ENTROPION

A. DEFINISI

Entropion adalah suatu keadaan melipatnya kelopak mata bagian tepi atau margo

palpebra ke arah dalam sehingga bulu mata menggeser jaringan konjungtiva dan kornea1.

Melipatnya kelopak mata bagian tepi ini dapat menyebabkan kelopak mata bagian lain ikut

melipat dan biasanya kelopak mata bawah yang paling sering dikenai. Kondisi ini bisa

unilateral ataupun bilateral.

B. EPIDEMIOLOGI

Entropion kelopak mata bawah lebih sering terjadi daripada entropion kelopak mata atas.

Entropion pada kelopak mata bawah lebih sering karena proses involusional pada proses

penuaan, sedangkan pada kelopak mata atas sering karena sikatrikal seperti akibat trakoma.

Entropion dapat terjadi unilateral maupun bilateral.

C. KLASIFIKASI

1. Entropion involusional

Entropion involusional biasanya terjadi akibat lepasnya M. Retractor kelopak mata

bawah dan batas tarsal inferior. Hal ini menyebabkan kehilangan elastisitas lempeng

tarsal dan tepi kelopak mata memutar ke dalam. Pada tahap awal, entropion

involunter mungkin hanya bermanifestasi intermiten.

Penyebab paling sering dan berhubungan dengan penuaan.

Gangguan selalu mengenai kelopak mata bawah dan merupakan akibat dari gabungan

kelemahan otot-otot retraktor kelopak bawah, migrasi ke atas musculus orbikularis

preseptal dan menyebabkan melipatnya tepi tarsus atas.

2. Entropion sikatrik

Entropion sikatrik biasanya berhubungan dengan pemendekan lamela posterior.

Penyebab tersering entropion sikatrik adalah blefarokonjungtifitis dan trakoma.

Mengenai kelopak mata atas atau bawah yang disebabkan oleh jaringan parut di

konjungtiva atau tarsus.

Penyakit ini pada umumnya merupakan hasil dari trauma, bahan kimia, Steven

Jhonson sindrom, pemphigoid, infeksi, respon lokal obat-obatan topikal, sindroma

post enukleasi soket, herpes zoster oftalmikus.

Pemeriksaan pada tarsus dan palpebra merupakan point diagnosis pada kasus ini.

3. Entropion congenital

Disgenesis retraktor kelopak mata bawah yang menyebabkan ketidakstabilan di

kelopak mata atau kekurangan jaringan dalam lamela posterior kelopak mata yang

dapat menimbulkan entropion.

Defek struktural pada tarsal plate yang mengakibatkan gangguan pada tarsal,

akibatnya timbul entropion pada kelopak mata atas.

4. Entropion akut spastik

Disebabkan oleh kontraksi spastik otot orbicularis yang dicetuskan oleh iritasi pada

mata (meliputi pembedahan) atau yang berkaitan erat dengan blepharospasme. Selalu

timbul dengan sendirinya setelah dilakukan pembedahan.

Kebanyakan pasien sudah mengalami perubahan komponen involusional sebelumnya.

Entropion akut biasanya hilang bila siklus entropion atau iritasi teratasi dengan terapi

dari faktor penyebab entropion tersebut.

D. FAKTOR PREDISPOSISI

Secara umum faktor predisposisi entropion antara lain :

1. Perubahan degeneratif pada kelopak mata berkaitan dengan bertambahnya usia.

2. Pada entropion sikatrik berdampak pada konjungtiva tarsal.

3. Iritasi pada mata atau akibat proses pembedahan.

E. MANIFESTASI KLINIK

Gejala klinis yang timbul berupa:

1. Iritasi atau ada benda asing yang masuk ke mata.

2. Mata berair terus dan pandangan kabur.

Dari pemeriksaan fisik akan tampak berupa :

1. Kerusakan pada epitel konjungtiva atau kornea akibat trauma

2. Hiperemia pada konjungtiva yang terlokalisasi.

3. Kelemahan kelopak mata (involusional entropion)

4. Jaringan parut pada konjungtiva (sikatrik entropion).

5. Pertumbuhan kelopak mata bawah yang abnormal (kongenital entropion).

F. DIAGNOSIS

Sebagian besar pasien dengan entropion bermasalah dengan air mata yang terus mengalir,

iritasi, terasa ada benda asing di dalam mata dan mata merah yang persisten. Dengan

menggunakan slitlamp kadang-kadang dapat mengidentifikasi lipatan pinggir kelopak mata,

kelemahan kelopak yanga horizontal, melingkarnya perseptal orbikularis, enophtalmus,

injeksi konjungtiva, trikiasis, dan entropion yang memanjang, keratitis punctata superfisial

yang dapat menjadi ulkus dan formasi panus. Pasien dengan entropion sikatrik mungkin

terdapat keratinisasi pada tepi kelopak mata dan simblefaron.

