MAKALAH

ENTEROHEPATIK

Wahyu AgustyawanNIM 08171112

1.

ANATOMI ENTEROHEPATIK

Sistem Enterohepatik merupakan suatu sistem yang menghubungkan antara hepar dan intestinal yang membantu proses pencernaan. 1.1. Anatomi Hepar (Gambar 1) Hepar terletak di bagian atas cavitas abdominalis tepat di bawah diafragma. (Gambar 2). Sebagian besar hepar terletak di profunda arcus costalis dextra, dan hemidiaphragma dextra memisahkan hepar dari pleura, pulmo, pericardium, dan jantung. Hepar terbentang ke sebelah kiri untuk mencapai hemidiaphragma sinistra. Permukaan atas hepar yang cenderung melengkung di bawah kubah diaphragma. Hepar juga melintasi region epigastrica dan region hipocondriaca dextra. Hepar bertekstur lunak, lentur dan memiliki berat 1400 gr pada orang dewasa.1,2

Gambar 1. Bentuk anatomis hepar

2

(a)

(b) Gambar 2. (a) proyeksi hepar dilihat dari ventral, (b) proyeksi hepar dilihat dari kanan

1.1.1. Lobuli Hepatis Hepar memiliki 2 lobus, yaitu : 1. Lobus dextra 1. Lobus quadratus 2. Lobus caudatus 2. Lobus sinistra.1 (Gambar 1 dan 2)

Lobus hepatis dextra terbagi menjadi lobus quadratus dan caudatus oleh adanya vesica biliaris, fissura ligamenti teretis, vena cava inferior, dan fissura ligament venosi. Penelitian menunjukkan bahwa pada kenyataannya lobus quadratus dan caudatus merupakan bagian fungsional dari lobus hepatis sinistra. Oleh karena itu, ramus dextra arteri hepatica propia (arteri cysticus), ramus dextra venae portae hepatis, dan ductus hepaticus dextra didistribusikan pada lobus hepatis dextra, sedangkan ramus sinistra arteri

3

hepatica propia (arteri lobuli caudati), ramus sinistra venae portae hepatis dan ductus hepaticus sinistra didistribusikan pada lobus hepatis sinistra (termasuk lobus quadratus dan caudatus).

Gambar 3. Gambaran hepar dari dorsal Keterangan gambar : 2. 3. 6. 7. 8. 9. Fossa vesicae biliaris Fissura ligament teretis Porta hepatis Tuber omentale Impressio oesophagea Impressio gastric 13. Impressio suprarenalis 14. Appendix fibrosa hepatis 15. Margo Inferior 16. Incisura ligamentum teretis 18. Lobus dextra hepatica 21. Lobus sinistra hepatica 25. Lobus quadratus 26. Lobus caudatus 27. Processus papillaris 28. Processus caudatus 32. Lig. venae cavae

10. Impressio duodenalis 11. Impressio colica 12. Impressio renalis

4

Gambar 4. Gambaran hepar dari superior Keterangan gambar :178 178

.22. Lig. falciforme .23. Lig. triangulare dextra Facies diaphragmatica

130

.26. Lobus caudatus Pars anterior Pars dextra Pars posterior Area nuda*

26. 27. 28. 29. 30. 31.

23.178 246

.24. Lig. triangulare sinistra .24. Venae hepatica Pars superior Impressio cardiac

24. 25.*

Sulcus venae cavae Fisura ligament venosi

Area Nuda, adalah area yang tidak diselubungi oleh peritoneum.

