endoskopi 3

8/10/2019 endoskopi 3

http://slidepdf.com/reader/full/endoskopi-3 1/15

I. PENDAHULUAN

Menelan merupakan suatu proses yang kompleks yang memungkinkan

pergerakan makanan dan cairan dari rongga mulut ke lambung. Proses ini melibatkan

struktur mulut, aring, laring dan esoagus. !elu"an sulit menelan #disagia$

merupakan sala" satu ge%ala kelainan atau penyakit di oroaring dan esoagus .

kelu"an ini akan timbul bila terdapat gangguan gerakan otot&otot menelan dan

gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung. 'enis makanan yang

dapat menyebabkan disagia dapat memberikan inormasi mengenai kelainan yang

ter%adi.#($

)ala" satu metode pemeriksaan penun%ang diagnostik disagia adala" dengan

menggunakan endoskopi leksibel, yang disebut *le+ible Endoscopic Ealuation o

)-allo-ing #*EE)$. Metode ini pertama kali diperkenalkan ole" )usan Langmore

dan ka-an&ka-an pada ta"un(//. 0u%uan *EE) adala" untuk menegakkan diagnosis

disagia pada ase aringeal, menentukan kelainan anatomi dan isiologi penyebab

disagia dan menentukan posisi aman dan lebi" eisien untuk menelan pada penderita

disagia. )aat ini *EE) tela" dilengkapi dengan tes sensorik dan disebut sebagai

*le+ible Endoscopic Ealuation o )-allo-ing -it" )ensory 0est #*EE))0$.#(, 1$

II. ANA02MI

1



3ambar (.

Potongan sagital mulut, aring, dan laring.

Dikutip dari kepustakaan#4$

A. 5ongga mulut

6ibir dan pipi terutama disusun ole" sebagian besar otot orbikularis oris

yang dipersarai ole" sara asialis. 5uangan di antara mukosa pipi bagian dalam dan

gigi adala" estibulum oris. Palatum dibentuk ole" tulang dari palatum durum di

bagian depan dan sebagian besar dari palatum molle di bagian belakang. Dasar mulut

di antara lida" dan gigi terdapat kelen%ar sublingual dan bagian dari kelen%ar

submandibula. Muara duktus submandibularis terletak di depan dari renulum lida".

2



Lida" merupakan organ muskular yang akti. Dua pertiga depan dapat digerakkan,

sedangkan pangkalya teriksasi. !orda timpani mempersarai cita rasa lida"

duapertiga bagian depan dan n. glossoaringeus pada sepertiga lida" bagian belakang.

#7$

6. *aring

*aring adala" suatu kantong ibromuskuler yang bentuknya seperti corong

dimulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esoagus setinggi ertebra

serikal 8. *aring ber"ubungan dengan rongga "idung melalui koana dan

ber"ubungan dengan rongga mulut melalui ist"mus oroaring, sedangkan dengan

laring ber"ubungan melalui aditus laring dan ke ba-a" ber"ubungan dengan

esoagus. 2tot&otot aring tersusun dalam lapisan meman%ang #longitudinal$ dan

melingkar #sirkular$. 2tot&otot ini berbentuk kipas dengan tiap bagian ba-a"nya

menutup sebagian otot bagian atasnya dari belakang. Di sebela" depan, otot&otot ini

bertemu satu sama lain dan di bagian belakang bertemu pada %aringan ikat yang

disebut rae aring. 6atas "ipoaring di sebela" superior adala" tepi atas epiglotis,

batas anterior adala" laring, batas posterior iala" ertebra serikal serta esoagus di

bagian inerior. Pada pemeriksaan laringoskopi struktur pertama yang tampak di

ba-a" dasar lida" adala" alekula. 6agian ini merupakan dua bua" cekungan yang

berbentuk cekungan yang dibentuk ole" ligamentum glossoepiglotika medial dan

ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. Di ba-a" alekula adal"

permukaan laringeal dari epiglotis. Epiglotis berungsi melindungi glotis ketika

3



menelan minuman atau bolus makanan pada saat bolus tersebut menu%u ke sinus

piriormis dan ke esoagus. Persaraan motorik dan sensorik daera" aring berasal

dari pleksus aringealis. Pleksus ini dibentuk ole" cabang aringeal dari N. agus,

cabang dari N. glossoaringeus dan serabut simpatis. Dari pleksus aringealis keluar

cabang&cabang untuk otot&otot aring kecuali m. stiloaringeus yang dipersarai ole"

cabang N. glosoaringeus.#7$

9. Esoagus

Esoagus merupakan bagian saluran cerna yang meng"ubungkan "ipoaring

dengan lambung. 6agian proksimalnya disebut introitus esoagus yang terletak

setinggi batas ba-a" kartilago krikoid atau setinggi ertebral serikal 8. Di dalam

