BEDSIDE TEACHING

ENTROPION

GLOUKOMA ABSOLUT

Disusun Untuk Sebagai Salah Satu Syarat Mengikuti Ujian

Stase Ilmu Kesehatan Mata Di RSUD Tidar Magelang

Diajukan Kepada :

dr. Sri Yuni Hartati, Sp. M

Disusun Oleh :

Hendra Setyawan

2008.031.0066

SMF BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

RSUD TIDAR MAGELANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH YOGYAKARTA

2013

1

BEDSIDE TEACHINGENTROPION

GLOUKOMA ABSOLUT

I. KASUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN:

Nama pasien : Ny.P

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Bucung, Rejomuntilan, Munthilan

2. ANAMNESIS :

Keluhan Utama :

Bulu mata mengarah ke dalam dan mengenai kedua mata

Keluhan Tambahan :

Mengganjal (+), nrocos/berair (+), gatal (+), merah (+), rasa pegal pada

mata kiri (+), rasa pening pada kepala sebelah kiri (+), mual (-), dan

muntah (-).

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien datang ke poli mata RSUD Tidar Magelang dengan keluhan

bulu matanya tumbuh ke dalam dan mengenai kedua mata sejak 2 tahun

2

yang lalu. Pasien juga mengaku pandangan matanya perlahan-lahan

menjadi kabur. Pasien juga merasakan ada semacam rasa mengganjal di

mata kirinya, nyeri, dan tidak bisa melihat sejak 2 tahun yang lalu. Selain

itu juga terasa gatal dan panas jika terkena sinar matahari, dan kadang-

kadang kepala dekat mata kirinya nyeri. Sedangkan mata kanan pasien

masih dapat melihat walaupun berkurang. Kelopak mata pasien tidak ada

mengalami bengkak dan tidak ada riwayat trauma sebelumnya.

Riwayat Penyakit dahulu (RPD) :

Riwayat keluhan serupa : Disangkal

Riwayat Trauma : Disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal

Riwayat Hipertensi : (+) tertinggi 180/110

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Riwayat keluhan serupa seperti pasien : Disangkal

3. KESAN :

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Baik

OD : Bulu mata tampak mengarah ke dalam, kornea keruh

OS : Bulu mata tampak mengarah ke dalam, kornea sangat

keruh

3

II. HIPOTESIS

Pasien mengalami entropion dengan erosi kornea dan OS gloukoma absolut

III. MECHANISM

Entropion

Entropion senilis (involusional) merupakan kasus yang sering ditemukan, dan

hanya melibatkan kelopak mata bawah pada orang tua. Faktor resiko yang

mendukung terjadinya entropion senilis adalah :

Kelemahan dari fasia capsulopalpebral (otot-otot refraktor palpebra inferior)

Degenerasi dari jaringan konektif palpebra yang memisahkan serat otot

orbikularis, dimana keadaan tersebut memungkinkan migrasi otot orbikularis

praseptal ke atas

Kelemahan horizontal dari kelopak mata menyebabkan menekuknya tepi

tarsus inferior

Gloukoma Absolut

Glaukoma adalah penyakit mata yang ditandai ekskavasi glaukomatosa,

neuropati saraf optik, serta kerusakan lapang pandangan yang khas dan utamanya

diakibatkan oleh meningkatnya tekanan intraokular.

4

Glaukoma absolut merupakan stadium akhir glaukoma (sempit / terbuka)

dimana sudah terjadi kebutaan total akibat tekanan bola mata memberikan

gangguan fungsi lanjut.

Patofisiologi peningkatan tekanan intraokular, baik disebabkan oleh

mekanisme sudut terbuka atau sudut tertutup akan dibahas sesuai pembahasan

masing-masing penyakit tersebut. Efek peningkatan tekanan intraokular di dalam

mata ditemukan pada semua bentuk glaukoma, yang manifestasinya dipengaruhi

oleh perjalanan waktu dan besar peningkatan tekanan intraokuler. Mekanisme

utama penurunan penglihatan pada glaukoma adalah atrofi sel ganglion difuse,

yang menyebabkan penipisan serat saraf dan inti bagian dalam retina dan

berkurangnya akson di saraf optikus. Diskus optikus menjadi atrofik, disertai

pembesaran cekungan optikus . Iris dan korpus siliaris juga menjadi atrofik, dan

prosesus siliaris memperlihatkan degenerasi hialin.

Pada glaukoma sudut tertutup akut, tekanan intraokular mencapai 60-80

mmHg, sehingga terjadi kerusakan iskhemik pada iris yang disertai edema

kornea.

