104241089 early goal directed therapy rani tb

7/15/2019 104241089 Early Goal Directed Therapy Rani Tb

http://slidepdf.com/reader/full/104241089-early-goal-directed-therapy-rani-tb 1/26

Tugas Jurnal

EARLY GOAL DIRECTED THERAPY

Oleh :

Rani Tiyas Budiyanti

G0006020

Pembimbing :

Dr. Purwoko, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS

KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2011

1



EARLY GOAL DIRECTED TERAPI

Resusitasi pada pasien sepsis berat atau syok sepsis yang disebabkan oleh hipoperfusi

jaringan (hipotensi atau asidosis laktat) harus dimulai secepat mungkin dan tidak boleh ditunda

hingga menunggu masuk ICU. Konsentrasi laktat dalam serum yang meningkat

akan menunjukkan adanya hipoperfusi jaringan pada pasien tanpa adaya resiko

hipotensi.

Target yang dicapai selama 6 jam pertama resusitasi pada hipoperfusi yang dinduksi oleh sepsis

adalah sebagai berikut :

1. Tekanan vena sentral 8-12 mm Hg

2. Tekanan arteri (MAP) ≥ 65 mm Hg

3. Urin ≥ 0,5 mL / kg -1 / jam -1

4. Saturasi oksigen vena kava superior [ScvO2] ≥ 70% atau saturasi oksigen vena campuran

[SVO2] ≥ 65%.

5. Jika saturasi oksigen vena sentral atau vena campuran selama 6 jam resusitasi tidak dapat

mencapai 70% dengan resusitasi cairan, dan tekanan vena sentral 8-12 mm Hg, maka

dilakukan transfusi sel darah merah untuk mencapai hematokrit ≥ 30% dan / atau

diberikan infus dobutamin (hingga maksimum 20μg/kg -1 / menit -1).

Tatalaksana Resusitasi pada Sepsis

Rangkaian tatalaksana resusitasi pada sepsis berat dijabarkan dalam beberapa tahapan yang

harus segera dilakukan dan harus diselesaiakan dalam 6 jam pertama sejak pasien menunjukkan

gejala sepsis berat atau syok sepsis.Beberapa tahapan mungkin tidak akan selesai dilakukan

pada kondisi pasien tertentu, tetapi dokter harus menilai unsur-unsur yang terkandung di

dalamnya. Hal ini bertujuan agar semua tahapan dapat diselesaikan 100% dalam waktu dalam 6

jam pertama setelah sepsis teridentifikasi . Tahapan tersebut adalah:

1. Mengukur serum laktat.

2. Melakukan kultur darah sebelum pemberian antibiotik.

3. Memberikan terapi antibiotik spektrum luas dalam waktu 3 jam sejak pasien

menunjukkan gejala untuk pasien gawat darurat dan 1 jam pada pasien tanpa

kegawatdaruratan ICU.

2



4. Jika terjadi hipotensi dan / atau kadar laktat> 4 mmol / L (36 mg / dL), maka

dilakukan:

a. Memberikan kristaloid minimum seawal mungkin sebesar 20 ml / kg BB(atau

koloid yang setara).

b. Memberikan terapi vasopresor untuk hipotensi yang tidak memberikan respon pada

cairan resusitasi awal untuk tetap mempertahankan tekanan arteri rata-rata (MAP)

sebesar ≥ 65 mmHg.

5. Jika terjadi hipotensi persisten meskipun telah diberikan resusitasi cairan

(syok septik) dan / atau kadar laktat pada serum> 4 mmol / L (36 mg / dL):

a. Mencapai tekanan vena sentral (CVP) dari ≥ 8 mm Hg.

b.Mencapai saturasi oksigen vena sentral (ScvO2) lebih dari ≥ 70% .*

*Mencapai saturasi oksigen vena campuran (SVO2) ≥ 65 yang merupakan alternatif

yang dapat diterima.

Bukti dan dasar pemikiran

1. Pengukuran Laktat Pada Serum

a. Latar Belakang

Hiperlaktatemia biasanya hadir pada pasien dengan sepsis berat atau syok

septik dan kemungkinan terjadi metabolisme anaerobik sekunder karena terjadi

hipoperfusi. Kadar laktat dalam pasien syok sepsis cenderung meningkat, dan

biasanya bertahan dalam kadar yang tinggi. Selain itu, kadar laktat yang tinggi dalam

darah lebih memiliki kecenderungan menurunkan kadar oksigen. Mengetahui kadar

laktat pada serum penting untuk mengidentifikasi hipoperfusi jaringan pada pasien

yang belum terjadi hipotensi tetapi beresiko mengalami syok septik.

b. Keterbatasan

Interpretasi dari tingkat laktat dalam darah pasien sepsis

tidak selalu mudah. Sejumlah studi telah mendeskripsikan bahwa tingkat laktat dapat

mengalami peningkatan akibat kegagalan metabolisme seluler pada sepsis dan bukan

dari hipoperfusi global. Peningkatan kadar laktat

juga merupakan hasil dari penurunan pemecahan oleh hati.

