006), en 2004 el programa cubría 65,29% de la población que vivía en municipios con menos de 20,000 habitantes, mientras sólo el 27,5% de la población que vivía en municipios con más de 80,000 habitantes estaba cubierta por el PSF. El Programa ha establecido un conjunto de servicios que debe estar disponible a todas las madres y recién nacidos con la misma calidad, contenido y condiciones de entrega para todos los grupos socioeconómicos, evitando así la segmentación. Sin embargo, persisten los problemas relacionados a tiempos de espera, horarios de funcionamiento y acceso a servicios especializados, laboratorios y servicios de imagenología, lo que impulsa a aquellos que pueden pagar a alejarse del programa (Macinko et al., 2005). Según Barros et al. (2005), en Porto Alegre el PSF mostró

63

una cobertura más alta entre los pobres, asociada a la auto exclusión de aquellos con mejor situación económica debido a los problemas de calidad en la provisión. El PSF es la base del mecanismo de “Programación Acordada Integrada” que organiza el sistema de referencia, contribuyendo así a evitar la fragmentación al interior del sistema de salud (Min. de Salud de Brasil, 2006). En cuanto al sistema de información, tanto el Sistema de Información de Atención Básica de Salud como (SIAB) como la Tarjeta Nacional de Salud han sido implementados a través del PSF (Min. de Salud de Brasil, 2006). Los resultados a la fecha sugieren que el PSF ha sido exitoso en la remoción de las barreras económicas de acceso a servicios de atención primaria, como lo evidencia el aumento observado en la utilización de los servicios por la población pobre. A pesar que el gasto público en salud ha subido y bajado junto a las crisis económicas que han afectado al país, aumentó de 2,76% del PIB en 1990 a 3,6% del PIB en 2002 (Banco Mundial, 1995; PNUD, 2005). La cantidad del gasto público asignado al PSF da cuenta de una parte importante de este aumento. Las transferencias federales solamente representan el 40% del costo del programa, por lo que los fondos locales son muy importantes para su mantención (McGuire, 2001). Dado que la asignación de fondos del Programa ha favorecido a los municipios más pobres, se puede asumir que el gasto público asignado al programa ha sido progresivo. Sin embargo, los hogares son una fuente importante de financiamiento para el sector, contribuyendo con 34,6% del gasto total en salud. El hecho que el PSF cubre a los municipios que anteriormente no tenían cobertura de establecimientos de salud primaria indica que el PSF ha ayudado a contrarrestar el aislamiento geográfico como barrera de acceso a servicios de salud, lo que es importante en un país tan grande como Brasil.

Cuadro 27. PSF: Cobertura y acceso EPSS Categoría Si No

Aumenta la cobertura (número de personas cubiertas como % de la población elegible) X Establece una cartera única garantizada de beneficios con la misma calidad, contenidos y condiciones de entrega para todos los grupos socioeconómicos para evitar la segmentación

X

Aumenta la coordinación/integración dentro del sistema para evitar la fragmentación X Mejora la asignación de recursos y la organización de las intervenciones de salud aumentado el número y capacidades de los recursos humanos en áreas previamente excluidas

X

Mejora la asignación de recursos y la organización de las intervenciones de salud aumentado la cantidad de gasto público asignado al esquema

X

El gasto público asignado al esquema es progresivo Mejora la distribución geográfica de la red de entrega de servicios y de la infraestructura de salud aumentando la cantidad de establecimientos de salud, equipos, aparatos médicos y fármacos en áreas anteriormente excluidas

X

Aumenta la cobertura de los servicios de información X Aumenta el acceso (número de personas con acceso a bienes y servicios de salud proporcionados por el esquema

X

Elimina o reduce las barreras geográficas X Elimina o reduce las barreras económicas X Elimina o reduce las barreras de género X Elimina o reduce las barreras de la situación de empleo X Mejora el acceso a agua potable, alcantarillado, caminos y/o transporte X Mejora la recolección de basura X

64

d) ¿Han mejorado los resultados en salud? Según un estudio efectuado por Macinko, Guanais y Marinho de Souza (2003), el PSF ha contribuido a disminuir la mortalidad infantil en Brasil. En el período 1990-2002, la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) disminuyó de 49,7 a 28,9 por mil nacidos vivos. Durante el mismo período, la cobertura promedio del PSF aumentó de 0 a 36%. Un 10% del aumento del PSF fue asociado a un 4,5% de disminución de la TMI, controlando todos los otros determinantes de salud. Los resultados indican que el PSF puede reducir la TMI en parte a través de una reducción de las muertes por diarrea. El PSF también ha sido asociado a un aumento en las tasas de vacunación, tasas de lactancia materna y al manejo materno de la diarrea y las infecciones respiratorias (Emond et al., 2002). Aun cuando la razón de Mortalidad Materna declino de 57.1 x 1,000 nacidos vivos en 1999 a 51.6 x 1,000 nacidos vivos en 2006 según datos del Ministerio de Salud (Min. de Salud, 2006), la mortalidad materna todavía es alta en Brasil comparada con otros países de América Latina y muy alta comparada con las cifras promedio de los países con ingresos medios-altos, lo cual sugiere que se deben realizar esfuerzos adicionales para mejorar la salud materna a través del PSF. Según el Ministerio de Salud, en las áreas cubiertas por el PSF las hospitalizaciones disminuyeron de 52.3 x 10,000 habitantes a 37.7 x 10,000 habitantes en los últimos tres años (Ministerio de Salud de Brasil, 2005) lo que indica que el programa ha sido exitoso en el manejo de los problemas de salud en el nivel primario de atención.

Cuadro 28. Desempeño del PSF Objetivo Desempeño Aumentar la equidad en el acceso y/o utilización de servicios de salud

Ha aumentado la equidad en el acceso y la utilización de los servicios de salud proporcionados por el programa

Contrarrestar los determinantes sociales que obstaculizan la demanda por servicios de salud y/o deterioran la situación de salud

El programa ha ayudado a contrarrestar la pobreza y la falta de educación de las madres

Aumentar el acceso y la cobertura de intervenciones técnicamente apropiadas reduciendo o eliminando por lo menos una causa de exclusión en salud

Ha aumentado el acceso reduciendo las barreras económicas y geográficas. Ha aumentado la cobertura (recursos humanos, establecimientos de salud) en áreas anteriormente excluidas.

65

5.3) Una política estatal integral y de largo plazo centrada en la protección de la salud materna e infantil: el caso de Chile

1. Características del EPSS Chile tiene una larga historia de interés público por la protección de la salud materna e infantil. Los esfuerzos estatales en este campo empezaron en 1890 con la creación de la agencia de higiene pública y saneamiento. En 1924, con el establecimiento de la seguridad social, el estado asumió un rol activo proporcionando servicios de salud a los trabajadores y sus familias. En 1938 comenzaron los servicios de salud materna y el Programa de Alimentación Complementaria para las esposas de los trabajadores y sus hijos menores de dos años. Ya en 1942 la distribución de leche ampliaba su cobertura a niños y mujeres embarazadas sin seguro e indigentes y se vinculó a las revisiones médicas. El Servicio Nacional de Salud, creado en 1952, unificó al sistema de salud bajo una oficina pública única enfocada en un eje programático: proteger la salud materna e infantil. Para lograr este objetivo, se crearon tres programas sociales: el Programa Materno y Prenatal; el Programa de Salud Infantil y Adolescente; y el Programa Nacional de Alimentación Complementaria, PNAC. Estos programas funcionan hasta la fecha (Idiart 2004). Durante el gobierno socialista de Salvador Allende, el PNAC se extendió a todos los niños de educación básica y todas las mujeres embarazadas, sin importar su situación de empleo o sus ingresos. Se mejoraron los programas existentes, se aplicaron esquemas nutricionales a la población infantil con problemas de desnutrición, y se enfatizaron los cuidados prenatales. Hacia fines de la década de 1970, estos programas cubrían a cerca de 95% de las mujeres embarazadas y de la población infantil (Idiart, 2004). Durante el régimen militar (1973-1989) y a pesar de severas reducciones en el gasto público, los programas de salud materna e infantil volvieron a tener primera prioridad. Es destacable que la mortalidad infantil bajó de 65 a 20 por 1000 entre 1974 y 1984, un período en que el ingreso per cápita real cayó de US$5.184 a US$4.844 (US$ a PPC, índice en cadena; Pen World Tables, 6,0). Según Foxley y Raczynsky (Foxley y Raczynsky, 1984:233), la caída en las tasas de nacimiento, especialmente entre los pobres, representa 25% -30% de la baja en la mortalidad infantil en este período. McGuire sostiene que el resto de la caída se debió en gran parte a una reasignación del gasto en salud (McGuire, 2001). Augusto Pinochet, el gobernante militar, cortó el gasto en salud, pero canalizó la mayor parte de lo que quedó a los servicios prenatales, la supervisión nutricional a menores de seis años, los cuidados intensivos para niños desnutridos, y la distribución del PNAC a mujeres embarazadas, madres lactantes y menores de seis años (Hakim y Solimano, 1978; Foxley y Raczynsky, 1984; Castaneda, 1992). A comienzos de la década de 1980 y basado en estudios específicos de nutrición, el PNAC se transformó en un programa focalizado estrictamente dirigido a la población infantil con problemas de nutrición, con un enfoque curativo. En 1990, el nuevo gobierno democrático comenzó a promover fuertes políticas sociales. El gasto público en salud creció un 50% en los siguientes cuatro años para enfrentar el deterioro de la infraestructura pública. Se implementó un programa nacional de inversiones en infraestructura y equipamiento en los hospitales públicos por un total de US$ 500 millones en seis años (Jiménez de la Jara, Bosset, 1995). Se efectuaron inversiones importantes en establecimientos de salud primaria para aumentar el acceso a servicios de atención primaria y aliviar la presión en los hospitales y salas de emergencia.

66

Se destacan tres estrategias interconectadas de protección en salud, relacionadas a la salud materna e infantil: El Fondo Nacional de Salud (FONASA), el Plan de Salud Familiar, y el PNAC. En 1994, el gobierno transformó el Fondo Nacional de Salud, FONASA, de agencia de administración financiera del sector salud a Seguro Público de Salud. En 1996, FONASA lanzó el Plan Nacional de Salud, un paquete de salud integral para toda la población, promoviendo sus modalidades entre el público con una fuerte campaña para atraer afiliados. El mismo año, FONASA creó la Carta de Derechos de los Pacientes y estableció una Unidad de Reclamos en todo el país, junto a una campaña para promover los derechos de las personas a la salud. El Plan de Salud de FONASA y la Carta de Derechos de los Pacientes impulsaron la demanda por servicios de salud de calidad, ayudaron a aumentar la calidad de los servicios de salud en el sector público y aseguraron acceso a partos institucionales y cuidados prenatales. Debido a que los pobres concentran los riesgos en salud así como también la incapacidad de contribuir, FONASA se propuso diversificar su cartera de riesgos, atrayendo a diferentes grupos de ingresos y de población inmediatamente después de su transformación a seguro público. Al hacerlo, empujó a los proveedores públicos a mejorar la calidad de sus servicios. Esta estrategia le ha permitido a FONASA ser financieramente sustentable y mejorar los estándares de calidad en los servicios de salud en todo el sistema. En 1995, el gobierno lanzó el Plan de Salud Familiar para ser entregado a nivel Municipal. El Plan es un paquete integral de servicios de salud primaria dirigido a satisfacer las necesidades de salud de la familia, enfocándose en el fomento de la salud y la prevención. Incluye planificación familiar, cuidados prenatales y después del parto, revisiones médicas a los recién nacidos, orientación nutricional, visitas al hogar, inmunizaciones, y la entrega de los productos del PNAC condicionada a las revisiones médicas. FONASA hace transferencias per cápita a las Municipalidades para asegurar la entrega del Plan y las referencias adecuadas. Mientras más pobre y remota la Municipalidad, más grande es la transferencia per cápita. El Plan se entrega en todo el país. La matrona es el recurso humano más importante del Programa, y el equipo de salud cuenta además con un médico general, un dentista, un nutricionista y un trabajador social (Castro, Camacho OPS/OMS, 2004). En 1995 el PNAC cubría aproximadamente a un 75% de las mujeres embarazadas y los menores de seis años. Su diseño todavía se caracteriza por una combinación de elementos universales y focalizados. El Programa es universal y entrega productos con distinta composición nutricional que se distribuyen de acuerdo a la situación nutricional y siempre ligada a los controles médicos. A través de los años, el PNAC no solo ha permitido mejorar la situación nutricional de la población materna e infantil, sino que también ha promovido efectivamente un comportamiento de búsqueda de servicios de atención primaria entre los beneficiarios. En la actualidad el programa se articula con otro programa nutricional y de servicios de salud que se entrega en las salas de clases a la población escolar (Programa de Alimentación Escolar, PAE), para asegurar el abastecimiento continuo de servicios de salud y de nutrición a esta población (Idiart, 2004).

67

Cuadro 29. Cobertura del PNAC según grupo etáreo, 2002 Edad Total de población elegible Población cubierta Población cubierta

% de la población elegible 0-24 meses 343.044 307.000 89,5% 25-72 meses 679.508 518.000 76,2% Total de niños 1.022.552 825.000 80,5% Mujeres embarazadas 93.617 80.903 86,4% Total PNAC 1.116.169 905.903 81,2% Fuente: Riumallo, J., Pizarro, T., Rodríguez, L., Benavides, X. “Programa de suplementación alimentaria y de fortificación de alimentos con micronutrientes en Chile, Ministerio de Salud, Chile.

Cuadro 30. Política de Protección Social de la Salud Materno-Infantil en Chile – Características Principales

Característica Categoría Tipo - Seguro Publico de Salud

- Esquema de provisión de servicios de salud primaria - Transferencia condicionada en especie

Forma de financiamiento - Aportes/cotizaciones - Financiamiento público

Origen de los fondos - Impuestos generales - Contribuciones individuales obligatorias - Contribuciones individuales voluntarias - Co-pagos

Mecanismo de distribución del riesgo - Basado en ingresos (FONASA - Basado en la comunidad (Plan de Salud Familiar, PNAC)

Administración y nivel administrativo - Ministerio de Salud a nivel nacional, sub nacional y local - Gobierno local (Municipalidades)

Grado de selectividad - Universal Quién tiene derecho a cobertura - Familia (Plan de Salud Familiar)

- Individuo/dependientes (FONASA- PNAC) Condiciones para el acceso -Ciudadanía (Programa de Salud Familiar, FONASA)

- Característica específica: edad/prueba de parto/ prueba de embarazo (PNAC)

Tamaño del pool Grande ¿Cartera explícita? Explícita Grado de cobertura Integral Provisión Público-privada 2. Características del entorno general en que se implementó el EPSS Chile es un país de ingresos medio-altos ubicado en el cono sur de América del Sur. Según el último censo (2002), el país tiene una población total de 15.116.435 personas, de las cuales el 49,3% son hombres y el 50,7% mujeres. La población urbana es de 86,6% y la población rural 13,4%. En 2001 la tasa de fertilidad era de 2.0 hijos por mujer, entre las más bajas de la región. La pobreza ha estado disminuyendo en forma constante en el país en los últimos 15 años gracias a una combinación de medidas económicas y sociales. La incidencia de pobreza bajó de 40% en 1987 a 18,8% en 2003, mientras la indigencia se redujo de 13% en 1987 a 2% en 2001. En el mismo año, la tasa de desempleo fue de 8% y los trabajadores informales representaban el 10% del total de trabajadores (MINSAL, 2004). Según el Banco Central, en 2002 el ingreso per cápita era de US$ 4.127. El país ha disfrutado de estabilidad política después que un amplio movimiento social derrotó, en un referendo nacional, al gobierno militar que se había tomado el poder en 1973 y gobernó al país por 17 años.

68

Los indicadores de salud en Chile están entre los mejores de ALC. Junto a Cuba y Costa Rica, Chile es considerado uno de los países que ha tenido éxito en sus esfuerzos por satisfacer las necesidades básicas de una gran parte de la población (Horwitz, 1987). La esperanza de vida al nacer era de 76,3 años como promedio en 2000 y la prevalencia de desnutrición en menores de cinco años era de 0,8% en 2001. En el año 2002 la tasa de alfabetización de adultos jóvenes (15-24 años) era de 99% y la tasa de alfabetización de adultos era de 96%. La razón de mortalidad materna era 31,0 por 100.000 nacidos vivos en 2001 y 99,5% de los partos son atendidos por personal médico calificado. El mismo año, el gasto total en salud fue de 7% del PIB y el gasto público en salud fue cercano al 49% del gasto total en salud. Del 51% de gasto privado en salud, cerca del 40% se usa para pagar primas o contribuciones a los seguros de salud públicos o privados. Según el Banco Mundial, Chile ha logrado una mejora considerable de los indicadores sociales clave, tales como la mortalidad infantil, expectativa de vida y cobertura educacional, a través de una combinación de intervenciones en tres áreas sociales: educación, salud y vivienda, y gracias a su sistema de focalizar los programas sociales. También es importante la existencia de una oficina gubernamental específicamente enfocada en la planificación de políticas sociales y evaluación de estas políticas (el Ministerio de Planificación – MIDEPLAN). A pesar que hay una alta concentración del ingreso en el país, los ajustes al ingreso a través de gasto social reducen mucho las disparidades económicas. El impacto de las políticas sociales en la reducción de las inequidades de ingreso ha aumentado junto al aumento de asignación presupuestaria a estos programas. Según cifras de 2000, las transferencias de ingreso en subsidios a la educación, vivienda y salud conforman alrededor del 40% del aumento del ingreso de los hogares en los dos quintiles más pobres. El actual sistema de salud chileno se basa en el concepto de aseguramiento y tiene una combinación de aseguradores y proveedores públicos y privados. El seguro público, llamado Fondo Nacional de Salud (FONASA) es el asegurador más importante. FONASA atiende a 68,3% de la población, incluyendo a aquellos que eligen afiliarse al seguro público y aquellos que debido a su condición de pobreza o indigencia no pueden contribuir y sus contribuciones las paga el gobierno. Por el lado de los proveedores, el sector público – que consiste del sub-sistema Municipal para atención primaria y el Sistema nacional de Servicios de Salud para atención secundaria, terciaria y especializada y servicios complementarios – es el principal proveedor y tiene una extensa red de servicios que abarca todo el país. Todo el sistema opera a través de un paquete de servicios de salud. Las aseguradoras privadas – ISAPRES – pueden ofrecer distintos planes de salud, pero no pueden proporcionar menos servicios que los proporcionados por el paquete del Seguro Público. El asegurador compra servicios de salud a proveedores públicos o privados para asegurar la cobertura del paquete a sus afiliados (MINSAL, 1999). A pesar de que operan con fundamentos distintos – seguro social y planes individuales – los dos componentes de seguros – público y privado, FONASA e ISAPRES – tienen la obligación legal de cubrir los siguientes puntos en todos los planes: i) exámenes de medicina preventiva: ii) pagos por licencia médica; y iii) protección integral a mujeres embarazadas y menores de seis años. La última reforma introducida al sistema en 2004 creó el Acceso Universal con Garantías Explícitas, AUGE, que asegura el acceso a un plan único nacional de salud con condiciones similares de calidad, oportunidad, protección financiera y entrega de servicios de salud para todos, sin importar si el asegurador y/o el proveedor es privado o público. El AUGE busca eliminar la segmentación igualando el contenido, los costos y la calidad de la cartera de beneficios garantizada dentro del sistema, y reducir la fragmentación con respecto a los planes de aseguramiento.

69

Cuadro 31. Contexto general de Chile

Factor contextual Situación de salud Demanda por servicios de salud

Deteriora Mejora Obstaculiza Promueve Pobreza X X Nivel educacional X X Vivienda rural/Asentamiento remoto X X Acceso a agua/saneamiento/electricidad X Fortaleza/fragilidad institucional del gobierno X X Gobernabilidad del país X X Desempleo X X Informalidad laboral X X 3. Análisis del desempeño del EPSS a) ¿Ha aumentado la equidad en el acceso/utilización de los servicios de salud? A pesar que todavía existen problemas de equidad en el sistema dual de seguros de salud chileno, especialmente en los mecanismos de financiamiento del sistema, las tres estrategias analizadas claramente han aumentado la equidad en el acceso y la utilización de los servicios de salud. Evaluaciones sucesivas del PNAC entre finales de la década de 1970 y mediados de la década de 1990 demuestran que el programa consistentemente ha tenido mayor cobertura para las personas en los dos quintiles de ingresos más bajos de la población (MINSAL, 2000). Más aún, según Idiart (2004), los beneficiarios del programa consideran los beneficios del programa como parte de sus derechos de los ciudadanos y no simplemente como una acción paliativa. La cobertura general actual del programa es cercana al 80% del total de las madres y los menores de seis años en Chile. Según Castro y Camacho (2004), la principal causa de la impresionante caída de la mortalidad materna en Chile ha sido la continua mejora en el acceso universal a servicios de salud reproductiva de calidad. El Plan de Salud Familiar ha permitido a las familias pobres y aquellas que viven en lugares remotos y/o en municipios pobres tener acceso a los beneficios de la atención primaria. Entre 1990 y 2000, el número de mujeres que usaban métodos anticonceptivos bajo la atención del sistema público aumentó en un 34,5%. Con respecto a las hospitalizaciones, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) ha sido clave en el aumento en la equidad en el acceso a servicios de salud secundarios, terciarios y especializados para la población materna e infantil. b) ¿Ha contrarrestado determinantes sociales negativos? Importantes determinantes sociales, tales como la tasa de alfabetismo, las mejorías en el ingreso de las familias, la situación de la mujer, la fortaleza institucional, el acceso a agua, saneamiento y electricidad, y la gobernabilidad del país actúan como factores habilitadores en Chile. El Plan de Salud Familiar ha contribuido a superar los determinantes sociales económicos negativos dados por habitar en comunidades pobres y aisladas. El Fondo Nacional de Salud (FONASA) ha ayudado a contrarrestar la pobreza y las condiciones de empleo difíciles (desempleo, informalidad). Los tres programas han contribuido a promover la situación y los derechos de las mujeres en la sociedad chilena. FONASA ha llevado la delantera en la promoción de los derechos a la salud con su Carta de Derechos de los Pacientes, impulsando la demanda por servicios de salud de

70

calidad entre los chilenos, sin importar su condición económica o social. En el mismo plano, el PNAC ha sido efectivo en la promoción de los derechos a servicios de salud y una adecuada nutrición para las mujeres embarazadas, y la población materna e infantil. El PNAC también ha tenido éxito en la promoción de comportamientos de búsqueda de atención primaria entre sus beneficiarios, impulsando así la demanda por servicios de salud especialmente entre las madres y mujeres embarazadas (Idiart, 2004).

