Penyakit Alzheimer Stadium Awal

Seorang pria berusia 72 tahun yang masih menangani investasi di sebuah

perusahaan pialang mencari konsultasi atas desakan istrinya karena mengalami

kesulitan dengan ingatannya yang semakin parah dalam dua tahun terakhir. Klien

telah mengekspresikan kekhawatiran tentang kehilangan ingatannya kadang-

kadang. Istrinya melaporkan bahwa ia seringkali mengulangi pertanyaan-

pertanyaan tentang janji-janji sosial dan menjadi marah saat istrinya

mengemukakan hal ini. Pemeriksaan fisiknya normal, tetapi pasien ini mengalami

kesulitan untuk mengingat unsur-unsur tentang cerita singkat dan menambah

sedikit perubahan. Ia memiliki skor 28 dari 30 pada Pemeriksaan Keadaan Mental

Mini, yang mengindikasikan sedikit gangguan fungsi kesadaran. Ia dicurigai

menderita penyakit Alzheimer stadium awal. Bagaimana seharusnya pasien

dievaluasi dan diobati?

PERMASALAHAN KLINIS

Penyakit Alzheimer merupakan penyebab demensia yang paling sering di

masyarakat Barat, yang mempengaruhi sekitar 5 juta orang di Amerika Serikat

dan 17 juta orang di seluruh dunia. Angka kejadian tahunan diseluruh dunia

meningkat dari 1% antara usia 60 sampai 70 tahun menjadi 6 sampai 8% pada

usia 85 tahun atau lebih. Di negara-negara dimana kelangsungan hidup pada usia

80 tahun atau lebih adalah hal yang biasa, jumlah orang pada kelompok usia ini

yang menderita penyakit Alzheimer sekarang mendekati 30% dan diduga akan

terus naik cukup besar. Permulaan penyakit ini bersifat tersembunyi dan

membahayakan, dan manifestasinya berkembang dalam beberapa tahun dari

gangguan ingatan ringan menjadi kehilangan kesadaran parah. Suatu keadaan

transisional, yang disebut sebagai gangguan kesadaran ringan, seringkali

mendahului manifestasi paling awal dari penyakit Alzheimer. Perjalanan penyakit

Alzheimer bersifat progresif dan berakhir pada ketidakmampuan mental dan

fungsional dan kematian. Masa stabil kadang-kadang terjadi dimana derajat

gangguan kesadaran (kognitif) stabil selama 1 atau 2 tahun, tetapi setelah itu

perkembangannya biasanya berlanjut.

Ketidakmampuan untuk menyimpan informasi yang diperoleh akhir-akhir

ini biasanya merupakan gejala awal, sedangkan kejadian-kejadian yang sudah

lama terjadi relatif diingat hingga kemudian. Dengan perkembangan penyakit,

gangguan pada bidang kesadaran lainnya (misalnya bahasa, penalaran abstrak, dan

fungsi eksekutif atau pengambilan keputusan) terjadi pada berbagai derajat dan

biasanya bertepatan dengan kesulitan saat bekerja dalam situasi sosial atau

aktivitas rumah tangga. Perubahan-perubahan pada suasana hati dan afek (emosi)

seringkali menyertai penurunan dalam ingatan. Delusi dan perilaku psikosis

biasanya tidak memberikan tanda-tanda tetapi dapat terjadi pada suatu waktu

dalam perjalanan penyakit tersebut. Kejadian psikosis pada demensia stadium

awal menunjukkan diagnosa lain, seperti demensia dengan badan-badan Lewy.

Dalam otopsi, ciri-ciri patologi yang paling sering didalam otak pasien

penderita penyakit Alzheimer meliputi protein beta-amyloid ekstraseluler pada

plak menyebar dan pada plak-plak yang mengandung unsur-unsur syaraf yang

mengalami degenerasi, yang disebut plak neuritik. Perubahan-perubahan

intraseluler meliputi endapan-endapan protein tau hiperfosforilasi, sebuah protein

kumpulan mikrotubula, dalam bentuk kekusutan neurofibliari. Luka-luka

patologis ini pertama-tama muncul di wilayah entorhinal hippocampus dan

kemudian jadi menyebar. Dari waktu ke waktu, terjadi kehilangan neuron dan

synapse yang luas. Mekanisme patogenik yang bertanggung jawab bagi

perkembangan perubahan-perubahan ini belum diketahui.

