DyspnoeDefenisiPerasaan yang bersifat subjektif berupa kesulitan (merasa tidak enak, merasa tidak nyaman) disaat bernafas. Sinonim lain yang dipergunakan pada dyspnea adalah shortness of breath merupakan keluhan yang sering dikemukakan oleh pasien.

Meskipun merasa tidak nyaman, dyspnea bukanlah sensasi seperti rasa sakit yang harus diusahakan pasien untuk menguranginya, justru pada dyspnea (sesak nafas) penderita tetap berusaha untuk tetap bernafas walaupun mengerahkan seluruh perangkat organ yang terlibat dalam sistem pernafasan. Semua orang dapat mengalami rasa ingin untuk meningkatkan kemampuan bernafasnya terlebih bila seseorang tersebut melakukan aktivitas yang melebihi kadar normal, misalnya di saat olah raga baik pada latihan sudah mencapai ukuran maksimal atau di saat akan mencapai maksimal. Sesak nafas (dyspnea) hendaklah dibedakan dari tachypnea dan hyperpnea. Di sini secara objektif dapat ditemukan adanya peningkatan tidal volume dan ventilasi menit.

Tiga faktor yang sering menyertai sensasi dispnea, yaitu :1. Kelainan gas-gas pernafasan dalam cairan tubuh, terutama hiperkapnia dan hipoksia2. Jumlah kerja yang harus dilakukan oleh otot-otot pernapasan untuk menghasilkan ventilasi yang memadai3. Keadaan pikiran orang tersebut.Seseorang menjadi sangat dispnea terutama akibat pembentukan karbon dioksida yang berlebihan dalam cairan tubuh. Namun, pada suatu waktu, kadar karbon dioksida dan oksigen dalam cairan tubuh dalam batas normal, tetapi untuk mencapai gas-gas ini dalam batas normal, orang tersebut harus bernapas dengan kuat. Pada keadaaan seprti ini, aktivitas otot-otot pernapasan yang kuat seringkali memberi sensasi dispnea pada orang tersebut.

MekanismePengetahuan tentang sensor yang dipergunakan dan fungsi yang terintegrasi dari otak diperlukan sekali untuk memahami mekanisme terjadinya sesak nafas (dyspnea). Elemen berikut ini haruslah ada untuk menganalisa terjadinya dyspnea tersebut, yaitu : reseptor sensoris, koneksi neurologi ke otak, pusat integrasi pada otak yang memproses informasi, koneksi kortikal dalam menginterpretasikan sensasi yang dirasakan, meskipun teori yang menjelaskan tentang dyspnea telah berkembang, namun kebenaran teori tersebut belumlah dapat diterima sepenuhnya sebagai hal yang benar. Pada tulisan di bawah ini dipaparkan tentang rangkaian stimulasi yang dapat menyebabkan atau membantu terjadinya sesak nafas (dyspnea), dinyatakan secara urutan numerikal sebagai berikut :1. Rangsangan (kimia, thermal, psikis, fisis dan sebagainya).2. Reseptor iritan pada parenkhime paru dan saluran nafas.3. Juxta capillary receptor pada interstitial alveoli akan merespon perubahan pada compliance.4. Otot pada dinding dada, persendian, costosternal junction dan diafragma memberikan respon berupa regangan, gerakan dan propriosepsi.5. Carrotid bodi atau pusat respirasi pada CNS akan aktif melalui beberapa kombinasi rangsangan seperti hypercapnea, hypoxemia dan acidosis.Tanpa memperhatikan alat sensor yang dipakai, pathway koneksi ke otak adalah nervus vagus dan nervus phrenicus akan menuju RAS pada brain stem.