1.1.2. Ligamenti Hepatis Pada hepar terdapat beberapa ligamentum (Gambar 1, 3, dan 4) yaitu : 1. Ligamentum falciformis. Menghubungkan hepar ke dinding anterior abdolmen dan terletak di antara umbilicus dan diafragma. 2. Ligamentum teres hepatis (round ligament). Merupakan bagian bawah ligamentum falciformis; merupakan sisa-sisa peninggalan vena umbilicalis yang telah menetap. 3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis. Merupakan bagian dari omentum minus yang terbentang dari kurvatura minor lambung dan duodenum sebelah proksimal ke hepar. Di dalam ligamentum ini terdapat arterie hepatica, vena

5

porta dan ductus choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow. 4. Ligamentum Coronaria Anterior (dextra & sinistra) dan ligamentum coronaria posterior (dextra & sinistra). Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar. 5. Ligamentum triangularis (dextra & sinistra). Merupakan fusi dari ligamentum

coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar. Unit fungsional dasar hati adalah lobulus hati, yang berbentuk silindris dengan panjang beberapa millimeter dan berdiameter 0,8 sampai 2 milimeter. Hati manusia mengandung 50.000 sampai 100.000 lobulus. Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/triad yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang vena porta, arteri hepatika, ductus biliaris. Cabang dari vena porta dan arteri hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan. Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yang terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel.

1.1.3. Segmentum Hepatis (Gambar 5 dan 6)

Gambar 5. Segemen Hepar dari arah ventral 6

Gambar 6. Segemen Hepar dari arah dorsal

1.1.4. Impressio (Gambar 3) 1. Hepatica dextra 1. impressio duodenalis 2. impressio suprarenalis 3. impressio renalis 4. impressio colica 2. Hepatica sinistra 1. impressio esophagus 2. impressio gastrica

1.1.5. Perdarahan Lobulus hati terbentuk mengelilingi sebuah vena sentralis yang mengalir ke vena hepatica dan kemudian ke vena cava. Lobulus sendiri dibentuk terutama dari banyak lempeng sel hati yang menyebar dari vena sentralis seperti jeruji roda. Masing masing lempeng hati tebalnya dua sel, dan diantara sel yang berdekatan terdapat kanalikuli biliaris kecil yang mengalir ke ductus biliaris ke dalam septum fibrosa yang memisahkan lobules hati yang berdekatan.

7

Di dalam septum terdapat vena porta kecil yang menerima darah terutama dari vena saluran pencernaan melalui vena porta. Dari venula ini darah mengalir ke sinusoid hati gepeng dan bercabang yang terletak di antara lempeng-lempeng hati dan kemudian ke vena sentralis. Dengan demikian, sel hepar terus-menerus terpapar dengan darah vena porta. Arteriol hati juga ditemukan di dalam septum interlobaris. Arteriol ini menyuplai darah arteri ke jaringan septum di antara lobulus yang berdekatan, dan banyak juga arteriol kecil yang mengalir langsung ke sinusoid hati, paling sering berlokasi pada sepertiga jarak ke septum interlobaris (Gambar 7).

Gambar 7. Struktur dasar lobulus hati Selain sel-sel hati, sinusoid vena dilapisi oleh dua ripe sel yang lain: 1. sel endotel khusus dan 2. sel kupffer besar (retikuloendotelial), yang merupakan makrofag residen yang melapisi sinusoid dan mampu memfagositosis bakteri dan benda asing lain dalam darah sinus hepatikus. Lapisan endotel sinusoid vena mempunyai pori-pori yang sangat besar, beberapa diantaranya berdiameter hampir 1 mikrometer. Di bawah lapisan ini, terletak di antara sel