Cuadro 32. Desempeño del EPSS: Determinantes sociales Desempeño Categoría Si No

Contrarresta la pobreza eliminando o reduciendo las barreras económicas X Promueve la situación de la mujer X Promueve los derechos en salud a través de la Carta de Derechos, garantías explícitas, etc.

X

Contrarresta el desempleo/empleo informal eliminando o reduciendo la barrera económica

X

Contrarresta la falta de educación de las mujeres impulsando la demanda por servicios de salud

X

c) ¿Ha aumentado el acceso y la cobertura de intervenciones técnicamente apropiadas eliminando por lo menos una fuente de exclusión en salud? Los resultados a la fecha sugieren que las tres intervenciones has sido exitosas en remover la barrera económica del acceso a servicios de atención primaria, nutrición complementaria y hospitalización y servicios especializados, evidenciado por el aumento observado en cobertura y utilización de servicios por parte de los pobres. Más aún, el hecho que los trabajadores independientes puedan escoger entre ISAPRE o FONASA y que los indigentes estén cubiertos por FONASA reduce el desempleo y la informalidad como barreras de acceso a los servicios de salud. Ya en 2001 el Plan de Salud Familiar había alcanzado una cobertura de servicios prenatales de más de 90%, y 100% de cobertura de inmunizaciones en todo el país. La atención calificada durante el parto aumentó de 45% en 1952 a 99.7% en 2000. Castro y Camacho (2004) informan que la caída importante (76,5%) de la tasa de mortalidad materna asociada a sepsis post parto en el período 1990-1998 se debió al Programa de Control de Infecciones Intra Hospitalarias, desarrollado como un componente del Sistema de Acreditación Hospitalaria. Sin embargo, los problemas relacionados a los tiempos de espera, calidad de los servicios, horarios de atención y satisfacción de los usuarios aún persisten. El gasto público asignado a los esquemas ha aumentado con regularidad en el tiempo y tiene un patrón progresivo. Como se ha mencionado con anterioridad, se implementó un programa nacional de inversiones en infraestructura y equipamiento en los hospitales públicos, y también se hicieron importantes inversiones en establecimientos de atención primaria a comienzos de la década de 1990 para preparar el terreno a las reformas venideras. Sin embargo, los hogares siguen siendo una fuente importante de financiamiento para el sector, contribuyendo con 51% del total de los gastos en salud. Eliminar la barrera geográfica es importante en un país con una geografía caprichosa como la chilena. El hecho que FONASA compense a las municipalidades por la pobreza y aislamiento geográfico en el Plan de Salud Familiar ha contribuido a superar las barreras geográficas y económicas de acceso a los servicios de atención primaria. Las tres intervenciones – PNAC, FONASA y el Plan de Salud Familiar – también impulsaron la creación de un sistema de

71

información uniformado que permite recolectar, registrar y administrar datos de todo el país en forma rutinaria. La segmentación fue la característica principal introducida al sistema de salud chileno cuando se implementó el modelo dual de seguro. La última reforma introducida en el sistema en 2004 creó el sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, AUGE, específicamente centrado en eliminar la segmentación. Sus resultados seguramente serán analizados seguramente en los años venideros.

Cuadro 33. Desempeño del EPSS: Cobertura y acceso EPSS Categoría

Si No Aumenta la cobertura (número de personas cubiertas como % de la población elegible X Establece una cartera única garantizada de beneficios con la misma calidad, contenidos y condiciones de entrega para todos los grupos socioeconómicos para evitar la segmentación

X

Aumenta la coordinación/integración dentro del sistema para evitar la fragmentación X Mejora la asignación de recursos y la organización de las intervenciones de salud aumentando el número y las capacidades de los recursos humanos en áreas anteriormente excluidas

X

Mejora la asignación de recursos y la organización de las intervenciones de salud aumentando el gasto público asignado al esquema

X

El gasto público asignado al esquema es progresivo X Mejora la distribución geográfica de la red de entrega de servicios y la infraestructura de salud aumentando la cantidad de establecimientos de salud, equipos, aparatos médicos y fármacos en áreas anteriormente excluidas

X

Aumenta la cobertura del sistema de información X Aumenta el acceso (número de personas con acceso a bienes y servicios de salud proporcionados por el esquema)

X

Elimina/reduce la barrera geográfica X Elimina/reduce la barrera económica X Elimina/reduce la barrera de género X Elimina/reduce la barrera dada por la situación de empleo X Mejora el acceso a agua potable, alcantarillado, caminos y/o transporte X Mejora la recolección de basura X d) ¿Han mejorado los resultados en salud? Los resultados en salud y nutrición materna e infantil han mejorado dramáticamente en Chile en las últimas décadas. Según estadísticas vitales del Ministerio de Salud, la mortalidad materna cayó de 40 por 100.000 nacidos vivos en 1990 a 17 por 100.000 nacidos vivos en 2002. Las causas principales de esta reducción son un aumento en la atención calificada durante el parto y esfuerzos de planificación familiar para reducir los embarazos no deseados (MINSAL, 2004). Según la misma fuente de información, los datos muestran una tendencia a la baja sostenida de la mortalidad infantil en los últimos sesenta años. En 1950, la TMI era de 136 por 1.000 nacidos vivos; en 1970 la tasa disminuyó a 79 por 1.000 nacidos vivos; en 1980 cayó a 31.8; en 1990 cayó a 16.8; y en 2002 era sólo de 7.8 por 1.000 nacidos vivos. Las causas principales de esta disminución serían la atención calificada del parto, los cuidados pediátricos periódicos en la atención primaria, el Programa de Alimentación Complementaria (PNAC) y el incremento del ingreso familiar (MINSAL, 2004).

72

Cuadro 34. Desempeño de la Política de Protección de la Salud Materno-Infantil Objetivo Desempeño Aumentar la equidad en el acceso y la utilización de los servicios de salud

Ha aumentado la equidad en el acceso y la utilización de los servicios de salud

Contrarrestar los determinantes sociales que impiden la demanda por servicios de salud o dañan la situación de salud

El programa ha ayudado a contrarrestar la pobreza y la vida en comunidades pobres y aisladas. Ha impulsado la demanda por servicios de salud promoviendo los derechos en salud.

Aumentar el acceso y la cobertura de intervenciones de salud técnicamente apropiadas reduciendo o eliminando por lo menos una causa de exclusión en salud

Ha aumentado el acceso reduciendo las barreras económicas y geográficas. Ha aumentado la cobertura (recursos humando, establecimientos de salud) en áreas anteriormente excluidas.

73

5.4) Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia (LMGYAI) – Ecuador 1. Características del EPSS Durante los años noventa, Ecuador experimentó altas tasas de mortalidad materna e infantil. Los anuarios de estadísticas vitales del INEC informaron que en 1990 la mortalidad materna alcanzó a 117 muertes por 100.000 nacimientos, y la mortalidad infantil fue de 30 muertes por 1.000 recién nacidos. Como respuesta a este desafío, en 1994 el gobierno pasó la primera versión de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia (LMGYAI). Desde entonces, la ley ha tenido reformas de consideración, siendo la más importante la aprobada en 1998. En 2000 tuvo varias enmiendas que reforzaron los mecanismos de asignación de recursos y de administración. La ley estipula que todas las mujeres tienen derecho a servicios de salud gratuitos y de calidad durante el embarazo y el período de post parto, así como también toda la población infantil menor de cinco años para las enfermedades comunes asociadas con la infancia. Una de las principales contribuciones de la LMGYAI es que establece un marco legal y financiero para la continuidad de las políticas de salud pública dirigidas a beneficiar a las mujeres y los niños a pesar de los frecuentes cambios en el gobierno debidos a la inestabilidad política del país. Las características principales de la LMGYAI son: 1. Reestructurar el papel del Estado en la provisión de protección social en salud a las mujeres y los menores, introduciendo la idea de garantizar el acceso a un paquete explícito de servicios de salud gratuitos para la población materno-infantil, tratando así de eliminar las barreras económicas que impiden que los grupos vulnerables accedan a los servicios de salud. 2. Utilizar mecanismos que permiten mejorar la calidad y la responsabilidad en la provisión de servicios de salud, tales como directrices clínicas, cálculos de costos para reembolsos por servicios y acuerdos administrativos con las municipalidades para la administración conjunta de servicios de salud (Hermida J., Globalino ME., Vaca L., Ayabaca, P., Romero P., y Vieira L., 2005). 3. Contar con que la participación social supervise la calidad y respuesta de la entrega de servicios de salud a través de la organización de comités de usuarios. Hubo dos elementos importantes que impulsaron la creación de la LMGYAI: el primero es el rol que jugaron los movimientos nacionales e internacionales de mujeres que presionaron al Estado para abordar las necesidades de las mujeres; el segundo fue el ímpetu creado por el proceso de reforma del sector salud en Ecuador. Cabe destacar el rol que el Consejo Nacional de Mujeres (CONAMU) tuvo en la creación de la LMGYAI. La contribución más importante del CONAMU fue abogar con firmeza para hacer al estado responsable de proteger los derechos a la salud de las mujeres y de la población infantil. El consejo también abogó por los derechos reproductivos de las mujeres y por crear una fuente estable de recursos para enfrentar el desafío de las altas tasas de mortalidad materna e infantil (Proyecto de Garantía de Calidad, 2004). La LMGYAI dio como resultado la creación del Programa de Maternidad Gratuita, un programa público bajo el auspicio del Ministerio de Salud Pública (MSP) que es responsable de la implementación de la ley. El objetivo del Programa de Maternidad Gratuita es reducir las tasas de mortalidad materna, femenina e infantil aumentando la cobertura de los servicios de salud, promoviendo actividades de promoción de la salud, proporcionando una mejor respuesta a las emergencias obstétricas y pediátricas y desarrollando un modelo de atención de salud descentralizado y participativo.

74

Originalmente, sólo nueve servicios de salud estaban cubiertos por la LMGYAI. A fines de 2002 se agregaron nuevos servicios y desde 2003 la ley incluyó 42 servicios (ver cuadro 35). El aumento se basó en las regulaciones de la ley, las necesidades de la población y el consenso entre las instituciones que forman el comité para apoyar y monitorear la implementación de la ley (Proyecto de Garantía de Calidad, 2004). La ley estipula que los servicios proporcionados deben estar disponibles a la población beneficiaria en todo el país a través de los establecimientos del Ministerio de Salud y en todos los niveles de atención. Las instituciones sin fines de lucro y los agentes médicos tradicionales pueden acceder a los fondos a través de un proceso de acreditación y entendiendo que los servicios deben ser proporcionados sin cargos (Ministerio de Salud, 2005).

Cuadro 35. Servicios proporcionados por la LMGYAI, 2003 Servicios proporcionados a las mujeres Servicios proporcionados a menores de 5 años

Control prenatal Cuidados inmediatos al recién nacido Primer control Cuidados a recién nacidos saludables Controles siguientes Diagnóstico y tratamiento de hipotiroidismo

congénito Servicios dentales Cuidados a recién nacidos de bajo peso y

prematuros Diagnóstico de VIH/SIDA Cuidados intensivos e intermedios de la asfixia

perinatal Diagnóstico de anomalías congénitas Cuidados intensivos e intermedios de la ictericia

y septicemia perinatal Identificación temprana y referencia de mujeres embarazadas por parte de un agente comunitario

Servicios de salud a niños menores de cinco años de acuerdo a la estrategia de Atención Integrada de Enfermedades de la Infancia (AIEI)

Referencia temprana de embarazos de alto riesgo Control médico a niños sanos menores de un año Parto Control médico a niños sanos menores de 5 años Parto normal Servicios dentales Parto por cesárea Detección y tratamiento del abuso infantil Referencia temprana de parte de un agente comunitario que da como resultado un parto normal o cesárea

Identificación temprana y referencia de niños menores de cinco años por un agente comunitario usando la AIEI

Emergencias obstétricas Complicaciones intra hospitalarias Hipertensión inducida por embarazo Transfusión de sangre y de productos de la

sangre Hemorragia durante la primera mitad del embarazo Hemorragia durante la segunda mitad del embarazo Hemorragia durante el parto o post parto Sepsis Cuidados inmediatos del post parto Control de post parto Referencia de post parto y de recién nacidos hasta 7 días

Detección y referencia de mujeres con hemorragias y complicaciones de post parto

Planificación familiar y salud reproductiva Asesoramiento y prevención Detección y tratamiento de violencia intrafamiliar contra las mujeres, incluyendo análisis forenses

Esterilización tubaria bilateral Vasectomía Anticonceptivo oral diario – mujeres entre 34-64 años Detección temprana de cáncer de mama en mujeres de

75

34-64 años Enfermedades de transmisión sexual Diagnóstico y tratamiento de sífilis Diagnóstico y tratamiento de gonorrea Diagnóstico y tratamiento de herpes genital Diagnóstico y tratamiento de virus papiloma Diagnóstico y tratamiento de leucorrea Transfusión de sangre y de productos de la sangre Fuente: Proyecto de Garantía de Calidad. “Ley de Maternidad Gratuita y atención a la Infancia del Ecuador (LMGYAI).” Febrero, 2004. El financiamiento para la implementación de la LMGYAI tiene diversas fuentes (Proyecto de Garantía de Calidad de 2004), incluyendo las siguientes:

1. Recursos gubernamentales – 3% de los ingresos de los Impuestos a los Consumos Especiales (ICE).

2. Agencias internacionales de cooperación multilateral y bilateral: USAID, AECI, Fondo de Naciones Unidas para Actividades de la Población (UNFPA) Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), OPS y Banco Mundial.

3. Fondo de Solidaridad para el Desarrollo Humano: US$15.000.000 anuales. 4. Fondo Nacional para la Nutrición Infantil (FONNIN): US$3.000.000 anuales. 5. Municipalidades locales: responsables del costo de transporte de las emergencias

obstétricas y pediátricas y de la promoción de las actividades para la salud. Sin embargo, la LMGYAI no siempre ha tenido una asignación presupuestaria constante que asegure la continuidad y efectividad del programa. Según la OIT, entre 2001 y 2002 el presupuesto asignado a la LMGYAI disminuyó 54,06%, de 3,62% a 2,08% del presupuesto total asignado a programas sociales (OIT, 2003). Informes del gobierno indican que el presupuesto asignado a la LMGYAI aumento a US$ 21, 924,136.29 en 2004 (Comité de Derechos de los Niños, 2005). Un presupuesto inestable y la dificultad para llegar a las comunidades indígenas más pobres han sido los principales problemas enfrentados por la LMGYAI en su proceso de implementación (Gobierno del Ecuador, Secretariado Nacional para el logro de los ODM, 2006). Es importante destacar que la implementación de la LMGYAI se ha beneficiado de un fuerte apoyo técnico y financiero de agencias de cooperación técnica y financiera a lo largo de los años.

Cuadro 36. Principales características de la LMGYAI Característica Categoría Tipo Atención materno-infantil gratuita Forma de financiamiento Financiamiento público Origen de los fondos Impuestos generales

Otros ingresos (Fuentes extra presupuestarias: AECI, USAID, UNFPA, UNICEF, OPS y Banco Mundial

Mecanismo de distribución del riesgo Basado en ingresos Administración y nivel administrativo Ministerio de Salud a nivel nacional, sub nacional y local Grado de selectividad Focalizado: Mujeres en edad reproductiva y menores de 5 años Quien tiene derecho a cobertura Individuo Condición de acceso Atributos específicos: edad/ certificado de nacimiento /prueba de

embarazo Tamaño del pool Pequeño ¿Cartera explícita? Explícita Grado de cobertura Complementaria Provisión Pública y privada sin fines de lucro

76

2. Características del contexto general en el que se implementa el EPSS Ecuador es un país de ingresos medio-bajos ubicado en la región andina de América Latina en el occidente de Sud América, entre Colombia y Perú. El país se caracteriza por una gran diversidad geográfica, económica y étnica. De acuerdo al Ministerio de Salud la población estimada para el año 2005 era de 13,215,089 habitantes (MSP, 2005). Ecuador tiene importantes recursos petroleros, que representan alrededor de 40% de los ingresos de exportación del país, y un tercio de de los ingresos presupuestarios del gobierno central en los últimos años (Banco Mundial, 2006). A fines de la década de los noventa, Ecuador experimentó una severa crisis económica que resultó en una recesión económica profunda y una contracción del ingreso real. La pronunciada baja en los precios internacionales del petróleo llevó a la economía ecuatoriana a una caída libre en 1999 y la pobreza empeoró significativamente. Entre 1995 y 2000, el número de pobres aumentó de 3,9 millones a 9,1 millones y las personas que vivían en condiciones de extrema pobreza aumentaron de 2,1 millones a 4,5 millones. En 2000, al borde de una hiperinflación y en medio de una seria crisis política, el Congreso aprobó varias reformas estructurales que proporcionaron el marco para la adopción del dólar de Estados Unidos como moneda legal. A pesar de que la dolarización estabilizó la economía y el crecimiento anual aumentó de 2,8% en 2000 a 6,9% en 2004, persiste una gran pobreza en el país. En 2004, 45% de la población se encontraba bajo la línea de pobreza (Banco Mundial, 2006). Esta cifra podría ser mayor ―alrededor de 70%― según otras fuentes (Ministerio de Salud, 2005). Ecuador tiene el segundo índice más alto de pobreza en América del Sur y, de acuerdo al Índice de Necesidades Básicas Insatisfechas, el 60% de los ecuatorianos vive en condiciones de pobreza (CEPAL, 2005). Según el Censo Nacional efectuado en 2001, 61% de la población es urbana y 39% es rural. La tasa de alfabetización para adultos (población mayor de 15 años) era 91,6%. Respecto al acceso a agua potable, cerca de 67% de la población total tiene una cobertura adecuada de agua potable y 57% tiene acceso a saneamiento, con grandes disparidades entre las viviendas urbanas y las rurales (Gobierno de Ecuador: Informe Nacional sobre las Metas de Desarrollo del Milenio, 2005). En 2005, la tasa oficial de desempleo era de 9,7%, con un 47% de subempleo. Según la OIT (2005), en 2003 el sector informal urbano representaba alrededor de 57% del total de la población trabajadora urbana. Se estima que la población indígena y afro-ecuatoriana representa cerca de 30% de la población total, aunque las cifras presentan grandes variaciones. Existen 13 grupos étnicos o nacionalidades oficiales no hispánicas en Ecuador. Los Runa o Quechua constituyen el grupo más grande y representan el 90% de los pueblos indígenas de Ecuador. Estos grupos han sido excluidos por los descendientes de europeos y se encuentran en la parte más baja de la escala social. La pobreza y la exclusión social están estrechamente vinculadas al origen indígena en Ecuador (CEPAL, 2005; OPS/OMS-ASDI, 2003). Sin embargo, después de un proceso largo y difícil, los grupos indígenas han construido complejas organizaciones sociales enraizadas en la comunidad. Las organizaciones indígenas se han fortalecido y son cada vez más reconocidas como actores políticos y sociales en el ámbito público del país. En las elecciones de 2002, el Partido Indígena Pachakutic y sus aliados obtuvieron el control de 26 municipalidades y aumentaron su representación en los consejos municipales y las Juntas Parroquiales. En enero de 2003, el Pachakutic y otros partidos políticos de izquierda eligieron al coronel Lucio Gutiérrez como Presidente de la República. A pesar que el Pachakutic después dejó el gobierno y el Presidente Gutiérrez fue obligado a dejar el cargo, esto es una buena muestra de la fuerza social y política del movimiento indígena.

77

En 2003, la expectativa de vida era de 70 años para ambos sexos y el porcentaje de la población de 60 años o más aumentó de 6,3% en 1993 a 7,5%. En este período hubo una disminución de la tasa de fertilidad total de 3.5 a 2.7 hijos por mujer (OMS, 2005). Esto puede deberse en parte al aumento en los niveles educacionales de las mujeres, su entrada al mercado laboral y la migración de áreas rurales a áreas urbanas. Sin embargo, la heterogeneidad demográfica, cultural y social en Ecuador continúa siendo una fuente de inequidad económica y de grandes diferencias en los estándares de vida y condiciones de salud. Por ejemplo, en la región amazónica donde hay claramente una mayor concentración de población indígena y pobre, las muertes prematuras son frecuentes, y la expectativa de vida desde 1995 a 2000 se mantuvo en 59,6 años. Se ha estimado que 21% de la población del Amazonas no vivirá más de 40 años, mientras en el otro extremo, en la provincia de Pichincha, la expectativa de vida es casi 15 años más (74,5 años) y se esperaba que sólo 6,8% falleciera antes de los 40 años. Se pueden observar inequidades similares cuando se compara expectativa de vida con consumo per cápita de los hogares, donde las poblaciones de las provincias “pobres” tienen menores expectativas de vida que las de las provincias con mayores recursos (Banco Mundial, 2005). La estimación de la razón de mortalidad materna para el período 1999-2004 fue de 80 por 100.000 nacidos vivos, mientras la razón ajustada de mortalidad materna en 2000 fue de 130 por 100.000 nacidos vivos (OPS, 2004; UNICEF, 2006). Según la Encuesta Demográfica y de Salud Materna e Infantil (ENDEMAIN) de 2004, en el período 1999-2004 la tasa estimada de mortalidad infantil fue de 29 por 1.000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad de menores de cinco años fue de 34 por 1.000 niños. Estas cifras ocultan grandes disparidades según el origen étnico de la madre. Así, la tasa de mortalidad infantil en niños con madres indígenas ―40 por 1.000 nacidos vivos― es 48% más alta que para los niños de madres mestizas (mezcla de blancos con indígenas) ―27 por 1.000 nacidos vivos― mientras la tasa de mortalidad para menores de cinco años es 50% más alta para hijos de madres indígenas ―48 por 1.000 nacidos vivos― que para los hijos de madres mestizas ―32 por 1.000 nacidos vivos―. De todos los niños menores de cinco años, 23% sufren de desnutrición crónica. Esta cifra aumenta a 47% en hijos de madres indígenas. Cabe destacar que la confiabilidad de los datos de mortalidad materna e infantil basados en informes estadísticos ha sido cuestionada, y las estimaciones basadas en encuestas de población muestran tasas significativamente más altas (Banco Mundial, 2005). En 2002, el gasto total en salud fue de 4,8% del PIB y el gasto público en salud representó 36% del gasto total en salud. El gasto total per cápita en salud a tasas internacionales fue de US$197,00 (OMS, 2005). En las últimas dos décadas Ecuador ha sufrido una enorme inestabilidad política. Esto ha llevado a una inestabilidad económica y fiscal con cambios significativos en el presupuesto asignado a salud y educación. El gasto social es insuficiente, regresivo y fragmentado. Una evaluación del Banco Mundial (2002) encontró lo siguiente: a) Ecuador tiene un rendimiento más bajo que el esperado en términos de educación y salud comparado a estándares internacionales, incluso después de controlar por diferencias en el nivel de desarrollo. b) El gasto social ha disminuido con el pasar del tiempo, especialmente en educación y salud y tiende a ser pro cíclico, por lo que hay menos recursos cuando más se necesitan. c) El gasto en salud disminuyó de 1,3% del PIB en 1981 a 0,6% del PIB en 2000. Esta reducción junto a la de educación llevaron a una transferencia de los sectores de educación y salud a la asistencia social, especialmente después de la introducción del Bono Solidario.