5

Leukoma

Selama stadium awal, epitel dan stroma di area yang terinfeksi atau

terkena trauma akan membengkak dan nekrosis. Sel inflamasi akut (terutama

neutrofil) akan mengelilingi ulkus awal ini dan menyebabkan nekrosis lamella

stroma. Pada beberapa inflamasi yang lebih berat, ulkus yang dalam dan abses

stroma yang lebih dalam dapat bergabung sehingga menyebabkan kornea

menipis dan mengelupaskan stroma yang terinfeksi. Sejalan dengan

6

Normal

Glaukoma sudut terbuka

Glaukoma sudut tertutup

mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi, respon imun seluler dan

humoral digabung dengan terapi antibacterial maka akan terjadi hambatan

replikasi bakteri.

Mengikuti proses ini akan terjadi fagositosis organism dan

penyerapan debris tanpa destruksi selanjutnya dari kolagen stroma. Selama

stase ini, garis batas terlihat pada epitel ulkus dan infiltrate stroma

berkonsolidasi dan tepinya tumpul. Vaskularisasi kornea bisa terjadi jika

keratitis menjadi kronis. Pada stase penyembuhan, epithelium berganti mulai

dari area tengah ulserasi dan stroma yang nekrosis diganti dengan jaringan

parut yang diproduksi fibroblast. Fibroblast adalah bentuk lain dari histiosit

dan keratosit.

Daerah kornea yang menipis diganti dengan jaringan fibrous.

Pertumbuhan pembuluh darah baru langsung di area ulserasi akan

mendistribusikan komponen imun seluler dan humoral untuk penyembuhan

lebih lanjut. Lapisan Bowman tidak beregenerasi tetapi diganti dengan

jaringan fibrous. Epitel baru akan mengganti dasar yang ireguler dan

vaskularisasi sedikit demi sedikit menghilang. Pada beberapa ulkus yang

berat, keratolisis stroma dapat berkembang menjadi perforasi kornea.

Pembuluh darah uvea dapat berperan pada perforasi yang nantinya akan

menyebabkan sikatrik kornea.

Sikatrik yang terjadi setelah keratitis sembuh dapat tipis atau tebal.

Sikatrik yang tipis sekali yang hanya dapat dilihat dengan slit lamp disebut

7

nebula. Sedangkan sikatrik yang agak tebal dan dapat kita lihat menggunakan

senter disebut makula. Sikatrik yang tebal sekali disebut leukoma.

Nebula yang difuse, yang terdapat pada daerah pupil lebih

mengganggu daripada leukoma yang kecil yang tidak menutupi daerah pupil.

Hal ini disebabkan karena leukoma menghambat semua cahaya yang masuk,

sedangkan nebula membias secara ireguler, sehingga cahaya yang jatuh di

retina juga terpencar dan gambaran akan menjadi kabur sekali

IV. MORE INFO

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

PEMERIKSAAN OD OS

Visus Jauh 2/60 0

Refraksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Visus Dekat Tidak dapat membaca

dekat

-

Proyeksi Sinar + -

Persepsi Warna + -

PEMERIKSAAN OBYEKTIF

PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN

1. Sekitar mata

(supersilia)

N N Kedudukan alis baik,

jaringan parut (-),

simetris

1. Kelopak mata

- Pasangan N N Simetris

- Gerakan Gerakan

terbatas

Gerakan terbatas

8

- Lebar rima 9 mm 9 mm Normal : 9 mm - 15

mm

- Kulit N N Inflamasi (-), edema

(-)

- Tepi kelopak Margo palpebra

superior dan

inferior melipat

ke dalam

Margo palpebra

superior dan

inferior melipat

ke dalam

2. Apparatus Lakrimalis

- Sekitar gland.

lakrimalis

N N Dakrioadenitis (-)

- Sekitar sakus

lakrimalis

N N Dakriosistitis (-)

- Uji flurosensi - - Tidak Dilakukan

- Uji regurgitasi - - Tidak Dilakukan

3. Bola mata

- Pasangan N N Simetris

- Gerakan + -

+ -

+ -

- -

- -

- -

Ada gangguan gerak

(syaraf dan otot

penggerak bola mata

normal)

- Ukuran N N Makroftalmos (-)

Mikroftalmos (-)

5. TIO N N (+) OD palpasi Kenyal

(+), OS palpasi lebih

keras (+)

6. Konjungtiva

- Palpebra

superior

Hiperemi (-)

Hordeolum (-)