3



c. Implikasi

Mengingat risiko tinggi untuk syok septik, maka semua pasien dengan

peningkatan laktat> 4 mmol / L (36 mg / dL) akan diterapi dengan early goal

directed therapy. Tatalaksana resusitasi sepsis berat ini tanpa memperhatikan

tekanan darah. Pendekatan ini konsisten dan diarahkan kepada tujuan awal terapi

langsung.

d. Waktu Untuk Pemeriksaan

Pemeriksaan laktat serum harus tersedia di institusi Anda

dengan waktu sentrifugasi yang cepat (dalam menit) yang secara efektif berguna

untuk mengobati pasien sepsis yang parah. Analisia gas darah arteri biasanya di

lakukan di laboratorium klinik.

Namun, setiap sarana yang memerlukan waktu penyelesaian cepat biasanya

akan diterima. Hal ini penting bagi rumah sakit untuk

menggunakan peralatan yang memadai dalam rangka memenuhi standar i

perawatan pasien sepsis saat ini.

Teknik yang digunakan untuk mendapatkan laktat serum dengan punksi

vena biasanya memerlukan waktu sekitar 24-48 jam dan tidak sesuai jika digunakan

untuk perawatan pasien sepsis. Teknik ini juga membutuhkan kondisi khusus seperti

pengambilan darah tanpa menggunakan turniket sehingga menghambat pemulihan.

2. Melakukan Kultur Darah Sebelum Pemberian Terapi Antibiotik

a. Latar Belakang

Kejadian sepsis dan bakteremia pada pasien yang sakit kritis

telah meningkat selama dua dekade terakhir. Tiga puluh hingga 50 persen pasien

dengan sindrom klinis yang parah atau syok sepsis memiliki kultur darah positif. Oleh

karena itu, darah pasien harus diambil untuk mendapatkan kultur pada setiap pasien

kritis dengan sepsis.

Melakukan kultur darah sebelum pemberian antibiotik dapat memberikan

harapan terbaik untuk mengidentifikasi organisme yang menyebabkan sepsis berat

dalam individu pasien. Kegagalan dalam pemeriksaan kultur darah sebelum pemberian

4



infus antibiotik mungkin akan mempengaruhi pertumbuhan bakteri pada darah dan

mencegah kultur darah selanjutnya menjadi positif.

Strategi yang dilakukan: Dua atau lebih biakan darah dilakukan. Pada pasien

yang menggunakan kateter dan diduga terkena infeksi, kultur darah

melalui hubungan antara kateter dan bagian perifer yang

diperoleh secara bersamaan. Jika organisme yang sama diperoleh kembali dari

kedua kultur, kemungkinan bahwa organisme yang menyebabkan sepsis yang parah

mulai lebih pasti. Selain itu, jika kultur diambil dari pembuluh darah besar biasanya

menghasilkan nilai positif lebih awal dibandingkan kultur darah perifer

(yaitu > 2 jam sebelumnya), hal ini memungkinkan vaskular sebagai sumber infeksi.

Volume darah dapat juga penting untuk diagnosa.

c. Indikasi

Demam, menggigil, hipotermia, leukositosis, pergeseran neutrofil ke kiri,

neutropenia, dan pengembangan yang dinyatakan dengan disfungsi organ (misalnya

gagal ginjal atau tanda-tanda kompromi hemodinamik) yang merupakan indikasi

tertentu untuk memperoleh darah untuk kultur. Kultur darah harus diambil sesegera

mungkin setelah onset demam atau menggigil.

Meskipun masih sulit untuk memprediksi bakteremia pada pasien dengan

sepsis, sejumlah parameter klinis dan laboratorium bebas akan berhubungan dengan

hadirnya bakteri dalam darah pasien ketika dicurigai terjadi infeksi. Diantaranya

adalah keadaan menggigil, hipoalbuminemia, perkembangan gagal ginjal, dan

diagnosis infeksi saluran kemih. Kriteria lainnya diantaranya adalah demam,

hipotermia, leukositosis dan pergeseran neutrofil ke kiri, neutropenia, dan tanda-tanda

kompromi hemodinamik.

Puncak demam biasanya lebih sensitif terhadap leukositosis untuk

memprediksi terjadinya bakteremia, namun, demam dengan tingkat bakteremia yang

rendah dapat terus menerus terjadi, seperti pada pasien endokarditis.

5



3. Merencanakan Terapi Antibiotik spektrum luas dalam waktu 3 Jam dari Munculnya

Gejala pada pasien kegawatdaruratan dan 1 jam pada pasien tidak gawat darurat yang

diterima di ICU.

a. Latar Belakang

Setelah diidentifikasi apakah yang terjadi adalah sepsis berat, antibiotik harus

seceat mungkin diberikan untuk mengobati infeksi yang mendasarinya. Meskipun

pada pemberiaan awal antibiotik tampaknya menjadi pendekatan intuitif, pada

kenyataannya terapi yang efektif sering tertunda.Terdapat bukti yang menunjukkan

bahwa penggunaan antibiotik yang tepat dapat mengurangi mortalitas pada pasien

dengan bakterimia gram-positif dan gram-negatif. Selain itu beberapa bukti

menunjukkan bahwa pasien yang gagal menerima antibiotik yang tepat pada dasarnya

sama dengan pasien yang terlambat menerima terapi antibiotik.