per%alanannya dari daera" serikal, esoagus masuk ke dalam rongga toraks. Di dalam

rongga toraks, esoagus berada di mediastinum superior antara trakea dan kolumna

ertebra terus ke mediastinum posterior di belakang atrium kiri dan menembus

diaragma setinggi ertebra torakal (: dengan %arak kurang lebi" 4 cm di depan

ertebra. Ak"irnya esoagus ini sampai di rongga abdomen dan bersatu dengan

lambung di daera" kardia. 6erdasarkan letaknya esoagus dibagi dalam bagian

serikal, torakal, dan abdominal. Esoagus menyempit pada tiga tempat. Penyempitan

pertama yang bersiat singter terletak setinggi tulang ra-an krikoid pada batas antara

esoagus dengan aring, yaitu tempat perali"an otot serat lintang men%adi otot polos.

Penyempitan kedua terletak di rongga dada bagian tenga", akibat tertekan lengkung

aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersiat singter. Penyempitan

4



terak"ir terletak pada "iatus esoagus diaragma yaitu tempat esoagus berak"ir pada

kardia lambung. 2tot polos pada bagian ini murani bersiat singter. Inerasi esoagus

berasal dari dua sumber utama, yaitu sara parasimpatis N. agus dan sara simpatis

dari serabut&serabut ganglia simpatis serikalis inerior, N. torakal dan N.

splangnikus.#7$

III. *I)I2L23I MENELAN

*ase menelan

Dikutip dari kepustakaan#;$

Proses menelan dapat dibagi dalam tiga ase yaitu <

(. ase oral

5



*ase oral ter%adi secara sadar, makanan yang tela" dikunya" dan bercampur

dengan liur akan membentuk bolus makanan. 6olus ini akan bergerak dari rongga

mulut ke dorsum lida" ke oroaring akibat kontraksi otot intrinsik lida". !ontraksi M.

leator eli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lida" diperluas,

palatum molle terangkat dan bagian atas dinding posterior aring akan terangkat pula.

6olus kemudian akan terdorong ke posterior karena lida" yang terangkat ke atas.

6ersamaan dengan ini ter%adi penutupan nasoaring sebagai akibat kontraksi M.

leator palatini. )elan%utnya ter%adi kontraksi M. palatoaring, se"ingga bolus

makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.#(, 7$

1. ase aringeal

*ase aringeal ter%adi secara releks pada ak"ir ase oral, yaitu perpinda"an

bolus makanan dari aring ke esoagus. *aring dan laring bergerak ke atas ole"

kontraksi M. stiloaring, M. salingoaring, M. tiro"ioid dan M. palatoaring. Aditus

laring tertutup ole" epiglotis, sedangkan ketiga singter laring, yaitu plika

arieepiglotika, plika entrikularis dan plika okalis tertutup karena kontraksi M.

ariepiglotika dan M. aritenoid obli=us. 6ersamaan dengan itu ter%adi peng"entian

aliran udara ke laring karena releks yang meng"ambat pernapasan se"ingga bolus

makanan tidak akan masuk ke saluran napas. )elan%utnya bolus makanan akan

meluncur ke ara" esoagus, karena alekula dan sinus piriormis suda" dalam

keadaan lurus.#(, 7$

6



4. ase esoagial

*ase esoageal adala" ase perpinda"an bolus makanan dari esoagus ke

lambung. Dalam keadaan istira"at introitus esoagus selalu tertutup. Dengan adanya

rangsangan bolus makanan pada ak"ir ase aringeal, mka ter%adi relaksasi M.

krikoaring, se"ingga introitus esoagus terbuka dan makanan masuk ke esoagus.

3erakan bolus makanan pada esoagus bagian atas masi" dipengaru"i ole" kontraksi

M. konstriktor aring inerior pada ak"ir ase aringeal. )elan%utnya bolus akan

didorong ke distal ole" gerak peristaltik esoagus.#(, 7$

I>. E>ALUA)I MENELAN DEN3AN END2)!2PI *LE!)I6EL #*EE)$

*EE) merupakan prosedur instrumen yang digunakan untuk mengealuasi

ungsi menelan dan menuntun penatalaksanaan kelainan menelan. Dengan

menggunakan endoskopi transnasal untuk memisualisasikan secara langsung

anatomi struktur yang penting dalam proses menelan agar dapat mengealuasi

pergerakan struktur tersebut selama menelan makanan maupun minuman. )ecara

umum komponen dasar *EE) meliputi<

• Penilaian anatomi dan isiologi menelan< elar, anatomi aring dan laring,

pergerakan dan sensasi yang berkaitan dengan proses menelan

•

Penilaian ungsi menelan makanan dan cairan secara langsung.• Aplikasi manuer terapi, modiikasi diet dan strategi perilaku, serta ealuasi

eektiitasnya.