8

endotel dan sel hepar, terdapat ruang jaringan yang sangat sempit yang disebut ruang Disse yang juga dikenal dengan ruang perisinusoidal. Jutaan ruang Disse menghubungkan pembuluh limfe di dalam septum interlobaris. Oleh karena itumelalui aliran limfatik. Karena besarnya pori di endotel, zat di dalam plasma bergerak bebas ke dalam ruang Disse, bahkan banyak protein plasma berdifusi dengan bebas ke ruang ini.1 Kira-kira 1050 mL darah mengalir dari vena porta ke sinusoid hati setiap menit, dan tambahan 300ml lagi mengalir ke sinusoid dari arteri hepatica, dengan total rata-rata 1350 ml/menit. Jumlah ini sekitar 27% dari sisa curah jantung. Rata-rata tekanan di dalam vena porta yang mengalir ke dalam hati adalah sekitar 9 mm Hg, dan rata-rata tekanan di dalam vena hepatica yang mengalir dari hati ke vena cava normalnya hampir tepat 0 mm Hg. Perbedaan tekanan yang kecil ini, hanya 9 mm Hg. Menunjukkan bahwa tahanan aliran darah melalui sinusoid hati normalnya sangat rendah. Terutama bila seseorang dapat memperkirakan bahwa sekitar 1350 ml darah mengalir melalui jalur ini setiap menit. Jika sel-sel parenkim hati hancur, sel-sel tersebut digantikan oleh jaringan fibrosa yang akhirnya akan berkontraksi di sekeliling pembuluh darah, sehingga sangat menghambat darah porta melalui hati. Proses penyakit ini dikenal dengan sirosis hati. Penyakit ini lebih umum disebabkan oleh alkoholisme. Sistem porta juga kadang-kadang terhambat oleh suatu gumpalan besar yang berkembang di dalam vena porta atau cabang utamanya. Bila system porta tiba-tiba tersumbat, kembalinya darah dari usus dan limfa melalui system aliran darah porta hati ke sirkulasi sistemik menjadi sangat terhambat, menghasilkan hipertensi porta dan tekanan kapiler, di dalam dindimg usus meningkat 15 sampai 20 mmHg diatas normal.

9

1.2. Anatomi Vesica Biliaris (Kandung Empedu) Kedudukan kandung empedu bervariasi terhadap kedudukan hati. Fundus kandung empedu terletak khas pada tepi lateral m. Rektus abdominis kanan, agak di bawah tepi kosta.vesica biliaris memiliki kemampuan menampung empedu sebanyak 30-50 ml dan menyimpannya, serta memekatkannya dengan cara mengabsorspi air. Vesica biliaris dibagi menjadi : 1. Fundus vesicae biliaris, berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah margo inferior hepar, penonjolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung kartilago costalis IX dextra. 2. Corpus vesicae biliaris, terletak dan berhubungan dengan facies visceralis hepar dan arahnya ke atas, belakang, dan kiri. 3. Collum vesicae biliaris, melanjutkan diri sebagai ductus cysticus yang berbelok ke dalam omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis untuk membentuk ductus choledochus (Gambar 8).

Keterangan gambar : 2. 3. 4.132

Fundus biliaris Corpus biliaris Collum biliaris

14. 15. 16.128

Ampulla hepatopancreatica Sphincter ampullae Ductus choledochus

.8. Ductus hepatica communis 10. Ductus cysticus 11. 12. 13. Plica spiralis

.18. M. sphincter ductus pancreatici.

M. ductus choledochus M. sphincter ductus choledochi.

Gambar 8. Anatomis Vesica biliaris

1.2.1. Perdarahan Arteri cystica merupakan arteri yang memperdarahi vesica biliaris yang bercabang dari arteri hepatica dextra. Dan vena cystica mengalir darah langsung ke vena portae. Sejumlah arteri dan venae kecil juga berjalan diantara hepar dan vesica biliaris.

10

1.2.2. Persarafan Saraf simpatis dan parasimpatis membentuk plexus coeliacus. Vesica biliaris berkontraksi sebagai respons terhadap hormone kolesistokenin yang dihasilkan oleh tunika mukosa duodenum karena masuknya makanan dari gaster.

1.3. Anatomi Pankreas Pancreas merupakan organ yang memanjang dan terletak pada epigastrium dan kuadran kiri atas. Strukturnya lunak, berlobulus, dan terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak dalam ligamentum lienorenalis.

Gambar 9. Anatomi Pankreas

Pankreas dapat dibagi dalam : 1. Caput Pancreatis berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang arteria san vena mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus. 2. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta. 11

3.

Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga.

4.

Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan hubungan dengan hilium lienale.