Beberapa studi telah mengkonfirmasi mengenai manfaat kematian yang

berkaitan dengan dengan antimikroba yang tepat pada pasien dengan infeksi berat

yang disebabkan oleh bakteri gram-negatif dan gram-positif. Selain itu, sumber

utama infeksi pada sepsis berat atau syok adalah pneumonia dan infeksi intra-

abdomen dan sumber lain umumnya sebesar <5% kasus.

Prevalensi pneumonia sebagai penyebab sepsis sangat besar . Pada kasus in

biasanya dilakukan pengobatan sepsis dengan pemberian antibiotik dini. Dalam

sebuah penelitian terbaru tentang ventilator, infeksi pneumonia, pasien dengan

disfungsi organ yang signifikan (Kriteria yang diperlukan untuk sepsis berat) yang

menerima antibiotik prevalensi yang jauh lebih besar dengan kematian di ICU

sebesar 37% P = 0,006; kematian di rumah sakit sebesar 44%

15%, dengan P = 0,01.

b. Pilihan antibiotik

Pemilihan antibiotik harus disesuaikan dengan kerentanan dan kemungkinan

bakteri patogen yang ada dalam masyarakat dan rumah sakit,

serta pengetahuan khusus tentang pasien, termasuk obat

intoleransi, penyakit yang mendasari, dan sindrom klinis. Rejimen yang ada

6



harus mencakup semua patogen mungkin karena hanya ada batas yang kecil margin

untuk terjadi kesalahan pada pasien sakit kritis.

Terdapat banyak bukti yang menunjukkan bahwa kegagalan untuk memulai

terapi yang tepat dan segera (yaitu, terapi yang aktif terhadap

patogen penyebab) memiliki konsekuensi yang merugikan pada hasil.

Meskipun penggunaan antibiotik, dan khususnya antibiotik spektrum luas telah

dibatasi, tetapi penting untuk membatasi superinfeksi dan untuk

mengurangi perkembangan bakteri patogen yang resisten terhadap antibiotik, pasien

dengan sepsis berat atau syok seharusnya mendapatkan terapi antibiotik spektrum

luas hinga organisme penyebab dan kerentanan antibiotik dapat

diatasi.

c. Ketersediaan

Menyediakan pasokan antibiotik dalam kedaruratan departemen atau unit

perawatan kritis untuk situasi darurat merupakan strategi yang tepat untuk

meningkatkan kemungkinan bahwa agen antimikrona dapat segera dimasukkan.

Bebebrapa agen harus dimasukkan dengan infuse dalam jangka waktu yang lama,

sedangkan yang lainnya dapat diserap lebih cepat dan dapat diberikan dengan bolus

dan diulang 48-72 jam setelah evlauasi. Setelah agen penyebab kerentanan terhadap

antibiotik diidentifikasi, maka jumlah antibiotik yang diberikan dapat dibatasi dan

pemberian terapi antimikroba dilakukan penyempitan spektrum.

Dalam 48-72 harus dilakukan evaluasi ulang berdasarkan data mikrobiologi

dan klinis dengan tujuan untuk mempersempit spektrum antibiotik dan untuk

mencegah terjadinya resistensi, mengurangi toksisitas, dan untuk mengurangi biaya.

Setelah bakteri patogen penyebab diidentifikasi, dan tidak ditemukan bukti

bahwa terapi kombinasi lebih efektif daripada monoterapi, maka durasi terapi

biasanya menjadi 7-10 hari dan dipandu oleh respon klinis.

d. Dosis

Semua pasien harus mendapatkan dosis penuh setiap mendapatkan

antimikroba. Namun, pasien dengan sepsis atau syok sepsis seringkali memiliki

fungsi ginjal dan hati yang abnormal dan mungkin memiliki volume distribusi yang

abnormal karena resusitasi cairan yang masif. ICU harus mengkonsultasikan dengan

7



ahli farmasi untuk memastikan konsentrasi dalam serum

yang dapat mencapai efek maksimal dan mempunyai toksisitas minimal.

4. Pada Keadaan Hipotensi dan / atau Laktat> 4 mmol / L (36 mg / dL)

a. Memberikan cairan awal minimal 20 ml / kg kristaloid (atau koloid

yang setara)

1) Latar Belakang

Pasien dengan sepsis berat dan syok septik dapat

mengalami perburukan sirkulasi arteri karena adanya vasodilatasi yang

disebabkan oleh infeksi atau gangguan output jantung. Perfusi buruk akibat

rusaknya jaringan yang mengakibatkan hipoksia jaringan global, akan

menyebabkan kadar \ laktat tinggi dalam serum.

Nilai serum laktat lebih besar dari 4 mmol / L (36 mg / dL) berhubungan

dengan keparahan penyakit dan bahkan ketika hipotensi belum hadir.

Dengan demikian, pasien yang mengalami hipotensi atau memiliki kadar laktat

lebih besar dari 4 mmol / L (36 g / dL) memerlukan cairan intravena atau koloid

untuk memperbesar volume sirkulasi dan perfusi mereka sehingga efektif

mengembalikan tekanan.

2) Cairan awal yang digunakan

Cairan awal yang digunakan untuk resusitasi pada sepsis berat sebesar 20 ml

/ kg kristaloid . Cairan yang memadai merupakan tantangan dalam menanganai

kasus yang dicurigai hipovolemia atau kasus aktual serum

laktat yang lebih besar dari 4 mmol / L (36 g / dL). Sebuah koloid yang setara

dapat dijadikan alternative dari kristaloid, dengan dosis berkisar antara 0,2 g / kg

hingga 0,3 g / kg tergantung pada jenis koloid yang digunakan.