Secara garis besar penyebab dyspnea terbagi 2 golongan besar :1. Dyspnea pulmonal2. Dyspnea non-pulmonal

Dyspnea pulmonal adalah dyspnea yang disebabkan murni kelainannya pada paru, sedangkan Dyspnea non-pulmonal adalah kelainan di luar paru yang melibatkan paru sebagai konsekuensi perjalanan kelainan/penyakit tersebut.Kelainan di luar paru yang menyebabkan dyspnea :a. Kelainan jantung :- Gagal jantung kiri- Penyakit pada katup mitralis/tricuspidalis- Cardiomyopathy- Kelainan jantung bawaan (congenital heart disease)- Peningkatan abnormal pada cardiac outputb. Anemiac. Berada ditempat ketinggian (High altitude)d. Obesitase. Exercise yang berlebihanf. Demam tinggig. Metabolik asidosis

Disamping bentuk dyspnea yang di atas ada pula bentuk dyspnea yang terjadi pada kondisi (keadaan) tertentu, namun penyakit yang mendasarinya tetap bersumber pada kelainan pulmonal atau non-pulmonal.Dispnea berarti penderitaan mental yang diakibatkan oleh ketidakmampuan ventilasi untuk memenuhi kebutuhan udara. Atau air hunger. Faktor yang sering menyertai perkembangan sensasi dispnea. Satu kelainan gas pernapasan dalam cairan tubuh terutama hiperkapnia dan hipoksia. Jumlah kerja yang harus dilakukan oleh otot-otot pernapasan untuk menghasilkan ventilasi yg memadai keadaan pikiran org tersebut.

BAB IPENDAHULUANA.Latar BelakangSemakin berkembangnya jaman maka semakin maju pula pola pikir manusia misalnya, manusia dapat menciptakan tranportasi yang sangat dibutuhkan oleh manusia dalam melakukan aktifitas sehari-hari, tapi selain segi positif timbul pula segi negatif misalnya dengan alat tranportasi yang digunakan untuk beraktifitas dapat menyebabkan kecelakaan,salah satu contohnya adalah fraktur pada tulang dan dapat pula terjadi trauma pada dada.Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan system pernafasan. Gejala yang dapat dirasakan oleh pasien trauma dada yaitu: Nyeri pada tempat trauma, bertambah pada saat inspirasi, pembengkakan lokal dan krepitasi yang sangat palpasi, pasien menahan dadanya dan bernafas pendek, dyspnea, takipnea, takikardi, tekanan darah menurun, gelisah dan agitas, kemungkinan cyanosis, batuk mengeluarkan sputum bercak darah, hypertympani pada perkusi di atas daerah yang sakit dan ada jejas pada thorak.

Peran perawat pada kasus ini adalah mampu membantu proses kesembuhan diri pasien, baik fisik maupun psikis, memberi motivasi dan menjaga pasien. Selain itu perawat harus dapat menentukan asuhan keperawatan yang tepat dalam menangani pasien dengan penyakit trauma dada.Dari data diatas penulis tertarik mengangkat kasustrauma dada, karena peran dan fungsi perawat dalam merawat pasien trauma dada sangat penting, selain trauma dada itu berbahaya, bahkan dapat menyebabkan kerusakan pada sistem saraf dan organ serta terganggunya pada sistem sirkulasi dalam darah. Maka dari itu peran perawat dalam kasus trauma dada ini adalah membantu proses kesembuhan diri pasien, baik fisik maupun psikis, mengayomi, memberi motivasi dan menjaga pasien.

Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosisi. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan.

Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal. Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator.

Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosisi. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan.Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal. Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.

B.TujuanTujuan UmumMahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada klien denganFail Chest. Mengetahui konsep medis dariFail Chest.Tujuan KhususSecara khusus ''KonsepKeperawatan Klien denganFail Chest'', ini disusun supaya :a.Mahasiswa dapat mengetahui tentang pengertian, penyebab, klasifikasi, tanda dan gejala, patofisiologi, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan,serta proses keperawatan yang akan dijalankan.b.Mahasiswa dapat mengidentifikasi asuhan keperawatan pada klien denganFail Chest.c.Mahasiswa dapat mengidentifikasi pendidikan kesehatan yang diperlukan pada pasien yang dirawat denganFail Chest.d.Agar makalah ini dapat menjadi bahan ajar bagi mahasiswa lainnya tentang berbagai hal yang berhubungan denganFail Chest.