1.3.1. Hubungan Pankreas dengan organ lain 1. Ke anterior : dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon transversum, bursa omentalis, dan gaster. 2. Ke posterior : dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatis dan vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesenterica superior, musculus psoas major sinistra, glandula suprarenalis sinistra, ren sinister, dan hilum lienale. 1.3.2. Vaskularisasi dan Limfatik Arteriae 1. Arteri pancreaticoduodenalis superior (cabang a.gastroduodenalis ) 2. Arteri pancreaticoduodenalis inferior (cabang a.mesenterica cranialis) 3. Arteri pancreatica magna dan arteri pancretica caudalis dan inferior cabang arteri lienalis Venae Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta. Aliran Limfatik Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. Pembuluh eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci dan mesenterica superiores.

1.3.3. Persarafan Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis (vagus). 1.3.4. Ductus Pankreaticus 1. Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi) Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens duodenum di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus choledochus.

12

2.

Ductus Pancreaticus Minor (Santorini) Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla duodeni minor.

2.

FISIOLOGI ENTEROHEPATIK

2.1. Fisiologi Hepar Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen darah. Ada beberapa fung hati yaitu : 1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat Dalam metabolisme karbohidrat, hati melakukan fungsi berikut ini : 1. Menyimpan glikogen dalam jumlah besar 2. Konversi galaktosa dan fruktosa menjadi glukosa 3. Glukoneogenesis 4. Pembentukan banyak senyawa kimia dari produk antara metabolisme karbohidrat Hati terutama penting untuk mempertahankan konsentrasi glukosa darah normal. Penyimpanan glikogen memungkinkan hati mengambil kelebihan glukosa dari darah, menyimpannya, dan kemudian mengembalikannya kembali ke darah bila konsentrasi glukosa darah mulai turun terlalu rendah. Fungsi ini disebut sebagai fungsi penyangga glukosa hati. Pada orang dengan fungi hati yang buruk, konsentrasi glukosa darah setelah memakan makanan tinggi karbohidrat dapat meningkat dua atau tiga kali lebih tinggi dibandingkan pada orang dengan fungsi hati yang normal. Glukoneogenesis dalam hati juga penting untuk mempertahankan konsentrasi normal glukosa darah, karena glukoneogenesis hanya terjadi secara bermakna apabila konsentrasi glukosa darah mulai menurun di bawah normal. Pada keadaan demikian, sejumlah besar asam amino dan gliserol dari trigliserida diubah menjadi glukosa, dengan demikian membantu mempertahankan konsentrasi glukosa darah yang relatif normal. 2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemak

Hati tidak hanya mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen : 1. Senyawa 4 karbon Keton Bodies 2. Senyawa 2 karbon Active Acetate (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)

13

3. Pembentukan kolesterol. 4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid. Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol. Dimana serum kolesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid Kira-kira 80% kolesterol yang disintesis di dalam hati diubah menjadi garam empedu, yang kemudian disekresikan kembali ke dalam empedu, sisanya diangkut dalam lipoprotein dan dibawa oleh darah ke semua sel jaringan tubuh. Fosfolipid juga disintesis di hati dan terutama ditranspor dalam lipoprotein. Keduanya, fosfolipid dan kolesterol, digunakan oleh sel untuk membentuk membran, struktur intrasel, dan bermacam-macam zat kimia yang penting untuk fungsi sel. Setelah lemak disintesis di hati, lemak ditranspor dalam lipoprotein ke jaringan lemakuntuk di simpan. 3. Fungsi hati sebagai metabolisme protein

Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. Dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan - globulin dan organ utama bagi produksi urea.Urea merupakan end product metabolisme protein. - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang globulin hanya dibentuk di dalam hati.albumin mengandung 584 asam amino dengan BM 66.000. Fungsi hati yang penting dalam metabolisme protein adalah: 1. Deaminasi asam amino 2. Pembentukan ureum untuk mengeluarkan ammonia dari cairan tubuh 3. Pembentukan protein plasma 4. Interkonversi beragam asam amino dan sintesis senyawa lain dari asam amino Deaminasi asam amino dibutuhkan sebelum asam amino dapat dipergunakan untuk energy atau diubah menjadi karbohidrat atau lemak. Sejumlah kecil deaminasi dapat terjadi di jaringan tubuh lain, terutam di ginjal, tetapi hal ini tidak penting di bandingkan deaminasi asam amino di dalam hati. Pembentukan ureum oleh hati mengeluarkan ammonia dari cairan tubuh. Sejumlah besar amonia dibentuk melalui proses deaminasi, dan jumlahnya masih ditambah oleh pembentukan bakteri di dalam usus secara kontinu dan kemudian diabsorbsi ke dalam