Sebuah tabel kesetraan untuk berbagai jenis koloid dan kristaloid dapat

dilihat pada di bawah ini :

8



Resusitasi cairan harus dimulai sedini mungkin dalam syok septik (bahkan

sebelum pasien masuk dalam unit perawatan intensif). Persyaratan untuk infus cairan

yang tidak mudah ditentukan sehingga pemberian cairan ulang harus dilakukan.

Tatatalaksana ini tidak membatasi jumlah dan tingkat cairan yang digunakan tetapi hanya

membatasi jumlah cairan minimal. Tindakan ini hanya digunakan untuk hipotensi tidak

untuk rehidrasi atau peninggian kadar serum laktat seperti di atas.

3) Cairan reusitasi dan cairan pemeliharaan

Pemberian jumlah cairan pemeliharaan yang ditingkatkan harus dibedakan dengan

cairan resusitasi. Cairan resusitasi merupakan istilah yang digunakan untuk

menggambarkan volume awal di mana pasien memberikan respon terhadap terapi cairan.

Selama proses ini, cairan dapat diberikan dalam jumlah yang besar dalam periode waktu

yang singkat di bawah pemantauan untuk mengevaluasi respon pasien.

Pertimbangan pemberian cairan resusitasi terdiri dari dari empat komponen:

a). Jenis cairan yang akan diberikan (misalnya, koloid alami atau buatan,

kristaloid).

b).Laju infus cairan (misalnya, 500-1000 mL lebih dari 30

menit).

9



c). Titik akhir (misalnya, tekanan arteri> 70 mm Hg, detak jantung dari <110 denyut /

menit).

d) Batas keselamatan (misalnya adanya resiko terjadinya oedem paru)

Peningkatan jumlah cairan pemeliharaan biasanya hanya terjadi pada perubahan cara

pemberian cairan yang dilakukan terus menerus.

4) Kristaloid dan koloid

Terdapat penelitian mengenai cairan resusitasi pilihan pada pasien dengan syok

septik dengan penelitian prospektif, acak, double blind, terkontrol, yang membandingkan

penggunaan solusio albumin 4% dan natrium klorida 0,9% (saline) pada pasien sakit

kritis yang memerlukan resusitasi cairan baru-baru ini telah selesai dilakukan pada 7.000

pasien. Hasil penelitian ini menunjukkan angka kematian yang identik antara pasien yang

menerima albumin atau natrium klorida 0,9%.

Analisis subgroup menunjukkan bahwa albumin memiliki beberapa manfaat

(meskipun tidak signifikan secara statistik) pada pasien dengan sepsis berat.

Selain itu, meta-analisis dari studi klinis akan membandingkan resusitasi kristaloid dan

koloid pada populasi pasien umum dan bedah

yang menunjukkan tidak adanya perbedaan hasil klinis antara koloid dan kristal-

loids dan mulai digeneralisasikan untuk populasi sepsis. Karena mempunyai volume

distribusi yang lebih besar, kristaloid dapat membuat edema.

5) Titik Akhir dari resusitasi cairan

Berdasarkan rangkaian tatalaksana resusitasi sepsis, cairan resusitasi minimal yang

diberikan untuk menghindari hipotensi. Cairan tambahan selanjutnya tidak dibatasi

Namun demikian pasien dengan hipotensi yang tidak berespon terhadap cairan atau laktat

serum yang lebih besar dari 4 mmol / L (36 g / dL), harus diawasi

tekanan vena sentral serta pusat dan campuran oksigen vena

saturasi. Target ini berdasarkan literatur terbaik yang ada. Analisis terbaru mendukung

SVO 65% hampir sama dengan saturasi ScvO2 70 %.

Menurut Rivers dkk, terjadi kematian di rumah sakit sebesar 30,5% pada kelompok

yang mendapatkan early goal directed therapy dibandingkan dengan kelompok control

dengan terapi standar sebesar 46,5% (p = 0,009). Rivers dkk menggunakan restorasi dari

saturasi vena oksigen > 70% sebagai 95% terjadi pada kelompok yang yang

10



mendapatkan early goal directed therapy hanya sebesar 60%

(p <.001).

6) Batas keamanan

Pasien harus berhati-hati mengamati terjadinya edema paru dan sistemik selama

resusitasi cairan. Tingkat deficit volume intravaskular pada pasien dengan sepsis berat

bervariasi.Dengan venodilatasi dan kebocoran kapiler yang sedang berlangsung,

kebanyakan pasien memerlukan resusitasi cairan agresif selama 24 jam pertama. Input

biasanya jauh lebih besar dari output

b. Penggunaan Vasopresosr Untuk Hipotensi Yang Tidak Berespon Terhadap Cairan Resusitasi

untuk Menjaga Tekanan arteri rata-rata (MAP) ≥ 65 mm Hg

1). Latar Belakang

Resusitasi cairan yang cukup dan tepat merupakan prasyarat untuk

mendapatkan keberhasilan penggunaan vasopressor pada pasien dengan syok sepsis.