78

d) El presupuesto asignado al sector social es altamente volátil y esto obstaculiza la continuidad y efectividad de los programas sociales. Los problemas políticos y sociales han tenido un impacto directo en la salud de la población. En 2002, 20% a 30% de la población no tenía acceso a servicios institucionales de salud, y tres cuartos de la población no estaban cubiertos por el seguro social (LACHSR, 2004). La población de Ecuador enfrenta una combinación peligrosa de altos niveles de pobreza con bajo acceso a servicios institucionales de salud. Existen muchos desafíos en la organización, administración y financiamiento del sector salud. En 1998, una serie de reformas establecieron el derecho a la salud y el Ministerio de Salud se convirtió en la institución responsable de elaborar las políticas estatales en el sector. Las reformas también previeron una reestructuración del sector salud a través de la creación de un Sistema Nacional de Salud basado en la cobertura universal, la descentralización de la administración y la participación de los gobiernos locales y organizaciones sociales (LACHSR, 2004). El sistema de salud de Ecuador está profundamente segmentado (OPS/OMS-ASDI, 2003) y consiste de instituciones públicas y privadas con y sin fines de lucro, cada una de ellas especializándose en distintos segmentos de la población según sus ingresos, aunque los más pobres no acceden a ningún tipo de atención (OPS/OMS-ASDI, 2003). El Ministerio de Salud Pública (MSP) y el Instituto Ecuatoriano de Seguro Social (IESS) son las principales instituciones del sector público. El sistema de atención de salud de Ecuador también es altamente fragmentado (OPS, 2003). Dentro del MSP hay pequeñas redes definidas por áreas geográficas y de población llamadas Áreas de Salud que siguen un modelo de administración descentralizada, especialmente en algunas actividades administrativas, de programación y presupuestarias. El IESS también opera bajo una administración descentralizada con nueve regiones que tienen una red de servicios que opera con planificación y directivas financieras centralizadas. Cada institución tiene su propia estructura de administración, organizacional y financiera independiente que no se articulan ni coordinan, lo que ha hecho muy difícil elaborar un plan nacional para promover la cobertura y calidad en la entrega de servicios de salud (LACHSR, 2004). Esto ha generado un sistema ineficiente, desigual, de mala calidad y en gran parte inaccesible con más de 70% de la población sin seguro (OPS/OMS-ASDI, 2003) en el que el Ministerio de Salud y otras instituciones públicas enfrentan severas limitaciones para proporcionar servicios de salud a casi la mitad de la población. La proporción de población actualmente cubierta por seguros de salud pagados está entre las más bajas de ALC y los grupos socio-económicos más pobres tienen un acceso muy limitado a los servicios de salud (Banco Mundial, 2006). Según un estudio efectuado por la OPS/OMS en 2000, la incidencia de exclusión en salud en el país es de 51%, siendo las principales causas de exclusión el déficit de infraestructura en los establecimientos públicos y la falta de médicos (OPS/OMS-ASDI, 2003). Respecto a la situación de las mujeres en la sociedad, estas enfrentan problemas relacionados a la falta de garantías para ejercer sus derechos reproductivos y sexuales, la violencia intrafamiliar y la discriminación. A pesar de que las mujeres disfrutan los mismos derechos legales que los hombres, la Oficina de Género informó en 2005 que las mujeres a menudo no reciben los mismos derechos en la práctica. Por ejemplo, las mujeres reciben aproximadamente 65% del sueldo de los hombres por el mismo trabajo y hay menos mujeres que hombres empleadas en trabajos profesionales y oficios calificados. El movimiento de las mujeres argumenta que la cultura y la tradición inhiben el logro de la igualdad total para las mujeres. A pesar que la ley prohíbe la violencia contra las mujeres, incluyendo dentro del matrimonio, los abusos son comunes (US Bureau of Democracy, Human Rights and Labor, 2006). Si bien existe protección legal a los derechos de las mujeres en la política, el hogar y el empleo, la discriminación social contra las mujeres es generalizada, particularmente con respecto a la educación y las oportunidades

79

económicas para aquellas en los estratos económicos más bajos. Por ejemplo, a pesar de los aumentos en la educación general, 12% de las mujeres son analfabetas, comparado con 8% de los hombres (LACHSR, 2004). Las mujeres en Ecuador son discriminadas por dos razones principales: su género y su origen étnico. En 2003, el Comité de Naciones Unidas para la Eliminación de la Discriminación Racial indicó que “El Comité ha notado que las mujeres pertenecientes a minorías étnicas son sometidas a una doble discriminación, basada en su origen étnico y en su género.” (Conclusiones y recomendaciones del Comité para la Eliminación de la Discriminación Racial, Ecuador, CERD/C/62/CO/2 2003).

Cuadro 37. Contexto general de Ecuador Factor contextual Situación de salud Demanda por servicios de

salud Deteriora Mejora Limita Promueve Pobreza X X Nivel educacional X X Vivienda rural/ asentamiento remoto X X Acceso a agua /saneamiento/electricidad X Fortaleza/fragilidad institucional del gobierno

X

Gobernabilidad del país X X Desempleo X X Informalidad del empleo X X 3. Análisis de las fortalezas y debilidades del EPSS a) ¿Ha aumentado la equidad en el acceso/utilización de los servicios de salud? Informes recientes reportan resultados mixtos producto de la aplicación de la LMGIAI en términos de acceso y equidad. Vos et al (2004) encontraron que las inequidades en el acceso a los establecimientos de salud han aumentado; en parte debido a la introducción de tarifas a los usuarios y en parte porque los insumos de la salud, especialmente la disponibilidad de fármacos, han caído muy por debajo de los requerimientos. Hacia fines de 2003, cerca de 30% de las mujeres embarazadas estaban cubiertas por el programa. Sin embargo, de acuerdo a estos autores, a la fecha el programa llega a una pequeña proporción de los grupos vulnerables. Por ejemplo, la cobertura para mujeres indígenas y mujeres rurales es sólo de 19% y para el tercio más pobre de la población es de sólo 20%. De acuerdo a informes oficiales del gobierno, existen brechas importantes en el acceso a servicios de salud para la población materno-infantil de origen indígena que vive en comunidades rurales y las mujeres más pobres quedan excluidas de los beneficios de la ley (Gobierno de Ecuador: Informe Nacional sobre los ODM, 2005). Para combatir esta situación, el gobierno en la actualidad está diseñando un Seguro Universal de Salud (Gobierno de Ecuador, Secretariado Nacional para el logro de los ODM, 2006). b) ¿Ha contrarrestado los determinantes sociales negativos? La LMGYAI fomenta los derechos en salud a través de garantizar el acceso a un paquete explícito de servicios de salud gratuitos para la población materno-infantil y confiando en la participación social para supervisar la calidad y la respuesta de la entrega de servicios de salud a través de la organización de comités de usuarios. Más aún, promueve la posición de las mujeres en la sociedad implementando mecanismos a través de los cuales las mujeres pueden ejercer sus derechos en salud reproductiva y sexual. A pesar de algunas dificultades para hacer efectiva la garantía de provisión de servicios de salud gratuitos incluidos en el paquete durante los primeros

80

81

años de la implementación de la Ley, informes recientes muestran que la LMGYAI ha disminuido efectivamente la barrera económica del acceso a la salud para la población objetivo (Hermida, J., Globalino, ME., Vaca, L., Ayabaca, P., Romero, P., y Vieira, L., 2005). Con respecto a la utilización de los servicios de salud, y de acuerdo con la ENDEMAIN 2004, en los últimos diez años ―desde 1994 a 2004― los servicios de salud prenatales aumentaron en 10%, de 75% a 84%, los partos institucionales aumentaron de 64% a 75% mientras los servicios de salud para post parto aumentaron en sólo 3%, de 33% a 36%. Sin embargo, desde 2004 sólo 50% del total de los nacidos vivos en las áreas rurales tuvieron atención prenatal y partos institucionales y sólo un tercio de las madres indígenas y analfabetas se beneficiaron de atención prenatal y partos institucionales (ENDEMAIN, 2004).

Cuadro 38. Desempeño de la LMGYAI: determinantes sociales Categoría Desempeño si no Contrarresta la pobreza eliminando o reduciendo barreras económicas X Fomenta la situación social de las mujeres X Fomenta los derechos en salud a través de Cartas de Derechos, garantías explícitas, etc.

X

Contrarresta el desempleo/trabajo informal eliminando o reduciendo barreras económicas

X

Contrarresta la falta de educación de las mujeres fomentando la demanda por servicios de salud

X

c) ¿Ha aumentado el acceso y la cobertura de intervenciones técnicamente apropiadas eliminando por lo menos una fuente de exclusión en salud? El número de mujeres y niños que recibieron servicios de salud cubiertos por la LMGYAI aumentó de 1,600,000 en 1999 a 3,867,000 en 2004, lo que significa que la cobertura más que se duplicó en los cinco años de implementación del programa. Como lo muestra el gráfico a continuación, pareciera ser que la intervención ha sido exitosa en aumentar el acceso a los servicios proporcionados por la Ley. Los resultados que se muestran en el gráfico a continuación también pueden deberse al hecho que el número de servicios proporcionados por la LMGYAI ha aumentado a medida que se ha revisado la Ley (Proyecto de Garantía de Calidad, 2004).

Fuente: Proyecto de Garantía de Calidad. (Febrero 2004). Informe de Investigación # 62: Ley de Maternidad Gratuita y Atención Infantil (LMGYAI).

Numero de individuos que reciben servicios bajo la LMGYAI, 1999-2004

3,867,565

4000000

1,657,2091,932,844

3,197,889

3000000Number of Years2000000Persons

1000000

01999 2000 2001 2002 2003 2004

Years

Number of Persons

Sin embargo, a pesar de los esfuerzos del Gobierno del Ecuador para mejorar la salud materna e infantil a través de la LMGYAI, a nivel nacional aproximadamente 20% de los embarazos siguen su curso sin atención prenatal y solo un 75% de los partos fueron atendidos en establecimientos de salud. Este promedio nacional esconde tasas tan dispares como la de Guayaquil, donde 7% de las madres no recibieron atención prenatal, y las provincias del Amazonas, donde 34% no recibe atención. Se estima que aproximadamente 30% de los partos suceden en los hogares, pero nuevamente aquí hay variaciones específicas de las tasas entre un 5% en Guayaquil y Quito, y 50% en la región Amazónica (en las provincias de Chimborazo, Bolívar y Cotopaxi la cifra es de 60%).

Cuadro 39. LMGYAI: Cobertura y Acceso EPSS Categoría

Si No Aumenta la cobertura (número de personas cubiertas como % de la población elegible X Establece una cartera única garantizada de beneficios con la misma calidad, contenidos y condiciones de entrega para todos los grupos socioeconómicos para evitar la segmentación

X

Aumenta la coordinación/integración dentro del sistema para evitar la fragmentación X Mejora la asignación de recursos y la organización de las intervenciones de salud aumentando el número y las capacidades de los recursos humanos en áreas anteriormente excluidas

X

Mejora la asignación de recursos y la organización de las intervenciones de salud aumentando el gasto público asignado al esquema

X

El gasto público asignado al esquema es progresivo X Mejora la distribución geográfica de la red de entrega de servicios y la infraestructura de salud aumentando la cantidad de establecimientos de salud, equipos, aparatos médicos y fármacos en áreas anteriormente excluidas

X

Aumenta la cobertura del sistema de información X Aumenta el acceso (número de personas con acceso a bienes y servicios de salud proporcionados por el esquema)

X

Elimina/reduce la barrera geográfica X Elimina/reduce la barrera económica X Elimina/reduce la barrera de género X Elimina/reduce la barrera dada por la situación de empleo X Mejora el acceso a agua potable, alcantarillado, caminos y/o transporte X Mejora la recolección de basura X d) ¿Han mejorado los resultados en salud? Ecuador aún tiene altas tasas de mortalidad prematura, infantil y materna por causas prevenibles. La información disponible sugiere una disminución significativa en la mortalidad materna que coincide con el período en que el programa empezó a operar. De acuerdo a las estadísticas de salud vital del INEC, la mortalidad materna cayó de 117 por 100.000 nacidos vivos en 1990 a 53 por 100.000 nacidos vivos en 1998 (Proyecto de Garantía de Calidad, 2004) y a 77,8 por 100.000 nacidos vivos en 2003 (INEC, 2003), aunque existe preocupación que la información está subestimada por la mala calidad de los informes. A pesar de la brusca caída de las tasas de mortalidad materna desde 1990 a 1998, ha habido una tendencia al alza en estas tasas desde 1995 como lo muestra el gráfico a continuación. Considerando que la Ley se implementó en 1994, incorporando cambios importantes en 1998 con la incorporación de varias prestaciones, se esperaría ver un impacto mayor en la mortalidad materna, especialmente porque las mujeres son las principales beneficiarias del programa.

82

83

Según UNFPA, la LMGYAI no ha sido efectiva en reducir la morbilidad y mortalidad materna debido a serias restricciones en su implementación dadas por a) insuficientes recursos asignados al esquema y b) falta de organización en la descentralización de dichos recursos (UNFPA, 2005).

Fuente: Proyecto de Garantía de Calidad. (Febrero 2004). Informe de Investigación # 62: Ley de Maternidad Gratuita y Atención Infantil (LMGYAI). La misma tendencia se puede observar al examinar las tasas de mortalidad infantil. La mortalidad infantil cayó de 140 en 1950-55 a 33 por 1.000 nacidos vivos en 1995-2000. Esta tendencia a la baja coincide con la disminución de largo plazo en la fertilidad, de 7 hijos por mujer en 1950 a 2,8 en 2000-2005. El gráfico a continuación muestra que la tasa de mortalidad infantil disminuyó de 30,3 por 1.000 nacidos vivos en 1990 a 20,4 en 1995 y 18,5 en 2000. Sin embargo, en 2003 la tasa de mortalidad infantil era de 22,3. No es claro si la disminución inicial de la mortalidad infantil y el aumento siguiente registrado en 2003 está relacionado a la aplicación de la Ley debido a su relativamente baja cobertura entre la población infantil.

Fuente: Proyecto de Garantía de Calidad. (Febrero 2004). Informe de Investigación # 62: Ley de Maternidad Gratuita y Atención Infantil (LMGYAI).

1990 1995 2000 2003

S1

117.2

62.7

78.3 77.8

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

Maternal Mortality Rates per 100,000 live births

1990 1995 2000 2003

30.3

20.4 18.5

22.3

0.05.0

10.015.020.025.0

30.035.0

Infant Mortality Rates per 1,000 live births

Cuadro 40. Desempeño de la LMGYAI Objetivo Desempeño Aumento de la equidad en el acceso y/o utilización de los servicios de salud

Las inequidades en el acceso a los establecimientos de salud persisten y en algunos casos han aumentado

Contrarrestar los determinantes sociales que limitan la demanda por servicios de salud y/u obstaculizan la situación de salud

Fomenta los derechos de salud y la posición de las mujeres en la sociedad

Aumentar el acceso y la cobertura de intervenciones apropiadas de salud reduciendo o eliminando por lo menos una causa de exclusión en salud

Ha aumentado la cobertura de los servicios de salud incluidos en el paquete. Ha aumentado el acceso reduciendo la barrera económica

84

5.5 Bono Materno-Infantil – (BMI) Honduras 1. Características del EPSS El Bono Materno Infantil es parte del Programa de Asignación Familiar (PRAF), una iniciativa mayor lanzada en 1990 por el Gobierno de Honduras y apoyada por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) para proporcionar una red de seguridad a los más pobres protegiendo de la inseguridad alimentaria y la desnutrición durante los períodos de ajustes económicos (USAID, 1994). El PRAF está adscrito a la Oficina de la Presidencia de la República y consiste de transferencias de efectivo con tres componentes: Bono Escolar (BE), Bono para la Tercera Edad y el Bono Materno Infantil (BMI). De acuerdo a un informe preparado para el Banco Mundial, desde 2002 los tres programas de transferencias de efectivo juntos alcanzaron sólo 4,7% de la población total del país (Ayala Consulting Co., 2003). El BMI consiste de transferencias de efectivo por la cantidad de 50 Lempiras (Lps) (aproximadamente US$3) mensuales por menor entregadas a las madres a través de los establecimientos públicos de salud. La entrega del incentivo financiero está condicionada a la utilización de los servicios de salud en los establecimientos de salud pública participantes. El programa fue implementado como respuesta a las altas tasas de desnutrición y pobreza y con los siguientes objetivos:

i) complementar el ingreso de los pobres; ii) reducir la inseguridad alimenticia; iii) aliviar la desnutrición durante períodos de ajustes económicos, y iv) promover la utilización de servicios de salud preventivos y curativos para la

población materno-infantil. El programa está dirigido a las familias con mujeres embarazadas o amamantando, a los menores de 5 años y a los niños discapacitados menores de 12 años. Para ser elegible, las familias deben ser muy pobres ―con ingresos familiares menores a US$36,00 al año― deben tener tres o más necesidades básicas insatisfechas tales como alimentación, atención de salud o saneamiento, y deben someterse a controles prenatales periódicos, inmunizaciones, controles médicos para niños sanos y programas de capacitación en temas de salud y nutrición (BID, 2000). La transferencia consiste en un bono que se entrega a las madres y ellas pueden decidir si comprarán comida o cualquier otro producto. En su primera etapa en el contexto del PRAF-I (1990-1998) el BMI fue dirigido a 203.600 beneficiarias. Una evaluación del PRAF-I efectuada por el BID (2002) mostró que el BMI había llegado a 84% de su población objetivo. También destacó algunos problemas en la implementación del programa. Los principales problemas fueron:

1. Una preocupación con el proceso de distribución del bono más que con los resultados. 2. Una mala focalización, ya que el 40% de las beneficiarias del BMI estaban en los dos

quintiles más altos. 3. Poca evidencia de que los incentivos de la demanda per se estaban mejorando la salud

y/o las condiciones nutricionales de la población objetivo. Buscando mejorar los resultados, la segunda etapa del programa, el PRAF-II (de fines de 1998 a la fecha) busca hacer la transición de un modelo de compensación social a uno de acumulación de capital por parte de las familias más pobres. Para esto, se propusieron los siguientes cambios (BID, 2002):

a) Mejorar la focalización hacia las familias más pobres

85

b) Mejorar las capacidades de monitoreo y evaluación c) Mejorar los sistemas de información y administración d) Ofrecer incentivos tanto de oferta como de demanda para inducir una modificación de

comportamientos en los hogares y en los proveedores de servicios e) Reemplazar el bono con dos tipos de subsidios: i) una transferencia de US$48 per cápita

anuales (máximo de dos por familia) para promover una mejor nutrición de los niños y las embarazadas y fomentar su demanda por servicios de salud, con el objetivo de proporcionar 69.000 subsidios anuales. ii) un subsidio del lado de la oferta, dirigido a las ONGs para proporcionar educación en nutrición e higiene a aproximadamente 27.000 personas y una transferencia de US$5.000 a unos 150 centros de salud rurales para proporcionar servicios de salud adecuados a las beneficiarias del PRAF.