14

darah. Oleh karena itu, bila hati tidak membentuk ureum, knsentrasi amino plasma meningkat dengan cepat dan menimbulkan koma hepatic dan kematian. Penurunan aliran darah yang besar melalui hati yang kadangkala terjadi bila timbul pintasan antara vena cava, dapat menyebabkan jumlah amonia yang berlebihan dalam darah, suatu keadaan yang sangat toksik Sel hati menghasilkan kira-kira 90% dari semua protein plasma. Sisa gamma globulin adalah antibodi yang dibentuk terutama oleh sel plasma dalam jaringan limfe tubuh. Hati mungkin dapat membentuk protein plasma pada kecepatan maksimum 15 sampai 50 gram/hari oleh karena itu, bahkan jika tubuh kehilangan sebanyak separuh protein plasma, jumlah ini dapat digantikan dalam waktu 1 atau 2 minggu. Hal ini menarik terutama bahwa kehilangan protein plasma menimbulkan mitosis sel hati yang cepat dan pertumbuhan hati menjadi lebih besar; pengaruh ini digandakan oleh kecepatan pengeluaran protein plasma sampai konsentrasi plasma kembali normal. Diantara fungsi hati yang paling penting adalh kemampuan hati untuk membentuk asam amino tertentu dan juga membentuk senyawa kimia lain yang penting dari asam amino. Misalnya, yang disebut asam amino nonesensial dapat disintesis semuanya dalam hati. 4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah

Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila ada hubungan dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor intrinsik.Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi. 5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin

Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K. 6. Hati menyimpan Besi Dalam Bentuk Ferritin

Sebagian besi dalam tubuh biasanya di simpan di hati dalam bentuk ferritin. Sel hati mengandung sejumlah besar protein yang disebut apoferritin, yang akan bergabung dengan besi baik dalam jumlah sedikit ataupun banyak. Oleh karena itu, bila besi banyak tersedia dalam cairan tubuh, maka besi akan berikatan dengan apoferritin membentuk ferritin dan disimpan dalam bentuk ini di dalam sel hati sampai diperlukan,bila besi dalam sirkulasi

15

cairan tubuh mencapai kadar yang rendah, maka ferritin akan melepaskan besi. Dengan demikian, system apoferritin hati bekerja sebagai penyangga besi darah dan juga sebagai media penyimpanan besi. 7. Fungsi hati sebagai detoksikasi

Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis. 8. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas

Sel kuppfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi - globulin sebagai imun livers mechanism. 9. Fungsi hemodinamik

Hati menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500 cc/ menit atau 1000 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam arteri hepatica 25% dan di dalam vena porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock. Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah. 10. Fungsi sekresi empedu oleh hati Salah satu dari berbagai fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu , normalnya antara 600 dan 1000 ml/hari. Empedu melakukan dua fungsi penting, yaitu : 1. Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorbs lemak, bukan karena enzim dalam empedu yang menyebabkan pencernaan lemak, tetapi karena asam empedu dalam empedu melakukan dua hal, yaitu : 1. Asam empedu membantu mengelmusikan partikel-partikel lemak yang besar dalam makanan menjadi banyak partikel kecil, permukan partikel tersebut dapat disersng oleh enzim lipase yang disekresikan dalam getah pankreas, dan 2. Asam empedu membantu absorbs produk akhir lemak yang telah dicerna melalui membrane mukosa intestinal.

16

2.

Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting dari darah. Hal ini terutama meliputi bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol.