Hiperemi (-)

Hordeolum (-)

- Forniks Hiperemi (-) Hiperemi (-)

9

- Palpebra

inferior

Hiperemi (-)

Hordeolum (-)

Hiperemi (-)

Hordeolum (-)

- Bulbi Injeksi

perikorneal (+)

Injeksi

perikorneal (+)

7. Sclera Ikterik (-) Ikterik (-)

8. Kornea

- Ukuran 11 mm horizontal 11 mm horizontal

- Kecembungan N N

- Limbus Batas tidak jelas Batas tidak jelas

- Permukaan Keruh Keruh (++)

- Medium Tampak kekeruhan

di daerah perifer

kornea

Tampak kekeruhan

di seluruh lapang

kornea dengan

lekoma di sentral.

- Dinding

Belakang

Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

- Uji flurosensi Tidak ada sarana Tidak ada sarana

- Placido Gambaran placido

di sentral kornea

regular koncentris,

gambaran ditepi tak

tampak tertutup

bercak putih.

Gambaran placido

disentral tak

tampak tertutup

leukemia diperifer

sebagian tampak

sebagian tertutup

becak putih.

9. Kamera Okuli anterior

- Ukuran Dalam Tidak bisa dinilai

- Isi Jernih Tidak bisa dinilai

10.Iris

- Warna Coklat Tidak bisa dinilai

10

- Pasangan Sentral Tidak bisa dinilai

- Gambaran Kripte baik Tidak bisa dinilai

- Bentuk N Tidak bisa dinilai

11. Pupil

- Ukuran 3 mm Tidak bisa dinilai

- Bentuk Bulat Tidak bisa dinilai

- Tempat Sentral Tidak bisa dinilai

- Tepi Regular Tidak bisa dinilai

- Refleks direct (+) (-)

- Refleks indrect (+) (-)

12. Lensa

- Ada/tidak Ada Tidak bisa dinilai

- Kejernihan Kekeruhan tipis Tidak bisa dinilai

- Letak Sentral Tidak bisa dinilai

-Warna kekeruhan Putih Tidak bisa dinilai

13.Korpus Vitreum Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

14.Refleks fundus (+) (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS

Mata merah, visus 2/60, Margo palpebra

superior dan inferior melipat ke dalam,

Injeksi perikorneal (+),Tampak kekeruhan di

daerah perifer kornea

Mata merah, visus 0, Margo palpebra

superior dan inferior melipat ke dalam,

Injeksi perikorneal (+),Tampak kekeruhan

di seluruh lapang kornea dengan lekoma

di sentral, TIO N (+)

V. DON’T KNOW

1. Bagaimana penatalaksanaan entropion pada pasien ini?

2. Cara mendiagnosis gloukoma absolute?

11

VI. LEARNING ISSUES

Panatalaksanaan entropion

Pengobatan entropion adalah operasi plastik atau suatu tindakan tarsotomi.

Pembedahan untuk memutar keluar kelopak mata efektif pada semua jenis

entropion. Sebuah tindakan sementara yang bermanfaat pada entropion

evolusional adalah dengan menarik kelopak mata bawah dan

menempelkannya dengan ‘tape’ ke pipi; tegangannya mengarah ke temporal

dan inferior. Operasi entropion transkonjungtiva merupakan prosedur yang

aman dan lebih efisien pada entropion involusi.

Entropion senilis

a. Modified Wheeler’s operation

Potongan triangular dari tarsal plate dan konjungtiva direseksi

sepanjang muskulus orbikularis okuli

b. Bick procedure with Reeh’s modification

Dilakukan pada pasien dengan kelemahan kelopak mata horizontal.

Reseksi ketebalan pentagonal dari jaringan kelopak mata

c. Weiss operation

Insisi melibatkan kulit, orbikularis dan tarsal plate 3 mm di bawah

margo kelopak mata, di sepanjang kelopak. Kemudian dilakukan

penjahitan matras

d. Tucking of inferior lid retractor

12

Dilakukan pada kasus berat atau terjadi rekuren setelah operasi di atas.

Pada operasi ini, refraktor lid inferior diperkuat dengan prosedur

penyelipan atau lipatan.

2. Mendiagnosis gloukoma absolute

Pada glaukoma absolut didapatkan manifestasi klinis glaukoma secara umum

yakni yang didapatkan adalah terdapat tanda-tanda glaukoma yakni kerusakan

papil nervus II dengan predisposisi TIO tinggi dan terdapat penurunan visus.

