Dampak Duodopa terhadap Kualitas HidupPenyakit Parkinson tahap Lanjut:

Seri A Kasus InggrisPengantar

Salah satu kunci pencapaian pelayanan kesehatan nasional inggris hasil kerangka 2012/2013 adalah "meningkatkan kualitas hidup jangka panjang. Penyakit "neurodegeneratif’ termasuk penyakit parkinson menggambarkan sasaran untuk perbaikan pencapaian pelayanan kesehatan. Mayoritas pasien dengan penyakit parkinson merespon dengan baik untuk obat oral konvensional, beberapa pasien (khususnya mereka dengan penyakit parkinson usia muda) bertahan selama beberapa dekade dengan penyakitnya dan, di kemudian atau tahap selanjutnya, mengalami komplikasi kelumpuhan yang parah muncul dari kombinasi degenerasi tahap lanjut dan penggunaan obat kronis. Komplikasi terdiri dari keparahan pergerakan serabut involunter sering disebut sebagai l-dopa-induced dyskinesias, dan tak terduga "on / off" fluktuasi, mengharuskan penggunaan strategi lain untuk mempertahankan kualitas hidup yang dapat diterima.

Terapi anti-Parkinsonian Oral dan transdermal gagal memberikan pertolongan yang memadai dari gejala lanjutan penyakit parkinson dalam proporsi yang signifikan dari pasien, di antaranya pertimbangan harus diberikan terkait dengan penggunaan apomorphine subkutan, subthalamic atau Deep Brain Stimulation (DBS), atau levodopa / carbidopa intestinal gel (LCIG/Duodopa). Penyakit parkinson yang mencapai tahap lanjut biasanya saat usia masih muda dan bebas dari penyakit penyerta/komorbiditas lainnya akan sering aktif mencari terapi ini dan sering (meskipun tidak secara eksklusif) menjadi pilihan yang lebih baik untuk penggunaannya. Namun penggunaan 3 dari semua pendekatan ini adalah relatif mahal, dan dengan demikian dalam konteks Layanan kesehatan Nasional di Inggris, penggunaannya membutuhkan otorisasi melalui "Permintaan Pendanaan individu." Untuk penggunaan LCIG, setiap pasien yang bersangkutan harus dinilai memenuhi kriteria untuk "Kejadian Luar Biasa" dan tanpa kriteria pedoman Nasional, jika tidak terdapat bukti yang mendukung dalam pedoman Nasional, bukti yang mendukung efektivitas LCIG akan dievaluasi oleh komite lokal sebelum pendanaan disepakati.

Penggunaan infus enteral L-Dopa dalam pengobatan mutakhir penyakit parkinson telah dikembangkan selama 20 tahun terakhir [1,2]. LCIG sebelumnya telah ditunjukkan dalam 2 uji coba desain kecil crossover untuk meningkatkan proporsi pasien per hari dihabiskan di berbagai negara, dengan penurunan Levodopa-induksi Dyskinesias (LID) dan perbaikan kualitas hidup bila dibandingkan dengan oral Levodopa [3,4], dikonfirmasi dalam percobaan 71 pasien dengan [5] 12 minggu follow up. Open label series juga menegaskan bahwa efek menguntungkan dari LCIG dipelihara dalam jangka panjang [6-9], dapat dipertahankan penggunaan paparan LCIG terus menerus selama 24 jam / hari [4], dan bermanfaat pada gejala nonmotor [10]. Namun demikian Mayoritas laporan follow up jangka panjang pasti mencakup sejumlah kecil pasien.

Oleh karena adanya tingkat penysesuaian mengenai kewenangan penggunaan LCIG secara luas di banyak negara dengan melihat dari biaya obat (masing-masing biaya £ 77 kaset, sehingga penggunaan tipikal 1 kaset per hari setara dengan biaya pengobatan tahunan £ 28

105) yang harus ditimbang terhadap kebutuhan persaingan untuk penyediaan pelayanan kesehatan dalam hal ini pada pasien yang sama dan kelompok pasien lainnya. Selanjutnya gastrostomy perkutaneus dan tabung ekstensi jejunum diperlukan untuk terapi LCIG telah dikaitkan dengan komplikasi yang sering terjadi pada pasien penyakit parkinson [9], dan muncul kekhawatiran mengenai peningkatan frekuensi neuropati yang jelas diantara pasien yang menerima LCIG [11]

Mengingat kebutuhan yang sedang berlangsung untuk mengaudit hasil penggunaan LCIG dalam kohort pasien baik yang tidak cocok atau tidak cukup dibantu oleh apomorphine dan / atau DBS dan dengan demikian memberikan alasan kedua sifat invasif dan biaya, kita harus memeriksa hasil penggunaan LCIG dalam pelayanan kita sendiri, dengan menggunakan ukuran PDQ39 kualitas hidup dan sub skor, serta sebagai data harian mengenai jangka waktu yang dihabiskan "On," "Off", "Asleep," dan "On with LID."

