ECTOPIC PREGNANCYJuliarwon Putra; Abdul Muti; Dario A. Nelwan

I. PENDAHULUANEktopik secara literatur berarti di luar tempat, berasal dari bahasa Yunani ek (di luar dari) dan topos (tempat).(1) Ectopic pregnancy atau dalam bahasa Indonesianya disebut sebagai kehamilan ektopik berarti implantasi dari ovum yang telah terfertilisasi di luar dari rongga endometrium (dinding uterus) yang merupakan tempat normal implantasi, misalnya pada tuba fallopi, serviks, di rongga abdomen, atau di rongga pelvis.(1,2)Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi di tuba fallopi, dan kurang dari 10% terjadi di lokasi lainnya, seperti pada ovarium, tuba fallopi bagian interstisial, abdomen, pada bekas luka akibat cesarean section, atau serviks.(1,3) Kehamilan ektopik yang tidak umum ini susah untuk didiagnosis dan memiliki angka morbiditas yang tinggi.(3) Jika kehamilan ini terus berlanjut, tuba fallopi dapat ruptur dan menyebabkan perdarahan yang dapat mengakibatkan kematian ibu.(4) Resiko kematian karena kehamilan ektopik telah berkurang sebesar 90% dalam waktu 20 tahun terakhir. Namun, kehamilan ektopik masih merupakan penyebab utama kematian ibu selama trimester pertama kehamilan karena kesulitan atau diagnosis yang terlambat yang mengakibatkan ruptur tuba dan perdarahan, dan menyumbangkan angka sekitar 9-13% dari seluruh kematian karena kehamilan.(5,6)

II. EPIDEMIOLOGIDiperkirakan sebesar 1-2% dari seluruh kehamilan adalah kehamilan ektopik dan angka ini akan terus meningkat seiring waktu.(2,5,7) Sekitar 97% dari kehamilan ektopik terjadi di tuba fallopi (dari kasus tersebut, 55% terjadi di daerah ampulla, 25% terjadi di isthmus, dan 17% terjadi di fimbria).(6) Angka prevalensi dari kehamilan ektopik sepertinya meningkat, hal ini karena adanya diagnosis kehamilan yang lebih akurat. Insidens dari kehamilan ektopik sekarang dipercaya sekitar 1:4.000 pada populasi umum dan 1:100 pada kehamilan fertilisasi in vitro.(2) Insidens kehamilan ektopik lebih tinggi pada wanita bukan kulit putih daripada wanita kulit putih. Kombinasi faktor ras dan usia paling tidak turut mempengaruhi. Sebagai contoh, wanita bukan kulit putih yang berusia 35-44 tahun mempunyai kemungkinan 5,4 kali lipat lebih besar untuk menderita kehamilan ektopik bila dibandingkan dengan wanita kulit putih berusia 15-24 tahun. Secara keseluruhan, wanita bukan kulit putih memiliki peningkatan resiko sebesar 1,6 kali lipat untuk menderita kehamilan ektopik.(8)

III. FISIOLOGI KEHAMILAN

Gambar 1 Fisiologi Kehamilan.(9) Setiap bulannya, estrogen akan memberikan sinyal pada ovarium untuk melepaskan sel telur. Sel telur yang dilepaskan selanjutnya akan menuju ke tuba fallopi. Ketika sel telur telah dilepaskan, progesteron akan memberikan sinyal ke uterus untuk menebal sebagai persiapan jika sel telur dibuahi. Progesteron juga menghentikan kegiatan ovarium untuk menghasilkan dan melepaskan sel telur baru. Jika telur tidak dibuahi, tubuh akan berhenti menghasilkan progesteron dan dinding uterus akan berhenti menebal. Setelah sekitar 14 hari setelah pelepasan sel telur, dinding uterus yang menebal akan lisis. Ini yang disebut sebagai menstruasi.(9)Jika terjadi pembuahan pada saat sel telur berjalan melalui tuba fallopi, maka akan terbentuk bayi. Sel telur yang telah dibuahi ini akan terus berjalan ke uterus untuk menempel.(9)