Sebuah riwayat demensia dalam keluarga merupakan salah satu faktor

resiko yang dilaporkan paling konsisten untuk penyakit Alzheimer. Jarang ada

kasus keluarga yang mengalami pewarisan autosom dominan penyakit Alzheimer

yang berkembang antara usia 30 sampai 50 tahun; sekitar separuh dari kasus ini

berasal dari m utasi pada gen-gen yang mengenkode protein precursor amiloid,

presenilin 1, atau presenilin 2. Penelitian-penelitian tentang gen-gen yang

mengalami mutasi ini telah mengarah kepada penegasan bahwa penyakit

Alzheimer disebabkan oleh generasi dan agregasi peptida beta-amyloid, yang

kemudian membentuk plak neuritik. Walaupun beberapa ratus keluarga membawa

mutasi ini, namun mereka menjelaskan kurang dari 1% kasus.

Kerabat tingkat pertama pasien penderita penyakit permulaan lambat

memiliki resiko harapan hidup sekitar dua kali lebih besar karena penyakit

tersebut. Penyakit ini juga lebih sering cocok pada kembar monozigot daripada

kembar dizigot. Orang-orang yang berasal dari keluarga-keluarga yang memiliki

banyak anggota yang menderita penyakit permulaan lambat mengalami

peningkatan resiko untuk demensia, tetapi penyebaran kasus tersebut jarang sesuai

dengan pewarisan mendelian.

Varian genetika yang mengenkode apolipoprotein (APOE) 4 merupakan

satu-satunya mutasi yang tak dapat dipungkiri terkait dengan bentuk penyakit

Alzheimer permulaan lambat. Resiko yang terkait dengan alel APOE 4

memuncak antara usia 60 sampai 80 tahun. Jika dibandingkan dengan tidak

adanya alel 4 APOE, keberadaan alel semacam itu terkait dengan resiko penyakit

tersebut sebanyak dua kali lipat atau tiga kali lipat seumur hidup, dan keberadaan

kedua salinan terkait dengan peningkatan pada resiko dengan faktor lima atau

lebih. Hubungan antara penyakit Alzheimer dengan varian pada reseptor 1 yang

terkait sortilin (SORL1), clusterin, protein penyusun clathrin yang mengikat

phosphatidylinositol, dan sebuah reseptor komponen pelengkap (3b/4b) telah

dilaporkan, tetapi mekanisme yang mendasari hubungan tersebut masih belum

pasti.

STRATEGI DAN BUKTI

Gangguan ingatan biasanya merupakan salah satu dari tanda-tanda

pertama penyakit Alzheimer, tetapi kesulitan mengingat nama-nama teman atau

kejadian-kejadian akhir-akhir ini juga umum pada orang-orang tua normal. Maka

dari itu dokter dihadapkan dengan kesulitan untuk membedakan antara penuaan

normal dengan penyakit Alzheimer stadium awal. Gangguan kognitif ringan

merupakan suatu keadaan lanjutan dimana orang-orang mengalami masalah

ingatan yang lebih banyak dripada yang akan dianggap normal untuk usia mereka,

tetapi gejala mereka tidak separah gejala penyakit Alzheimer dan mereka tidak

mengalami gangguan fungsional. Penyakit Alzheimer berkembang pada frekuensi

yang jauh lebih tinggi pada orang-orang yang mengalami gangguan kognitif

ringan daripada pada mereka yang mengalami penuaan normal. Penentuan kapan

pasien telah mencapai stadium sangat awal pada penyakit Alzheimer tidak mudah,

terutama karena mungkin stadium praklinis penyakit Alzheimer ada dimana plak-

plak senile, plak neuritik, dan kekusutan neurofibrillary terjadi pada jumlah yang

cukup untuk memenuhi kriteria neuropatologis yang baku untuk penyakit

Alzheimer tanpa adanya gejala yang jelas atau tanda-tanda demensia. Penyebab

lain dari gangguan ingatan juga harus dipertimbangkan seperti penyakit

cerebrovasculer, hydrocephalus, hypothiroidisme, kekurangan vitamin B12, infeksi

sistem syaraf pusat, sebuah gangguan kognitif yang terkait dengan infeksi virus

immuno-defficiency, pengaruh negatif dari obat-obatan resep, penyalahgunaan

zat, dan kanker.