A. Indikasi

7



)ecara umum, indikasi *EEs adala" untuk mengealuasi pasien dengan

kesulitan menelan dan kemungkinan risiko aspirasi dalam proses menelan. Metode ini

%uga dapat menentukan intake nutrisi yang optimal untuk meminimalkan risiko

aspirasi. Indikasi lain adala" < menilai struktur anatomi oroaring, nasoaring, dan

laringoaring. Menilai integritas sensorik struktur aring dan laring. Menilai

kemampuan pasien untuk melindungi %alan napas pada saat menlan.

0anda dan ge%ala disagia di ba-a" ini dapat mengindikasikan untuk

dilakukan pemeriksaan *EE), yakni <

• 5i-ayat disagia aringeal

• !esulitan mengola" sekret oral

• !esulitan dalam mengkoordinasikan proses menelan dan bernapas.

• !ualitas okal yang abnormal disertai suspek disagia

• *atig selama menelan

• 3lobus p"aryngeus

Aplikasi *EE) pada kelompok pasien dengan disagia tela" diketa"i dalam

literatur #Langmore,1::($. *EE) dapat diaplikasikan pada beberapa populasi

berbeda, yakni pasien&pasien dengan kelainan neurologis seperti stroke dan tumor di

kepala serta post beda" kepala le"er.#7, 8, ?$

6. !ontraindikasi

• Agitasi berat dan tidak kooperati

• !elainan pergerakan yang berat

• 5i-ayat asoagal

• 5i-ayat epistaksis yang berat

• 0rauma nasal

• 5i-ayat penatalaksanaan pada kanker kepala maupun le"er #beda",

kemoterapi, radioterapi$

8



• 2bstruksi pada kedua saluran nasal

• !ondisi kardioaskuler yang tidak stabil

• 5i-ayat pengobatan antikoagulan• )tenosi nasoaringeal

• *raktur pada -a%a" atau basis kranii

• Pasien dengan kelainan dara"

• Etiologi disagia berlokasi di esoagus.#7, 8, ?$

9. !euntungan

*EE) memberikan inormasi anatomi yang lebi" baik termasuk ada tidaknya

akumulasi sekret. *EE) %uga lebi" sensiti dalam ealuasi masuknya bolus, aspirasi

dan residu aringeal dibanding M6).#/$

6eberapa keuntungan *EE) dibanding ealuasi ungsi menelan yang lain

adala" sebagai berikut<

• Non radiakti

• Portabel

• 0idak memerlukan ruangan k"usus

• Hasilnya dapat langsung diketa"ui.#$

D. kelema"an

• 6lind spot #isusalisasi tertutup pada saat menalan$

• 0idak dapat mengealuasi krikoaring ungsi otot&otot aring dan laring

• 0idak dapat mengealuasi kelainan dalam esoagus.#?$

E. Prosedur pemeriksaan

9



Agar pemeriksaan *EE) ini dapat berlangsung dengan baik dan untuk

meng"indari komplikasi yang mungkin timbul, perlu diper"atikan persiapan yang

optimal. Persiapan meliputi<

(. Persiapan penderita

)ebelum tindakan *EE) perlu dilakukan<

• Anamnesis lengkap dan cermat

• Pemeriksaan 0H0 rutin

• Pemeriksaan dara" tertutama penderita dengan kecurigaan gangguan

perdara"an.

• Pemeriksaan tanda&tanda ital sesaat sebelum pemeriksaan.#?$

1. Anestesi

Anestesi dan atau dekongestan topikal digunakan untuk mengurangi rasa

tidak nyaman. Namun demikian penggunaannya tidak dian%urkan karena dapat

mempengaru"i aspek sensoris dari menelan. Pemakaian lubrikan #!&@ 'elly$ di u%ung

endoskop dapat memuda"kan insersi endoskop.#8$

4. Persiapan alat

Alat&alat dan ba"an yang dibutu"kan adala" <

• Endoskop leksibel

• Lig"t source

• )timulator sensoris pada u%ung endoskop

10



• Monitor teleisi

• !amera dan ideo untuk merekam

• Maigra• Minuman dan makanan yang ber-arna dengan berbagai konsistensi.#1, ?$

Alat&alat pemeriksaan *EE)

Dikutip dari kepustakaan#(:$

7. 0a"ap Pemeriksaan

0a"ap pemeriksaan dibagi dalam 4 ta"ap <

a. Pemeriksaan sebelum pasien menelan # preswallowing assesment $ untuk menilai

ungsi muscular dari oromotor dan mengeta"ui kelainan ase oral.