Pemeriksaan fisik pada kelopak mata meliputi test snapback yaitu dengan cara menarik

kelopak mata dengan ahti-hati ke arah luar lalu dilihat apakah kelopak mata dapat kembali ke

posisi semula, dan biasanya tes ini tidak menimbilkan rasa sakit. Dari tes ini dapat dilihat

kelemahan pada tonus kelopak mata yang horizontal. Pada pinggir kelopak mata bawah

selalu ditemukan kelengkungan ke arah limbus setelah entropion terbentuk. Forniks inferior

tidak selalu kelihatan dalam dan kelopak mata mungkin dapay mudah dikeluarkan. Tanda

klinis lainnya meliputi gambaran garis putih dalam ukuran milimeter di bawah tarsal inferior

akibat dari pergeseran dari retraktor kelopak mata dan pergerakan yang sedikit atau tidak ada

sama seklai dari kelopak bawah saat melihat ke bawah. Pindahnya bagian superior dari

orbikularis superior dapat dideteksi dengan melakukan observasi yaitu menutup mata yang

memerah setelah kelipak entropion kembali normal (tes kelengkungan orbikularis).

G. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Retraksi kelopak mata (penyakit Grave).

Tarikan dari kelopak mata bawah dan atas menimbulkan bulu mata dan kulit kelopak

melipat ke dalam menyerupai entropion.

2. Distikiasis

Bersifat kongenital, terdapat kelainan yang menekan tempat keluarnya saluran Meibom.

3. Trikiasis

Kelainan berupa bulu mata yang mengarah ke kornea, sehingga timbul reaksi radang

yang kedua dan terbentuk jaringan parut.

4. Dermatokalasis.

Suatu keadaan degeneratif , timbul lebih awal, dan menunjukkan gambaran yang longgar

dengan penonjolan dan kulit kelopak yang banyak. Perubahan arah bulu mata pada

kelopak atas menyerupai entropion.

5. Epiblefaron

Kelainan kongenital yang tampak berupa pelipatan kulit kelopak dan ketegangan otot

horizontal yang menyilang ke pinggir kelopak menyebabkan bulu mata masuk ke dalam.

Orientasi dari tarsal plate normal selalu asimptomatik dan berkaitan dengan pertambahan

umur.

H. PENATALAKSANAAN

1. Entropion kongenital.

Entropion kongenital dapat diperbaiki dengan pemasangan kembali fasia

kapsulopalpebra. Prosedur ini akan diuraikan pada bagian entropion involusional, dan

dilakukan untuk mengencangkan kelopak mata anak-anak yang horizontal secara tidak

serentak.

Perbaikan epiblefaron diperlukan jika ada bukti keratopati atau jika gejalanya

simptomatik. Dalam banyak kasus, hal ini dapat dilakukan tanpa harus mengangkat kulit.

Goresan horizontal dibuat 1,5 mm di bawah bulu mata, menyeberangi kelopak mata

bawah. Goresan diperluas sekitar mm ke medial dan lateral menuju area yang melipat.

Sejumlah kecil otot orbikularis pretarsal dipindahkan, agar perbatasan tarsal bawah

terbuka. Luka kemudian ditutup dengan cara memperkirakan kulit bagian atas tetap

mebingkai perbatasan tarsal bawah, kemudian tepi kulit bagian bawah ditutup dengan

jahitan 6.0 yang biasa.

2. Entropion akut spastic

Suntikan toksin botulinum selalu efektif untuk paralisi orbikularis. Efek toksin

botulinum bertahan hanya sekitar 3 bulan, tetapi entropion tidak akan terulang walaupun

efeknya menghilang.

3. Entropion involusional.

a. Perbaikan fasia kapsulopalpebra.

Metode perbaikan entropion ini didasarkan pada jenis dan tingkatan masalah, sepeti

halnya kemampuan pasien untuk mentolerir suatu pemeriksaan. Involusional

entropion dapat diobati dengan menentukan faktor penyebab penyakit. Setelah

anestesi lokal, suatu goresan subsilar dibuat 2 mm di bawah luka dari bawah punctum

menuju cabang cantal. Penutup kulit yang kecil disayat ke bawah di aats tarsus, dan

potongan oto orbikularis pretarsal disayat sampai batas tarsus. Septum orbita digores

dan dibuka, sehingga tepi fasia kapsulopalpebra yang tipis dapat terlihat. Dengan

adanya bantalan inferior orbita, yang kondisinya sama dengan keadaan kelopak mata

bawah kepada levator, dapat ditutup dengan empat jahitan sesuai dengan struktur

mata. Suatu potongan tarsal yang mengarah ke samping menunjukkan kelemahan

kelopk mata bawah dan potongan tersebut sesuai dengan banyaknya ketegangan

kelopak. Tiga jahitan dengan silk 6.0 digunakan untuk menyambung kembali fasia

kapsulopalpebra bawah dengan perbatasan tarsal. Kelopak mata tidak harus selalu

dikoreksi dan banyaknya jumlah fasia kapsulopalpebral dapat dikonfirmasi dengan

melakukan follow up pasien. Kulit muka yang ditutup dengan jahitan 6.0 biasa, dan

jumlah tepi fasia kapsulopalpebral harus disatukan dengan tiga jahitan pusat untuk

mencegahnya otot orbikularis.