Secara umum, titik akhir dari resusitasi cairan adalah sama dengan pasien yang

mengalami gangguan hemodinamik, yaitu MAP ≥ 65 mmHg. Terkadang, cairan resusitasi

saja sudah cukup untuk mencapainya.

Ketika cairan resusitasi gagal memberikan perbaikan tekanan arteri dan perfusi

organ, maka terapi dengan agen vasopressor harus segera dimulai. Terapi vasopressor

diperlukan mempertahankan kehidupan dan gangguan perfusi akibat hipotensi,

hipovolemia bahkan ketika cairan resustiasti belum selesai diberikan sepenuhnya.

2). Peringatan

Meskipun semua agen vasopressor pada umumnya mengakibatkan

peningkatan tekanan darah, akan tetapi dalam praktek klinis tidak perlu mengkhawatirkan

potensi kerugian yang ditimbulkan:

a). Salah satunya yang paling jelas adalah tidak adanya hubungan yang baik antara

penggunaan vasopresor pada pasien untuk mendapatkan volume yang cukup, bahkan

penggunaan vasopresor dapat memperburuk perfusi organ.

11



b). Ketika resusitasi volume dilakukan, maish diperdebatkan apakah agen vasopressor

dapat meningkatkan tekanan darah dan mengesampingkan perfusi organ yang rentan

terutama ginjal dan usus.

c). Jika penggunaan berlebihan, terutama jika tekanan darah yang ditetapkan terlalu

tinggi maka dapat meningkatkan kerja ventrikel kiri ke tingkat yang tidak

berkelanjutan sehingga memperburuk cardiac output dan perfusi organ. Hal ini

berbahaya bagi pasien dengan riwayat penyakit jantung.

3). Pemantauan

Karena hipotensi merupakan fitur utama dari syok septik

, maka meningkatkan tekanan darah merupakan tujuan terapi yang utama, pengukuran

tekanan darah secara kontinu dan akurat merupakan hal yang sangat penting. Oleh

karena itu biasanya digunakan kateter arteri untuk memantau tekanan darah secara

kontinu.

A.radialis merupakan daerah yang paling sering dipilih, tetapi kadangkala

dilakukan pula pada arteri femoralis. Hal tersebut penting untuk memperhatikan adanya

perbedaan dalam tekanan darah pada kedua lokasi, terutama pada pasien yang syok, yang

telah mendapatkan terapi vasopressor, dan masih mengalami hipovolemia.

4) Pilihan vasopressor

Baik norepinefrin maupun dopamin yang diberikan melalui kateter pusat sesegera

mungkin merupakan agen vasopresor pilihan pertama hipotensi dalam dalam syok septik.

Epinefrin atau fenilefrin tidak boleh digunakan sebagai lini pertama vaso-

pressors sebagai bagian dari pengobatan syok septik. Epinefrin akan menyebabkan

penurunan aliran darah splanknikus, dan meningkatkan PCO mukosa lambung,

meningkatkan produksi asam lambung, dan penurunan pHi, sehingga obat tersebut akan

mempengaruhi pasokan oksigen dalam sirkulasi splanknikus. Fenilefrin dapat

mengurangi aliran darah splanknikus dan menghambat pengiriman oksigen dalam syok

septik. Penggunaan vasopressin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan syok refrakter

meskipun resusitasi cairan yang adekuat dan dosis konvensional yang tinggi .

12



a) Dopamin

Dopamin akan meningkatkan tekanan arteri terutama oleh

adanya peningkatan cardiac index dengan efek minimal pada pembuluh darah

sistemik. Kenaikan indeks jantung karena adanya peningkatan

stroke volume dan peningkatan denyut jantung.

Perfusi splanknikus dan integritas mukosa usus dapat memainkan

peranan penting dalam patogenesis kegagalan organ yang multipel. Efek dopamin

pada splanknikus telah dievaluasi dengan hasil yang beragam. Pada dosis rendah,

dopamine dapat meningkatkan kadar oksigen pada splanknikus sebesar 65% tetapi

konsumsi oksigen splanknikus hanya sebesar 16%. Meskipun demikian, dopamin

dapat menurunkan pH, dan dapat berefek langsung pada sel mukosa lambung.

Efek dari dopamin pada pasokan oksigen seluler di usus tetap tidaklah

sempurna. Studi terbaru menunjukkan bahwa dopamin dapat mengubah inflamasi

respon pada syok septik dengan mengurangi pelepasan sejumlah

hormon, termasuk prolaktin yang berpotensi mebahayakan endokrin lainnya

Efek ini telah dibuktikan pada pasien trauma. Pada sebuah studi pada 12 pasien

yang menggunakan ventilasi mekanik pasien yang stabil, manometri usus

digunakan untuk menunjukkan dopamin yang dapat mengakibatkan gangguan

motilitas saluran cerna.

b). Norepinefrin

Norepinefrin merupakan agonis alfa-adrenergik ampuh

dengan beberapa efek agonis beta-adrenergik. Terapi norepinefrin dapat

menyebabkan peningkatan tekanan darah yang signifikan secara statistik dan klinis

karena adanya efek vasokonstriksi, dengan sedikit perubahandenyut jantung atau cardiac output, yang menyebabkan resistensi pembuluh darah

sistemik meningkat.