C.Sistematika PenulisanBab I : Pendahuluanmeliputi latar belakang,tujuan penulisan,dan sistematika penulisanBab II : Konsep Dasarmenjelaskan tentang teori-teori yang berkaitan denganTrauma dadaBab III : Penutup meliputi kesimpulan dan saran

BAB IIASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KLIEN FAIL CHEST1.DefinisiTraumaadalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002).Traumaadalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).Traumaadalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).Trauma dadaadalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995).Trauma thoraxadalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999).Cidera pada dada secara luas diklasifikasikan menjadi dua kelompok yaitu, cidera penetrasi dan tumpul. Cidera penetrasi (misal, pneumotoraks terbuka, hemotoraks, cidera trakeobronklial, kontusio pulmonal, ruptur diagfragma) menggangu intergritas dinding dada dan mengakibatkan perubahan dalam tekanan intratoraks. Cidera tumpul (misal, pneumotoraks tertutup, pneumotoraks tensi, cidera trakeobronklial, fail chest, rupture diagfragma, cidera mediastinal, fraktur rusuk) merusak struktur di dalam rongga dada ntanpa mengganggu integritas dinding dada.

Flail Chest adalah area toraks yang"melayang" (flail)oleh sebab adanyafraktur iga multipel berturutan 3 iga, danmemiliki garis fraktur 2 (segmented)pada tiap iganya.Flail Chestterjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur.Akibatnya adalah: terbentuk area "flail" yang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi.

Gerakan paradoksal dari dinding dada pada saat bernafas spontan. Flail chest dapat diperburuk oleh kontusio pulmonal.Adanya semen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya.

Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosisi. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan.Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan.

Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal. Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.

Anatomi dan fisiologiKerangka rongga toraks, merincing pada bagain atas torak dan berbentuk kerucut, terdiri dari sternum, 12 vertebra, 10 pasang iga yang terakhir di anterior dalam segmen tulang rawan, dan 2 pasang iga yang melayang. Kartilago dari enam iga pertama memisahkan artikulaso dari sternum; katilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk kostal-kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas klavikula dan atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk.Muskulatur. Muskulus-muskulus pektoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior toraks. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk palisan muskulus posterior dinding toraks. Tepi bawah muskulus pektoralis mayor membentuk lipatan/plika aksilaris anterior, lengkungan dan muskulus latisimus dorsi dan teres mayor membentuk lipatan/plika aksilaris posterior.

Pleura. Pleura adalah membrane aktif serosa dengan jaringan pembuluh arah dan limfatik. Di sana selalu ada pergerakan cairan, fagositosis debris,menambal kebocoran udara dan kapier. pleura viseralis menutup paru dan sifatnya tidak sensitive. pleura berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama pleura parietali, yang melapisi dinding dalam toraks dan diafragma. Kebalikan dengan pleura viseralis, pleura parietalis mendapatkan persarafan dari ujung saraf (nerveending); ketika terjadi penyakit atau cedera, mak timbul nyeri. Pleura parietalis memiliki ujung saraf untuk nyeri; hanya bila penyaki-penyakit menyebar ke pleura ini maka akan timbul. Pleura sedikit melebih tepi paru pada tiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru-paru normal; hanya ruang potensial yang masih ada.

Ruang interkostal. Pleura parietalis hampir semua merupakan lapisan dalam, diikuti oleh tiga lapis muskulus-muskulus yang mengangkat iga selama respirasi tenang/normal. Vena, arteri nervus dari tiap rongga interkostal berada di belakang tepi bawah iga. Karena jarum torakosentetis atau klein yang digunakan untuk masuk ke pleura harus dipasang melewati bagian atas iga yang lebih bawah dari sela iga yang dipilih.

Diafragma. Bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam dan kartilagokosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal; bagian muskular melengkung membentuk tendo sentral. Nervis frenikus mempersarafi motorik, interkostal bahwa mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi putung susu, turut berperan sekitar 75% dari ventilasi paru-paru selama respirasi biasa/tenang.

2.EtiologiFlail chest berkaitan dengan trauma thorax. Biasanya sering disebabkan oleh Trauma tumpul pada thorax, misalnya akibat kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian, tindak kekerasan, atau benturan dengan energi yang besar.