b. Pemeriksaan langsung dengan memberikan berbagai konsistensi makanan, dinilai

kemampuan pasien dan diketa"ui konsistensi apa yang paling aman untuk pasien

11



c. Pemeriksaan terapi dengan mengaplikasikan berbagai manuer dan posisi kepala

untuk menilai apaka" terdapat peningkatan kemampuan menelan.#$

;. 0eknik pemeriksaan

*EE) dilakukan di poliklinik atau ruang pera-atan. Pasien dalam posisi

duduk meng"adap pemeriksa. Endoskop dimasukkan ke dalam estibulum nasi

menelusuri dasar "idung, ke ara" eloaringeal masuk ke dalam oroaring. Pada

pemeriksaan *EE) perlu diper"atikan "al&"al sebagai berikut< Ealuasi laring dan

supraglottis meliputi plika ariepiglotik, incisura interaritenoid, plika okalis dan plika

entrikularis, subglotik dan bagian proksimal trakea. Ealuasi pergerakan laring pada

saat respirasi dan onasi. Ealuasi pengaturan sekret. Prosedur pemeriksaan *EE) ada

1 ta"ap, pertama yaitu ealuasi releks adduktor laring ter"adap rangsangan berupa

pulsasi udara yang diberikan melalui saluran k"usus dalam endoskop dan yang kedua

ealuasi menelan makanan ber-arna dengan berbagai konsistensi.#?$

12



3ambaran skematik pemerksaan *EE)

Dikutip dari kepustakaan#(:$

*. Ealuasi Pemeriksaan

Dengan pemeriksaan *EE) dinilai ; proses isiologi dasar seperti

a. )ensitiititas pada daera" oroaring dan "ipoaring yang sangat berperan

dalater%adinya aspirasi. b. )pillage #pres-allo-ing leakage$< masuknya makanan ke dalam "ipoaring

sebelum releks menelan mulai se"ingga muda" ter%adi aspirasi.c. 5esidu< menumpuknya sisa makanan pada daera" alekula, sinus piriormis

kanan dan kiri, poskrikoid dan dinding aring posterior se"ingga makanan

tersebut akan muda" masuk ke %alan napas pada saat proses menelan ter%adi

ataupun sesuda" proses menelan.d. Aspirasi< masuknya makanan ke %alan napas mele-ati pita suara yang sanagt

berperan ter"adap ter%adinya komplikasi paru.#(($

13



3.Ealuasi transpor 6olus

)etela" ealuasi kemampuan proteksi %alan napas, selan%utnya dilakuakn

penilaian transpor bolus makanan dan cairan yang tela" diberi pe-arna. !onsistensi

makanan yang diberikan berdasarkan diet yang terak"ir diberikan dantemuan ealuasi

disagia sebelumnya. Makanan diberikan dengan ukuran bolus yang makin besar

mulai dari B sendok t"e #sdt$, C sdt, dan ( sdt. 9airan diberikan le-at sendok te",

cangkir dan sedotan. Proses menelan di ealuasi untuk masing&masing presentasi.

Urutan pemberian makanan mulai dari cairan, makanan lunak dan makana padat.

*aktor&aktor yang dinilai adala" transit time oral, tepatnya -aktu inisisasi menelan,

eleasi laring, spillage, residu, kekuatan dan koordinasi menelan, penutupan laring

#retroleksi epiglotis dan penutupan plika okalis$, reluks, penetrasi, dan aspirasi.

Per"atikan kemampuan membersi"kan residu makanan atau miuman, penetrasi dan

aspirasi, baik secara spontan ataupun dengan cara&cara tertentu misalnya dengan

meruba" posisi kepala ke kiri atau ke kanan, menelan beberapa kali atau menelan

kuat&kuat.#1, ?$

H. !omplikasi

)urei yang dilakukan ole" Langmore pada ta"un (; menemukan "anya

1? kasus dari 8::: prosedur *EE) yang mengalami komplikasi. Adapun komplikasi

yang bisa timbul pada pemeriksaan *EE) adala" sebagai berikut<

14



a. 5asa tidak nyaman < biasanya ringan, dari ;:: pemeriksaan dengan *EE)

dilaporkan /8 pasien merasa tidak nyaman yang ringan. b. Epistaksis < terdapat kurang dari (,( kasus epistaksis dilaporkan selama

pemeriksaan *EE). Pemeriksaan dian%urkan untuk -aspada pada pasien yang

diberikan terapi antikoagulan, mereka dengan kelainan pembekuan dara" serta

yang memiliki ri-ayat beda" nasala sebelumnya.c. 5espon asoagal< sinkop asoagal merupakan tipe sinkop yang paling

sering ter%adi selama prosedur *EE). Dalam sebua" studi dengan ;::

prosedur *EE)0 yang dilakuakan, tidak terdapat laporan #1, (($

DA*0A5 PU)0A!A

15

endoskopi 3

Documents