Penurunan yang cukup besar pada ingatan verbal dan fungsi pelaksana

(misalnya, kemampuan untuk melakukan tugas-tugas yang berurutan) biasanya

terjadi pada permulaan penyakit Alzheimer tetapi mungkin sulit untuk

didokumentasikan tanpa pengujian neuropsikologis formal (Gambar 1).

Berkurangnya kemandirian dalam aktivitas sehari-hari (yang seringkali diakui

oleh keluarga pasien) merupakan salah satu prediktor paling kuat untuk penyakit.

Status fungsional dapat diukur dengan skala Penilaian Demensia Klinis (CDR),

yang mengevaluasi performa kognitif dan fungsional pada sebuah skala yang

berkisar antara 0 sampai 3, dengan skor lebih tinggi yang mengindikasikan tingkat

keparahan gangguan yang lebih besar. Penilaian ini memerlukan sebuah sumber

pengumpulan informasi tambahan mengenai kemampuan pasien untuk berfungsi

secara mandiri tetapi dalam dilakukan di lingkungan perawatan dasar dan

terutama bermanfaat bagi para dokter yang tidak memiliki akses cepat terhadap

pengujian neurpsikologi formal. Penilaian ini memerlukan waktu 30 sampai 45

menit untuk diberikan, dan pelatihan diberikan secara online. (Informasi rinci

tambaha tersedia dalam Lampiran Tambahan, tersedia dalam teks lengkap artikel

ini di NEJM.org). Skor CDR merupakan prediktor paling kuat untuk penyakit

Alzheimer dalam sebuah penelitian yang melibatkan para relawan masyarakat

tanpa demensia, dan nilai-nilai pada skala penilaian fungsional yang didasarkan

pada CDR secara efektif mengidentifikasi pasien pada penyakit Alzheimer

stadium awal di lingkungan klinis. Uji neuropsikologis formal yang menunjukkan

penurunan yang cukup besar pada ingatan verbal dan fungsi eksekutif mendukung

diagnosa penyakit Alzheimer, tetapi memerlukan seorang profersional yang

terlatih untuk memberikan dan menafsirkannya.

Gambar 1. Urutan Perubahan Patologi, Klinis, Fisiologis, dan Radiologi dari

Penuaan Normal ke Penyakit Alzheimer Awal

Perubahan-perubahan dari penuaan normal sampai penyakit Alzheimer preklinis

sampai penyakit Alzheimer awal (kuning sampai hijau) ditunjukkan. Ciri-ciri

patologis yang paling sering dari penyakit Alzheimer adalah keberadaan protein

beta-amyloid ekstraseluler dalam plak menyebar, bersama-sama dengan

perubahan-perubahan intraseluler yang meliputi endapan protein tau

hiperfosforilasi dalam bentuk kekusutan neurofibrilary. Perubahan-perubahan ini

cocok dengan skor pada Skala Penilaian Demensia Klinis (CDR), yang berkisar

antara 0 sampai 3, dengan 0 yang mengindikasikan tidak adanya gangguan, 0,5

gangguan sangat ringan, 1,0 gangguan ringan, 2,0 gangguan sedang, dan 3,0

gangguan parah. CSF menyatakan cairan cerebrospinal, FDG-PET 18F-

fluorodeoksi-glukosa – tomografi emisi positron, dan MRI gambar resonansi

magnetik.

Kadang-kadang, para pasien penderita penyakit Alzheimer awal hadir

dengan gangguan bahasa atau disfungsi perceptual bukan kehilangan ingatan. Dari

waktu ke waktu, gangguan ingatan maupun penurunan fungsional menjadi tampak

pada pasien tersebut.

Para pasien penderita penyakit awal memiliki resiko yang semakin besar

untuk mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. Akademi Neurologi Amerika

merekomendasikan agar para dokter melakukan penilaian yang hati-hati terhadap

kemampuan mengemudi, termasuk meminta pengasuh agar menilai kemampuan

mengembudi pasien dan meninjau surat-surat lalu lintas dan kecelakaan. Penilaian

kognitif yang meliputi persepsi visual dan pelaksanaan tugas berurutan mungkin

juga sangat membantu dalam menilai kapasitas untuk mengemudi. Banyak agen-

agen kendaraan bermotor telah mensimulasi laboratorium mengemudi atau mau

menilai kemampuan mengemudi untuk sebuah biaya nominal. Informasi

mengenai sumber-sumber untuk mengevaluasi para pengemudi yang mungkin

terganggu tersedia melalui Badan Pengurus Keamanan Lalu Lintas Jalan Rasa

Nasional (www.nhtsa.dot.gov).