Dalam uji coba, norepinefrin telah terbukti meningkatkan

tekanan arteri pada pasien dengan hipotensi terhadap cairan

13



resusitasi dan dopamin. Di masa lalu, ada kekhawatiran bahwa epinefrin mungkin

memiliki efek negatif pada aliran darah di splanknikus

dan pembuluh darah ginjal, dengan iskemia daerah yang dihasilkan. Sehingga

dahulu epinefrin digunakan sebagai pilihan terakhir.

Akan tetapi berdasarkan penelitian baru-baru ini, norepinefrin pada pasien

dengan syok septik menunjukkan bahwa obat tersebut dapat meningkatkan tekanan

darah tanpa menyebabkan penurunan fungsi organ. Norepinefrin tampaknya

lebih efektif digunakan pada hipotensi syok sepsis dibandingkan dengan dopamin.

Efek yang mengkhawatirkan dari epinefrin adalah pengaruhnya pada ginjal. Pada

pasien dengan hipotensi dan hipovolemia selama syok hemoragik, misalnya

norepinefrin dan agen vasokonstriktor lainnya memiliki efek merugikan terhadap

hemodinamik ginjal.

Meskipun terjadi peningkatan dalam tekanan darah, aliran darah di ginjal

tidak meningkat, dan resistensi vaskular ginjal terus

naik. Namun, dalam syok septik hiperdinamik, di mana aliran urin

menurun terutama karena tekanan perfusi glomerulus ginjal menurun maka

situasinya akan berbeda. Norepinefrin dapat meningkatkan tekanan arteri rata-rata

dan filtrasi glomerulus. Hal ini terutama berlaku dalam output tinggi, dan resistensi

yang rendah pada pasien syok septik. Setelah restorasi

hemodinamik sistemik kembali , dan aliran urin muncul kembali dan

fungsi ginjal membaik.Fakta ini mendukung hipotesis bahwa

iskemia ginjal yang diamati selama hiperdinamik syok septik hiperdinamik tidak

akan diperparah oleh pemberian epinefrin bahkan obat ini dalam meningkatkan

aliran darah ginjal dan resistensi vaskular ginjal.

c) Kombinasi terapi

Efek dari dopamin pada pasokan oksigen seluler

usus tidak dapat dijelaskan secara pasti, dan efek dari

norepinefrin sendiri pada sirkulasi splanknikus sangat sulit untuk

diprediksi. Kombinasi antara norepinefrin dan dobutamin

14



lebih mudah diprediksi dan lebih sesuai dengan tujuan

terapi syok septik dibandingkan dengan dopamin atau norepinefrin

saja.

5. Ketika Terjadi Hipotensi Persisten Meskipun Telah Diberikan Cairam Resusitasi (pada

Syok septik) dan / atau Laktat> 4 mmol / L (36 mg / dL)

a. Mencapai tekanan vena sentral (CVP) dari ≥ 8 mm Hg

1). Latar Belakang

Early Goal Directed Therapy merupakan upaya untuk meresusitasi pasien

hingga titik akhir syok sepsis .Titik akhir yang digunakan bervariasi sesuai dengan

studi klinis tetapi upaya dilakukan berguna untuk menyesuaikan preload jantung,

kontraktilitas, dan afterload untuk menyeimbangkan pengiriman oksigen sistemik

sesuai dengan permintaan.

Dua langkah penting dari Early Goal Directed Therapy meliputi:

a). Mempertahankan tekanan vena pusat yang memadai (CVP) untuk

menyesuaikan dengan kondisi hemodinamik lainnya.

b). Memaksimalkan saturasi oksigen vena campuran atau pusat.

Setelah tatalaksana resusitasi sepsis, dengan laktat serum > 4 mmol / L

(36 mg / dL), atau hipotensi yang dapat diatasi dengan resusitasi cairan awal

kristaloid sebanyak 20 mL / kg atau koloid yang setara, kemudian CVP pasien

harus dipertahankan ≥ 8 mm Hg. Berdasarkan catatan pasien mendapatkan cairan

resusitasi minimal 20 mL / Kg sebelum pemasangan kateter vena pusat dan dapat

memaksimalkan CVP. Rekomendasi ini sesuai dengan metode yang digunakan oleh

Rivers dkk.

2). Menjaga CVP

Teknik yang paling umum digunakan untuk mempertahankan

CVP yang tepat adalah memasang kateter vena sentral dan memberikan

cairan resusitasi yang diulang hingga nilai target tercapai.

15



3). Mempertimbangkan komponen darah

Dalam melaksanakan Early Goal Directed Therapy tujuan utama yang

dilakukan tidak hanya memelihara tekanan vena sentral, tetapi juga

mempertahankan target saturasi oksigen vena sentral atau campuran. Jika

pasien mengalami hipovolemik dengan anemia dan kadar hematokrit kurang dari

30% volume darah, maka yang dilakukan adalah transfusi darah merah(PRC). Hal

ini bertujuan untuk menjaga perfusi oksigen dan menjaga tekanan vena sentral ≥8

mm Hg.

4) Pertimbangan khusus

Pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik

Target tekanan vena utama lebih tinggi menjadi 12-15 mmHg agar terjadi tekanan

ekspirasi akhir yang positif dan terjadi peningkatan tekanan intratoraks.