De acuerdo al primero de los objetivos descritos, desde 1998 la elegibilidad de las familias para participar en el programa se determina a través de una prueba de medios económicos (Acosta, O., Ramirez, JC., 2004). La focalización se realiza de acuerdo a la incidencia de desnutrición y extrema pobreza. El personal del Ministerio de Salud que trabaja en los establecimientos de salud en los municipios evalúa la elegibilidad de las familias dentro de sus departamentos. Si bien el PRAF-I continúa siendo operativo, en la actualidad se está implementando el PRAF-II en 70 municipios ubicados en los siete departamentos más pobres del país (Gobierno de Honduras – Oficina de la Presidencia, 2005), reemplazando al PRAF-I en esos municipios. El informe del Gobierno de Honduras de 2005, sobre la Estrategia de Reducción de la Pobreza, destaca que en la actualidad el BMI consiste de una transferencia mensual de Lps.50 a miembros de familias que viven en la extrema pobreza con hijos menores de 5 años, mujeres embarazadas o amamantando y niños discapacitados menores de 12 años, beneficiando a un máximo de tres niños por familia (Gobierno de Honduras – Oficina de la Presidencia, 2005). Por lo tanto, la asignación familiar más alta posible es de tres bonos por un valor total de Lps.150 mensuales (cerca de US$9,00). Según un informe de USAID, en promedio los hogares reciben aproximadamente 2 bonos. Desde 1998 el BMI también incluye un subsidio llamado Incentivo a la Calidad en Salud (ICS) dirigido a los proveedores de salud (León, A., Martínez, R., Espíndola, E., y Schejtman, A., 2004). El ICS consiste de un paquete básico de fármacos y equipos médicos así como de fondos para: capacitación e incentivos al desempeño de los trabajadores de la salud; cubrir los gastos de emergencias obstétricas; y para enseñar nutrición e higiene a las madres. El presupuesto del ICS va de Lps.90.000 a Lps.220.000 al año, dependiendo de la población objetivo, la cantidad de trabajadores de la salud y los requerimientos específicos del centro de salud. A pesar que el BMI tiene alcance nacional aún no ha logrado cobertura nacional y desde 2004 se ha implementado en 211 municipios de los 298 incluyendo La Paz, Valle, Ocotepeque, Santa Bárbara, Copán, Olancho, Comayagua, El Paraíso y Francisco Morazán. De acuerdo a documentos del gobierno, entre 1998 y 2004 el BMI benefició a 536.625 personas. Cerca de 4% de los beneficiarios ―22.618 personas― eran mujeres embarazadas o amamantando (Gobierno de Honduras –Oficina de la Presidencia, 2005). El financiamiento para el BMI viene del presupuesto nacional, el BID, la UNESCO, la Unión Europea, UNICEF y agencias bilaterales tales como la AECI española y la ASDI de Suecia.

86

Cuadro 41. Principales características del Bono Materno Infantil Característica Categoría Tipo Transferencia condicionada de dinero Forma de financiamiento Asistencia social con financiamiento público Fuente de los fondos Impuestos generales

Otros ingresos (fuentes extra presupuestarias: BID, AECI, USAID, UNESCO, UNICEF, OPS, Unión Europea)

Método de distribución de riesgo Basado en ingresos Administración y nivel administrativo Ministerio de Salud a nivel nacional, subnacional y local Grado de selectividad Focalizado: mujeres en edad reproductiva, menores de 5 años,

niños discapacitados menores de 12 años. Quién tiene derecho a cobertura Familiar Condición de acceso Encuesta sobre medios económicos con atributos específicos:

verificación de ingreso/edad/parto/embarazo Tamaño del pool de riesgo Pequeño ¿Cartera explícita? Explícita Grado de cobertura Complementario Proveedor Público y privado sin fines de lucro (ONG) 2. Características del contexto general en que se ha implementado el EPSS Honduras es un país de ingreso bajo ubicado en América Central con una población total de 6,941,000 habitantes. Es el tercer país más pobre del Hemisferio Occidental después de Haití y Nicaragua. Su ingreso per cápita en la actualidad es más bajo en términos reales que hace 20 años (BID, 2002). Honduras depende en gran medida de la ayuda extranjera y esta dependencia ha aumentado después que el huracán Mitch azotó el país en 1998. Según cifras del Banco Mundial, el Ingreso Nacional Bruto (INB) del país en 2004 era de US$7,3 miles de millones y el INB per cápita (método Atlas, US$ corrientes) era de US$1.030, mientras el INB per cápita para la región de ALC era de US$3.600. A pesar que la proporción de hogares viviendo bajo la línea de la pobreza disminuyó de 67,5% a 63,9% entre 1993 y 2002 (INE: EPHPM 2002), los hogares viviendo en condiciones de extrema pobreza aumentaron de 45,1% a 45,2% en el mismo período. En las áreas rurales, donde los hogares están distribuidos en pequeños poblados y áreas montañosas, 62,7% de la población vive en condiciones de extrema pobreza (Banco Mundial, 2004). En 2003, la población urbana era 45,6% de la población total, y la rural representaba un 54,4% de la población total. En el año 2003 la tasa de alfabetización adulta (mayores de 15 años) era de 80%, y la expectativa de vida al nacer era de 67,6 años. En 2002, 68% de la población total tenía acceso a mejoras sanitarias y 90% de la población total tenía acceso a fuentes de agua mejoradas (PNUD, 2005) aunque un 47% de la población no tiene acceso a alcantarillado (OPS, 2004). Si bien en 2002 la tasa de desempleo era baja ―4,8% de la fuerza de trabajo― el 54,6% de los trabajadores tenía trabajo en la economía informal y el subempleo representaba 35,9% del empleo total (INE: EPHPM, 2002). La baja productividad y los bajos salarios de la población trabajadora pueden explicarse por su bajo nivel educacional, que alcanza a un promedio de 5,3 años de escolaridad. Desde 1980, Honduras ha tenido serios problemas macroeconómicos caracterizados por una gran deuda externa, una baja tasa de crecimiento y una extrema volatilidad del crecimiento. Durante la década de los noventa, el país también sufrió dos grandes sequías y dos huracanes que causaron gran destrucción y pérdidas a su paso. Existe además un problema de gobernabilidad que se expresa en regulaciones e instituciones débiles y una capacidad limitada de construir acuerdos e impulsar cambios constructivos. Existe una inseguridad judicial generalizada, problemas de

87

resolución de conflictos y poco control ciudadano sobre las políticas y la administración pública (BID, 2002). Debido a los altos niveles de pobreza y una gran población rural, la mayoría de los hondureños no pueden pagar médicos, fármacos o transporte a establecimientos de salud. Un muy pequeño porcentaje de hondureños tiene acceso a servicios médicos y se estimó que en 1990 1,3 millones de hondureños no tenía acceso a servicios de salud. Según un estudio de la OPS/OMS (2004), en 2001 un 56% de la población total estaba excluida del acceso a servicios de salud. Las principales causas de la exclusión eran los déficit en la infraestructura y de suministros médicos (OPS, 2004). Otros problemas políticos y sociales que afectan el desempeño de los servicios de salud son la proliferación de las áreas urbanas marginales, el aumento de la población mayor de 60 años y el hecho que más de la mitad de la población es menor de 19 años (LACHSR, 2004). Que Honduras sea principalmente un país joven presiona fuertemente los servicios básicos de salud. El país también tiene una coordinación débil en la red de servicios de salud pública y una coordinación insuficiente entre los proveedores públicos y los privados (LACHSR, 2004). La población indígena está compuesta de los Garífunas y en términos de servicios de salud, son una de las poblaciones más desabastecidas. La tasa de mortalidad infantil (TMI) de Honduras ha disminuido en las últimas décadas, siguiendo la tendencia de la mayoría de los países de la región. Hubo una importante disminución que ocurrió en un corto período a mediados de la década de los noventa, cuando la TMI cayó de 50 muertes por 1.000 nacidos vivos a 42 por 1.000 nacidos vivos en 1996 (OPS, 2004). La tendencia a la baja parece haber disminuido su ritmo y en 2003 la TMI era de 32 por 1.000 nacidos vivos. La prevalencia de desnutrición/bajo peso en menores de 5 años era 17%. Entre 1993 y 2001 la cobertura del programa ampliado de inmunizaciones en menores de un año excedía el 95% para diferentes vacunas. En 2003, la tasa de fertilidad total era de 4.0 mientras la tasa de fertilidad adolescente (15-19 años) era 103 (Banco Mundial, 2003). El embarazo adolescente es uno de los principales problemas de salud reproductiva en el país. Entre 1990 y 1997 el índice de mortalidad materna en el país cayó de 182 a 108, lo que constituye una reducción impresionante para un período de tiempo tan corto. Algunos investigadores sugieren que esto está relacionado a una relación de cooperación que se desarrolló entre donantes internacionales y funcionarios nacionales de la salud, resultando en una efectiva transferencia de políticas y la institucionalización de la prioridad de reducir la mortalidad materna (Shiffman et al, 2004). En 2003 el índice de mortalidad materna de acuerdo a estimaciones modeladas era 110 por 100.000 nacidos vivos y las cifras para 2001 indican que 55,7% de los nacimientos fueron atendidos por personal de salud entrenado. A pesar que el sistema de salud pública del país fue creado en 1959, fecha en que comenzó a operar el Instituto de Seguridad Social de Honduras, la proliferación de servicios de salud en todas las regiones del país ha sido muy lenta. En 1990 se inició la reforma sectorial en el contexto de la modernización del Estado, pero no se creó una agenda de reforma. En 1999, como parte de la reconstrucción y transformación nacional inmediatamente después del huracán Mitch, se establecieron las “Pautas de Políticas para 1999-2001” para satisfacer las expectativas de salud de la población con equidad, calidad, solidaridad y participación ciudadana26. El objetivo era fortalecer la red de atención de salud y expandir cobertura. En 2002 el gasto total en salud en Honduras como porcentaje del PIB había aumentado a 6,2% de 5,6% en 1998. Los gastos en salud del gobierno en 2002 eran de 51,2% mientras el gasto privado 26 LACHSR, 2004, Honduras.

88

era de 48,8%. El gasto de bolsillo como porcentaje del gasto privado en salud en el período 1998-2002 fue en promedio de 85,4%. Las necesidades de salud de la población generalmente son satisfechas a través de servicios públicos proporcionados por el gobierno central y/o municipal, empresas estatales autónomas y entidades privadas con y sin fines de lucro. De acuerdo a OPS/OMS (OPS/OMS-ASDI, 2003) la población hondureña tiene garantizado un nivel básico de protección en salud; sin embargo, en la práctica más de 30% de la población no lo recibe. De acuerdo a la misma fuente, se estimó que 83,1% de la población no está cubierta por ningún tipo de seguro y por lo tanto recurre a los establecimientos públicos y a instituciones privadas sin fines de lucro. El sector público está compuesto principalmente por el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS). El Ministerio de Salud ha asumido un rol directivo y regulatorio para el sector social, formulando políticas, supervisando las operaciones de las agencias que conforman el sistema y en general garantizando el derecho constitucional a la protección de la salud (LACHSR, 2004). El IHSS es una institución descentralizada que no sólo recauda y administra los ingresos de los impuestos cobrados a los trabajadores que participan y contribuyen a los sectores de la salud, sino que también se involucra en la promoción y protección de la salud y actividades de recuperación en áreas geográficas específicas a través de una red de atenciones compuesta por establecimientos ambulatorios y hospitalarios.

Cuadro 42. Contexto general de Honduras Factor contextual Situación de salud Demanda por atención

de salud Deteriora Mejora Limita Promueve Pobreza X X Nivel educacional X X Vivienda rural/asentamientos remotos X X Acceso a agua/saneamiento/electricidad X Fortaleza/fragilidad institucional del gobierno X Gobernabilidad del país X X Desempleo X X Informalidad del trabajo X X 3. Análisis del desempeño del EPSS a) ¿Ha aumentado la equidad en el acceso/utilización de los servicios de salud? El BMI aun no cubre a toda la población elegible en las regiones focalizadas por falta de recursos. Más aún, una evaluación del BID en 2002 encontró que el 40% de los beneficiarios del BMI en las áreas más pobres están en los dos quintiles más altos. También, de acuerdo a un informe de USAID existen preocupaciones debido a la falta de focalización de posibles beneficiarios debido a la “inadecuada identificación y métodos de inscripción, la aplicación inconsistente de criterios de elegibilidad, y la incapacidad del sistema de información de resguardarse de inscripciones múltiples en distintos centros de parte de los mismos beneficiarios”. Un informe del gobierno indica que los mecanismos de distribución de los bonos no garantiza su entrega a las familias más pobres y su impacto no es evaluado periódicamente de acuerdo a los objetivos del programa (Gobierno de Honduras – Oficina de la Presidencia, 2005).

89

b) ¿Ha contrarrestado los determinantes sociales negativos? Dada su naturaleza, se espera que el BMI contribuya a contrarrestar la pobreza. Sin embargo, no está claro si el programa ha logrado su objetivo en vista de la pobreza generalizada en el país, la limitada cantidad de recursos asignados al esquema y los problemas enfrentados en la aplicación del esquema hasta ahora. Un informe del gobierno indica que los mecanismos de distribución de los bonos no garantizan su entrega a las familias más pobres y su impacto no es evaluado periódicamente de acuerdo a los objetivos del programa (Gobierno de Honduras – Oficina de la Presidencia, 2005). En su evaluación del esquema, el BID argumenta que la cantidad de dinero entregado a las familias es demasiado pequeña como para introducir cambios en su patrón de consumo, ya que representa menos de 5% del gasto total de la población objetivo (BID, 2002). Es importante destacar que esquemas similares de transferencias condicionadas de dinero implementados en México y Nicaragua representan un 20% y un 18% respectivamente del gasto total de las familias elegibles (BID, 2002). Mientras dos de los cuatro objetivos del programa están relacionados a la desnutrición ―reducir la inseguridad alimenticia y aliviar la desnutrición en períodos de ajuste económico― no se han encontrado cambios significativos en el consumo de calorías de las mujeres y niños que participan en el programa y el aumento en el consumo de proteínas es menor que aquel alcanzado por otros programas (Bitrán y Muñoz, 2000). Esto puede deberse no solo al monto del bono sino también a la baja frecuencia de su entrega (dos veces al año) lo cual implica que el Bono no puede ser incorporado al presupuesto familiar de forma rutinaria (BID, 2002). Un estudio realizado en 1995 mostró que el BMI ha tenido un efecto positivo e importante sobre la educación de las mujeres y que esto ha promovido una demanda mas adecuada de servicios de salud (Bitrán y Muñoz, 2000).

Cuadro 43. Desempeño del BMI: determinantes sociales Categoría Desempeño Si No Contrarresta la pobreza eliminando o reduciendo las barreras económicas X Fomenta la situación social de las mujeres X Fomenta los derechos en salud a través de Cartas de Derechos, garantías explícitas, etc. X Contrarresta el desempleo/trabajo informal eliminando o reduciendo las barreras económicas

X

Contrarresta la falta de educación de las mujeres fomentando la demanda por servicios de salud

X

c) ¿Ha aumentado el acceso o la cobertura de intervenciones apropiadas eliminando una fuente de exclusión del servicio de salud? Un estudio efectuado por Bitrán en 1992 en tres regiones del país, encontró que la utilización de los servicios y prevención de salud por menores de cinco años aumentó dramáticamente entre 1990 y 1991 (Bitrán y Muñoz, 2000). El autor señala que esto se debió al BMI porque la utilización de servicios de salud por el mismo grupo de población disminuyó en el mismo período en los establecimientos de salud que no proporcionaban el BMI. Aunque en menor grado, los adultos también aumentaron sus demandas por servicios de salud en los establecimientos que proporcionaban el BMI. Una evaluación conducida por el BID en 2002 encontró que la

90

utilización de servicios de salud y la educación de las madres en temas relativos a higiene y salud se ha incrementado así como el numero de controles sano y el porcentaje de mujeres embarazadas con 5 o mas controles prenatales (BID, 2004). El BMI ha aumentado su cobertura a lo largo del tiempo, aunque aun persisten muchos problemas en relación con la distribución de los bonos. Incrementar la demanda por servicios de salud puede ser crucial para reducir la mortalidad materna e infantil en el tiempo, ya que uno de los factores que previene esas muertes es un reconocimiento oportuno y adecuado de los signos de enfermedad y la subsiguiente demanda por cuidados de salud. Para lograr estos objetivos y para reducir las causas de la exclusión, el programa debería continuar aumentando la cobertura para llegar a los grupos más desfavorecidos. Al BMI no se le ha asignado la prioridad mas alta en relación al gasto publico, ni siquiera al interior del Programa de Subsidios Familiares-PRAF. Por ejemplo, según el Informe del Gobierno de Honduras acerca de la Estrategia de Reducción de la Pobreza-ERP en el año 2005, en el segundo semestre de 2004 el presupuesto total asignado al área de fortalecimiento de la protección de grupos específicos –donde se ubica el PRAF- fue de 166.6 millones de Lempiras, de los cuales 139.7 millones se desembolsaron a través del PRAF. Al BMI se le asigno un 10% de este presupuesto (Gobierno de Honduras, Oficina del Presidente, 2005). Más aun, la alta dependencia de recursos extra-presupuestarios provenientes de la cooperación internacional persiste como uno de los principales problemas del esquema y amenaza su sostenibilidad en el tiempo. Uno de los objetivos del BMI es fomentar la utilización de servicios de salud introduciendo comportamientos que promueven la salud, para que eventualmente las personas espontáneamente demanden atención en salud cuando sea necesario. En este sentido, el BMI puede estar contribuyendo a reducir las barreras culturales que impiden que las personas demanden servicios de salud. Sin embargo, si el BMI fuera implementado en todo el país y fuera exitoso en alcanzar a todos los beneficiarios, el aumento resultante de la demanda por servicios de salud podría plantear serios problemas de infraestructura y recursos humanos necesarios para satisfacer esa demanda. La razón por la que esto no ocurre en la actualidad es la baja cobertura del programa debida a las limitaciones financieras. Un estudio de PHRplus para USAID informa que la carga adicional que ha colocado el BMI sobre los recursos humanos ha dado como resultado esperas mas largas para obtener servicios en los establecimientos de salud. Según el estudio, “USAID/Honduras está preocupada por los posibles efectos en la calidad de la atención y en el uso de los servicios de planificación familiar”.

91

92

Cuadro 44. BMI: Cobertura y Acceso EPSS Categoría

Si No Aumenta la cobertura (número de personas cubiertas como % de la población elegible X Establece una cartera única garantizada de beneficios con la misma calidad, contenidos y condiciones de entrega para todos los grupos socioeconómicos para evitar la segmentación

X

Aumenta la coordinación/integración dentro del sistema para evitar la fragmentación X Mejora la asignación de recursos y la organización de las intervenciones de salud aumentando el número y las capacidades de los recursos humanos en áreas anteriormente excluidas

X

Mejora la asignación de recursos y la organización de las intervenciones de salud aumentando el gasto público asignado al esquema

X

El gasto público asignado al esquema es progresivo X Mejora la distribución geográfica de la red de entrega de servicios y la infraestructura de salud aumentando la cantidad de establecimientos de salud, equipos, aparatos médicos y fármacos en áreas anteriormente excluidas

X

Aumenta la cobertura del sistema de información X Aumenta el acceso (número de personas con acceso a bienes y servicios de salud proporcionados por el esquema)

X

Elimina/reduce la barrera geográfica X Elimina/reduce la barrera económica X Elimina/reduce la barrera de género X Elimina/reduce la barrera dada por la situación de empleo X Mejora el acceso a agua potable, alcantarillado, caminos y/o transporte X Mejora la recolección de basura X d) ¿Han mejorado los resultados en salud? El BMI puede estar jugando un rol en la disminución de la TMI pero esto no es claro debido a la baja cobertura del esquema. Las Tasas de Mortalidad Materna disminuyeron significativamente durante el período 1990-2001, pero todavía son altas. El gráfico a continuación muestra la tendencia a la baja en las TMM. En 1992, habían 182 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos y en 1997, la cifra disminuyó a 108 por 100.000 nacidos vivos (Danel, 1997). Las cifras más recientes basadas en ENESF 2001 muestran una tasa de 104 por 1.000 nacidos vivos (FMI, 2004).

1990 1997 2001

0

50

100

150

200

Years

Maternal Mortality Rates in Honduras - Per 100,000 Live Births

Cuadro 45. Desempeño del BMI Objetivo Desempeño Aumentar la equidad en el acceso y/o utilización de los servicios de salud.

No ha sido exitoso, ya que persisten las inequidades en el acceso a establecimientos de salud. Una proporción importante de beneficiarios se encuentra en los quintiles más altos de ingreso

Contrarrestar los determinantes sociales que limitan la demanda por servicios de salud y/u obstaculizan la situación de salud.

Parece contrarrestar la falta de educación de la madre

Aumentar el acceso y la cobertura de intervenciones de salud apropiadas reduciendo o eliminando por lo menos una causa de exclusión en salud.

Contribuye a reducir la barrera económica

93

5.6 Programa de Educación, Salud y Alimentación (PROGRESA) – México 1. Características del EPSS El Programa de Educación, Salud y Alimentación de México ―PROGRESA―, es un programa de transferencia de efectivo diseñado para estimular a las familias a invertir en la salud, nutrición y educación de la población infantil. El incentivo financiero se distribuye a la madre de la familia y la entrega del efectivo es condicional a una serie de factores, incluyendo: i) que los miembros de la familia acepten servicios preventivos de salud; ii) que los menores entre 0-5 años y las madres que están amamantando participen en programas de monitoreo de crecimiento y nutrición; y iii) que las mujeres embarazadas vayan a establecimientos de salud para atención prenatal, suplementos nutricionales y educación en salud (Gertler y Boyce, 2003). El programa fue introducido en 1997 a nivel nacional para combatir la tasa de pobreza extremadamente alta del país y reemplazar un conjunto de subsidios alimenticios y otros programas de alivio a la pobreza considerados ampliamente inefectivos. Después de tres años de ejecución, el PROGRESA cubrió a casi 2,6 millones de familias que representan aproximadamente 30% de las familias rurales y 10% de todas las familias del país. En 2002 el programa había sido implementado en 31 estados, con un presupuesto cercano a US$1,820 millones o el equivalente al 0,32% del PIB de México. El tamaño de la transferencia de efectivo es grande y estos pagos en total representan cerca del 20% de los ingresos de las familias participantes (Coady, 2003; BID, 2002). Ya en 2003 el programa atendía a más de 20 millones de personas o aproximadamente 20% de la población de México, que equivale a aproximadamente el 40% de la población pobre. El esquema focaliza a los hogares pobres dentro de comunidades preseleccionados por sus altas tasas de pobreza. El gobierno determina las áreas de implementación basado en el índice de marginalidad que considera el nivel de ingreso, la densidad de población y el acceso a salud y educación. Los beneficiarios del programa son seleccionados a través de un proceso de dos etapas. En primer lugar, se identifican los pueblos pobres en base a un puntaje de la comunidad basado en información disponible del censo nacional sobre niveles educacionales, empleo y condiciones de la vivienda. En segundo lugar, se seleccionan las familias pobres dentro de esos pueblos sobre la base de factores estrechamente asociados con el ingreso, recolectado por un censo comunitario especial. No existe un procedimiento de postulación; se informa a las familias acerca del programa y su elegibilidad. El beneficio es válido por tres años pero es condicional a que las familias cumplan con los requisitos estipulados por el programa. El PROGRESA requiere que las madres busquen atención preventiva tal como cuidados prenatales, controles médicos para bebés sanos, vacunas infantiles, monitoreo de crecimiento para menores de 5 años y controles médicos preventivos para adultos. También incluye una variedad de programas de salud, higiene y educación. Se requiere que las mujeres embarazadas tengan cinco controles prenatales en los primeros tres meses de embarazo, y cada dos meses se debe controlar las vacunas y el crecimiento de los menores de dos años. Se proporciona una transferencia de efectivo adicional si existen niños en edad escolar en el hogar que estén matriculados y asistiendo a la escuela. EL financiamiento para el PROGRESA proviene de los impuestos generales y fuentes extra presupuestarias del BID y el Banco Mundial.