PILIHAN PENGOBATAN

TERAPI OBAT

Penghambat (inhibitor) cholinesterase (donepezil, rivastigmine, dan

galantamine) dan antagonist reseptor N-metil-D-aspartat memantine merupakan

satu-satunya pengobatan untuk penyakit Alzheimers yang telah disahkan oleh

Badan Pengurus Obat dan Makanan (Tabel 1). Percobaan klinis acak terkontrol

placebo terhadap penghambat cholinesterase telah melibatkan pasien penderita

penyakit Alzheimer ringan hingga sedang dan telah menunjukkan manfaat yang

signifikan namun kecil secara klinis dalam kaitannya dengan kesadaran, fungsi

sehari-hari, dan perilaku. Kondisi pasien yang mengkonsumsi obat-obatan ini

masih tetap stabil selama setahun atau lebih dan kemudian dapat menurun,

melalui suatu angka yang lebih rendah daripada angka pada pasien yang tidak

diobati.

Tabel 1. Terapi obat untuk Penyakit Alzheimer

Obat Dosis Efek Samping Negatif

yang umum

Komentar

Donepezil

(Aricept)

5 mg/hari pada waktu

tidur sebelum atau

sesudah makan

selama 4 sampai 6

minggu; sesudahnya

Mual, muntah,

hilangnya nafsu

makan, penurunan

berat badan, diare,

pusing, kram otot,

Tersedia dalam satu

dosis tunggal

harian

10 mg/hari, jika

ditolerir

insomnia, dan

impian yang jelas.

Rivastigmine

(Exelon)

3 mg per hari, dibagi

menjadi dosis pagi

dan sore sesudah

makan; dosis

ditambah sebanyak

3 mg/hari setiap 4

minggu jika

ditolerir, dengan

maksimal dosis

harian 12 mg.

Mual, muntah,

hilangnya nafsu

makan, penurunan

berat badan, diare,

tidak sanggup

mencerna, pusing,

mengantuk, sakit

kepala, diaphoresis,

kelemahan.

Tersedia sebagai

tambalan.

Galantamine

(Razadyne)

8 mg per hari, dibagi

menjadi dosis pagi

dan sore sesudah

makan; dosis

ditambah sebanyak

4 mg/hari setiap 4

minggu jika

ditolerir, dengan

maksimal dosis

harian 16 sampai 24

mg.

Mual, muntah,

hilangnya nafsu

makan, penurunan

berat badan, diare,

pusing, sakit kepala,

kelelahan

Tersedia sebagai

kapsul yang

dilepaskan lama

(extended-release).

Memantine

(Namenda)

5 mg/hari sebelum atau

sesudah makan;

dosis ditambah

sebanyak 5 mg

setiap minggu,

dengan maksimal

dosis harian 20 mg

Konstipasi, pusing,

sakit kepala, nyeri

(nonspesifik)

Sering digunakan

sebagai tambahan

untuk inhibitor

kolinesterasi; tidak

direkomendasikan

sendiri untuk

pengobatan

penyakit awal.

Walaupun belum banyak penelitian yang secara langsung membandingkan

ketiga inhibitor kolinesterase, namun sebuah tinjauan yang sistematis dan meta-

analisis terhadap data dari 27 percobaan acak menyimpulkan bahwa tidak daa

perbedaan yang signifikan pada pengaruh terhadap performa kognitif diantara

obat-obatan tersebut. Selama periode penelitian (biasanya 3 sampai 6 bulan),

penggunaan masing-masing obat ini sesuai resep pada dosis standar menghasilkan

rata-rata peningkatan sebesar 2 sampai 3 poin pdaa Skala Penilain Penyakit

Alzheimer untuk kesadaran (skala berkisar antara 0 sampai 70, dengan skor lebih

tinggi yang mengindikasikan kesadaran yang lebih buruk) atau berkurangnya laju

penurunan, jika dibandingkan dengan kelompok placebo (selisihnya sekitar 3

poin, dengan selisih yang minimal penting secara klinis sebesar 4 poin).