Pengosongan kandung empedu peran perangsangan kolesistokinin (CCK) Ketika makanan mulai dicerna didalam traktus gastro intestinal bagian atas, kandung empedu mulai dikosongkan, terutama sewaktu makanan berlemak mencapai duodenum sekitar 30 menit setelah makan. Mekanisme pengosongan kandung empedu adalah kontraksi ritmis dinding kandung empedu, tetapi pengosongan yang efektif juga membutuhkan relaksasi yang bersamaan dengan sfincter oddi, yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis kedalam duodenum (Gambar 10).

.

Gambar 10. Sphincter oddi Sejauh ini rangsangan yang paling poten menyebabkan kontraksi kandung empedu adalah hormone kolesistokinin. Hormone ini adalah hormone kolesistokinin yang telah dibicarakan sebelumnya yang menyebabkan peningkatan sekresi enzin pencernaan oleh sel-sel asinar pancreas. Rangsangan untuk memasukkan kolesistokinin kedalam darah dari mukosa duodenum terutama adalah kehadiran makanan berlemak dalam duodenum.

17

Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang secara kurang kuat oleh serabutserabut saraf yang menyekresi asetil kolin dari system saraf fagus dan enterik usus. Keduanya adalah saraf yang sama yang meningkatkan motilitas dan sekresi dalam bagian lain traktus gastrointestinal bagian atas. Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya kedalam duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan kolesistokonin yang terutama dicetuskan oleh makanan berlemak. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat lemak dalam jumlah yang berarti dalam makanan, normalnya kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar satu jam.

2.2.

Fisiologi Vesica Biliaris

Fungsi kandung empedu adalah untuk mengentalkan dan menyimpan empedu yang dibawa kepadanya dari hati melalui duktus cysticus, diantara waktu makan dan melepaskan empedu ke dalam usus lewat duktus cysticus selama makan. Dalam vesika fellea, empedu dipekatkan oleh absorpsi air dan pengasaman empedu. Memekatkan empedu dengan penyerapan selektif daripada air, garam organik dan sedikit garam empedu, sehingga volumenya menjadi 1/5 1/10 daripada volume yang disekresikan oleh hati. Empedu mengalir dari hati melalui duktus hepatikus kiri dan kanan, yang selanjutnya bergabung membentuk duktus hepatikus umum. Saluran ini kemudian bergabung dengan sebuah saluran yang berasal dari kandung empedu (duktus sistikus) untuk membentuk saluran empedu umum. Duktus pankreatikus bergabung dengan saluran empedu umum dan masuk ke dalam duodenum. Sebelum makan, garam-garam empedu menumpuk di dalam kandung empedu dan hanya sedikit empedu yang mengalir dari hati. (Gambar 11). Makanan di dalam duodenum memicu serangkaian sinyal hormonal dan sinyal saraf sehingga kandung empedu berkontraksi. Sebagai akibatnya, empedu mengalir ke dalam duodenum dan bercampur dengan makanan.

18

Gambar 11. Saluran Empedu Empedu memiliki 2 fungsi penting: 1. Membantu pencernaan dan penyerapan lemak 2. Berperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh, terutama hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah dan kelebihan kolesterol. Secara spesifik empedu berperan dalam berbagai proses berikut: 1. Garam empedu meningkatkan kelarutan kolesterol, lemak dan vitamin yang larut dalam lemak untuk membantu proses penyerapan 2. Garam empedu merangsang pelepasan air oleh usus besar untuk membantu menggerakkan isinya 3. Bilirubin (pigmen utama dari empedu) dibuang ke dalam empedu sebagai limbah dari sel darah merah yang dihancurkan 4. Obat dan limbah lainnya dibuang dalam empedu dan selanjutnya dibuang dari tubuh 5. Berbagai protein yang berperan dalam fungsi empedu dibuang di dalam empedu. Garam empedu kembali diserap ke dalam usus halus, disuling oleh hati dan dialirkan kembali ke dalam empedu. Sirkulasi ini dikenal sebagai sirkulasi enterohepatik. Seluruh garam empedu di dalam tubuh mengalami sirkulasi sebanyak 10-12 kali/hari. Dalam setiap sirkulasi, sejumlah kecil garam empedu masuk ke dalam usus besar (kolon). Di dalam

19

kolon, bakteri memecah garam empedu menjadi berbagai unsur pokok. Beberapa dari unsur pokok ini diserap kembali dan sisanya dibuang bersama tinja.