94

Cuadro 46. Principales características del PROGRESA Característica Categoría Tipo Transferencia condicionada de dinero Forma de financiamiento Asistencia social con financiamiento público Origen de los fondos Impuestos generales

Otros ingresos (fuentes extra presupuestarias: BID, Banco Mundial)

Mecanismo de distribución del riesgo Basado en ingresos Administración y nivel administrativo Ministerio de Salud a nivel nacional, subnacional y local Grado de selectividad Focalizado: mujeres embarazadas o amamantando,

menores de 5 años de familias pobres Quién tiene derecho a cobertura Familia Condición de acceso Medios económicos con atributos específicos:

verificación de ingreso/edad/parto/embarazo Tamaño del pool Pequeño ¿Cartera explícita? Explícita Nivel de cobertura Complementario Proveedor Público y privado sin fines de lucro (ONGs) 2. Características del contexto general donde se implementa en EPSS México es un país de ingresos medio-altos que consiste de 33 estados y 2.444 municipalidades. En 2003 la población total alcanzó 102.291 millones de habitantes y la tasa de crecimiento fue de 1,4%. El Producto Interno Bruto (PIB) aumentó 6,9% en 2000 y el INB per cápita era US$6.770 en 2005 ―el más alto ingreso per cápita de América Latina. Sin embargo, el país se enfrenta a enormes brechas entre ricos y pobres, norte y sur, rural y urbano (Banco Mundial, 2006). La pobreza permanece alta y en 2003 se estimaba que el 40% de la población vivía con menos de US$2,00 al día, de los cuales 9,9% vivía con menos de US$1,00 al día (PNUD-IDH, 2005). Otras fuentes hablan de tasas de pobreza incluso más altas. Según el informe de pobreza más reciente preparado por el Banco Mundial ―Generación de Ingresos y Protección Social para los Pobres―aproximadamente 50% de la población mexicana vivía en la pobreza en 2004 (Banco Mundial, 2006). Esto representa una mejoría sobre la tasa de pobreza de 64% que tenía el país después de la crisis financiera de 1994-1995 que lanzó a millones de mexicanos a la pobreza. La mayor parte de la población ―75,5%― se concentra en áreas urbanas, con cerca de un tercio de la población viviendo en cinco de las treinta y dos áreas metropolitanas de México (PNUD-IDH, 2005). La expectativa de vida al nacer era de 75,1 en 2003 para los dos sexos, y la tasa de alfabetización (% de mayores de 15 años) era de 90.3% (PNUD-IDH, 2005). Existe una gran brecha entre las áreas urbanas y rurales en el país, con las áreas rurales ―pobladas mayoritariamente por población indígena―con peores indicadores para casi todos los aspectos del desarrollo social incluyendo salud, educación, empleo, ingreso y acceso a servicios básicos. En 2004 uno de cada tres residentes rurales vivía en extrema pobreza comparado con uno de cada diez de la población urbana (Banco Mundial, 2006). Pero más allá de las diferencias rurales/urbanas, México se caracteriza por una gran diversidad dentro y entre las regiones y estados en términos de resultados socioeconómicos, activos y origen étnico. Esta diversidad es una fuente permanente de conflictos sociales y ha gatillado varias crisis políticas en la historia del país (Banco Mundial, 2005; PNUD-IDH, 2005). El desempleo disminuyó de 3,7% en 1997 a 2,5% en 2003 cuando el número de empleos en la industria maquiladora creció significativamente (PNUD-IDH, 2005). Sin embargo, 61,8% del

95

total de las personas empleadas en México trabaja en la economía informal (Negrete, R., 2001). Las tasas de fertilidad han disminuido de 2,7 en 1997 a 2,4 en 2000, pero el número promedio de hijos para mujeres en áreas rurales todavía es alto (2,3 comparado con 1,4 en áreas urbanas). En 2002, 77% de la población tenía acceso a saneamiento mejorado y 91% tenía acceso a fuentes mejoradas de agua (PNUD-IDH, 2005). Las elecciones generales en 2002 en México terminaron con 70 años de gobierno del partido Revolucionario Institucional (PRI) y el sistema político unipartidista fue reemplazado por uno pluripartidista. A pesar que este proceso se considera como un importante salto hacia la democracia, el gobierno se ha debilitado significativamente en los últimos años, ensombreciendo las ganancias de la democracia. Algunos autores argumentan que las protestas en contra de las políticas gubernamentales y las huelgas de trabajadores han aumentado dramáticamente desde que el Presidente Fox asumió en 2000 (Power and Interest News Report, 2006). La baja en los salarios reales explica en gran medida el incremento de la inquietud social, debido a que estas reducciones han afectado principalmente a los pobres. Los salarios reales para los pobres urbanos han disminuido en 5% desde 1991 a la fecha, a pesar de la recuperación económica luego de la crisis financiera de 1994-1995. Los salarios reales para los trabajadores en el sector de la manufactura declinaron en un 2.6% acumulado entre 1995 y 2005 (Banco Mundial, 2006). La violencia asociada al narcotráfico también ha aumentado en los años recientes (Power and Interest News Report, 2006). En México el sistema de salud está compuesto de tres grandes sectores: el seguro social, los establecimientos del Ministerio de Salud y el sector privado. El sector del seguro social cubre a los trabajadores formales e incluye al Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS), el Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Trabajadores Estatales (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), las Fuerzas Armadas (SEDENA) y la Marina. Los establecimientos del Ministerio de Salud cubren a la población que no tiene seguro en las áreas urbanas y rurales. El IMSS también ha desarrollado programas para llegar a los trabajadores rurales informales. El sistema de salud mexicano se caracteriza por altos grados de segmentación y fragmentación, con una gran cantidad de diferentes programas de provisión de salud que coexisten sin coordinación y a menudo representando los intereses de fuerzas políticas en conflicto. Esto produce enormes ineficiencias en la provisión de servicios de salud. Según el Censo de 2000, 39% de la población estaba afiliada al seguro social mientras los establecimientos del sector privado y del Ministerio de Salud cubrían 34% y 23% de la población respectivamente (LACHSR, 2002). En 2003, la Tasa de Mortalidad Infantil era de 23 por 1.000 nacidos vivos, alta comparada con otros países de ingresos medios-altos en la región, tales como Chile y Uruguay. La razón de mortalidad materna, según estimados modelados, era de 83 por 100.000 nacidos vivos (Banco Mundial, 2003). Las tasas de mortalidad materna aumentaron de 1.266 muertes en 1997 a 1.400 muertes en 1999. Las tasas de mortalidad tienen grandes variaciones de Estado a Estado, donde el Distrito Federal, Puebla, Oaxaca y Chihuahua tiene tasas más altas que otros departamentos. La mortalidad por enfermedades prevenibles es alta, especialmente en la región del sur, incluyendo muertes por desnutrición, infecciones comunes y enfermedades asociadas al embarazo y al parto (OPS, 2002). Las tasas de mortalidad son especialmente altas entre los 63 grupos indígenas del país, en los cuales la TMI es 58% más alta y la TMM es tres veces más alta que la de madres no indígenas.

96

Cuadro 47. Contexto general de México Factor contextual Situación de salud Demanda por atención

de salud Deteriora Mejora Limita Promueve Pobreza X X Nivel educacional X X Vivienda rural/asentamientos remotos X X Acceso a agua/saneamiento/electricidad X Fortaleza/fragilidad institucional del gobierno X Gobernabilidad del país X Desempleo X X Informalidad del empleo X X 3. Análisis del desempeño del EPSS a) ¿Ha aumentado la equidad en el acceso/utilización de los servicios de salud? El esquema fue evaluado mediante encuestas de hogares que se hicieron antes y dos años después de su inicio en cerca de 300 pueblos que habían recibido servicios y 200 pueblos que no los habían recibido (Bitrán y Muñoz, 2000). Entre los hallazgos principales están los siguientes:

• Casi 60% de los beneficiarios del PROGRESA pertenecían al 20% de la población más pobre de México; 80% de los beneficiarios estaban entre el 40% más pobre del país.

• Los principales factores que contribuyeron a los resultados altamente progresivos fueron la selección de pueblos pobres y el vínculo de los beneficios con la participación en programas de educación y salud por parte de los niños (ya que los pobres tienen más hijos que las personas con mejor situación económica). La focalización en familias pobres dentro de los pueblos fue menos importante ya que la mayoría de las familias en los pueblos seleccionados eran pobres ―una consideración que no tendría importancia si el programa fuera introducido en áreas de más altos ingresos.

• El programa produjo aumentos notables en las matrículas escolares, especialmente en las matrículas de educación media; disminución en los niveles de desnutrición y enfermedades infantiles; y reducciones de la pobreza.

En una evaluación más reciente en 2000, Gertler encontró que el programa aumentó la utilización global de servicios de salud especialmente en las áreas rurales, que son las más pobres (Gertler, 2000). Las clínicas de salud pública recibieron el doble de las visitas que los establecimientos privados, y el programa aumentó la utilización de los servicios de salud para todos los grupos etáreos, excepto para los menores de dos años. Según la evaluación, una hipótesis que explica estos resultados es que PROGRESA debe haber tenido un impacto positivo en la prevención de enfermedades para este grupo etáreo, ya que la utilización aumentó para todos los otros grupos. La evaluación también muestra que hubo un aumento en las visitas de monitoreo nutricional y que los menores de 5 años atendidos por el PROGRESA tienen 12% menos probabilidad de enfermarse que los niños que no reciben el beneficio. b) Ha contrarrestado los determinantes sociales limitantes? Los resultados a la fecha indican que el programa ha sido exitoso al contribuir a contrarrestar la pobreza de las familias participantes. Una evaluación efectuada por el International Food Policy Research Institute en 2000 encontró que después de seis años de implementación el PROGRESA ha disminuido la pobreza en 8% en las áreas que se benefician del programa comparado con las

97

áreas no beneficiarias. Una razón importante de esto es el tamaño de la transferencia de efectivo, que representa un aumento promedio de 20% del ingreso de los hogares que viven en la extrema pobreza. Más aún, Hoddinott y Skoufias (2000) encontraron que 70% de las transferencias de efectivo se habían usado para aumentar la disponibilidad de alimentos en los hogares tanto en términos de cantidad (calorías) como de calidad (proteínas y micro nutrientes). Cabe mencionar que el PROGRESA tiene un enfoque explícito de género. El programa aborda el género de tres maneras:

1) le brinda la transferencia financiera a la mujer jefa de hogar de cada hogar participante, 2) las transferencias asociadas a la asistencia al colegio son más altas para las niñas que para

los niños a nivel de escuela secundaria, y 3) los beneficios de atención de salud del programa se centran en mujeres embarazadas y

madres amamantando. Un estudio de los resultados del programa encontró que en cinco de ocho categorías de toma de decisión, el PROGRESA disminuyó la probabilidad que los maridos tomaran las decisiones solos, es decir, sin consultar a sus esposas. También parece que con el paso del tiempo, las mujeres que participan en el programa han logrado decidir por sí mismas sobre el uso que le darán al ingreso que reciben del PROGRESA y han desarrollado más conciencia, confianza y control sobre sus actividades. Resultados de grupos focales mostraron que el PROGRESA ha promovido el reconocimiento a la contribución del rol de las mujeres en el cuidado de sus familias (Wodon, Q., De la Briere, B., Siaens, C., Yitzhaki, S., 2003).

Cuadro 48. Desempeño del PROGRESA: determinantes sociales Categoría Desempeño Si No Contrarresta la pobreza eliminando o reduciendo las barreras económicas X Fomenta la situación social de las mujeres X Fomenta los derechos en salud a través de Cartas de Derechos, garantías explícitas, etc. X Contrarresta el desempleo/trabajo informal eliminando o reduciendo las barreras económicas

X

Contrarresta la falta de educación de las mujeres fomentando la demanda por servicios de salud

X

c) ¿Ha aumentado el acceso y la cobertura de intervenciones apropiadas eliminando por lo menos una causa de exclusión de los servicios de salud? Scoufia y McClafferty (2000) encontraron un aumento de 8% en visitas a clínicas por parte de mujeres embarazadas en su primer trimestre, lo que llevó a una caída de 25% en la incidencia de enfermedades en recién nacidos y un aumento de 16% en la tasa de crecimiento anual de niños entre 1 y 3 años de edad. En una evaluación efectuada en Chiapas, Ochoa y García (2005) encontraron que la proporción de mujeres embarazadas con atención prenatal inadecuada era de 25% entre las beneficiarias del programa y 40% entre las no beneficiarias. El PROGRESA ha aumentado el acceso a servicios de salud pero no la cobertura de las intervenciones de salud. Más aún, Ochoa y García (2005) argumentan que el impacto del PROGRESA en la equidad en salud será limitado si no se asocia a una mejora sustancial de los servicios de salud proporcionados por los proveedores bajo el PROGRESA.

98

Cuadro 46. PROGRESA: Cobertura y acceso

EPSS Categoría Si No

Aumenta la cobertura (número de personas cubiertas como % de la población elegible X Establece una cartera única garantizada de beneficios con la misma calidad, contenidos y condiciones de entrega para todos los grupos socioeconómicos para evitar la segmentación

X

Aumenta la coordinación/integración dentro del sistema para evitar la fragmentación X Mejora la asignación de recursos y la organización de las intervenciones de salud aumentando el número y las capacidades de los recursos humanos en áreas anteriormente mal abastecidas

X

Mejora la asignación de recursos y la organización de las intervenciones de salud aumentando el gasto público asignado al esquema

X

El gasto público asignado al esquema es progresivo X Mejora la distribución geográfica de la red de entrega de servicios y la infraestructura de salud aumentando la cantidad de establecimientos de salud, equipos, aparatos médicos y fármacos en áreas anteriormente mal abastecidas

X

Aumenta la cobertura del sistema de información X Aumenta el acceso (número de personas con acceso a bienes y servicios de salud proporcionados por el esquema)

X

Elimina/reduce la barrera geográfica X Elimina/reduce la barrera económica X Elimina/reduce la barrera del género X Elimina/reduce la barrera de la situación de empleo X Mejora el acceso a agua potable, alcantarillado, caminos y/o transporte X Mejora la recolección de basura X d) ¿Han mejorado los resultados en salud? Gertler (2000) encontró que los menores de 5 años participando en el programa tenían 12% menos incidencia de enfermedades que sus pares no participantes. Esto puede estar relacionado al hallazgo que el programa redujo los niveles de desnutrición infantil según medidas de peso y alto de los niños. Los hallazgos de un estudio efectuado por investigadores de Princeton University (2005) sugieren un efecto positivo del PROGRESA en la reducción de las tasas de morbilidad con respecto a la incidencia de diarrea y de infecciones respiratorias agudas. Rivera et al encontraron que el PROGRESA estaba asociado a un mejor crecimiento en la altura de los niños más jóvenes y más pobres. La edad y la altura ajustada por el largo era mayor en 1,1 cm entre los menores de seis meses en la línea de base y que vivían en los hogares más pobres. También encontraron que el PROGRESA estaba asociado a tasas menores de anemia en los niños y bebés de áreas rurales de bajos ingresos (Rivera, J., Sotres-Alvarez, D., Habicht, J., Shamah, T., Villalpando, S., 2004).

99

Cuadro 50. Desempeño del PROGRESA Objetivo Aumentar la equidad en el acceso y/o la utilización de los servicios de salud

Si. La mayoría de los beneficiarios son pobres.

Contrarrestar los determinantes sociales que limitan la demanda por servicios de salud y/u obstaculizan la situación de salud

Ha ayudado a contrarrestar la pobreza. El tamaño de la transferencia en efectivo representa un 25% de aumento del ingreso de los hogares extremadamente pobres. Ha fomentado la demanda por servicios de salud entre las madres. Fomenta la situación social de las mujeres dentro de las familias y promueve la asistencia de las niñas a la escuela

Aumenta el acceso y la cobertura de intervenciones apropiadas reduciendo o eliminando por lo menos una causa de exclusión en salud

Ha contribuido a remover las barreras económicas. Ha aumentado el acceso a intervenciones de salud. No ha contribuido a aumentar la cobertura de intervenciones apropiadas

100

5.7) Seguro Integral de Salud (SIS) – Perú 1. Características del EPSS El Seguro Integral de Salud (SIS) es parte de una estrategia mayor del Ministerio de Salud para reducir las altas tasas de mortalidad eliminando las barreras económicas, culturales y de información que impiden a los hogares más pobres acceder a servicios de salud según las recomendaciones de los donantes internacionales más importantes. El SIS fue creado en 2001 integrando dos iniciativas que estaban vigentes desde 1997-1998: el Seguro Materno-Infantil (SMI) y el Seguro Escolar Gratuito (SEG). El SEG había sido creado en 1997 y dirigido a los escolares entre 3 y 17 años de edad. Cubría servicios de salud relacionados a accidentes y enfermedades y los servicios se obtenían en establecimientos públicos. Inicialmente fue diseñado como proyecto piloto pero el Presidente Fujimori ordenó su implementación a lo largo de todo el país (Holst, 2005). El SMI buscó responder a prioridades mayores de salud pública centrándose en las mujeres embarazadas, madres primerizas y niños entre 0 y 4 años. Se creó en 1998 y funcionó como un subsidio a la demanda que financiaba los costos de los servicios de salud según se necesitaran. Inicialmente se implementó en dos zonas piloto del país y se expandió a cinco departamentos en 1999 (Jaramillo y Parodi, 2004). El SMI cubría a las mujeres durante el embarazo y el post parto, y a todos los menores desde el nacimiento hasta los 4 años de edad cuando no estaban afiliados a otros seguros de salud, públicos o privados. El SMI sólo cubría a la población de los departamentos donde se implementó. Aseguraba contra las principales enfermedades y riesgos asociados al embarazo, e incluía monitoreos periódicos del embarazo, partos naturales y cesáreas, controles de post parto, deficiencias nutricionales y salud dental. En el caso de los niños, el seguro cubre estudios del desarrollo y controles de crecimiento, inmunizaciones, diarrea y enfermedades respiratorias. La población beneficiaria estimada para el período 1999-2001 era de 718.121 personas (Jaramillo y Parodi, 2004). No hubo leyes que normaran la creación del SMI. A pesar que el SMI estaba dirigido a grupos de bajos ingresos, usualmente del sector informal, sus beneficios no llegaron a la población objetivo. La deficiencia en la cobertura del SMI era alta, y sólo 33% de la población se afilió al programa. Cuando esta cifra se desagregaba según nivel económico, el SMI mostraba un patrón regresivo. Sólo 25% de los afiliados pertenecían al quintil más bajo mientras la afiliación en el quintil más alto era de 37% según la encuesta ENDES de 2002. En otras palabras, casi una de cada tres personas que usaban el SMI no eran pobres (Jaramillo y Parodi, 2004). El Grupo de Análisis para el Desarrollo (GRADE) hizo una evaluación del SMI y encontró los siguientes resultados (GRADE, 2004):

1. El SMI mejoró el acceso a servicios de salud de la población materno-infantil, pero el impacto en la equidad fue negativo. El SMI tuvo un impacto significativo sólo en el quintil más alto.

2. El informe encontró que cuando el gobierno trató de aumentar la cobertura y el acceso a servicios de salud, los más pobres no eran los más beneficiados con el aumento. Los errores de focalización resultaron en pérdidas sustanciales y una cobertura deficiente.

101

El SIS amplió la cobertura del SMI en términos geográficos y de población (Holst, 2005). Para lograr mejores resultados y marcar la diferencia entre el SIS y sus predecesores, el nuevo esquema de salud se basó en tres planes de salud (Vera de la Torre, 2003):

- Plan A, para menores entre 0 y 4 años de edad - Plan B, para menores entre 5 y 17 años de edad - Plan C, para mujeres embarazadas

Más adelante se agregaron dos planes de salud con el objetivo de expandir la cobertura a otros grupos altamente vulnerables de la población:

- Plan D, con el objetivo de proporcionar cobertura a los servicios de emergencia de adultos

- Plan E, dirigido a la población objetivo adulta Según Vera de la Torre, se incorporaron cuatro grupos de población más como beneficiarios del SIS por decisión política y sin seguir ningún criterio de afiliación (Vera de la Torre, 2003):

- Líderes de los comedores populares - Madres de menores beneficiarios del Programa de Alimentación Suplementaria “El vaso

de leche” - Madres que trabajan en guarderías infantiles públicas (Wawa wasi) - Mujeres miembros de los Comité Local de Administración de Salud (Comités de gestión) - Limpiabotas

En el futuro cercano el gobierno planea crear el Plan F para personas que no son pobres, con co-pagos para financiar parte de los servicios proporcionados. Se prevé así que el SIS se convierta en un seguro de salud pública universal (Ministerio de Salud, 2004). Los Planes A, B y C tienen la misma cobertura de los anteriores SMI y SEG. La población objetivo en áreas urbanas incluye aquellos que tienen trabajos inestables o precarios, mientras la población objetivo en áreas rurales se centra en aquellos que trabajan en el sector agrícola bajo el nivel de subsistencia. Los beneficiarios rurales son más homogéneos en términos culturales y étnicos que los beneficiarios urbanos ya que la mayoría son de origen indígena. La afiliación y el acceso al SIS deben producirse a nivel primario, generalmente en el puesto de salud más cercano al lugar de residencia del beneficiario. Se firma un contrato de afiliación con cada individuo. Los beneficiarios del SMI tenían acceso a los servicios ofrecidos principalmente en los establecimientos locales en los que estaban afiliados. Sin embargo, también podían elegir un establecimiento similar dentro de sus departamentos (Rödel y Holst, 2001). Los recursos financieros para el esquema provienen de la Tesorería Nacional. La mayor parte del financiamiento proviene de los impuestos generales. El Ministerio de Salud destina una cierta cantidad para cubrir el presupuesto y financiar los beneficios (Holster, 2005). Fondos del BID y el Banco Mundial también ayudan a financiar el esquema.