Pertimbangan di atas dapat digunakan ketika tekanan intraabdominal

meningkat. Meskipun penyebab takikardi pada pasien sepsis dapat multifaktorial,

akan tetapi penurunan denyut jantung dapat ditingkatkan dengan resusitasi cairan

sebagai pertanda bahwa ruang intravaskular telah terisi.

5) Protokol Rivers

Rivers dkk melakukan penelitian secara acak, terkontrol, dan blinded pada

pusat rujukan tersier dalam waktu 3 tahun. Penelitian ini dilakukan pada

departemen gawat darurat di rumah sakit dan pasien yang terdaftar dengan

sepsis berat atau syok septik yang memenuhi dua dari empat criteria sistemik

sindrom inflamasi dengan tekanan darah sistolik <90 mm Hg atau konsentrasi

laktat darah> 4 mmol / l (36 g / dL).

Setelah mendapatkan terapi kristaloid sebesar 20-30 mL / kg.

Para pasien secara acak menerima terapi standar selama 6 jam atau early goal

directed therapy pada 6 jam awal diarahkan pada tujuan terapi sebelum masuk ke

unit perawatan intensif. Dokter yang kemudian terlibat dalam

perawatan pasien tersebut blinded terhadap penelitian.

16



Perawatan Kelompok kontrol diarahkan sesuai dengan protokol untuk

mendukung kondisi hemodinamik. Tujuan protokol ini adalah untuk memastikan

bahwa tekanan arteri rata-rata> 65 mm Hg, dan output urin

> 0,5 mL / kg -1 ° min -1. Tujuan ini dicapai dengan penggunaan bolus krisaloid

atau koloid sebesar 500ml dan agen vasopressor diperlukan.

Para pasien dibagi menjadi beberapa kelompok yang dipasang

kateter vena sentral sehingga dapat diukur kadar ScvO2.

Pengobatan yang diberikan mempunyai tujuan yang sama kelompok kontrol,

kecuali target ScvO2 yang harus dicapai yaitu lebih dari 70%.

Hal ini dapat dicapai dengan terapi transfusi sel darah merah, kemudian terapi

inotropik, dan jika tujuan ini tidak tercapai, diberikan sedasi

dan ventilasi mekanik untuk mengurangi kebutuhan oksigen.

Penelitian ini dilakukan pada 263 pasien yang dibagi sama rata antara kedua

kelompok. Terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok pada awal.

Selama 6 jam awal terapi, kelompok yang mendapatkan early goal directed therapy

menerima carian intravena lebih banyak (5,0 vs 3,5 L, p <.001), transfusi sel darah

merah (p <.001), dan terapi inotropik (p <.001). Selama 6 jam berikutnya,

kelompok kontrol menerima transfusi sel darah merah lebih banyak (p <.001),

vasopressor (p = .03), dan persyaratan untuk ventilasi mekanik (p <.001) serta

kateterisasi a.pulmonalis (p = 04). Hal ini sebagian mencerminkan fakta bahwa

pasien kelompok kontrol relatif tidak mendapatkan terapi pada tahap awal, sehingga

pengobatan dilakukan oleh dokter di kemudian hari. Kematian di rumah sakit

secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kontrol dibandingkan pada kelompok

yang mendapatkan early goal directed therapy (46,5% vs 30,5%, p = 0,009).

Perbedaan ini hingga mencapai 28 dan 60 hari

(P=0.01) dan (p = .03).

b. Mencapai Saturasi Oksigen Vena Central (ScvO2) Lebih dari 70%

1). Latar Belakang

17



Early Goal Directed Therapy merupakan upaya untuk meresusitasi pasien

hingga titik akhir syok sepsis .Titik akhir yang digunakan bervariasi sesuai dengan

studi klinis tetapi upaya dilakukan berguna untuk menyesuaikan preload jantung,

kontraktilitas, dan afterload untuk menyeimbangkan pengiriman oksigen sistemik

sesuai dengan permintaan.

Setelah tatalaksana resusitasi sepsis, dengan laktat serum > 4 mmol / L

(36 mg / dL), atau hipotensi yang dapat diatasi dengan resusitasi cairan awal

kristaloid sebanyak 20 mL / kg atau koloid yang setara, kemudian CVP pasien

harus dipertahankan ≥ 8 mm Hg. Rekomendasi ini sesuai dengan percobaan early

goal directed therapy yang menggunakan ScvO2 sebagai salah satu poin utama

akhir.

2) Pentingnya terapi dini

Pada resusitasi sepsis berat, individu dengan kadar laktat pada serum > 4

mmol (36 mg / dl) atau syok septik harus medapat cairan resusitasi awal. Semakin

lama menunda resusitasi maka efek yang kurang menguntungkan akan bertambah.

Hal ini dikarenakan tindakan awal yang cepat akan mencegah disfungsi organ lebih

lanjut, maka perlu dilakukan tatalaksana yang membantu oksigenasi sel-sel.

Mekanisme disfungsi seluler baik reversibel maupun ireversibel tidak jelas. Saat

ini, satu-satunya strategi yang bisa dilakukan adalah memberikan resusitasi pada

tahap sedini mungkin mempertahankan ScvO2.

