Jakarta 14 Mei 2011

Kepada

Yth . Dekan Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Trisakti

Di

J A K A R T A

Dengan Hormat

Sehubungan dengan telah diterimanya proses seleksi pada Trans Studio Bandung, berdasarkan surat keterangan ya ng dikeluarkan oleh Trans Studio Bandung No.001 / HRD – TS / III / 2011 tanggal 12 Maret 2011 , bersama ini saya sampaikan permohonan cuti kuliah selama 1 tahun terhitung mulai awal perkuliahan semester II :

Nama : Derry Puspitasari

NIM : 04010052

Adapun setelah selesai menjalankan cuti tersebut , saya akan kembali melanjutkan perkuliahan .

Atas perkenannya disampaikan terima kasih .

Hormat Saya

DERRY PUSPITASARI