102

Cuadro 51. Seguro Integral de Salud – SIS: Plan de Beneficios Plan Población cubierta Paquete de Salud Servicios cubiertos Plan A Menores entre 0-4 años

de edad - Servicios de salud preventiva - Diagnóstico y tratamiento de enfermedades comunes - Cuidado de menores nacidos con HIV-SIDA - Servicios de transporte para emergencias - Gastos de funerales

- Cuidados inmediatos para recién nacidos - Hospitalización para recién nacidos con patologías - Controles médicos para niños sanos - Controles médicos para recién nacidos con bajo peso - Servicios de emergencia - Fármacos - Rayos X y otros servicios de imagenología - Laboratorio - Cirugías - Servicios dentales (higiene, restauración, tratamiento, extracción) - Traslados - Gastos de funeral

Plan B Menores y adolescentes entre 5-17 años de edad

- Diagnóstico y tratamiento de enfermedades comunes - Servicios de transporte para emergencias - Gastos de funeral

- Controles médicos - Servicios de emergencia - Fármacos - Rayos X y otros servicios de imagenología - Laboratorio - Cirugías - Servicios dentales (higiene, restauración, tratamiento, extracción) - Traslados - Gastos de funeral

Plan C Mujeres embarazadas - Cuidados prenatales - Partos institucionales normales y de alto riesgo - Servicios de post parto (hasta 42 días después del parto) - Diagnóstico y tratamiento de otros problemas de salud - Servicio de transporte para emergencias - Gastos de funeral

- Controles médicos - Servicios de emergencia - Fármacos - Rayos X y otros servicios de imagenología - Laboratorio - Cirugías - Servicios dentales (higiene, restauración, tratamiento, extracción) - Traslados - Gastos de funeral

Plan D Emergencias de salud en adultos

- Servicios inmediatos de emergencia - Servicios de transporte para emergencias - Gastos de funeral

- Servicios de emergencia - Fármacos - Rayos X y otros servicios de imagenología - Laboratorio - Cirugías - Traslados - Gastos de funeral

Plan E Adultos focalizados - Servicios de salud - Servicios de transporte para emergencias - Gastos de funeral

- Controles médicos - Servicios de emergencia - Fármacos - Rayos X y otros servicios de imagenología - Laboratorio - Cirugías - Traslados - Gastos de funeral

Fuente: Vera de la Torre, 2003; Banco Mundial, 2006.

103

Al igual que el SMI y el SEG, el SIS opera como subsidio a la demanda porque le paga a los proveedores de la salud por servicios proporcionados a beneficiarios del SIS. Cabe destacar que los pagos no son anticipados sino reembolsos a servicios proporcionados. El SIS usa la capacidad existente del Ministerio de Salud en recursos humanos e infraestructura para entregar servicios de salud, dependiendo así de los proveedores públicos para la entrega de servicios. No se permite a las ONGs, el Seguro Social ni los proveedores privados participar en el esquema como proveedores. Sólo en casos especiales los pacientes pueden ser referidos a establecimientos que no son públicos. Los servicios son proporcionados a los siguientes niveles:

• Puestos de salud y centros (urbanos y rurales): los servicios incluyen atención primaria, inmunizaciones, farmacia, obstetricia/ginecología y servicios dentales básicos. Algunos establecimientos hacen diagnósticos de laboratorio.

• Hospitales de primer y segundo nivel: especializaciones básicas: medicina interna, cirugía, pediatría y ginecología. Los hospitales más grandes tienen especializaciones adicionales tales como cardiología, gastroenterología, traumatología, neurología, etc.

• Tercer nivel: representado por el Instituto de Salud Infantil e Instituto Materno y Perinatal; estos dos institutos ofrecen tratamientos de alta complejidad tales como neonatología, neurocirugía, etc., y están equipados con unidades de tratamiento intensivo, scanners, ultrasonido, rayos x y diagnósticos complejos de laboratorio.

Según el Ministerio de Salud, en diciembre de 2005 el SIS cubría a 11.026.607 personas que representan a 39,5% de la población total (Ministerio de Salud, 2006).

Cuadro 52. Principales características del SIS Característica Categoría Tipo Provisión gratuita de servicios de atención primaria y

materno-infantiles Forma de financiamiento Fondos públicos Origen de los fondos Impuestos generales

Otros ingresos (fuentes extra presupuestarias: BID, Banco Mundial)

Mecanismo de distribución del riesgo Basado en ingresos Administración y nivel administrativo Ministerio de Salud a nivel nacional, subnacional y local Grado de selectividad Focalizado: población pobre en segmentos específicos –

mujeres embarazadas o amamantando, niños entre 0-17 años, adultos en situación de emergencia de salud, adultos focalizados

Quién tiene derecho a cobertura Individuo Condición de acceso Medios económicos con atributos específicos:

verificación de ingreso/edad/parto/embarazo Tamaño del pool de riesgo Grande ¿Cartera explícita? Explícita Nivel de cobertura Complementario Provisión Pública

104

1. Características del entorno general donde se implementó el EPSS Perú es un país de ingresos medio-bajos ubicado en el oeste de América del Sur, con una población total estimada en 28,302,603 a julio de 2006, distribuida a lo largo de tres grandes regiones geográficas: la costa, el altiplano andino y la selva amazónica (PNUD-IDH, 2006). El PIB per capita es de alrededor de US$2.000 pero existen grandes inequidades en la distribución del ingreso. A pesar que Perú es un país multiétnico con casi la mitad de su población de origen indígena, una pequeña elite de descendientes de españoles controla la mayor parte de la riqueza y el poder político, mientras la población indígena se encuentra mayoritariamente excluida y componen los muchos millones que viven en la pobreza (BBC News, 2006). Según la Encuesta Nacional de Niveles de Vida ENNIV 2000, más de la mitad de la población ―54,1%― vivía bajo la línea de la pobreza en el período 1987-2000 y 14,8% de ellos eran extremadamente pobres. Otras fuentes estiman que 54% de la población del Perú vivía bajo la línea de la pobreza en 2003 (Gobierno de los Estados Unidos, 2006). La extrema pobreza predomina especialmente entre los indígenas en áreas rurales en la región del Amazonas. En 2000, 72,8% de la población vivía en asentamientos urbanos mientras 27,2% de los peruanos vivían en viviendas rurales. Con respecto al acceso a agua y saneamiento, 77% de la población tenía acceso a una fuente mejorada de agua y 76% tenía acceso a saneamiento adecuado en 2000 (PNUD-HDR, 2002). La tasa de alfabetización adulta (mayores de 15 años) era de 87,7% en el 2004 (Banco Mundial, 2006). El país está muy dividido política y económicamente y en su pasado reciente ha alternado entre la democracia y las dictaduras militares. Perú sufrió una guerra brutal contra rebeldes maoístas en la que murieron 69.000 personas en las décadas de los años ochenta y noventa (BBC News, 2006). El país ha estado enfrentando una seria crisis de gobernabilidad por más de una década, con muy bajos índices de aprobación para el gobierno. Durante 2000 y 2001, Perú se vio envuelto en una controversia política turbulenta pero pacífica cuando un escándalo de corrupción terminó con el tercer mandato presidencial de Alberto Fujimori y un gobierno de transición gobernó al país hasta que Alejandro Toledo fue elegido a la Presidencia en julio de 2001 (Banco Mundial, 2006). Recientemente, Alan García fue elegido a la Presidencia del Perú. Uno de los problemas más urgentes el país es la falta de empleo de buena calidad. En 2001, 9,7% de la población económicamente activa estaba desempleada. Sin embargo, sólo 25% de la población trabajadora tenía empleo en el sector formal y la economía informal absorbía a 75% de la población trabajadora (OPS, 2003). Como en la mayor parte de los países de la región, los sistemas de salud en Perú están altamente fragmentados y segmentados. Dos subsistemas proporcionan servicios de salud: el subsistema público compuesto por el Ministerio de Salud y el Sistema de Seguro Social, y el subsistema que no es público, compuesto del sector privado (clínicas, oficinas de médicos y ONGs). El Ministerio de Salud (MINSA) dirige al sector salud, redacta las políticas de salud y proporciona servicios a la población pobre que no puede pagar un seguro; ESSALUD cubre a los trabajadores del sector formal y el sector privado proporciona servicios a la población general que puede pagarlos. Existen cuatro esquemas principales de aseguramiento en salud en el Perú: ESSALUD (seguro social) que cubre a los trabajadores y sus familias, el seguro para las fuerzas armadas y la policía, los seguros privados y el Seguro Integral de Salud (SIS). Según una encuesta del Instituto Nacional de Estadísticas e Informática (INEI) de 2002, en Perú sólo el 30% de la población tenía

105

cobertura de ESSALUD y la mitad de la población no estaba cubierta por ningún esquema de seguro. Las tasas de mortalidad materna e infantil en Perú están entre las más altas de América del Sur. A pesar que la mortalidad materna ha disminuido en los últimos diez años, la razón de Mortalidad Materna permanece alto, en 190 por 100.000 nacidos vivos (DHS, 2001). Esta cifra esconde grandes disparidades geográficas, con regiones rurales de bajos ingresos que tienen un IMM por sobre 500 por 1.00 nacidos vivos (Minsterio de Salud, 2001). Una causa que explica la alta mortalidad es el hecho que los partos institucionales son bajos en Perú porque el país continúa a la zaga de sus vecinos en la cobertura de intervenciones clínicas básicas. En 2000, 59,3% de los partos fueron atendidos por personal calificado ene. País, mientras casi 75% de los partos en las comunidades rurales de bajo ingresos no fueron institucionales (Banco Mundial, 2006; USAID, 2005). Las tasas de mortalidad para los menores de cinco años y las tasas de mortalidad infantil han tenido una mejoría significativa y en 2004 llegaron a 29,2 y 24 por 1.000 (UNICEF, 2006). Sin embargo, a pesar de estas mejorías las tasas son altas para un país con los ingresos de Perú. Disminuir la mortalidad infantil requerirá enfocarse en la mortalidad perinatal ya que esta ha aumentado en relación a otras causas de mortalidad infantil (Banco Mundial, PID, 2006). Las inequidades en el acceso a servicios de salud y en los resultados en salud son una prioridad en Perú. Entre los ocho países latinoamericanos que cuentan con una encuesta demográfica y de salud (Bolivia, Brasil, Colombia, República Dominicana, Guatemala, Haití, Nicaragua y Perú), Perú tiene la mayor inequidad en mortalidad infantil (Banco Mundial, 2006). Más aún, según un estudio efectuado por la OPS, en 2003 el 40% de la población estaba excluida del acceso a los servicios de salud. Las principales causas de la exclusión en salud son la pobreza y vivir en asentamientos rurales (OPS, 2003). Las inequidades geográficas en el acceso a la salud continúan produciendo malos resultados en salud comparado con otros países de la región.

Cuadro 53. Contexto general de Perú Factor contextual Situación de salud Demanda por atención

de salud Deteriora Mejora Limita Promueve Pobreza X X Nivel educacional X X Vivienda rural/asentamientos remotos X X Acceso a agua/saneamiento/electricidad X Fortaleza/fragilidad institucional del gobierno X Gobernabilidad del país X Desempleo X X Informalidad en el empleo X X 3. Análisis del desempeño del EPSS a) ¿Ha aumentado la equidad en el acceso/utilización de los servicios de salud? Según varios estudios, el SIS ha mejorado el acceso a servicios de salud para las personas en los quintiles de ingreso más bajos, incluyendo a la población indígena (Vera de la Torre, 2003; Banco Mundial IPD, 2006). Sin embargo, el esquema tiene que llegar a los pobres en forma más eficiente. En 2003, 64% de los beneficiarios del SIS pertenecían a los dos quintiles más pobres (Banco Mundial, 2005). Esto significa que casi el 50% de los recursos del SIS beneficiaban a la población no pobre. Un análisis de incidencia-beneficio efectuado por el Banco Mundial en 2004 mostró que el SIS es relativamente pro-pobre a nivel de los hogares con un coeficiente de

106

concentración de -0,08, pero es relativamente regresivo (no pro-pobre) con respecto a su distribución geográfica, con un coeficiente de concentración de 0,04 (Banco Mundial, 2006). A pesar que la afiliación y la distribución de recursos para el esquema han favorecido a las regiones con altos niveles de pobreza, el mayor número de afiliados y la mayor cantidad de servicios de salud no se han concentrado en las poblaciones más pobres y los resultados son mixtos. Mientras en dos Direcciones de Salud (DISAS) la afiliación y los servicios de salud han beneficiado mayoritariamente a personas que viven en la extrema pobreza (Tumbes y Lima Sur), cinco DISAS (Ayacucho, Bagua, Jaén, Loreto y San Martín) muestran un patrón regresivo (Vera de la Torre, 2003). b) ¿Ha contrarrestado los determinantes sociales limitantes? Tanto el SEG como el SMI y SIS produjeron aumentos extraordinarios en la demanda por servicios de salud, especialmente materno-infantiles (Vera de la Torre, 2003). La implementación del SIS y la disponibilidad correspondiente de servicios gratuitos prenatales y de parto llevó a un aumento en la demanda por servicios maternales. Por ejemplo, los nacimientos institucionales aumentaron 10% entre 2000 y 2004. Sin embargo, el SIS no ha logrado marchar con la demanda, y han aumentado las quejas por reembolsos inadecuados o atrasados a los proveedores de servicios. Como resultado, los problemas financieros han puesto el peso del pago nuevamente en los usuarios (USAID, 2005).

Cuadro 54. Desempeño del SIS: determinantes sociales Categoría Desempeño Si No Contrarresta la pobreza eliminando o reduciendo las barreras económicas X Fomenta la situación social de las mujeres X Fomenta los derechos en salud a través de Cartas de Derechos, garantías explícitas, etc. X Contrarresta el desempleo/trabajo informal eliminando o reduciendo las barreras económicas

X

Contrarresta la falta de educación de las mujeres fomentando las demandas por servicios de salud

X

c) ¿Ha aumentado el acceso y la cobertura de intervenciones apropiadas en salud eliminando por lo menos una causa de exclusión de los servicios de salud? El SIS ha aumentado el acceso a servicios de salud para la población materna e infantil (menores de cinco años), mientras los servicios de salud para los menores y adolescentes entre 5 y 17 años ha disminuido (Vera de la Torre, 2003). El SIS usa establecimientos públicos para entregar servicios de salud, pero no ha mejorado la infraestructura pública de salud en la debida forma. Dado que aumentó la demanda por servicios de salud, ha impuesto restricciones adicionales en los recursos de los subsistemas de salud pública. Debido al hecho que es otro esquema de seguro, aumenta la fragmentación dentro del sistema. Respecto de los gastos públicos asignados al esquema, debido a que el gasto ejecutado en el SIS es 30% más alto que el SEG y el SMI juntos, el análisis del gasto real por tratamiento muestra que el presupuesto para el SIS está muy por debajo del costo real (Vera de la Torre, 2003). En relación a la cobertura, un estudio efectuado en 2005 por la USAID identificó siete barreras operacionales a la provisión de servicios esenciales para la maternidad segura relacionada al SIS (USAID, 2005). Estas son:

107

• Los establecimientos de salud no tienen los fondos necesarios para satisfacer la demanda local en aumento por servicios prenatales y de parto. La creciente demanda por servicios de salud no se asoció a un aumento de fondos para los establecimientos locales de atención de salud.

• La implementación del SIS por establecimientos individuales es arbitraria e inconsistente, lo que acarrea confusión e incertidumbre para los usuarios que esperan, pero no reciben, servicios gratuitos ya sea porque el personal de los establecimientos de salud no conocen las pautas del SIS o porque la situación financiera del establecimiento no permite la provisión de todos los servicios ofrecidos por el SIS.

• El SIS restringe la oferta de servicios de salud a algunos proveedores en establecimientos de nivel terciario porque solo reembolsa los servicios proporcionados por médicos. Así, el costo de los servicios proporcionados por matronas en casos de embarazos de bajo riesgo no son reembolsados y deben absorberlos los establecimientos de salud.

• La atención profesional en partos en el hogar y el transporte desde el hogar a establecimientos de salud no están cubiertos por el SIS. Esto hace que la decisión de tener los partos en el hogar o pagar de su bolsillo los costos del transporte a un establecimiento de salud queden al criterio de las mujeres rurales de bajos ingresos.

• La disponibilidad de personal de la salud en diferentes establecimientos no corresponde al volumen de usuarios por el cual cada establecimiento es responsable.

• Las prácticas que rodean los partos no toman en consideración la cultura local. • Las redes de salud no están organizadas de manera que faciliten el proceso de referencias

médicas.

Cuadro 55. SIS: Cobertura y acceso EPSS Categoría Si No

Aumenta la cobertura (número de personas cubiertas como % de la población elegible) X X Aumenta la coordinación/integración dentro del sistema para evitar la fragmentación X Mejora la asignación de recursos y la organización de las intervenciones de salud aumentado el número y capacidades de los recursos humanos en áreas previamente excluidas

X

Mejora la asignación de recursos y la organización de las intervenciones de salud aumentado la cantidad de gasto público asignado al esquema

X

El gasto público asignado al esquema es progresivo X Mejora la distribución geográfica de la red de entrega de servicios y de la infraestructura de salud aumentando la cantidad de establecimientos de salud, equipos, aparatos médicos y fármacos en áreas anteriormente excluidas

X

Aumenta la cobertura de los servicios de información X Aumenta el acceso (número de personas con acceso a bienes y servicios de salud proporcionados por el esquema)

X

Elimina o reduce las barreras geográficas X Elimina o reduce las barreras económicas X Elimina o reduce las barreras de género X Elimina o reduce las barreras de la situación de empleo X Mejora el acceso a agua potable, alcantarillado, caminos y/o transporte X Mejora la recolección de basura X d) Han mejorado los resultados en salud? Según la ENDES 2004, entre 2000 y 2004 las tasas mortalidad infantil y moralidad de menores de 5 años disminuyeron 30% y 40% respectivamente, pero no está claro si esto se debió al SIS. El acceso a tratamientos para la diarrea aumentó 16% en el mismo período y la información muestra

108

que esto si estuvo relacionado al SIS. Los nacimientos atendidos por personal calificado a través del SIS aumentaron en 6% (de 65,4% a 71,4% entre 2002 y 2004 (Ministerio de Salud, 2006). El hecho que la mortalidad perinatal haya aumentado en relación a otras causas de mortalidad infantil provoca preocupación en cuanto a la calidad y la cobertura de la atención perinatal.

Cuadro 56. Desempeño del SIS Objetivo Desempeño Aumentar la equidad en el acceso y/o utilización de servicios de salud

A la fecha hay resultados mixtos. Ha aumentado la equidad a nivel individual (hogar); muestra un patrón regresivo en la distribución geográfica de la utilización de los servicios de salud.

Contrarrestar los determinantes sociales que obstaculizan la demanda por servicios de salud y/o deterioran la situación de salud

Ha aumentado la demanda por servicios de salud. Ayuda a contrarrestar la pobreza.

Aumentar el acceso y la cobertura de intervenciones técnicamente apropiadas reduciendo o eliminando por lo menos una causa de exclusión en salud

Ha aumentado el acceso reduciendo la barrera económica. La cobertura no se ha reforzado a la par.

109

6. Resultados 6.1 Panorama general de los EPSS analizados Los siete EPSS analizados se clasifican de acuerdo al marco conceptual como lo muestra el Cuadro 57.