b. Jahitan quickert.

Jika pasien yang emmpunyai involusional entropion miskin dan tidak bisa melakukan

pembedahan maka teknik quickert, atau tiga jahitan, dapat digunakan. Kelemahannya

tingkat kekambuhan dengan teknik ini sangatlah tinggi. Jahitan tiga double-kromik 5-

0 ditempatkan horizontal 3 mm melebar ke lateral, tengah, dan medial kelopak mata

bawah. Jahitan melewati forniks sampai batas di bawah perbatasan inferior tarsal lalu

keluar sampai kulit. Masing-masing jahitan ditegangkan untuk koreksi.

4. Entropion sikatrik.

Prosedur Wies

Jika entropionnya asli sikatrik, blefarotomi dan rotasi merginal (prosedur Wies) efektif

untuk memperbaiki kelopak mata atas atau bawah. Anestesi lokal dinerikan pada kelopak

mata dan insisi horizontal dibuat 4 mm dari kelopak sampai kulit dan orbikularis. Dibuat

atap marginal yang berada 2-4 mm dari garis tepi kelopak mata. Kelopak kemudian

diangkat, dan dalam hitungan detik dibuat insisi sampai konjungtiva dan tarsus. Gunting

Westcott atau Tenotomi digunakan untuk memperluas blefarotomi ke medial dan lateral

melewati tarsus. Lalu dijahit tiga double-armed dengan silk 6-0 sampai tarsus, ke atas

tarsus yang kemudian keluar melalui kulit dekat bulu mata. Jahitan diikat di atas kapas

untuk melindungi “pemasangan kawat”. Lalu dkoreksi untuk pastinya. Kulit yang diinsisi

ditutup dengan jahitan 6-0 biasa. Jahitan dan kasa penutup harus diangkat 10-14 hari.

Jika sikatrik entropion masih mengganggu, atau prosedur yang dilakukan gagal, lamellar

posterior tambahan akan sangat membantu. Suatu cangkokan mungkin ditempatkan

antara konjungtiva/retraktor kelopak bawah dan perbatasan inferior tarsal. Berbagai

material cangkok yang tersedia meliputi tulang rawan telinga, langit-langit keras, dan

selaput lendir. Terbentuknya jaringan parut, dan defek produksi lamellar posterior, bahan

cangkok diletakkan dengan jahitan yang bisa diserap dan kelopak akan dapat

disembuhkan dengan jahitan yang direnggangkan. Lamellar posterior tersebut

menyebabkan kelopak mungkin tidak dapat menarik kembali saat melihat ke bawah.

I. KOMPLIKASI

1. Konjungtivitis.

Peradangan pada konjungtiva. Akan terlihat lapisan putih yang transparan pada mata dan

garis pada kelopaknya. Entropion dapat menyebabkan konjungtiva menjadi merah dan

meradang, dan menimbulkan infeksi.

2. Keratitis

Suatu kondisi dimaan kornea meradang. Masuknay bulu mata dan tepi kelopak ke kornea

dapat menimbulkan iritasi dan rasa sakit. Jaringan parut akan terbentuk dan dapat

menyebabkan kehilangan penglihatan.

3. Ulkus kornea.

Ulkus kornea adalah ulkus yang terbentuk di kornea, dan biasanya disebabkan oleh

keratitis. Kondisi ini sangat serius karena dapt menyebabkan kehilangan penglihatan.

Sangat penting utnuk segera berobat ke dokter jika mata menjadi maerah, mata terasa

sakit atau seperti ada yang mengganjal di dalam mata.

J. PROGNOSIS

Entropion pada umumnya memiliki progmosis yang baik. Keefektivan pengoabatn

entropion tergantung pada penyebab utama dan tingkat keparahan penyakitnya.

EROSI KORNEA

Definisi

Merupakan keadaan terkelupasnya epitel kornea yang diakibatkan oleh gesekan

keras pada epitel kornea. Erosi dapat terjadi tanpa cedera pada membran basal. Dalam

waktu yang pendek epitel sekitarnya dapat bermigrasi dengan cepat dan menutupi defek

epitel tersebut.