2. Metode

Semua pasien dalam laporan ini masuk dalam kriteria Queen Square Brain Bank for Neurological Disorders untuk diagnosis penyakit parkinson [12] dan berada pada tahap lanjut dari penyakit dengan kelumpuhan fluktuasi motorik yang parah dan dyskinesias meskipun pengobatan oral penyakit parkinson yang optimal. Semua pasien telah diobati dengan subkutan apomorphine tapi tetap tetap memiliki kelumpuhan fluktuasi motorik dan dyskinesias dan telah dipertimbangkan untuk operasi DBS oleh tim ahli multidisiplin DBS. Dua orang lain lainnya sebelumnya sudah mengalami menjalani operasi DBS, sementara 3 dianggap sudah terlalu tua, 4 memiliki kontraindikasi kognitif atau kejiwaan, dan 3 memilih untuk menghindari operasi. Tingkat dasar keparahan penyakit parkinson dinilai menggunakan L-Dopa challenge dan skor dicatat menggunakan skala rating Unified penyakit Parkinson. semua pasien menyelesaikan catatan harian untuk mendokumentasikan keadaan klinis mereka sepanjang hari dari bangun (6 pagi sampai tengah malam) dan menyelesaikan kuesioner PDQ39.

LCIG dimulai sejak rawat inap. Setiap pasien telah dipasang selang nasojejunal (NJ) dimasukkan di bawah petunjuk endoskopi untuk memungkinkan masa uji coba untuk menilai baik tolerabilitas dan klinis perbaikan yang dapat dicapai dengan LCIG yang disampaikan melalui pompa CADD. Semua obat penyakit Parkinson oral dihentikan selama periode ini kecuali untuk penggunaan oral L-Dopa yang bisa diambil pada waktu tidur ketika pompa dihentikan. Dosis LCIG dibutuhkan untuk mengoptimalkan penyakit Parkinson kontrol dititrasi bertahap selama 3 hari pertama. Selang NJ kemudian dikonversi ke perkutan endoskopik diameter 15-F- gas trostomy dengan 8F ekstensi jejunum (PEG-J) selang pada pasien menunjukkan bukti yang jelas bermanfaat. Insersi NJ dan PEG-J dilakukan oleh endoscopist tunggal (GJW), dan insersi PEG-J itu dilakukan di bawah visualisasi endoskopi dan X-ray imaging.

Setelah keluar dari rumah sakit, pasien di pantau pada klinik rawat jalan pada 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan. Mereka diberi buku harian motorik penyakit Parkinson dan PDQ39 untuk diseleaikan pada setiap kunjungan. Semua data diperiksa menggunakan distribusi normal menggunakan uji Shapiro-Wilk dan kemudian dipasangkan dengan 𝑡-tes digunakan untuk membandingkan nilai baseline dengan skor pada Tindak lanjuti terbaru pada LCIG.

3. Hasil

Penjelasan dari 12 pasien dimulai pada LCIG disajikan pada Tabel 1.

Pada sebelas pasien telah diputuskan untuk melanjutkan menggantikan selang NJ dengan selang PEG-J diberikan bukti perbaikan di penyakit Parkinson kontrol. Pada pasien 4, periode penilaian NJ memanjang selama 2 minggu dengan untuk menentukan apakah LCIG dapat menyebabkan peningkatan gangguan kognitif melalui withdrawal berkepanjangan dari obat agonis dopamin. Pada individu ini ada bukti jelas masalah perilaku yang berhubungan dengan kurangnya insight yang menetap (mungkin mencerminkan patologi tersebar luas tubuh kortikal Lewy) meskipun LCIG, dan diputuskan atas dasar klinis tidak melanjutkan terapi LCIG.