Cuadro 57 Esquemas de Protección Social en Salud (EPSS) analizados

Nombre Tipo País Año de creación

Seguro Universal de Salud Materno-Infantil- SUMI

Servicios de salud materno-infantiles gratuitos

Bolivia 1996

Plan de Salud Familiar Provisión de atención primaria Brasil 1994 Política integral de Protección Social en Salud Materna e Infantil PPSSMI

-Seguro Público -Provisión de atención primaria -Transferencia de dinero condicionada

Chile 1994 1995 1952

Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia LMGYAI

Servicios de salud maternos e infantiles gratuitos

Ecuador 1994

Bono Materno-Infantil BMI Transferencia de dinero condicionada

Honduras 1990

PROGRESA Transferencia de dinero condicionada

México 1997

Seguro Integral de Salud – SIS Servicios de salud maternos e infantiles y provisión de atención primaria gratuitos

Perú 2001

6.2 Análisis de las fortalezas y debilidades del EPSS 6.2.1 Equidad en el acceso y la utilización de los servicios de salud Cuatro de los siete esquema bajo análisis – el SUMI de Bolivia, el PSF de Brasil, la PPSSMI de Chile, y el PROGRESA de México – han aumentado la equidad en el acceso y la utilización de los servicios de salud. Sin embargo, el SUMI debe centrarse en abordar las barreras culturales y geográficas para seguir mejorando la equidad en el acceso y la utilización de los servicios de salud. Dos programas – la LMGYAI y el SIS – muestran resultados mixtos y en algunos casos han aumentado la inequidad en el acceso o la utilización de los servicios de salud. En el caso de Chile y Brasil, el hecho que los EPSS sean universales y entregados en forma horizontal puede explicar el aumento de la equidad en el acceso y la utilización de los servicios de salud, ya que en los dos casos las personas en mejor situación económica pueden optar por estar fuera del esquema, pero los pobres se quedan. El alcance nacional y el hecho que los EPSS se implementan en todo el territorio dan cuenta de la disminución de las disparidades geográficas en Chile y Brasil a pesar que la accesibilidad geográfica sigue siendo un desafío en ambos países, especialmente en Brasil debido a su tamaño. El mecanismo a través del cual PROGRESA focaliza a las familias elegibles – un proceso en dos etapas que involucra la selección de localidades en primer lugar y luego la selección de familias

110

beneficiarias dentro de las localidades elegidas – ha sido destacado como la causa principal del carácter progresivo del programa, ya que sigue el criterio fundamental de focalizar a las familias más pobres dentro de los territorios más pobres. 6.2.2 Superar los determinantes sociales que inciden negativamente en la situación de salud y/o impiden la demanda por servicios de salud Cuatro de los esquemas analizados – el SUMI de Bolivia, el PSF de Brasil, la PPSSMI de Chile y el PROGRESA de México – claramente parecen contribuir a contrarrestar por lo menos un determinante social negativo. Todos ellos han ayudado a contrarrestar la pobreza en la población cubierta, aumentando la demanda por servicios de salud. En el caso de PROGRESA – un esquema de transferencia condicionada de dinero – la cantidad de la transferencia, que representa un 25% de aumento en el ingreso familiar, es crucial para ayudar a las familias beneficiarias a contrarrestar la pobreza. También ayuda que el programa llega efectivamente a aquellos que lo necesitan, y la alta cobertura alcanzada por el esquema. Otro esquema de transferencia condicionada, el PNAC chileno – ha cambiado exitosamente los patrones de demanda por servicios de salud a través de los años, a través de condicionar la entrega de leche y cereales a los exámenes médicos de rutina a las mujeres embarazadas y los niños/as. También ha mejorado la situación nutricional de la población materna e infantil. La continuidad en diferentes gobiernos, un enfoque en la promoción de comportamientos que buscan la salud, una supervisión cercana de los resultados y un sentido de pertenencia nacional (el programa se entrega en establecimientos públicos y privados en todo el país) parece ser la clave de este éxito. Tanto el Plan de Salud Familiar chileno como el Plan de Saude Familiar brasilero han contribuido a superar el asilamiento geográfico así como también las disparidades de ingreso determinadas geográficamente, es decir, el efecto de vivir en localidades pobres. El alcance nacional de ambos programas, la importante inversión en establecimientos de atención primaria públicos y el carácter progresivo del mecanismo de pago en el caso de Chile, parecen ser factores que dan cuenta de este logro. Así, el tamaño de la inversión, la cobertura y la continuidad parecen ser factores cruciales en la habilidad del EPSS para abordar los determinantes sociales negativos. El Seguro Público de Salud de Chile, FONASA, ha proporcionado a los ciudadanos chilenos un alto grado de conciencia respecto de sus derechos en salud. Las sucesivas campañas a través de los años para promover los Derechos de los Pacientes y hacer públicos los contenidos de los planes de salud de los seguros han cambiado los patrones de demanda por servicios de salud, convirtiendo la calidad y el contenido de los paquetes de salud en puntos centrales, mejorando así la calidad de los servicios en los establecimientos públicos y estimulando a las compañías de seguros de salud, ISAPRES, a adoptar el plan de salud de FONASA como punto de referencia para sus propios diversos paquetes de salud. En el mismo terreno, el PROGRESA de México ha empoderado a las mujeres dándoles el control sobre los beneficios monetarios del esquema. 6.2.3 Aumentar el acceso y la cobertura de intervenciones de salud técnicamente apropiadas eliminando una o más causas de exclusión en salud Encontramos que cuatro de los siete esquemas analizados – el SPSMI de Bolivia, el PSF de Brasil, la PPSSMI de Chile y el PROGRESA de México – han contribuido a aumentar el acceso a intervenciones de salud técnicamente apropiadas reduciendo por lo menos una causa de exclusión

111

en salud. Todos eliminan las barreras económicas, buscando proporcionar protección financiera. También los cuatro logran algún grado de solidaridad en el financiamiento, financiando las intervenciones con impuestos generales y otras fuentes. Sólo dos esquemas, el PSF de Brasil y la PPSSMI de Chile, han mostrado capacidad para remover la barrera geográfica. Estos dos esquemas también han aumentado la cobertura de las intervenciones de salud técnicamente apropiadas invirtiendo en infraestructura de salud en territorios de bajos servicios. Sólo en un caso, la PPSSMI de Chile, el esquema ha logrado más del 60% de cobertura de la población elegible, y esto da cuenta en gran parte del impacto del EPSS. A pesar que como se ha mencionado, la continuidad es crucial para lograr la cobertura esperada, la capacidad institucional y el grado de descentralización en la administración del programa parecen tener un rol importante para lograr la cobertura esperada, como se ha destacado cuando se analizan los resultados del SUMI de Bolivia y la LMGYAI.

Cuadro 58. Cobertura Esquema de protección social

Alcance Años de implementación

Cobertura reportada: población cubierta como % de la población elegible

Cobertura informada: número de personas cubiertas

Fecha del informe

Fuente

SUMI Nacional 9 años 25% 1.852.942 2004 Ministerio de Salud

PSF Nacional 11 años 42,7% 74.298.000 2005 Ministerio de Salud

PPSSMI Nacional 10 años PSF 11 años FONASA 53 años PNAC

90% 68,3% 81,2%

13.500.000 10.245.000

905.903

2005 2005 2004

Ministerio de Salud

LMGYAI Nacional 9 años 30% 3.867.000 2004 Vos et al. BMI Subnacional 15 años 51,8% 105.614 2004 Gobierno

de Honduras

PROGRESA Nacional 8 años 40% 20.000.000 2004 Banco Mundial

SIS Subnacional 3 años 39.6% 11.026.607 2004 GRADE

112

Cuadro59. Cumplimiento con los parámetros de desempeño EPSS Aumenta equidad en

acceso/utilización de servicios

Contrarresta los determinantes sociales negativos

Aumenta el acceso

Aumenta la cobertura

Si No Si No Si No Si No SUMI X X X X PSF X X X X PPSSMI X X X X LMGYAI X X X X BMI X X X X PROGRESA X X X X SIS X X X X Aún no se han recolectado suficientes datos sobre la sostenibilidad financiera de los EPSS. Sin embargo, tres de los siete – SUMI, LMGYAI, BMI y SIS – se enfrentan a una situación de insuficiencia de recursos financieros que amenaza su sostenibilidad.

113

7. Discusión y lecciones aprendidas Cuando se analiza lo que ha ocurrido con los distintos esquemas de protección social en salud que funcionan en distintos países de ALC, se pueden extraer diversas lecciones y surgen algunos asuntos que deben ser discutidos. a. ¿Se pueden analizar los EPSS con los parámetros establecidos en este informe? Puede parecer injusto juzgar los EPSS por los parámetros establecidos en este informe (aumentar la equidad y la utilización de los servicios de salud; ayudar a contrarrestar los determinantes sociales negativos que deterioran la situación de salud u obstaculizan la demanda por servicios de salud; y aumentar el acceso y la cobertura de intervenciones apropiadas de salud). Sin embargo, cabe destacar que todos los esquemas analizados tienen el objetivo declarado de ayudar a lograr acceso universal a intervenciones apropiadas de salud y aumentar la equidad en salud y por lo tanto, los parámetros utilizados en el análisis se ajustan a dichos objetivos. b. La importancia de la atención primaria El caso brasilero y el caso chileno muestran que asignar recursos a la atención primaria y llevar los servicios de salud adonde la gente realmente vive mejora la equidad en el acceso y la utilización de los servicios de salud, sin importar la cantidad de gasto público en salud. Esta lección puede ser útil para continuar asignando recursos a la atención primaria a través de la LMGAY en Ecuador. c. Compromiso político sostenido sin importar la contingencia política El caso chileno muestra que una decisión política sostenida de continuar con el programa sin importar la contingencia política hace una gran diferencia. Más que un acuerdo oportunista entre las partes, este debe estar basado en un acuerdo de la sociedad en el largo plazo. EL programa SIS de Perú, y la LMGYAI de Ecuador se pueden beneficiar del diálogo social y de políticas para lograr un consenso amplio y apoyo para los EPSS. d. El estigma vs. la cohesión social El estigma es otro programa al que se enfrentan los responsables de las políticas en cuanto a la implementación de esquemas de protección social, especialmente cuando quieren llegar a una población diversa en términos de condición social, ingreso, y antecedentes étnicos. Los ejemplos de PNAC/FONASA en Chile y el PSF en Brasil indican que la propiedad compartida – “estamos todos en el mismo barco” – y la conciencia sobre el derecho a la salud son herramientas poderosas para aumentar la ciudadanía, crear un sentido de responsabilidad, y ayudar a la gente a combatir el estigma. e. Debe haber un balance entre estimular la demanda por servicios de salud, aumentar el acceso a servicios de salud, y mejorar la infraestructura de salud El análisis del SUMI de Bolivia y la LMGYAI de Ecuador indican que concentrarse en aumentar el acceso a servicios ya disponibles y estimular la demanda por servicios de salud sin fortalecer la infraestructura del sistema de salud plantea restricciones a la red de servicios de

114

salud y puede afectar la calidad y cantidad de los servicios tanto a las personas que son nuevas en el sistema como a las que ya estaban cubiertas antes de que se implementara el esquema. Para evitar esto, se debe fortalecer el lado de la oferta en forma acorde al aumento de la demanda. f. Superar la barrera económica es importante pero no suficiente En países con diversidad étnica y/o con asentamientos humanos geográficamente dispersos, remover la barrera geográfica puede no ser suficiente para eliminar la exclusión y dar acceso a servicios de salud, como lo demuestra el SUMI de Bolivia, el BMI de Honduras, y el SIS de Perú. Se deben llevar a cabo mayores esfuerzos para reducir o eliminar las barreras culturales y geográficas. g. El desafío de la sostenibilidad y la importancia de la acción intersectorial En el contexto de una pobreza difundida y tasas de mortalidad materna e infantil altas, las intervenciones que ayudan a lograr ganancias rápidas en el mejoramiento de los resultados en salud para la población materna e infantil pueden ser confundidas por soluciones sustentables. Sin embargo, en un contexto caracterizado por bajos niveles de capacidad institucional y falta de financiamiento sostenible, un progreso adicional en la mejora de los resultados en salud para esta población que vayan más allá de estas ganancias iniciales puede ser cada vez más difícil. El caso chileno muestra que las nuevas mejoras en la situación de salud de la población materna e infantil dependen fuertemente de fortalecer la capacidad institucional y de estimular el desarrollo económico y social, especialmente mejorar la calidad de vida a través de proporcionar acceso equitativo al empleo y servicios básicos tales como carreteras, transporte, electricidad, áreas recreacionales, recolección de basura, agua y saneamiento. h. El desafío de la migración La migración es un fenómeno amplio en los países de ALC, tanto dentro de los países como entre ellos. Los esquemas focalizados territorialmente presentan un desafío sobre que hacer con aquellos que no pertenecen al territorio y este es un problema que los esquemas basados en el territorio, tales como el PROGRESA, tendrán que enfrentar. La ciudadanía como condición de acceso presenta el mismo desafío con respecto a esquemas nacionales y la inmigración de otros países, generalmente más pobres. Se deberían considerar acuerdos dentro del país o entre las regiones para superar estas restricciones. i. Sostenibilidad financiera: La cantidad de inversión es importante Se deben hacer inversiones para lograr un grado adecuado de protección en salud. Más que un asunto de restricciones presupuestarias, debería ser un asunto de prioridades presupuestarias. El hecho que el gobierno de Chile bajo Pinochet cortara el gasto en salud pero canalizara lo que quedó a los servicios maternos e infantiles manteniendo las ganancias en este campo, muestran que la asignación del gasto en salud hace una gran diferencia en la salud materna e infantil. A pesar que las condiciones macroeconómicas pueden ser difíciles, el análisis muestra que sólo los países que invierten en salud, educación, y servicios públicos con una perspectiva de largo plazo, logran el desarrollo social que se necesita para el desarrollo económico. Más aún, dado que la exclusión en salud es un fenómeno dinámico, la sostenibilidad del programa es crucial, y las restricciones presupuestarias severas o la falta de recursos para entregar

115

los servicios pueden empeorar la situación, como es el caso de la Ley de Maternidad Gratuita de Ecuador. j. Las ventajas y limitaciones de los programas focalizados La focalización tiene la ventaja de llegar a los grupos vulnerables o excluidos cuando no se ha logrado el acceso universal o equitativo a servicios de salud. Los programas focalizados de transferencia de dinero o en especies han tenido éxito en aumentar la demanda por servicios de salud cuando están condicionados a comportamientos que buscan salud, por ende usados como incentivos a la utilización de los servicios de salud como ha sido el caso del Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) en Chile y el Programa PROGRESA en México. De acuerdo a estas experiencias, los programas condicionados logran mejores resultados cuando están dirigidos a familias en vez de individuos y cuando la madre es la que recibe el beneficio monetario o en especies. En PROGRESA Mexicano también muestra que dar el control del beneficio monetario a la madre mejora la situación de las mujeres dentro de la familia. Sin embargo, entregar esquemas condicionados y focalizados por edad en un escenario de pobreza difundida y sin más apoyo a las familias hace surgir el problema de la equidad dentro del hogar y como se distribuyen los recursos dentro de la familia. Específicamente, que pasa con la salud –o el dinero- una vez que llega al hogar y allí se encuentran varios miembros de la familia hambrientos -dentro y más allá del rango de edad del beneficio- y varias necesidades familiares que satisfacer. El hecho que el Bono Materno Infantil de Honduras ha logrado modestas mejoras en la situación de nutrición de los niños pobres hace pensar si el dinero fue usado para satisfacer las necesidades de otros miembros de la familia. El PNAC Chileno es un buen ejemplo del uso de mecanismos focalizados en la edad para lograr cobertura universal y así lograr equidad vertical y horizontal, ya que a) está dirigido a toda la población dentro de un rango de edad, y b) más allá del rango de edad del niño/a – específicamente después de los seis años – continúa con el Programa de Alimentación Escolar proporcionado por el colegio. Sin embargo, focalizar los servicios maternos e infantiles usando la edad o el embarazo como criterio principal trae a colación el asunto de justicia respecto del acceso a la salud para el resto de las mujeres en edad reproductiva y para los niños/as mayores. Focalizar los servicios de salud por edad, como es el caso con los niños/as plantea la pregunta de que pasa con el acceso a servicios de salud de los niños/as mayores o con la salud de los niños/as con cobertura después que pasan el límite de edad. A pesar que los esquemas focalizados pueden proporcionar servicios preventivos que podrían beneficiar a la población infantil con cobertura una vez que crecen, esto puede no ser suficiente para satisfacer sus necesidades de salud, especialmente cuando no hay otros servicios disponibles para ellos regularmente. Es importante explorar si las ganancias en la prevención de la mortalidad en la población menor de cinco años se traduce en una mejor calidad de vida y mayor expectativas de vida para aquellos niños/as si siguen sin servicios de salud entre los seis y los quince años, cuando nuevamente son focalizados por programas relacionados a la salud reproductiva. En el caso de los servicios de salud para las mujeres, focalizar sólo a las embarazadas plantea la duda de si esto es un incentivo para que las mujeres pobres se queden embarazadas para acceder a los servicios de salud y los beneficios relacionados. Mientras las tasas de fertilidad disminuyeron en Bolivia entre 1989 y 2000 bajo el SBS, que incluía a las mujeres en edad fértil, sería útil verificar la tendencia de la tasa de fertilidad entre los pobres desde los comienzos del SUMI en

116

2003, cuando se sacó a las mujeres de edad fértil del esquema y los beneficios se restringieron a las mujeres embarazadas. Respecto del seguro, los esquemas de seguro que focalizan a los pobres deben enfrentar el desafío de un aumento de la cobertura de riesgo, junto a la imposibilidad de contribuir de sus beneficiarios. La experiencia del FONASA en Chile y el SIS de Perú muestran que para ser sostenibles, los esquemas de aseguramiento deberían buscar diversidad en términos de edad, condición social, ingreso y actividad económica de las personas incluidas en el conjunto. Cualesquiera que sea el criterio de selección, focalizar a un grupo de población específica requiere invertir en tecnología de focalización y supervisión continua, para que los beneficiarios actuales del programa no terminen siendo los de los quintiles más altos, como ha ocurrido con el SIS en Perú. k. La necesaria curva de aprendizaje La LMGYAI de Ecuador y el SIS de Perú muestran que debe ocurrir un proceso necesario de aprendizaje para que el esquema mejore sus resultados. Ambos esquemas muestran mejorías en el tiempo tanto en incremento del acceso a servicios de salud como en la equidad en el acceso y utilización de dichos servicios. Esto es muy claro en el caso del SIS, cuyo desempeño es notablemente mejor que el de sus predecesores SMI y SEG.

117

8. Conclusiones y recomendaciones Tal como sugieren otros estudios, lograr mejorías sostenibles en maternidad segura y salud infantil en el largo plazo depende de mejorar el funcionamiento de los sistemas de salud en conjunto. Esto a su vez significa que las reformas del sector salud tienen enormes implicancias para lograr estos objetivos. Las mejorías que son resultado de enfoques verticales y focalizados pueden provocar expectativas de resultados rápidos mientras debilitan el sistema en general. A pesar de que se pueden obtener logros importantes en el corto plazo a través de la implementación de programas focalizados, el desarrollo del sistema de salud como un todo y de políticas intersectoriales sólidas son la clave para lograr desarrollo sostenible en el largo plazo. La importancia de una voluntad política sostenida y del compromiso para mejorar los resultados sociales es claramente un factor crucial para extender protección social en salud a todas las madres y niños/as exitosamente. La continuidad de las decisiones, inversiones, y resultados sin importar la contingencia política parece ser una clave del éxito. En este ámbito no existe el éxito de la noche a la mañana. Extender la cobertura financiera mediante la unión de distintos esquemas parciales y la extensión de la garantía de acceso a toda la población obviamente requiere aumentar suficientemente el financiamiento público como para asegurar una oferta adecuada de servicios con un paquete de beneficios que cubra una amplia gama de intervenciones, incluyendo aquellas que se necesitan para mejorar la salud materna, neonatal e infantil. El desafío es capturar las diferentes fuentes de financiamiento para aumentar proporcionalmente el acceso y la protección financiera en forma estable y predecible. En la mayoría de los países, la sostenibilidad financiera solo se lograra en el corto y mediano plazo a través de considerar todas las posibles fuentes de financiamiento: externo y doméstico, público y privado. Como dijo el Dr. Abraham Horwitz, existe un “grupo dorado” de acciones que llevan al éxito en la protección de la salud materna e infantil: estas acciones incluyen asegurar la provisión de servicios de salud, el acceso equitativo a dichos servicios y tomar decisiones de política basadas en sistemas de información sólidos y en intervenciones en educación, oferta de agua y saneamiento, planificación familiar y nutrición.

118

Referencias Biográficas

1. Acosta O. and Ramírez J.C. “Las redes de protección social: modelo incompleto” Document 141 CEPAL, 2004

2. Acuña, C. “Evolución y reforma de los sistemas de protección de la salud en los países del MERCOSUR y en Chile” Friedrich Ebert Stiftung, 2000. Available at www.fes.org.ar/Publicaciones/serie_prosur/Prosur_CeciliaAcunia.pdf

3. Acuña, C. “Exclusion, social protection and the right to health” March, 2005. Available at http://www.lachsr.org/extension/pdf/exclus-dersalud-ceciacuna.pdf

4. Annick, M. “The Chilean Health system: 20 years of reform”. Journal of Public Health, Mexico 2002;44(1):60-68

5. Ayala Consulting Co. “Taller sobre programas de transferencias condicionadas (PTCs): experiencias operativas” Informe final. Quito, Marzo 2003.

6. Barros, Victora, Cesar, Neumann, and Bertoldo “Brazil: Are health and nutrition programs reaching the neediest?” HNP discussion paper N°9. World Bank, 2005.

7. Bautista S., Martinez S., Bertozzi S., Gertler P. “ Evaluacion del efecto de OPORTUNIDADES sobre la utilizacion de servicios en el medio rural”. Resultados de la evaluacion externa del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades. Documentos finales. Mexico DF, 2003. Available at: www.oportunidades.gob.mx/e_oportunidades/evaluacionimpacto/2003/abril/oportunidadesevaluacionexterna 2003.pdf

8. Behrman Jere, Gaviria Alejandro, Székely Miguel “Who’s In and who’s Out. Social exclusion in Latin America” Inter American Development Bank, Washington, DC, 2003.

9. Berkman Lisa and Kawachi Ichiro Editors “Social Epidemiology”, Chapter 2. Oxford University Press, 2000.

10. Bitran R., Muñoz C., “Focalización en la salud: conceptos y análisis de experiencias” LACRSS Iniciativa de Reforma del sector salud N°45, Septiembre 2000

11. Bonilla A., Gruat J.V. “Social protection. A life cycle continuum investment for social justice, poverty reduction and sustainable development” International Labour Office, ILO. Geneva, 2003.

12. Bouillon César, Buvinic Mayra, Jarque Carlos “Construyendo la cohesión social en América Latina y el Caribe” IADB, 2004

13. Castaneda Tarsicio “Combating poverty: innovative social reforms in Chile during the 1980s” International Center for Economic Growth. San Francisco, CA 1992.

14. CEPAL, UNICEF, CESIB “Building equity from childhood and adolescence in the Iberoamerican region” 2001.

15. Camacho V., Biro A. “Bolivia Case Study. International Collaboration in Governmental Initiatives: The National Insurance Program for Mothers and Children (MCHI) and the Basic Health Insurance Program (BHI)”.

16. Carrin G. and James C. “Reaching universal coverage via social health insurance: key design features in the transition period”. WHO-Geneva 2004.

17. Castro R., Camacho V. “Reducción de la Mortalidad Materna en Chile 1950-2000” PAHO/WHO, 2005.

18. Caulfield L., Black R. “Malnutrition and the global burden of disease: underweight and causes-specific mortality” WHO, 2002.