3) Teknik untuk mempertahankan ScvO2

Teknik ini meliputi dua strategi utama. Jika

pasien menderita hipovolemik dan hematokrit kurang dari 30%, maka transfusi sel

darah merah akan dilakukan hingga CVP mencapai ≥ 8. Jika CVP belum mencapai≥ 8 , maka dibutuhkan cairan tambahan. Dan dilakukan tambahan darah untuk

meningkatkan ScvO2 karena pengiriman oksigen ke jaringan iskemik akan

meningkat dan tetap menjaga tekanan vena sentral ≥ 8 mm Hg dalam waktu yang

lebih lama dibandingkan hanya dengan menggunakan cairan saja.

18



Strategi kedua akan memperbaiki keadaan hemodinamik profil dengan

inotropik. Jika pasien ≥ 8 mm Hg, mungkin output jantung tetap tidak cukup untuk

memenuhi kebutuhan metabolik jaringan tertentu meskipun volume sirkulasi yang

memadai. Pada beberapa kasus, cardiac output sendiri mungkin berkurang karena

induksi sepsis sehingga menyebabkan disfungsi jantung. Pada kasus ini diberikan

infus dobutamin (sampai maksimal 20 ug / kg -1 / menit -1) yang digunakan untuk

meningkatkandistribusi oksigen ke perifer dan mencegah disfungsi organ lebih

lanjut karena hipoperfusi dan iskemia.

Jika infus dobutamin menyebabkan hipotensi, norepinephrine harus

digunakan untuk menangkal vasodilatasi yang terjadi karena efek dobutamin.

4) Pertimbangan khusus

Terdapat bukti percobaan yang tidak dapat disimpulkan bahwa peningkatan

cardiac index pasien hingga ke tingkat atas normal untuk memenuhi peningkatan

kebutuhan oksigen, kelainan pada ekstraksi oksigen, dan depresi miokard yang

berhubungan dengan sepsis. Oleh karena itu, peningkatan indeks jantung dapat

mencapai standar melebihi standar yang dianjurkan.

Sebelum mencoba untuk menggunakan inotropik untuk memaksimalkan

saturasi oksigen vena sentral saturasi pada pasien ventilasi mekanik, target

tekanan vena sentral sebesar 12-15 mmHg dianjurkan untuk menghasilkan

tekanan ekspirasi akhir positif dan peningkatan tekanan intrathorax .

5) Protokol Rivers

Rivers dkk melakukan penelitian secara acak, terkontrol, dan blinded pada

pusat rujukan tersier dalam waktu 3 tahun. Penelitian ini dilakukan pada

departemen gawat darurat di rumah sakit dan pasien yang terdaftar dengan

sepsis berat atau syok septik yang memenuhi dua dari empat criteria sistemik

sindrom inflamasi dengan tekanan darah sistolik <90 mm Hg atau konsentrasi

laktat darah> 4 mmol / l (36 g / dL) setelah mendapatkan terapi kristaloid sebesar

20-30 mL / kg.

19



Para pasien secara acak menerima terapi standar selama 6 jam atau early

goal directed therapy pada 6 jam awal diarahkan pada tujuan terapi sebelum

masuk ke unit perawatan intensif. Dokter yang kemudian terlibat dalam

perawatan pasien tersebut blinded terhadap penelitian.

Perawatan Kelompok kontrol diarahkan sesuai dengan protokol untuk

mendukung kondisi hemodinamik. Tujuan protokol ini adalah untuk memastikan

bahwa tekanan arteri rata-rata> 65 mm Hg, dan output urin

> 0,5 mL / kg -1 ° min -1. Tujuan ini dicapai dengan penggunaan bolus krisaloid

atau koloid sebesar 500ml dan agen vasopressor diperlukan. Para pasien dibagi

menjadi beberapa kelompok yang dipasang

kateter vena sentral sehingga dapat diukur kadar ScvO2.

Pengobatan yang diberikan mempunyai tujuan yang sama kelompok kontrol,

kecuali target ScvO2 yang harus dicapai yaitu lebih dari 70%.

Hal ini dapat dicapai dengan terapi transfusi sel darah merah, kemudian

terapi inotropik, dan jika tujuan ini tidak tercapai, diberikan sedasi

dan ventilasi mekanik untuk mengurangi kebutuhan oksigen.

Penelitian ini dilakukan pada 263 pasien yang dibagi sama rata antara kedua

kelompok. Terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok pada awal.

Selama 6 jam awal terapi, kelompok yang mendapatkan early goal directed

therapy menerima carian intravena lebih banyak (5,0 vs 3,5 L, p <.001), transfusi

sel darah merah (p <.001), dan terapi inotropik (p <.001). Selama 6 jam

berikutnya, kelompok kontrol menerima transfusi sel darah merah lebih banyak (p

<.001), vasopressor (p = .03), dan persyaratan untuk ventilasi mekanik (p <.001)

serta kateterisasi a.pulmonalis (p = 04).

Hal ini sebagian mencerminkan fakta bahwa pasien kelompok kontrol relatif tidak mendapatkan terapi pada tahap awal,

sehingga pengobatan dilakukan oleh dokter di kemudian hari. Kematian di rumah

sakit secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kontrol dibandingkan pada

kelompok yang mendapatkan early goal directed therapy (46,5% vs 30,5%, p =

20



0,009). Perbedaan ini hingga mencapai 28 dan 60 hari

(P=0.01) dan (p = .03).

21



22



23



24



25

104241089 early goal directed therapy rani tb

Documents