Berdasarkan 14 penelitian yang mengukur fungsi harian, donepezil sedikit

tetapi secara signifikan lebih efektif daripada rivastigmin. Donepezil juga tetapi

secara signifikan lebih baik daripada rivastigmine dan galantamin dalam

kaitannya dengan perilaku, seperti yang diukur dengan Inventaris Neuropsikiatrik

(pada skala yang berkisar antara 1 sampai 144, dengan skor lebih tinggi yang

mengindikasikan tingkat keparahan penyakit yang lebih besar). Para pasien yang

menerima donepezil memiliki rerata penurunan sebesar 4,3 poin pada skor

baseline, jika dibandingkan dengan penurunan sebesar 1,4 bagi mereka yang

menerima zat-zat lain. Kemungkinan dari seluruh peningkatan pada skor adalah

1,9 kali lebih besar dengan donepezil daripada dengan placebo, 1,2 kali lebih

besar dengan rivastigmin daripada dengan placebo, dan 1,6 kali lebih besar

dengan galantamine daripada dengan placebo. Pengaruh buruk (termasuk mual,

muntah, diare, pusing dan penurunan berat badan) seringkali terjadi pada ketiga

obat tersebut semuanya, walaupun sedikit lebih jarang dengan donezepil daripda

dengan obat-obatan yang lain.

Percobaan acak awal terhadap memantine yang melibatkan pasien

penderita penyakit sedang hingga parah menunjukkan sebuah penurunan yang

kecil tetapi signifikan pada memburuknya kesadaran. Percobaan acak selanjutnya

yang melibatkan pasien penderita penyakit ringan hingga sedang menunjukkan

bahwa memantine menghasilkan sedikit manfaat dalam jangka waktu 6 bulan,

dengan perubahan-perubahan mutlak pada ukuran kognitif dan fungsional sebesar

1 poin persen. Akan tetapi, penelitian-penelitian yang dibatasi pada para pria

penderita penyakit ringan atau stadium awal tidak menunjukkan manfaat yang

signifikan tentang terapi memantine. Memantine juga telah digunakan pada pasien

penderita penyakit stadium awal dalam kombinasi dengan inhibitor kolinesterase,

seperti donepezil, dengan sedikit peningkatan (sebuah perubahan relatif pada nilai

2 sampai 5%) pada Deret Gangguan Parah dan inventaris aktivitas-aktivitas

sehari-hari dalam Penelitian Kerjasama Penyakit Alzheimer.

Masih banyak data yang diperlukan untuk memandu waktu pengobatan

penyakit Alzheimer awal yang optimal. Dalam sebuah percobaan acak terkontrol

placebo kecil terhadap donepezil, para pasien dimana penyakit Alzheimer telah

didiagnosa pada tahun sebelumnya menunjukkan perbaikan dalam performa

kesadaran dalam jangka waktu 24 minggu. Dalam sebuah penelitian label

terbuka, pasien yang diobati pada awal perjalanan penyakit mengalami perbaikan

yang hanya sedikit lebih besar daripada perbaikan pada pasien yang memulai

pengobatan lebih akhir. Pada penelitian observasi lainnya, lamanya pengobatan

dengan inhibitor kolinesterase atau memantine selama setidaknya 3 tahun terkait

dengan laju penurunan yang secara signifika lebih lambat pada kemampuan

kognitif atau fungsi sehari-hari.

Pada prakteknya, laporan subyektif tentang perbaikan pada pasien yang

menerima inhibitor kolinesterase atau memantin adalah hal yang umum, tetapi

perbaikan yang subyektif sedang, jika dapat terdeteksi). Sebuah pendekatan yang

rasional adalah dengan mencoba inhibitor kolinesterase terlebih dahulu, beralih ke

obat lain pada golongan yang sama jika obat yang pertama tidak efektif atau jika

efek samping yang tidak dapat ditolerir muncul. Memantime dapat ditambahkan

kepada salah satu inhibitor kolinesterase pdaa pasien yang mengalami sedikit

perbaikan atau tidak mengalami perbaikan dengan monoterapi inhibitor

kolinesterase.