19. Children Rights Committee “Respuestas escritas del gobierno de Ecuador relativas a la lista de preguntas (CRC/C/Q/ECU/2) formuladas por el Comité en relación con el examen del segundo y el tercer informes periódicos del Ecuador (CRC/C/65/Add. 28)”, 2005

20. Coady, David “Alleviating Structural Poverty in Developing Countries: The Approach of PROGRESA in Mexico” Background Paper for the 2004 World Development Report, February, 2003. Available at http://econ.worldbank.org/files/27999_Coady.pdf

21. Colombo F., Tapay N. “Proposal for a taxonomy of health insurance” Organization for Economic Cooperation and Development-OECD. OECD Health Project. Paris, June 2004

22. Coury J, Lafebre A. “The USAID Population Program in Ecuador. A graduation report”, October 2001.

119

23. Commission on Social Determinants of Health-CSDH “Towards a conceptual framework for analysis and action on the social determinants of health” Draft paper prepared for the second meeting of the Commission on Social Determinants of Health, WHO, Geneva 2005.

24. Davis, Terry “Revised strategy for social cohesion” Council of Europe, 2006. Available at www.coe.int

25. Daniels N., Kennedy B., Kawachi I. “Justice is good for our health: how greater economic equality would promote public health” Boston Review February/March issue 2000. Available at www.bostonreview.net/BR25.1/daniels.html

26. Department for International Development-DFID “From commitment to action: health” HM Treasury, 2005

27. Doryan Eduardo, Holzmann Robert et al “The world Bank’s approach to social protection in a globalizing world” 2001. Available at http://www1.worldbank.org/sp/

28. Drechsler Denis, Jutting Johannes “Private health insurance in low and middle income countries: scope, limitations, and policy responses” OECD Development Centre, 2005. Available at http://hc.wharton.upenn.edu/impactconference/drechsler_031005.pdf

29. Economic Commission for Latin America and the Caribbean (ECLAC) “The Millennium Development Goals: A Latin American and Caribbean Perspective” Santiago, Chile March 2005.

30. Emond A., Pollock J., Da Costa N., Maranhao T., Macedo A. “The effectiveness of community based interventions to improve maternal and infant health in the Northeast of Brazil” Rev Panam Salud Pública 2002;12(2):101-10.

31. Evans Timothy, Whitehead Margaret, Diderichsen Finn, Bhuiya Abbas, Wirth Meg “Challenging inequities in health” Oxford University Press, 2001.

32. FLACSO- The World Bank “Desarrollo social en América Latina: Temas y desafíos para las políticas públicas” Carlos Sojo Editor, 2002

33. Fleury, Sonia “Universal, dual o plural? Modelos y dilemas de atención de la salud en América latina: Chile, Brasil y Colombia” in “Servicios de salud en América Latina y Asia”, Chapter 1. IADB, 2003

34. Flores, Walter “Inequidades geográficas en la mortalidad infantil en Guatemala: magnitud y factores asociados” Project Extension of primary health care system in Guatemala. European Union/Government of Guatemala, April 2005

35. Foxley Alejandro, and Raczynsky Dagmar “ Vulnerable groups in recessionary situations: the case of children and the youth in Chile” World Development 12 N°3 (march), 233-246

36. Gertler, Paul J. and Simone Boyce. “An Experiment in Incentive-Based Welfare: The Impact of PROGRESA on Health in Mexico”. April 3, 2001.

37. Global Health Watch 2005/2006 Report. Available at http://www.ghwatch.org/2005_report.php 38. Goodburn Elizabeth, Campbell Oona “Reducing maternal mortality in the developing world:

sector-wide approaches may be the key” in BMJ Volume 322, 14 April 2001. Downloaded from www.bmj.com

39. Gobierno de Honduras “Principales logros 2002-2003” January 2004 40. Government of Ecuador: National Report on MDGs, 2005 41. Government of Ecuador, National Secretariat for the attainment of the MDG’s “Ecuador y los

Objetivos de Desarrollo del Milenio” April, 2006. 42. Government of Honduras, Office of the President “Informe de avance de la ERP Segundo

trimestre 2004. Volumen 1 Número 2” , 2005 43. Government of Honduras, Office of the President “Informe de avance de la ERP 2005” 44. Graham H., Kelly M., “Health inequalities: concepts, framework and policy” Health

Development Agency -HDA, 2004. Available at www.renewal.net/documents/RNET/research/Healthinequalitiesconcepts.pdf

45. Graham H., “Social determinants and their unequal distribution: clarifying policy understandings” The Milbank Quarterly, 2004; 82(1):101-24

46. Group for the analysis of development-GRADE “Targeted public health insurance in Peru: Incidence and impact on access and equity in access to health care”, 2004

47. Hakim Peter and Solimano Giorgio “Development, reform and malnutrition in Chile”. MIT Press. Cambridge, MA 1978.

48. Hermida J., Romero P., Abarca X., Vaca L., Robalino M.E., Vieira L. “The Law for the provision of free maternity and child care in Ecuador” Quality Assurance Project, LACHSR Report N° 62.

120

Published for the US Agency for International Development (USAID) by the Quality Assurance Project

49. Hermida J., Robalino M.E., Vaca L., Ayabaca P., Romero P., and Vieira L. “Scaling up and institutionalizing continuous quality improvement in the free maternity and child care program in Ecuador” LACHSR Report Number 65. Quality Assurance Project, USAID 2005.

50. Hernandez B., Ramirez D., Moreno H., Laird N. “Evaluacion del impacto de OPORTUNIDADES en la mortalidad materna e infantil”. Resultados de la evaluacion externa del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades. Documentos finales. Mexico DF, 2003. Available at: www.oportunidades.gob.mx/e_oportunidades/evaluacionimpacto/2003/abril/oportunidadesevaluacionexterna 2003.pdf

51. Hoddinott J., Skoufias E. “Final Report: The impact of PROGRESA on consumption” International Food Policy Research Institute, Washington DC, 2000.

52. Holmes, Jessica “Does health infrastructure substitute or complement mother’s education and households resources?” Middlebury College working papers number 0240, 2002. Available at www.middlebury.edu/services/econ/repec/mdl/ancoec/02-40.pdf

53. Holst, J. “Health micro insurance: a comparison of four publicly-run schemes in Latin America” CGAP Working group on micro insurance. Good and bad practices. Case study N°18, 2005

54. Horwitz, Abraham “Comparative public health: Costa Rica, Cuba, and Chile” The United Nations University Press. Food and Nutrition Bulletin 1987; 9(3):?

55. Inter-American Development Bank, IDB “Country Program Evaluation Honduras, 1990-2000” RE-263-2 October, 2002

56. Idiart, Alma “Institutional factors and neo-liberal trends: maternal health and nutrition programs in Argentina and Chile in the past two decades” Paper to be presented at SASE 2004, 16th Annual Meeting on Socio-Economics. Network: Rethinking the welfare state. Welfare state in Latin America. George Washington University, Washington DC, July 8-11, 2004.

57. ILO-PAHO “Elements for the comparative analysis of extension of social protection in health in Latin America and the Caribbean” Working document N° 4, 1999.

58. Instituto Nacional de Estadísticas de Honduras, INE “Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples” 2002

59. Inter-American Development Bank-IADB “Country Program Evaluation Honduras” RE-263-2 Office of evaluation and oversight, OVE 2002.

60. Inter American Development Bank-IADB “Honduras. Programa integral de protección social (HO-0222). Propuesta de préstamo” 2004

61. Inter-American Development Bank-IADB “Construyendo la cohesión social en América Latina y el Caribe” Washington D.C., 2004

62. International Food Policy Research Institute “Está dando buenos resultados el PROGRESA?” 2000

63. International Labour Office-ILO “International Symposium Solidarity and Social Protection in Developing Countries” Proceedings. Turin, Italy 2003.

64. International Labour Office-ILO “Informal economy in the Americas: current situation, policy priorities and good practices” April, 2005

65. International Labour Office-ILO “Análisis de las políticas y programas sociales en Ecuador” Serie Documentos de Trabajo 167. Peru, 2003.

66. Interagency Strategic Consensus for Latin America and the Caribbean “Reduction of maternal mortality and morbidity” Washington, DC 2003.

67. Inter American Development Bank “Shielding the poor: social protection in the developing world” Edited by Nora Lustig/IDB, Washington, DC 2001

68. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE, Report on Employment in Brazil, 2005 69. Instituto Nacional de Estadísticas de Chile-INE “Informe de una década: 1990-2000” Santiago,

Chile 2001. 70. Institute of Medicine “Coverage matters. Insurance and health care”. National Academy Press,

2001. 71. Iunes, Roberto “Health sector organization/reorganization in Latin America and the Caribbean”

in Health services in Latin America and Asia INDES-IADB Washington, DC 2001. 72. Kelly Michael, McDaid David, Ludbrook Anne, Powell Jane, “Economic appraisal of public

health interventions” Health Development Agency-NHS 2005. Available at www.hda.nhs.uk

121

73. León A., Martínez R., Espíndola E., and Schejtman A “Pobreza, hambre y seguridad alimentaria en Centroamérica y Panamá” Document 88 CEPAL, 2004

74. Levcovitz Eduardo “Riesgos y consecuencias de la segmentación / fragmentación de los sistemas de salud”, Foro sobre Desarrollo de los Sistemas de Salud y Seguridad Social. Riesgos y Desafíos de cara al Siglo XXI, San José, Costa Rica, Agosto 2005

75. Levcovitz Eduardo, Acuña, Cecilia “Elementos para la formulación de estrategias de extensión de la protección social en salud” Revista Gerencia y Políticas de Salud. Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Pontificia Universidad Javeriana Vol. 5, Diciembre 2003

76. Levcovitz Eduardo “Nuevas estrategias para extender la protección en salud. Desafíos de la protección social para la organización de los sistemas de salud en América latina y el Caribe” Paper presented at the American Regional Conference of the International Association of Social Security. Belize, 2006

77. Macinko James, Guanais Frederico, Marinho de Souza Maria de Fatima “An evaluation of the impact of the Family Program on Infant Mortality in Brazil, 1990-2002”

78. McGuire James “Democracy, Social policy, and mortality decline in Brazil” Department of Government, Wesleyan University. Middletown, CT 2001.

79. Magnussen Lesley, Ehiri John, Jolly Pauline “Comprehensive versus selective primary health care: lessons for global health policy” Health Affairs 2004; Vol 23 Issue 3: 167-176.

80. Marmot Michael, Wilkinson William “Social determinants of health” Oxford University Press, 1999.

81. Mesa-Lago, Carmelo “Las reformas de salud en América Latina y su impacto en los principios de la seguridad social” CEPAL, 2005.

82. Milanovic Branko “Why did the poorest countries fail to catch up?” Carnegie papers. Carnegie Endowment for International Peace. N° 62, November 2005. Available at www.CarnegieEndowment.org/pubs.

83. Ministry of Health, Ecuador “Declaración de compromiso sobre VIH-SIDA, Informe intermedio del gobierno de Ecuador relativo al seguimiento de sus obligaciones periodo 2003-2005”. Ecuador, 2005

84. Ministry of Health, Chile “Health care reform in Chile” Santiago, Chile, 2004. 85. Ministry of Health, Brazil “Saude da familia no Brasil. Um análise de indicadores selecionados

1998-2004”. Brasília-DF, 2006. ISBN 85-334-1000-X. 86. Ministry of Health, Peru “Seguro Integral de Salud” 2006 87. Mosley W., Chen L. “An analytical framework for the study of child survival in developing

countries” Population Development Review 1984; 10:25-45. 88. Mossialos E., Thomson S. “Voluntary health insurance in the European Union: a critical

assessment” on the International Journal of Health Services 2002;32 (1):19-88 89. Nigenda G., Gonzales-Robledo L. “Lessons offered by Latin American cash transfer programs,

Mexico’s Oportunidades and Nicaragua’s SPN. Implications for African countries” Centre for social and economic analysis. Mexican Health Foundation, 2005.

90. Negrete, R. “The Mexican experience: why employment in the informal sector and not-protected employment should not be deemed as one and the same?” Fifth meeting of the Delhi group, 2001

91. Ochoa and Garcia, “Are health status and health care improving under OPORTUNIDADES?: the case of the rural state of Chiapas, South Mexico” Presentation made at Forum 9, Mumbai, India, 12-16 September 2005.

92. Oliver A., Mossialos E. “Equity of access to health care: outlining the foundations for action” in Journal of epidemiological Community Health 2004; 58:655-658. Available at www.jech.com

93. Oliveira-Cruz V., Kurowski C. and Mills A. “Delivery of priority health services: searching for synergies within the vertical versus horizontal debate” in Journal of International Development, J. Int. Dev. 2003; 15: 67-86.

94. PAHO/WHO CE134/10 “Millennium Development Goals and Health Targets” Working paper presented to the 134th Session of the Executive Committee. Washington D.C., Mayo 2004.

95. PAHO/WHO “Health Basic Indicators” Regional Core Health Data Initiative Washington D.C., 2004.

96. PAHO-WHO “Exclusion in Health in Latin America and the Caribbean” Washington D.C., 2003. 97. PAHO/WHO-SIDA Reports on the characterization of exclusion in health in LAC countries,

2001-2004. Available at http://www.lachsr.org/extension/esp/index.html

122

98. PAHO/WHO-USAID “Regional Maternal Mortality Reduction Initiative” Final Report. PAHO-USAID-Quality Assurance Project. October, 2004.

99. PAHO/WHO “Scaling-up health systems through the integration of PHC, Tuberculosis and other infectious diseases, and maternal and neonatal health” Draft for discussion. PAHO-USAID LACHSR Initiative 2005-2007

100. PAHO/WHO “ILO-PAHO initiative on the extension of social protection in health” Washington, D.C., 2005.

101. PAHO/WHO “Human Resources for Health –critical challenges for the Region of the Americas: roundtables” CD47/19. Document presented at the 47th Directing Council. Washington DC, 2006.

102. PHR Plus “Improving access to maternal health care through insurance” N°3-June 2003. 103. Quality Assurance Project “Scaling up and institutionalizing continuous quality improvement in

the free maternity and child care program in Ecuador”. February 2004. Available at http://www.lachsr.org/en/pdf/65lacserie-eng.pdf

104. Princeton University “Child health in rural Mexico: did PROGRESA improve children’s morbidity risks?” , 2005

105. Rawls, John “A theory of Justice. Justice as fairness” Harvard University Press, 1971 106. Resolution CSP26.R.19 Pan-American Sanitary Conference. Washington, D.C., September 2002 107. Rivera J., Sotres-Alvarez D., Habicht J., Shamah T., Villalpando S., “Impact of the Mexican

Program for education, health, and nutrition (PROGRESA) on rates of growth and anemia in infants and young children” Journal of the American Medical Association, JAMA. 2004; 291:2563-2570

108. Riumallo J., Pizarro T., Rodriguez L., Benavides X. “Programa de suplementacion alimentaria y de fortificacion de alimentos con micronutrients en Chile”. Ministry of Health, Chile year? Available at: www.infoleche.com/fepale/lechesalud/revistahtml/Art%20Chile/Programa%20Chile.htm

109. Rosenberg Hernan, Andersson Bernt “Repensar la protección social en salud en América Latina y el Caribe” in Revista Panamericana de Salud Pública, Vol. 8 Nº 1-2, Julio-Agosto 2000.

110. Travis P., Bennett S., Haines A., Pang T., Bhutta Z., Hyder A., Pielemieier N., Mills A., Evans T. “Overcoming health-systems constraints to achieve the Millennium Development Goals” The Lancet, 2004; 364:900-06. Available at www.thelancet.com

111. US Bureau of Democracy, Human Rights and Labor “Country Reports on Human Rights practices, 2005”. March, 2006

112. USAID-PAHO “Program description: Grant agreement between USAID and PAHO, October 2004-September 2007”. Washington DC, August 2004.

113. Programa de Encuestas de Demografía y Salud (Measure/DHS+) 1990-2005 114. Programa de Encuestas Nacional de Salud Familiar, CDC 1990-2004 115. Rashad Hoda “Evaluation of the impact of health interventions” Policy research paper N°6, 1994.

Available at www.iussp.org/Publications_on_site/PRP/prp6.php 116. Salomonsson Camilla, Sjolander Stefan “Guatemala: En las peores condiciones de pobreza en

Centro América. Factibilidad de la función de planeación del gobierno y el estatus de los procedimientos de planeación del Ministerio de Salud” Guatemala, Mayo 2005

117. Saltman Richard, Busse Reinhard, Figueras Josep “Social Health Insurance Systems in Western Europe” European Observatory on Health Systems and Policy Series, 2004

118. Save the Children “State of the World’s mothers 2005: The power and promise of girls’ education”

119. Scoufia and McClafferty “Is PROGRESA working? Survey of results of evaluation by IFPRI” N° 118, 2000

120. Sekhri N., Savedoff W. “Private health insurance: implications for developing countries” WHO Bulletin, 2005; 83 (2):127-34

121. Shen Ce, Williamson John “Maternal mortality, women status, and economic dependency in less developed countries: a cross-national analysis” in Social Science & Medicine 49 (1999) 197-214

122. Schommer, Martin “Change of social structure and reform of social security: a comparison of Germany and Great Britain, 1980-2000” Mannheim Centre for European Social Research–MZES, Fifth Research Programme 2002-2004. Research Area 2, Social Services and Social Security, March 2006. Disponible en http://www.mzes.uni-mannheim.de/res_prog_02/fp_2002-1_5.html

123

123. Sojo, Ana “Reforming health care management in Latin America”. ECLAC, 2001 124. The World Bank “World Development Report 1993: Investing in Health”, 1993. 125. The World Bank Report N°: 28270-BO “Implementation completion report on an adaptable

program credit in the amount of 17.8 million to the Republic of Bolivia for a Health sector reform project (APL-I)” 2004

126. The World Bank “World Development Report 2006. Equity and development” 2005, Page 147. 127. The World Bank “World Development Indicators database” 2006. Disponible en

www.worldbank.org/external/CPProfile 128. The World Bank Report No: AB1827 “Project Information Document (PID). Appraisal stage”

October, 2005 129. The World Bank Report No: 34488-EC “Project appraisal document on a proposed loan in the

amount of US$ 90.0 million to the republic of Ecuador for a health insurance strategy for the poor support project n support of the first phase of the universal health insurance program” January, 2006

130. The World Bank “Income Generation and social protection for the poor”, 2006 131. The World Bank “Improving education, health care, and social assistance for the poor. Peru”

2006 132. The World Bank “Project Information Document (PID) Concept stage” Report N°AB1925, 2006 133. Travis Phyllida, Bennett Sara, Haines Andy, Pang Tikki, Bhutta Zulfiqar, Hyder Adnan A.,

Pielemer Nancy R., Mills Anne, Evans Timothy “Overcoming health-systems constrains to achieve the millennium Development Goals” Lancet 2004;364:900-06

134. UDAPE “Third Report: Progress in the Millennium Development Goals associated to the human development. Bolivia 2003-2004”Bolivia, 2005

135. UN Millennium Project 2005 “Who’s got the power? Transforming health systems for women and children” Chapter 2 p.25-48 Task Force on Child Health and Maternal Health. Available at: www.hsanet.org/speakout.html

136. UNDP “Human Development Report, 2005” Available at: www.undp.org/statistics/data/countries 137. Unger Jean Pierre, De Paepe Pierre, Ghilbert Patricia, Soors Werner, Green Andrew “Integrated

care: a fresh perspective for international health policies in low and middle-income countries” International Journal of Integrated Care 2006:6. Available at: www.ijic.org

138. UNICEF “At a glance: Ecuador” 2006. Available at: www.unicef.org/infobycountry/ecuador_statistics.html

139. United Nations Population Fund-UNFPA, Equipo de Apoyo Técnico de América Latina y el Caribe “Reformas del sector salud y salud sexual y reproductiva en América Latina y el Caribe: Tendencias e interrelaciones-una revisión” México, 2005

140. USA Government, CIA “The World fact book. Peru” 2006 141. USAID “Core package final report: overcoming operational policy barriers to the provision of

services essential to safe motherhood in Peru” POLICY Project, March 2005 142. Vera de la Torre J., “Cobertura y financiamiento del Seguro Integral de Salud en el Perú”

ForoSalud, Cuaderno de trabajo N°2, 2003 143. Vos R., Cuesta J., Leon M., Lucio R., Rosero J. “Ecuador Public Expenditire Review 2004”. Final

Draft, 14 May 2004 144. Van Ginneken, Wouter “Social security for the informal workers: Issues, options and tasks”

Working paper. International Labour Office-ILO, 1996 145. Wamami H., Thorlkild T., Nordrehaug A., Tumwine J., Peterson S. “Mothers’ education but not

fathers’ education, household assets or land ownership is the best predictor of child health inequalities in rural Uganda” International Journal for Equity in Health 2004, 3:9. Available at www.equityhealthj.com/content/3/1/9

146. Wagstaff Adam, Bustreo Flavia, Bryce Jennifer, Claeson Mariam, and the WHO-World Bank Child Health and Poverty Working Group “Child health: reaching the poor” in American Journal of Public Health. 2004;94:726-736

147. Wanless Derek “Securing good health for the whole population” Final Report. February, 2004. Available at www.who.int/social_determinants/link/publications/en

148. Whitehead, Margaret “The concepts and principles of equity and health” In the International Journal of Health Services, 1992; 22:429-45

124

149. Wodon Q., De la Briere B., Siaens C., Yitzhaki S. “The impact of public transfers on inequality and social welfare: comparing Mexico’s PROGRESA to other government programs” , 2003

150. World Health Organization-WHO. The World Health Report 2000 “Health systems: Improving performance” Geneva, 2000.

151. World Health Organization-WHO. The World Health Report 2005 “Make every mother and child count” Geneva, 2005.

152. World Health Organization-WHO “Social Determinants of Health: the solid facts” Second Edition, 2003. Available at www.who.int/social_determinants/link/publications/en

153. World Health Organization-WHO/EURO “Health systems confront poverty” Public Health Case Studies, No 1, 2003. Available at www.euro.who.int/document/e80225.pdf

154. World Health Organization-WHO. The World Health Report 2006 “Working together for health” Geneva, 2006.

125