Document

1BAB ILAPORAN KASUSI.IDENTITAS PASIENNama: Tn. SJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 23 tahunAlamat: Kp. Rawa Tengah no.7, Johar Baru Jakarta PusatPekerjaan: MahasiswaAgama: IslamNo MR: 26 22 81Tanggal masuk: 19 Januari 2015 II.ANAMNESAAnamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 19 Januari2015 Keluhan utama :Kejang berulangRiwayat Penyakit Sekarang :Kejang berulang sejak 3 hari yang lalu.Kejang umum seluruh tubuh, lama 2 menit, frekuensi kejang 1 kali dengan diawali kaku seluruh tubuh 30detik diikuti dengan kelonjotan 1 menit. Saat kejang pasien tidak sadar,mata mendelik ke atas,lidah tergigit, mulut berbuih.

2Saat dan sesudah kejang pasien tidak sadar.setelah kejang pasien terlihatbingung dan kelelahanDemam tidak adaMual dan muntah tidak adaRiwayat Penyakit DahuluRiwayat kejang pertama kali 1,5 tahun yang lalu, ketika pasien sedangberaktivitas.pasien tidak dirawat dan didiagnosa menderita epilepsi.Riwayat kejang kedua 7 bulan yang lalu.Pasien tidak dirawat, tapi makanobat dan setelah itu rajin kontrol sebulan sekali ke Poli Syarar-RSIJCempaka Putih dan minum obat teratur.Riwayat kejang deman saat usia 1 tahun.Riwayat trauma kepala tidak adaRiwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengalami kejang seperti iniRiwayat Pekerjaan dan Sosio EkonomiPasien seorang mahasiswa di sebuah perguruan tinggi di jakartariwayat kecanduan alkohol dan obat-obatan terlarang tidak ada.pasien lahir secara persalinan normal,cukup bulan, perkembangan padamasa anak-anak baikPemeriksaan FisikKeadaan umum: sedangKesadaran: Compos Mentis, GCS 15 (E4 M6 V5)Tekanan darah: 120/80 mmHg

3Nadi: 84 x/menitNapas: 20x/menitSuhu: 36,6 CoStatus gizi: SedangStatus InternusKulit: warna kulit sama dengan warna kulit sekitar.Kepala: mesosefalMata: konjungtiva palpepbra pucat (-/-), ikterik (-/-)Hidung:warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping hidung (-),deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (-), pembesaran konka(-), sekret (-).Telinga:warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan aurikula (-/-),nyeri tekan mastoid(-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-), MAEhiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani intake (+/+).Mulut:Perut ke arah kanan, lipatan nasolabial (+/-), sudut mulut kanan dan kiritidak simetris, lembab (-), sianosis (-), karies gigi (-), stomatitis (-), lidahkotor (-), hiperemis (-), kripte melebar (-), uvula hiperemis (-), uvulamemanjang (-).Leher:kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesarankelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), otot bantu pernafasan (-)

4Thorax :ParuDextraSinistra Depan1.Inspeksi2.Palpasi3.Perkusi4.AuskultasiSimetris, statis, dinamisNyeri tekan (-)Pelebaran ICS (-)Stem fremitus dextra=sinistraSonor di seluruh lapang paruSuara dasar vesikulerRonki (-)Wheezing (-)Simetris, statis, dinamisNyeri tekan (-)Pelebaran ICS (-)Stem fremitus dextra=sinistraSonor di seluruh lapang paruSuara dasar vesikulerRonki (-)Wheezing (-) Belakang1.Inspeksi2.Palpasi3.Perkusi4.AuskultasiSimetris, statis, dinamisNyeri tekan (-)Pelebaran ICS (-)Stem fremitus dextra=sinistraSonor di seluruh lapang paruSuara dasar vesikulerRonki (-)Wheezing (-)Simetris, statis, dinamisNyeri tekan (-)Pelebaran ICS (-)Stem fremitus dextra=sinistraSonor di seluruh lapang paruSuara dasar vesikulerRonki (-)Wheezing (-)

5JantungInspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclaviculasinistra namun tidak kuat angkat, thrill (-), pulsus epigastrium (-),pulsus parasternal (-), sternal lift (-)Perkusi: tidak dilakukanAuskultasi: Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)AbdomenInspeksi: Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar,ikterik (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: Tidak dilakukanPalpasi: tidak dilakukanStatus Neurologik : GCS E4V5M6Orientasi: BaikJalan pikiran: BaikKecerdasan: BaikDaya ingat baru: BaikDaya ingat lama: BaikKemampuan bicara: BaikSikap tubuh: BaikCara berjalan: BaikGerakan abnormal: Tidak ada

6Nervi CranialisN I. (OLFAKTORIUS)Hidung KananHidung Kiri Daya PembauNormalNormal N II.(OPTIKUS)Mata KananMata Kiri VisusTdk dilakukanTidak dilakukan PenglihatanNN Refleks Cahaya Langsung++ RefleksCahayatakLansung++ Pengenalan Warna++ Lapang Pandang++ Perdarahan Arteri/VenaTidak dilakukanTidak dilakukan Fundus okuliTidak dilakukanTidak dilakukan PapilTidak dilakukanTidak dilakukan RetinaTidak dilakukanTidak dilakukan N.III(OKULOMOTORIUS)Mata KananMata Kiri Ptosis-- Gerak Mata Atas++ Gerak Mata ke Bawah++ Gerak mata media++ PupilDiameter 2mm, isokorDiameter 2mm, isokor Reflek pupil direct/indirect+/++/+ Reflek akomodasi++ Strabismus divergen-- Diplopia--