STRATEGI-STRATEGI LAIN

Penggunaan obat-obatan antiinflamasi nonsteroid, terapi estrogen, vitamin

antioksidan, atau statin telah diusulkan untuk pencegahan penyakit Alzheimer,

tetapi hasil percobaan acak tidak konsisten atau negatif. Demikian halnya,

keunggukan terapi pelengkap yang umum digunakan (misalnya ginkgo biloba,

asetil-L-carnitine, lecithin, huperzine A, piracetam, curcumin, periwinkle, dan

phosphatidilserine) tidak ditunjukkan pada percobaan acak. Sebuah tinjauan

terhadap Sembilan percobaan klinis acak tentang terapi pelatihan dan rehabilitasi

kognitif yang digunakan untuk mengatasi kehilangan ingatan dan fungsi

intelektual lainnya menunjukkan tidak adanya efek yang berarti.

PENANGANAN GEJALA PSIKIATRIK

Gejala behavioral dan psikiatrik biasanya meningkat dengan

perkembangan penyakit. Akan tetapi, depresi dan kegelisahan sering terjadi

bahkan pdaa penyakit Alzheimer stadium awal. Pada sebuah penelitian, 25%

pasien penderita penyakit Alzheimer dilaporkan telah menerima diagnosa depresi

pada waktu atau tepat sebelum permulaan gejala penyakit. Pada pasien-pasien

dimana terapi farmakologi dianggap cocok, inhibitor penyerapan ulang serotonin

selektif biasa digunakan; antidepressant trisiklik umumnya dihindri, karena efek

antikolinergiknya dapat menyebabkan atau memperburuk kebingungan.

Psikosis yang ditandai dengan halusinasi dan delusi mungkin jarang terjadi

pada pasien penderita penyakit Alzheimer stadium awal. Terjadinya agitasi

(pergolakan), delusi, halusinasi, dan iritabilitas pada awal perjalanan penyakit

juga meningkatkan kemungkinan sebuah diagnosa alternatif, seperti demensia

dengan badan-bdan Lewy. Pengobatan dengan obat-obatan antipsikosis

konvensional atau atipikal mungkin sangat membantu, tetapi obat-obatan

semacam itu sebaiknya digunakan dengan hati-hati karena kemungkinan efek

buruknya (misalnya parkinsonisme, tanda-tanda extrapyramidal, sedasi, dan

kebingungan).

DUKUNGAN PENGASUH

Orang-orang yang hidup dengan dan memberikan asuhan untuk pasien

penderita Alzheimer, bahkan pada fase awal penyakit, seringkali melaporkan

stress (tekanan) emosional, yang sebagian terkait dengan kebutuhan untuk

menyerahkan liburan, hobi, atau bahkan pekerjaan untuk mengasuh pasien. Para

pengasuh seharusnya secara rutin diberi bimbingan dan dukugan. Sumber-sumber

bagi pengasuh dan pasien tersedia melalui asosiasi Alzheimer (www.alz.org).

BIDANG-BIDANG KETIDAKPASTIAN

Penelitian lebih lanjut tentang metode penggambaran otak dan biomarker

yang dapat memfasilitasi pengidentifikasian pasien penderita penyakit Alzheimer

awal diperlukan. Atropi fokus terhadap gambar resonansi magnetik (MRI)

wilayah temporal bawah, terutama hippocampus, telah ditunjukkan memprediksi

konversi dari gangguan kognitif ringan ke penyakit Alzheimer. Akan tetapi, tidak

ada teknik standar untuk menghitung atropi di lingkungan klinis dan sensitivitas

diagnosa dan kekhususan MRI tidak jelas.

Penelitian-penelitian telah menunjukkan bukti penurunan metabolism dan

perfusi pdaa cuping parietal pada 18F-fluorodeoksiglukosa – tomografi emisi

positron (FDG-PET) merupakan bukti atropi fokus pada MRI yang akurat dalam

memprediksikan perkembangan dari g angguan kognitif ringan sampai penyakit

Alzheimer. Akan tetapi, PET scanning memerlukan biaya besar dan saat ini belum

tersedia secara luas, dan perannya dalam diagnosa masih belum pasti. PET

imaging dengan penggunaan senyawa pengikat amyloid, seperti senyawa B

Pittsburg (PIB) berlabel karbon 11, telah dilaporkan mengidentifikasi pasien

penderita penyakit Alzheimer awal. Beberapa orang tua yang normal tanpa

demensia mengalami penahanan PIB yang hampir sama dengan yang diamati

pada pasien penderita penyakit Alzheimer, tetapi perkembangan ke penyakit

Alzheimer terjadi lebih cepat pada orang-orang penderita gangguan kognitif

ringan yang memiliki penahanan PIB daripada pada mereka yang tanpa

penahanan (ingatan), yang mengindikasikan bahwa endapan amyloid mungkin

merupakan biomarker (penanda biologis) awal tentang penyakit yang baru mulai.