3.KlasifikasiTrauma Tembusa)Pneumothoraks terbukab)Hemothoraksc)Trauma tracheobronkiald)ContusioParue)Ruptur diafragmaf)Trauma MediastinalTrauma Tumpula)Tension pneumothoraksb)Trauma tracheobronkhialc)Flail Chestd)Ruptur diafragmae)Trauma mediastinalf)Fraktur kosta

4.Patofisiologi dan PathwayDada merupakan organ besar yang membuka bagian dari tubuh yang sangat mudah terkena tumbukan luka. Karena dada merupakan tempat jantung, paru dan pembuluh darah besar. Trauma dada sering menyebabkangangguanancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan osigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ. Luka dada dapat meluas dari benjolan yang relatif kecil dan goresan yang dapat mengancurkan atau terjadi trauma penetrasi. Luka dada dapat berupa penetrasi atau non penetrasi (tumpul). Luka dada penetrasi mungkin disebabkan oleh luka dada yang terbuka, memberi keempatan bagi udara atmosfir masuk ke dalam permukaan pleura dan mengganggua mekanisme ventilasi normal. Luka dada penetrasi dapat menjadi kerusakan serius bagi paru, kantung dan struktur thorak lain.

5.Pemeriksaan Diagnostika.Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurunPa Co2 kadang-kadang menurunPa O2 normal / menurunSaturasi O2 menurun (biasanya)b.Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.c.Hemoglobin : mungkin menurun.d.Anamnesa dan pemeriksaan fisikAnamnesa yang terpenting adalah mengetahui mekanisme dan pola dari trauma, seperti jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kerusakan dari kendaraan yang ditumpangi, kerusakan stir mobil /air bag dan lain laine.Pemeriksaan foto toraksPemeriksaan ini masih tetap mempunyai nilai diagnostik pada pasien dengan trauma toraks. Pemeriksaan klinis harus selalu dihubungkan dengan hasil pemeriksaan foto toraks. Lebih dari 90% kelainan serius trauma toraks dapat terdeteksi hanya dari pemeriksaan foto toraks.f.CT ScanSangat membantu dalam membuat diagnose pada trauma tumpul toraks, seperti fraktur kosta, sternum dan sterno clavikular dislokasi. Adanya retro sternal hematoma serta cedera pada vertebra torakalis dapat diketahui dari pemeriksaan ini. Adanya pelebaran mediastinum pada pemeriksaan toraks foto dapat dipertegas dengan pemeriksaan ini sebelum dilakukan Aortografi

6.Manifestasi KlinisAwalnya mungkin tidak terlihat, karenasplinting(terbelat) dengan dinding dada.Gerakan paradoksal segmen yang mengambangsaat inspirasi ke dalam, ekspirasi ke luar. Gerakan ini tidak terlihat pada pasien dengan ventilator.Sesak nafasKrepitasi iga, fraktur tulang rawanTakikardiSianosisOs menunjukkan trauma hebatBiasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas).Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasiPasien menahan dadanya dan bernafas pendekDispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutanPenurunan tekanan darahPeningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leherBunyi muffle pada jantungPerfusi jaringan tidak adekuat

7.Komplikasia.Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.b.Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan.c.Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep jantung.d.Pembuluh darah besar : hematothoraks.e.Esofagus : mediastinitis.f.Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson, 1990).

8.Penatalaksanaan MedisKonservatifa.Pemberian analgetikb.Pemasangan plak/plesterc.Jika perlu antibiotikad.Fisiotherapy

Operatif/invasifa.Pamasangan Water Seal Drainage (WSD)b.Pemasangan alat bantu nafasc.Chest tubed.Aspirasi (thoracosintesis)e.Operasi (bedah thoraxis)f.Tindakan untuk menstabilkan dada:1) Miring pasien pada daerah yang terkena.2) Gunakan bantal pasien pada dada yang terkenag. Gunakan ventilasi mekanis dengan tekanan ekspirai akhir positif, didasarkan pada kriteria:1) Gejala contusio paru2) Syok atau cedera kepala berat3) Fraktur delapan atau lebih tulang iga4) Umur diatas 65 tahun5) Riwayat penyakit paru-paru kronish. Oksigen tambahan