2.3.

Fisiologi Pankreas

Pankreas adalah campuran jaringan eksokrin dan endokrin. Pankreas adalah kelenjar memanjang yang terletak di belakang dan di bawah lambung, diatas lengkung pertama duodenum. Pankreas merupakan kelenjar campuran yang mengandung jaringan eksokrin dan endokrin. Bagian eksokrin yang predominan terdiri dari kelompok-kelompok sel sekretorik seperti anggur yang membentuk kantung-kantung atau asinus, yang berhubungan dengan duktus yang akhirnya bermuara ke duodenum. Bagian endokrin yang lebih kecil terdiri dari pulau-pulau jaringan endokrin terisolasi, pulau-pulau langerhans (islets of langerhans), yang tersebar di seluruh pankreas. Hormon terpenting yang disekresikan oleh sel-sel pulau langerhans adalah insulin dan glukagon. 2.3.1. Eksokrin Pankreas eksokrin mengeluarkan getah pankreas yang terdiri dari dua komponen, yaitu : 1. sekresi enzimatik poten dan 2. sekresi alkali encer (cair) yang kaya akan natrium bikarbonat (NaHCO3). Enzim pankreas disintesis oleh retikulun endoplasma dan kompleks Golgi sel asinus, dan kemudian disimpan di dalam granula zimogen dan dikeluarkan melalui proses eksositosis bila diperlukan. Sel sel asini menghasilkan beberapa enzim yang disekresikan melalui ductus pankreas yang bermuara ke duodenum. Ketiga jenis enzim pankreas yaitu: 1. Enzim-enzim proteolitik, yang berperan dalam pencernaan protein. Tiga enzim proteolitik utama yang disekresikan oleh pankreas adalah tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksipeptidase, yang masing-masing disekresikan dalam bentuk inaktif. Setelah disekresikan ke dalam lumen duodenum, tripsinogen diaktifkan menjadi bentuk aktifnya, tripsin oleh enterokinase, suatu enzim yang terbenam diatas luminal sel-sel yang melapisi mukosa duodenum. Tripsin kemudian secara oktokatalisis 20

mengaktikan lebih banyak tripsinogen. Tripsinogen harus tetap inaktif dalam didalam pankreas untuk mencegah enzim proteolitik mencerna sel-sel tempat ia terbentuk. Kimotripsinogen dan prokarboksipeptidase, enzim proteolitik pankreas lainnya, diubah oleh tripsin masing-masing menjadi bentuk-bentuk aktif mereka, kimotripsin dan karboksipeptidase, didalam lumen duodenum. Dengan demikian setelah eritrokinase mengaktifkan sebagian tripsin, tripsin kemudian bertanggung jawab untuk menyelesaikan proses pengaktifan selanjutnya. 2. Amilase pankreas, berperan penting dalam pencernaan karbohidrat dengan mengubah polisakarida menjadi disakarida. Amilase disekresikan melalui getah pankreas dalam bentuk aktif karena amilase tidak membahayakan sel-sel sekretorik. 3. Lipase pankreas, sangat penting karena merupakan satu-satunya enzim yang disekresikan diseluruh sistem pencernaan yang dapat menuntaskan lemak. Lipase pankreas menghidrolisis trigliserida makanan menjadi monogliserida dan asam lemak bebas, yaitu satuan lemak yang dapat diserap. Kolesterol esterase untuk hidrolisis ester kolesterol sedangkan fosfolipase untuk memecah asam lemak dan fosfolipid. Tiga rangsangan dasar yang menyebabkan sekresi pankreatik : 1. Asetikolin : disekresikan ujung nervus vagus parasimpatis dan saraf-saraf kolinergenik. 2. Kolesistokinin : disekresikan mukosa duodenum dan jejunum rangsangan asam. 3. Sekretin : disekresikan mukosa duodenum dan jejunum rangsangan asam.