Pengukuran penanda pada cairan cerebrospinal juga telah diusulkan untuk

mengidentifikasi penyakit Alzheimer awal. Diantara orang-orang yang menderita

gangguan kognitif ringan, berkurangnya kadar peptide beta-amyloid dan

meningkatnya kadar tau total dan tau fosforilasi pada threonine 181 telah

memprediksikan diagnosa penyakit Alzheimer. Penilaian memerlukan lumbar

puncture dan tingkat diagnostik ambang dari penanda-penanda ini berbeda antar

penelitian. Ukuran-ukuran ini sekarang tersedia secara komersial dengan

penafsiran klinis, tetapi peran mereka pada prakteknya masih belum jelas.

PEDOMAN-PEDOMAN

Federasi Perhimpunan Neurologis Eropa telah menerbitkan rekomendasi

untuk diagnosa penanganan penyakit Alzheimer. Atas dasar percobaan acak yang

ada, pengobatan dengan inhibitor kolinesterase direkomendasikan bahkan untuk

penyakit ringan atau awal; tidak ada inhibitor kolinesterasi tertentu yang lebih

dianjurkan daripada yang lain. Akademi Neurologi Amerika menerbitkan

rekomendasi praktis pada tahun 2001 yang belum diperbaharui. Pada tahun 2000,

Asosiasi Amerika untuk rekomendasi praktek Psikiatri Geriatrik yang juga

menekankan pengobatan dengan obat-obatan yang disetujui untuk gejala-gejala

kognitif, serta pengobatan simptomatik untuk manifestasi neuropsikiatrik, seperti

depresi dan psikosis, dan perhatian kepada masalah-masalah yang terkait dengan

keamanan, seperti mengemudi, hidup sendiri, dan pemberian obat.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Pasien usia 72 tahun yang digambarkan dalam vignette ini memiliki

riwayat gangguan ingatan dan fungsional, dengan skor Pemeriksaan Keadaan

Mental Mini dan pemeriksaa neurologi normal. Analisis kimia darah dasar dan

pengukuran thyrotropin sebaiknya dilakukan, bersama-sama dengan penelitian-

penelitian laboratorium tambahan dianggap relevan secara klinis. MRI otak untuk

mencegah penyakit otak lainnya dan menilai atropi dan sebuah penilaian

neuropsikologis terperinci diperlukan untuk membuat diagnosa pendahuluan. Jika

diagnosa penyakit Alzheimer ditetapkan, saya akan mendiskusikan dengan pasien

dan pengasuh mengenai kemungkinan masalah keamanan, termasuk situasi hidup

saat ini dan mengemudi, dan saya aka nmengawali pengobatan dengan salah satu

inhibitor kolinesterase, mungkin donepezil (yang dimulai pada 5 mg setiap malam

saat mau tidur). Saya akan merencanakan sebuah kunjungan lanjutan dalam 4

sampai 6 minggu untuk menilai efek samping dan keunggulan obat (baik

subyektif dan obyektif) dengan mengurangi Pemeriksaan Keadaan Mental Mini.

Pada saat itu, dosis inhibitor kolinesterasi dapat ditambah menjdi 10 mg per hari

jika obat tersebut telah ditolerir dengan baik. Pasien sebaiknya diikuti dari dekat

secara klinis, dengan penilaian neuropsikologis berulang-ulang dalam 2 tahun.

Dr. Mayeux melaporkan menerima honor dari Quintile karena mengabdi

sebagai dewan pemantau data dan keamanan untuk percobaan sebuah produk

yang dibuat oleh Eli Lilly. Tidak ada kemungkinan konflik kepentingan lain yang

dilaporkan terkait artikel ini.

Bentuk-bentuk pengungkapan oleh peneliti tersedia dengan teks lengkap

artikel ini di NEJM.org.