Yang berbeda dari glaukoma lain adalah pada penderita glaukoma absolut

visusnya nol dan light perception negatif. Apabila masih terdapat persepsi

cahaya maka belum dapat didiagnosis sebagai glaukoma absolute.Gejala yang

menonjol pada glaukoma absolut adalah penurunan visus tersebut, namun

demikian dapat ditemukan gejala lain dalam riwayat pasien. Rasa pegal di

sekitar mata dapat diakibatkan oleh peregangan pada didnding bola mata

akibat TIO yang tinggi. Gejala-gejala dari POAG dan PACG seperti nyeri,

mata merah, dan halo dapat ditemukan juga .

1. Negative Light Perception

Pada glaukoma absolut visusnya nol dan light perception negatif,

hal ini disebabkan kerusakan total papil N.II. Papil N.II yang dapat

dianggap sebagai lokus minoris pada dinding bola mata tertekan akibat

TIO yang tinggi, oleh karenanya terjadi perubahan-perubahan pada papil

N.II yang dapat dilihat melalui funduskopi berupa penggaungan.

Pada tahap awal glaukoma sudut terbuka discus opticus masih

normal dengan C/D ratio sekitar 0,2. Pada tahap selanjutnya terjadi

13

peningkatan rasio C/D menjadi sekitar 0.5. Semakin lama rasio C/D

semakin meningkat dan terjadi perubahan pada penampakan vaskuler

sentral yakni nasalisasi, bayonetting. Perubahan juga terjadi pada serat-

serat syaraf di sekitar papil. Pada tahap akhir C/D ratio mejadi 1.00 di

mana semua jaringan diskus neural rusak.

2. Penyempitan lapang pandang

Penurunan visus akibat glaukoma dapat terjadi perlahan maupun

mendadak. Tajam penglihatan yang terganggu adalah tajam penglihatan

perifer, atau yang lebih umum disebut lapang pandang. Mekanisme yang

mendasari penyempitan lapang pandang adalah kerusakan papil nervus II

serta kerusakan lapisan syaraf retina dan vaskulernya akibat peningkatan

TIO. Pada peningkatan TIO maka terjadi peregangan dinding bola mata.

Retina merupakan salah satu penyusun dinding bola mata ikut teregang

struktur sel syaraf yang tidak elastis kemudian menjadi rusak. Sedangkan

pembuluh kapiler yang menyuplai serabutserabut syaraf juga tertekan

sehingga menyempit dan terjadi gangguan vaskularisasi.

Penyempitan lapang pandang secara bertahap akibat kerusakan

papil dan lapisan syaraf retina. Dari gejala klinis didapatkan penyempitan

lapang pandang. Lama-kelamaan penderta seperti melihat melalui

terowongan. Dari pemeriksaan perimetri bisa didapatkan kelainan khas

yakni scotoma sentral, perisentral, dan nasal. Lama kelamaan scotoma ini

berbentuk seperti cincin. Pengurangan lapang pandang biasanya dimulai

dari sisi temporal, pada perimetri didapatkan defek berbentuk arcuata yang

14

khas untuk glaukoma. Lama-kalamaan defek ini meluas dan mencapai

keseluruhan lapang pandang, hanya tersisa di bagian sentral yang sangat

kecil. Visus light perception negatif menandakan kerusakan total pada

papil N.II. Pada keadaan seperti ini pasien tidak lagi perlu diperiksa

perimetri.

3. Sudut Mata

Sudut mata pada pasien glaukoma absolut dapat dangkal atau

dalam, tergantung kelainan yang mendasari. Pemeriksaan dilakukan untuk

mengetahu kelainan tersebut. Dari riwayat mungkin didapatkan tanda-

tanda serangan glaukoma akut pada pasien seperti nyeri, mata merah, halo,

dan penurunan visus mendadak. Dengan sudut terbuka mungkin pasien

mengeluhkan penyempitan lapang pandang secara bertahap.

Pemeriksaan dapat dilakukan dengan penlight ataupun gonioskopi.

Dengan penlight COA dalam ditandai dengan semua bagian iris tersinari,

sedangkan pada sudut tertutup iris terlihat gelap seperti tertutup bayangan.

Pemeriksaan gonioskopi dapat menilai kedalamaan COA. Penilaian

dilakukan dengan memperhatikan garis-garis anatomis yang terdapat di

sekitar iris. Penilaian berdasarkan klasifikasi Shaffer dibagi menjadi 5

tingkat, dengan tingkat 4 sebagai COA yang normal yang dalam,

sedangkan tingkat nol menunjukkan sudut mata sempit .