2.3.2. Endokrin Terdiri atas 4 sel, yaitu : sel , sel , sel , dan sel F. Fungsi endokrin kelenjar pankreas diperankan oleh pulau langerhans.Sekresi sel sel ini berupa hormon yang akan langsug diangkut melalui pembuluh darah.Sel Hormon Target utama Efek Hormonal Regulasi. 1. (Glukagon) Target adalah hati, dan jaringan adiposa. Efek adalah merombak cadangan lipid, merangsang sintesis glukosa dan pemecahan glikogen di hati, menaikan kadar glukosa. Distimulasi oleh kadar glukosa darah yang rendah, dihambat oleh somatostatin.

21

2.

(Insulin) Target adalah sebagian besar sel. Efek adalah membantu pengambilan glukosa oleh sel, menstimulasi pembentukan dan penyimpanan glikogen dan lipid, menurunkan kadar glukosa darah. Distimulasi oleh kadar glukosa darah yang tinggi, dihambat oleh somatostatin.

3.

(Somatostatin) Target adalah sel langerhans lain, epitel saluran pencernaan. Efek adalah menghambat sekresi insulin dan glukagon, menghambat absorbsi usus dan sekresi enzim pencernaan. Distimulasi oleh makanan tinggi-protein, mekanismenya belum jelas.

4.

F (Polipeptida pankreas) Target adalah organ pencernaan. Efek adalah menghambat kontraksi kantong empedu, mengatur produksi enzim pankreas, mempengaruhi absorbsi nutrisi oleh saluran pencernaan. Distimulasi oleh makanan tinggi-protein dan rangsang parasimpatis.

3.

HISTOLOGI ENTEROHEPATIK

3.1. Histologi Hepar

Gambar 12. Histologi Lobulus hepatis (1) Keterangan gambar : 1. Vena Sentral 2. Triad Glisson (Eosin - magnification 40 X)

22

Keterangan gambar : 1. Cabang vena portae 2. Cabang arteri hepatica 3. Ductus biliaris interlobular 4. Aliran limfe(eosin magnification X 120)

Gambar 13. Histologi Portal Triad (Triad Glisson)

Gambar 14. Histologi sel Kuppfer Keterangan gambar : 1. 2. 3. Sinusoid Sel Kuppfer Vena Sentral (Carmine red - magnification X 300).

23

3.2.

Histologi Vesica Biliaris

Gambar 15. Histologi Vesica Biliaris Keterangan gambar : 1. 2. Tunica mucosa 3. Mucosal plicae 4. Mucosal crypt Lamina propiamagnification: X 80)

(Masson-Goldner trichrome;

Gambar 16. Histologi Ductus Cholodochus Keterangan gambar : 1. 2. 3. Epitelium ductus choledochus Jaringan penghubung dan pelindung Kelenjar saluran pipa empedu

(Weigerts picrofuchsin - magnification: X 300)

24

3.3. Histologi Pankreas

Gambar 17. Histologi Pankreas Keterangan gambar : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Lumen acinar RE kasar Kompleks Golgi Granula zymogen Crista tipe mitokondria Corpus cristaloid Sel Nukleus

(Electron microscopy - magnification X 9600).4

25

DAFTAR PUSTAKA1. Snell, Richard. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran.-Ed.6-Jakarta : EGC, 2006. 2. Bauer C . Douglas,dkk. Pathophysiology of Desease: An Introduction to Clinical Medicine. 5th Edition. USA: McGraw-Hills Companies, 2006. 3. Feneis, Heinz, dkk. Pocket Atlas of Uman Anatomy. 4 th Edition. Stuttgart : Thieme, 2000 4. Kuehnel, Wolfgang. Color Atlas of Cytologi, Histology, and Microscopic Anatomy. 4th Edition. Stuttgart : Thieme, 2003. 5. Guyton, Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Ed.11. EGC. Jakarta, 2007. 6. Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit, Jilid II.Ed.6-Jakarta : EGC, 2005. 7. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I.-Ed.2- Jakarta : Penerbit UI, 2007.

26