7N.IV (TROKHLEARIS)Mata KananMata kiri Gerak Mata Lateral bawah++ Strabismus KonvergenTidak di lakukanTidak di lakukan Diplopia-- N V. (TRIGEMINUS)KemampuanKananKiri Menggigit++ Membuka mulut++ Sensibilitas Muka atas++ Sensibilitas Muka Tengah++ Sensibilitas Muka bawah++ Reflek korneaTidak di lakukanTidak di lakukan Reflek bersinTidak di lakukanTidak di lakukan Reflek masseter++ Reflek zigomatikusTidak di lakukanTidak di lakukan Trismus-- N VI. ( ABDUSEN )KananKiri Gerak mata lateral++ Strabismus konvergen-- Diplopia-- N VII. ( FASIALIS )Kanan Kerutan kulit dahiSejajar kanan dan kiri Kedipan mata+/+ Lipatan naso-labial+/+

8Sudut mulutKanan dan kiri tidak simetris Mengerutkan dahi+ Mengerutkan alis+/+ Menutup mata+ Meringis+ Tik fasial- Lakrimasi+ Daya kecap 2/3 depanTidak dilakukan Reflek fisuo-palpebraTidak dilakukan Reflek glabellaTidak dilakukan Reflek aurikulo-palpebraTidak dilakukan Tanda MyersonTidak dilakukan Tanda ChovstekTidak dilakukan NVIII.Vestibulocochlearis(AKUSTIKUS)KananKiri Mendengar suara berbisikTidak dilakukanTidak dilakukan Mendengar detik arlojiTidak dilakukanTidak dilakukan Tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan Tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan Tes SwabachTidak dilakukanTidak dilakukan N.IX(GLOSOFARINGEUS)KananKiri Arkus faringSimetrisSimetris Daya kecap 1/3 belakang++ Reflek muntah++ Sengau-- Tersedak--

9N X (VAGUS)KananKiri Arkus faringSimetrisSimetris Daya kecap 1/3 belakang++ Bersuara+ Menelan++ Denyut Nadi84x/mnt N XI (AKSESORIUS)KananKiri Memalingkan kepala++ Sikap bahuSejajarSejajar Mengangkat bahu++ Trofi otot bahu-- N XII (HIPOGLOSUS)KananKiri Sikap lidah-- Artikulasi+ Tremor lidah-- Menjulurkan lidah++ Kekuatan lidah++ Trofi otot lidah-- Fasikulasi lidah-- BADANTrofi otot punggung: NormotrofiTrofi otot dada: NormotrofiNyeri membungkukkan badan : tidak dilakukan

10Palpasi dinding perut : nyeri tekan (-), hepar tidak nyeri tekan, konsistensinormal,tidak ada massa, permukaan halus. Lien dan ginjal tidak terabaVertebra: NormalNyeri tekan: -Gerakan: Tidak dilakukanSensibilitas: +/+Reflek dinding perut : Tidak dilakukanReflek cremaster: Tidak dilakukanANGGOTA GERAK ATASInspeksiKananKiri Drop hand-- 3LWFKHUV KDQG-- Warna kulitSawo matangSawo matang Claw hand-- Kontraktur-- PalpasiLenganKananKiri Motorik: Gerakan++ Kekuatan5,5,55,5,5 TonusnormotrofiNormotoni TrofiNormotrofiNormotrofi Sensibilitas (Raba)++ Sensorik: Nyeri++ Termis++

11Raba++ Diskriminasi++ Posisi++ Vibrasi++ Reflek Fisiologik: Biceps++ Triceps++ Brachio radialis++ Brachio ulnaris++ Reflek Patologis Hoffman Trommer-- ANGGOTA GERAK BAWAHInspeksiKananKiri Droop footTidak dilakukanTidak dilakukan Warna kulitTidak dilakukanTidak dilakukan KontrakturTidak dilakukanTidak dilakukan Palpasi :TungkaiKananKiri Motorik: Gerakan++ Kekuatan5,5,55,5,5 TonusNormotoniNormotoni

12TrofiNormotrofiNormotrofi Sensibilitas (Raba)++ Sensorik: Nyeri++ Termis++ Raba++ Diskriminasi++ Posisi++ Vibrasi++ Reflek Fisiologik: Patella++ Acchiles++ Reflek Patologis Babinski-- Chaddock-- Oppenheim-- Gordon-- Schaeffer-- Mendel Bechterrew-- Rosolimo-- Kaku KudukKernig Sign---- Gonda-- Klonus: Patella-- Kaki-- Refleks Meningen Brudzinsky I--

13Brudzinsky II-- Lasegue sign-- KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGANCara berjalan : tidak dilakukanTes Romberg : tidak dilakukanAtaksia : tidak dilakukanDisdiadokhokinesis : tidak dilakukanRobound fenomen : tidak dilakukanNistagmus : tidak dilakukanDismetri : susah dinilaites telunjuk-hidung : Positif (+)Tes telunjuk-telunjuk : Positif (+)Tes hidung-telunjuk-hidung : tidak dilakukanGERAK ABNORMALFUNGSI VEGETATIFMiksi : Inkontinentia urin (-), Retensio urin (-), Anuria (-), Poliuria (-)Defekasi : Inkontinentia alvi (-), Retensio alvi (-)

14PEMERIKSAAN PENUNJANG1.Laboratorium PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan Hematologi Rutin :HbLeukositTrombosit14,34,12150g/dlribu/ulribu/ul11.7-15.53.60-11.00150-440 Kimia Klinik :Ureum DarahKreatinin Darah251,1mg/dlmg/dl10-50