4. Tekanan Intra Okular

Tekanan intraokular pada glaukoma absolut dapat tinggi atau

normal. Tekanan normal dapat terjadi akibat kerusakan corpus ciliaris,

15

sehingga produksi aqueus turun. Hal ini bisa terjadi pada penderita dengan

riwayat uveitis. TIO tinggi lebih sering ditemukan pada penderita

glaukoma. Dikatakan tekanan tinggi apabila TIO > 21 mmHg.

5. Pemeriksaan oftalmoskopi

Pada pemeriksaan ini, akan terlihat penggaungan dan atrofi tampak

pada papil N. II. Ada yang mengatakan, bahwa pada glaukoma sudut

terbuka, didalam saraf optik didapatkan kelainan degenerasi yang primer,

yang disebabkan oleh insufisiensi vaskular. Sebab menurut penelitian

kemunduran fungsinya terus berlanjut, meskipun tekanan intraokulernya

telah dinormalisir dengan obat– obatan ataupun dengan operasi. Juga

penderita dengan kelainan sistemik seperti diabetes melitus,

arteriosklerosis, lebih mudah mendapat kelainan saraf optik, akibat

kenaikan tekanan intraokuler, dari pada yang lain. Kelainan dikatakan

bermakna bila ada pembesaran cup-to-disc ratio (CDR) lebih besar dari

0.5, dan asimetri CDR antara dua mata 0.2 atau lebih.

6. Pemeriksaan Gonioskopi

Dengan lensa gonioskopi dapat dilihat keadaan sudut bilik mata

yang dapat menimbulkan glaukoma. Penentuan gambaran sudut bilik mata

dilakukan pada setiap kasus yang dicurigai adanya glaukoma. Pemeriksaan

ini dilakukan dengan meletakkan lensa sudut (goniolens) di dataran depan

kornea setelah diberikan local anestesi. Lensa ini dapat digunakan untuk

melihat sekeliling sudut bilik mata dengan memutarnya 360 derajat.

16

7. Tes Provokasi

Tes provokasi yang sering dilakukan adalah uji kopi, uji minum air, uji

steroid, uji variasi diurnal, dan uji kamar gelap.

VII. PROBLEM SOLVIN G

Diagnosis :

OD : Entropion

OS : Entropion dengan gloukoma absolute dan leukoma kornea

Terapi :

a. Epilasi bulu mata ODS

b. Usul operasi plastik atau suatu tindakan pembedahan ODS

c. Timolol maleate 0,25% 2 tetes sehari sekali OS

d. Pilokarpin 2% 1 tetes 3 kali sehari OS

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Khurana, A.K. Entropion, Bab Disease of The Eyelids dalam Buku

Comprehensive Ophthalmology Fourth Edition. New Delhi : New Age

International (P) Limited, Publisher. 2007. Hal 348 – 351

2. Holds, J.B, et all. Entropion, Bab Periocular Malpositions and Involutional

Changes, dalam Orbits, Eyelids and Lacrimal System, American Academy of

Ophthalmology Section 7. 2011 – 2012. Hal 194 - 199

3. Eva, P.R, et all. Palpebra, Apparatus Lakrimalis dan Air Mata dalam Buku

Vaughan & Asbury’s Oftalmologi Umum Edisi 17. Jakarta : EGC. 2007 Hal

80-81.

4. Shock JP. Lensa. Dalam: Vaughan D, Asbury T. Oftalmologi Umum

(General Opthalmology). Alih bahasa: Ilyas S. Edisi 14. Jakarta: Widya

Medika, 2000

5. Ilyas S, Mailangkay, Taim H, Saman R, Simarmata M et al. Ilmu Penyakit

Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran Edisi ke 2. Jakarta:

Sagung Seto, 2002

6. Ilyas R. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2009

7. James B, Chew C, Bron A. Lecture Notes Oftalmologi. Edisi 9. Jakarta,

Penerbit Erlangga, 2006

8. Anonymous. Glaukoma Absolut. 2009; (online),

(http://www.wrongdiagnosis.com diakses 14 Juli 2010)

18

9. Shock JP. Lensa. Dalam: Vaughan D, Asbury T. Oftalmologi Umum

(General Opthalmology). Alih bahasa: Ilyas S. Edisi 14. Jakarta: Widya

Medika, 2000

10. Ilyas S, Mailangkay, Taim H, Saman R, Simarmata M et al. Ilmu Penyakit

Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran Edisi ke 2. Jakarta:

Sagung Seto, 2002

11. Ilyas R. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2009

19