Gejala klinis

Pada erosi kornea pasien akan merasa sakit akibat erosi merusak kornea yang

mempunyai serat sensibel yang banyak, mata berair, dengan blefarospasme, lakrimasi,

fotofobia dan penglihatan akan terganggu oleh media kornea yang keruh. Gejala lainnya

yang diasosiasikan dengan erosi kornea termasuk pembengkakan kelopak mata segera

dan injeksi konjungtiva Pada kornea akan terlihat adanya defek efitel kornea yang bila

diberi fluorosein akan berwarna hijau. Pada erosi kornea fluoresensi akan mewarnai

membrane basal epitel yang terpajan dan dapat memperjelas kebocoran cairan akibat luka

tembus. Pola tanda goresan vertikal di kornea mengisyaratkan adanya benda asing

terbenam di permukaan konjungtiva tarsalis di kelopak mata atas.

Erosi kornea didahului dengan adanya trauma pada mata, misalnya terkena ranting

pohon atau adanya benda asing yang terpental ke kornea. Jika dilakukan penatalaksanaan

dengan baik, maka defek epitel kornea akan sembuh dalam waktu 24-48 jam bergantung

pada ukuran defek. Namun, terkadang dalam masa penyembuhannya lapisan epitel yang

baru tumbuh tidak menempel ke membran Bowman dengan baik. Hal ini akan

menyebabkan terjadinya ruptur epitel kornea rekuren pada tempat di mana defek tersebut

terjadi. Karakteristik dari defek rekuren ini terjadi di pagi hari saat pasien bangun tidur

dan membuka mata. Saat membuka mata, epitel yang tidak tertempel erat ke membrane

Bowman akan tertarik dan menyebabkan erosi kornea rekuren. Erosi kornea rekuren ini

sering menyebabkan stress emosional pada pasien

Untuk mencegah terjadinya infeksi dapat diberikan antibiotika spektrum luas

seperti neosporin, kloramfenikol dan sufasetamid tetes. Akibat rangsangan yang

mengakibatkan spasme siliar maka dapat diberikan sikloplegik aksi-pendek seperti

tropikamida. Untuk mengurangi rangsangan cahaya dan membuat rasa nyaman pada

pasien, maka bisa diberikan bebat tekan pada pasien minimal 24 jam.

Anestesi topikal dapat diberikan untuk memeriksa tajam penglihatan dan

menghilangkan rasa sakit yang sangat. Anestesi topikal diberikan dengan hati-hati karena

dapat menambah kerusakan epitel. Epitel yang terkelupas atau terlipat sebaiknya dilepas

atau dikupas. Pada pengeluaran benda asing, dapat diberikan anestetik topikal dan

digunakan sebuah spud (alat pengorek) atau jarum berukuran kecil untuk mengeluarkan

benda asing sewaktu pemeriksaan slit-lamp. Aplikator berujung kapas jangan digunakan

karena karena alat ini menggosok permukaan epitel secara luas seringnya tanpa berhasil

mengeluarkan benda asingnya. Cincin logam yang mengelilingi fragmen besi atau dapat

dikeluarkan menggunakan bor berbatrei dengan ujung bor. Bahan inert yang tertanam

dalam mungkin dapat dibiarkan berada di dalam kornea. Apabila pengeluaan fragmen

yang tertanam dalam perlu dilakukan atau apabila terjadi kebocoran cairan yang

memerlukan jahitan atau perekat sianoakrilat, maka tindakan tersebut harus dilakukan

diengan teknik bedah mikro dalam kamar operasi, dan dilakukan pembentukan ulang

kamera anterior bila diperlukan, dalam kondisi steril.

Setelah suatu benda asing dikeluarkan, diberikan salep antibiotik dan mata

ditutup. Luka harus diperiksa setiap hari untuk mencari tanda-tanda infeksi sampai luka

sembuh sempurna. Jangan pernah memberi larutan anestetik topikal pada pasien untuk

dipakai berulang-iulang setelah cedera kornea, karna hal ini akan memperlambat

penyembuhan, menutupi kerusakan lebih lanjut, dan dapat menyebabkan pembentukan

jaringan parut kornea yang permanen. Selain itu, pemakaian anestetik jangka panjang

dpaat menyebabkan infiltrasi dan ulserasi kornea yang secara klinis mirip dengan ulkus

infeksi. Steroid harus dihindari apabila masih terdapat defek epitel. Kadang terjadi erosi

epitel rekuren setelah cedera kornea dan hal ini diatasi dengan penutupan atau bebat lensa

kontak. Penutupan dan penggunaan lensa kontak juga berfungsi untuk menjaga epitel

kornea tetap tenang agar proses reepitelisasi lebih mudah berlangsung.