Skor PDQ39 disajikan pada tabel 2 dan ringkasan indeks PDQ39 pada Gambar 1. Pada perbandingan antara follow up awal dan akhir, sementara masih menggunakan Duodopa, ada peningkatan yang signifikan rata-rata dilihat dalam ringkasan indeks PDQ39 serta subscores dari "Mobilitas," "Sense of Stigma," dan "Kognisi." Pemeriksaan data individu (Gambar 1) menunjukkan bukti perbaikan ringkasan indeks PDQ39 pada 6 orang sedangkan pada 5 individu, kualitas hidup secara subyektif tidak berubah. Data harian disajikan pada Gambar 2 menunjukkan perkiraan dua kali lipat dari waktu yang dihabiskan untuk tanpa dyskinesia dan pengurangan waktu off time, waktu dyskinetic, dan waktu tidur dalam catatan harian selama periode siang hari.

Di antara 5 orang tanpa perbaikan kualitas hidup, 3 tetap jauh lebih baik berdasarkan evaluasi catatan harian dan karena itu mungkin memiliki harapan yang tidak realistis dari peningkatan gejala nonmotor. Dua orang terdapat perbaikan pada catatan harian evaluasi atau PDQ39, dari 1 memiliki LRRK2 mutasi dan sebelumnya telah merespon buruk terhadap DBS, dan yang lain memiliki tingkat keparahan penyakit terendah dari kelompok dan penghentian LCIG untuk mencari "eksperimental penyakit-memodifikasi terapi. Skor "Rerata perbandingan awal dan tindak lanjut terbaru untuk data catatan harian penyakit parkinson disajikan dalam Tabel 3.

3.1. Peristiwa yang tidak dapat dihindari. Dari 11 pasien yang telah terpasang selang PEG-J , tidak ada komplikasi utama awal atau yang berkaitan dengan prosedur yang terlihat (misalnya, perdarahan, perforasi, dan sepsis sistemik). Namun, 3 tidak melanjutkan LCIG selama lebih dari 3 bulan (2 penghentian karena kesulitan dengan selang PEG-J, dan 1 orang meninggal mendadak 3 bulan setelah pengenalan dari terapi LCIG. Meskipun tidak ada postmortem, kematian tidak dianggap terkait dengan pengobatan LCIG. Dari 8 pasien tersisa, 4 memiliki masalah kecil berulang dengan selang PEG-J (resiting ekstensi jejunum 9 x kesempatan, penggantian tabung PEG 3x kesempatan, tabung jejunum terhalang 3 x kesempatan, sayap PEG patah 1 x kesempatan, retak PEG x1 kesempatan).

Seorang pasien meninggal karena Ca usus besar lanjut tetapi tetap melakukan pengobatan yang efektif dengan LCIG sampai kematiannya. Peningkatan impulsif diamati pada 2 pasien, termasuk mobilisasi segera meskipun instabilitas postural dalam 1 kali menghabiskan individu dan impulsif yang lain. satu mengalami hypergranulation individu sekitar PEG-J lokasi yang memerlukan penggunaan steroid topikal. Tidak ada pasien yang dilaporkan dengan gejala neuropati.

4. Pembahasan

Sangat sedikit data yang telah dipublikasikan tentang hasil dari Duodopa pada pasien di Inggris [13, 14] mungkin karena penggunaan Apomorphine subkutan secara luas dan Deep Brain Stimulation. Data LCIG ini secara luas konsisten dengan yang dilaporkan sebelumnya dari seri lainnya dimana penggunaan apomorphine sebelumnya belum begitu sering [3,4], dan dalam seri terbesar data dikumpulkan secara retrospektif [15]. Data harian dikumpulkan secara prospektif dan skor PDQ39 menunjukkan bahwa ada peningkatan rata-rata yang signifikan dalam jumlah dengan kualitas baik pada pasien yang terpilih dengan baik yang diobati dengan LCIG, bahkan setelah kegagalan apomorphine / DBS atau yang tidak sesuai

Beberapa efek menguntungkan dari LCIG berhubungan dengan kemampuan untuk memberikan kadar plasma berkelanjutan levodopa, yang mengarah pada pengiriman dopa yang lebih konsisten ke otak. Efek menguntungkan lainnya, misalnya, PDQ39-kognisi, mungkin baik yang berhubungan dengan efek withdrawal penggunaan agonis dopamin. kami tidak menemukan bukti untuk perbaikan dalam beberapa sub indeks PDQ39, misalnya, ‘ketidaknyamanan tubuh,"menunjukkan bahwa tidak semua aspek Subindex ini berhubungan dengan Gejala responsif Dopa dan juga tidak mengherankan dalam Subindex-"Dukungan Sosial."