IV. ETIOLOGIKehamilan ektopik biasanya terjadi karena akibat dari kondisi yang menghambat atau mencegah perpindahan ovum yang telah dibuahi untuk melewati tuba fallopi. Sekitar 50% berhubungan dengan inflamasi tuba (salpingitis kronik atau riwayat salpingitis terdahulu).(10)Para peneliti mengatakan bahwa beberapa faktor predisposisinya adalah: peningkatan penyakit menular seksual, penggunaan teknologi reproduksi tertentu (e.g., fertilisasi in vitro), penggunaan obat-obatan, merokok dan stress, umur diatas 35 dan banyaknya pasangan sex, beberapa macam kontrasepsi seperti IUD dan pil kontrasepsi progesteron serta ligase tuba.(1) Faktor resiko kehamilan ektopik antara lain infeksi menular seksual (umumnya gonore dan klamidia), kerusakan tuba fallopi akibat pelvic inflammatory disease sebelumnya, infertilitas dan pengobatan infertilitas tertentu, riwayat kehamilan ektopik, riwayat operasi tuba (termasuk riwayat ligasi tuba). Merokok (dianggap mempengaruhi motilitas tuba), peningkatan umur, dan mempunyai lebih dari 1 pasangan sex juga dihubungkan sebagai peningkatan resiko kehamilan ektopik.(2,3,5) V. KLASIFIKASIKehamilan ektopik diklasifikasikan berdasarkan tempat terjadinya implantasi, dan diurut berdasarkan angka kejadiannya, yaitu: (10)1. Tubal (98-99%) dimana dibagi lagi berdasarkan posisi anatomis yaitu di ampulla (55%), isthmus (25%), fimbria (17%) interstisial (2%), dan bilateral (sangat jarang).2. Ovarium (0.5%)3. Abdominal (~1/15.000 kehamilan)4. Servikal (jarang)

Gambar 2 : Tempat-tempat kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik. (A) ampulla/isthmus, (B) infundibulum, (C) fimbria, (D) interstitial, (E) intra-abdominal, (F) ovarium dan (G) servical.(11)

VI. DIAGNOSISTes diagnostik awal pada wanita yang dicurigai menderita kehamilan ektopik adalah pegukuran kadar serum beta human coriogenic gonadotropin (-hCG).(12) Gejala manifestasi atau trias klinis pada pasien dengan kehamilan ektopik antara lain: (1) Amenorrhea, (2) Nyeri abdomen atau nyeri pelvis (unilateral atau difus, dan bervariasi dari ringan hingga melemahkan), dan (3) Perdarahan vaginal pada trimester pertama kehamilan (biasanya intermitten, rigan, berwarna merah terang atau gelap, dan jarang melewati jumlah dari menstruasi normal).(2,3,5,6) Gejala ini tak menentu dan bervariasi, dan pada keadaan tertentu bisa tidak ada. Jadi, gejala-gejala tersebut tidak spesifik dan dapat dihubungkan dengan keguguran spontan, iritasi serviks atau trauma, dan infeksi.(2,6)Ruptur pada kehamilan ektopik sudah jarang terjadi karena tes diagnostik modern yang lebih sensitif dan memungkinkan diagnosis yang lebih dini.(5)Pasien dengan kehamilan ektopik yang telah ruptur memiliki tanda-tanda syok, termasuk hipotensi, takikardi, nyeri tekan, dan mereka harus diobati secara darurat.(3)Gambaran USG pada kehamilan ektopik itu bervariasi. Mungkin ada kista adnexal simple, massa adnexal kompleks, cincin tuba, cairan bebas pada adnexa-cul de sac, fetus hidup pada extrauterin, atau uterus kosong tanpa ada hal lain yang didapatkan dari gambaran USG.(12)

Gambar 3 USG uterus normal (tanda panah atas) dan ovarium (tanda panah kiri dan kanan).(13)

87654

Gambar 4 - 8 : Hasil scan USG pada pasien.(3)

Gambar 4 menunjukkan kehamilan normal. Tampak gestational sac awal pada uterus tanpa yolk sac atau fetal pole pada kehamilan intrauterin. Diameternya 0,6 cm dan sesuai dengan umur kehamilan 5 minggu 2 hari.(3) Gambar 5 8 menunjukkan kehamilan ektopik. Gambar 5 menunjukkan pseudo-gestational sac yang menyerupai gestational sac pada panel A, tetapi lokasinya di sentral, tidak simetris, dan dihubungkan dengan septation. Gambar 6 menunjukkan gestational sac dan yolk sac dengan bukti adanya cairan bebas. Gambar 7 menunjukkan ring sign sebuah cincin hiperechoic di sekitar extrauterine gestational sac. Gambar 8 menunjukkan kehamilan ektopik yang ditandai dengan massa adnexal extrauterin, terpisah dari ovarioum, tanpa ada tanda gestational sac. Massanya berukuran 2,2 x 2,2 cm.(3)

Kegagalan mendeteksi intrauterine gestational sac menggunakan USG transvaginal ketika kadar -hCG sudah melebihi ambang batas (1000 sampai 2000mIU/ml) menunjukkan adanya peningkatan resiko kehamilan ektopik.(12)

