ernawati djafar i-k

2
ANAK LAMPIRAN I-k PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 9 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL SURAT PERNYATAAN Nomor : ………………………………………. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr.Hj. KHASMA, M.Kes NIP : 196009201987122001 Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bone Instansi : Pemerintah Kabupaten Bone Dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama : drg. ERNAWATI DJAFAR Tempat/Tgl. Lahir : Sinjai, 27 Oktober 1984 Pendidikan/Jurusan : S1/Profesi Kedokteran Gigi Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ulaweng Alamat : BTN Griya Ayu Lestari B/7 Kelurahan Masumpu Kecamatan Tanete Riattang, Kabupaten Bone 1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 April 2012 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan. Disahkan Kebenarannya oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone ………………., ………………………… Yang membuat pernyataan Kepala UPTD PKM Ulaweng

Upload: anugrah-t-lando

Post on 14-Sep-2015

249 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

CPNS

TRANSCRIPT

ANAK LAMPIRAN I-kPERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR 9 TAHUN 2012TENTANGPEDOMAN PELAKSANAANPENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN Nomor : .Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: dr.Hj. KHASMA, M.KesNIP: 196009201987122001Jabatan: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten BoneUnit Organisasi: Dinas Kesehatan Kabupaten BoneInstansi: Pemerintah Kabupaten Bone

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama: drg. ERNAWATI DJAFARTempat/Tgl. Lahir: Sinjai, 27 Oktober 1984Pendidikan/Jurusan: S1/Profesi Kedokteran GigiUnit Kerja: UPTD Puskesmas Ulaweng Alamat: BTN Griya Ayu Lestari B/7 Kelurahan Masumpu Kecamatan Tanete Riattang, Kabupaten Bone1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 April 2012 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

DisahkanKebenarannya olehKepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

dr.Hj. KHASMA, M.KesNIP : 196009201987122001., Yang membuat pernyataanKepala UPTD PKM Ulaweng

dr. Hj. Maryani Irawati. R NIP : 197308142006042016