Kami belum mengumpulkan data untuk menetapkan dampak ekonomi positif penggunaan LCIG, meskipun ini telah dicoba sebelumnya menggunakan publikasi data efektivitas dibandingkan dengan biaya LCIG yang sudah dikeahui [16]. Beberapa dari biaya LCIG yang dapat dipertimbangkan dengan penghentian agonis dopamin (apomorphine, ropinirole, pramipexole, atau rotigotine).

Meskipun perbaikan terlihat, efek samping yang tidak jarang, dan pasien memerlukan dukungan reguler dan berkelanjutan dari perawat khusus penyakit parkinson kami, tim gastroenterologi, serta dukungan yang diberikan langsung dari Tim komersial Abbott. Selain penilaian klinis rutin dilakukan untuk menilai manfaat dari penggunaan pengobatan ini , tampaknya terdapat tingkat seleksi sendiri, bahwa dalam pasien yang tidak menerima manfaat besar dari penggunaan terapi ini tampaknya tidak dapat diharapkan bertahan dengannya dalam jangka panjang, sebagian besar disebabkan oleh tidak jarang terjadi komplikasi yang terkait dengan selang PEG-J. Memaksimalkan manfaat yang dapat diterima oleh pasien yang merespon baik memerlukan kemitraan yang erat dan efektif antara layanan penyakit parkinson dan gastroenterologi.

Pemilihan pasien secara optimal untuk pengobatan Duodopa membutuhkan pengalaman pribadi tentang potensi keuntungannya serta pengalaman penggunaan pengobatan alternatif untuk komplikasi motorik tingkat lanjut dari penyakit parkinson, yaitu, apomorphine dan DBS. Dari semua 3 pendekatan dapat dikaitkan dengan efek samping peristiwa dan secara terbuka, diskusi seimbang tentang hal ini sangat penting untuk tidak menumbuhkan rasa takut dalam membimbing pasien terhadap pemilihan pengobatan yang benar. Di Inggris LCIG hanya tersedia untuk pasien yang sebelumnya telah dipertimbangkan untuk, atau gagal, pengobatan dengan apomorphine, dan pilihan pasien tetap menjadi faktor utama yang harus dipertimbangkan dalam keputusan pengobatan selanjutnya. Pengalaman kami sendiri menunjukkan bahwa pilihan seperti LCIG dapat membantu pada individu tertentu bahkan setelah DBS.

Resep terapi LCIG di Inggris mengikuti pernyataan "permintaan dana pribadi" untuk masing-masing pasien Primary Care Trust di bawah kebijakan "keadaan luar biasa". Bukti yang mendukung tentang efek menguntungkan dari LCIG dan keadaan seseorang dipertimbangkan dan pasti diukur saat menghadapi mahalnya biaya obat. Biaya LCIG Setiap pasien pengobatan harus ditambahkan dengan biaya prosedur PEG-J (s) dan semua diperlukan saat kunjungan klinik gastroenterologi untuk di tindak lanjuti. Mengingat biaya ini, dan sifat yang sewenang-wenang oleh pasien dinilai menjadi luar biasa, keputusan untuk menyetujui atau menolak dana aplikasi sangat bervariasi.

Dalam situasi ini, rekomendasi yang diberikan dapat bermanfaat dalam pengambilan keputusan konsensus yang dicapai oleh komite ahli (misalnya, melalui Institut Nasional untuk

Kesehatan dan Clinical Excellence (NICE)), namun mengingat waktu review terbaru pedoman pengobatan untuk penyakit parkinson tahap lanjut, LCIG belum dinilai oleh NICE (meskipun diharapkan bahwa ini akan dilakukan dalam waktu dekat). Dari perspektif penyedia perawatan kesehatan, kita percaya bahwa pengiriman optimal tepat kesesuaian ketepatan terapi untuk individu membutuhkan masukan dari Pusat neurologis daerah dengan pengalaman penggunaan 3 terapi Penyakit Parkinson.

Layanan tidak perlu disampaikan semata-mata dalam kegiatan pusat, namun setiap kandidat pasien yang dinilai lebih baik harus memiliki informasi yang memadai mengenai penggunaan semua 3 pendekatan. Daripada saat ini "kode acak, "plafon pada jumlah perawatan LCIG yang dapat diinisiasi oleh masing-masing "Pusat Spesialis" setiap tahun akan tampak kepada kita cara yang lebih adil dan praktis dalam memberikan pengobatan terbaik yang tersedia dalam Penyakit Parkinson tahap lanjutan sambil memastikan bahwa kendala keuangan dalam anggaran pelayanan kesehatan masyarakat tidak terbebani