Gambar 9 : Gambar USG transvaginal dari cairan echogenic pada kavum Douglasi, suspek hemoperitoneum karena ruptur akibat kehamilan ektopik.(14)

Gambar 10 : Gambar USG transvaginal. Tampak cairan di dalam kavum endometrium(pseudo sac) yang terlihat pada beberapa kasus kehamilan ektopik.(14)

Tabel 1 : Kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik.(14)Penjelasan dari Table 1. Pada kehamilan ektopik tipe tuba, kriteria diagnosis yang digunakan adalah tampak kavum endometrium yang kosong dengan: (1) massa asnexal inhomogen atau (2) kantung kosong extrauterin atau (3) sebuah yolk sac atau fetal pole dengan atau tanpa aktivitas jantung pada kantung extrauterin.(14)Pada kehamilan ektopik tipe interstisial, kriteria diagnosisnya adalah sebuah kavum endometrium yang kosong dengan produk konsepsi terletak di luar echo endometrium, dikelilingi oleh batas kontinyu dari myometrium, didalam area interstisial.(14)Pada kehamilan ektopik tipe servikal, kriteria diagnosisnya adalah sebuah kavum endometrium yang kosong, dengan gestational sac terdapat di bawah os. internal. Tidak tampak sliding sign dan adanya aliran darah yang tampak di sekitar gestational sac menggunakan color Doppler.(14)Pada kehamilan ektopik tipe luka cesarean section, kriteria diagnosisnya adalah sebuah kavum endometrium dan kanal servisis yang kosong dengan gestational sac tertanam pada segmen bawah anterior dari dinding uterin, dengan adanya tanda myometrial dehiscence.(14)

VII. DIAGNOSIS BANDING1. SalpingitisPada salpingitis, perdarahan abnormal tidak terlalu sering. Rasa nyeri dan nyeri tekan lebih besar (kemungkinan bilateral). Pada kehamilan ektopik, benjolan dalam panggul yang bisa teraba dijumpai bersifat unilateral, sedangkan pada salpingitis kedua forniks memberikan tahahan dan nyeri.(8)2. Abortus pada kehamilan intrauteriPada abortus imminens atau inkompletus kehamilan intrauteri, perdarahan uterus biasanya lebih banyak, dan syok yang terjadi karena hipovolemia (kalau ada), biasanya sebanding dengan derajat perdarahan pervaginam. Rasa nyeri pada abortus umumnya tidak begitu hebat.(8)

3. Ruptur korpus luteum atau kista folikulerPerdarahan intraperitoneal dari kista ovarium mungkin sulit dibedakan dengan perdarahan akibat rupture pada kehamilan ektopik. Meskipun hasil pemeriksaan -hCG kadang-kadang membantu menegakkan diagnosis prabedah.(8)

VIII. PENATALAKSANAANYang akan kita bahas disini merupakan penatalaksanaan dari kehamilan ektopik yang terjadi di tuba fallopi. Setelah diagnosis kehamilan ektopik ditegakkan, pilihan terapi termasuk operasi, obat-obatan, atau expectant management.(15)1. SalpingectomyProsedur operasi ini mencakup pengangkatan seluruh (total) atau sebagian (parsial) dari tuba fallopi dengan embrio yang ada di dalamnya.(1) Ini merupakan penatalaksanaan yang paling sering dilakukan.(8)2. SalpingostomyProsedur operasi ini mencakup pengangkatan embrio dari tuba fallopi ibu dengan meninggalkan tuba tetap intak.(1) Teknik ini digunakan untuk mengangkat kehamilan yang kecil dengan panjang biasanya kurang dari 2 cm.(8)3. MethotrexateMethotrexate (MTX) merupakan sebuah jenis terapi obat untuk penanganan kehamilan ektopik yang aman tanpa adanya resiko penyerta akibat operasi.(1,2) Methotrexate pertama kali dikembangkan pada tahun 1950 sebagai obat kanker. Cara kerjanya adalah secara langsung menghambat proses replikasi sel dari jaringan yang bertumbuh secara cepat dengan menghambat sintesis DNA.(1) Pada kehamilan ektopik, obat ini menghambat pertumbuhan trofoblast, sel-sel yang akan membentuk plasenta dan embrio.(4)Kontraindikasi penggunaan MTX termasuk insufisiensi renal, disfungsi hati, ulkus peptikum aktif, leukopenia, thrombositopenia, dan diskarsias darah.(6) 4. Expectant ManagementExpectant management memungkinkan untuk dilakukan jika kadar -hCG