8/18/2019 DUkungan Irwandi Yusuf

1/3

MODEL B1 – KWK.KPUPERSEORANGAN

SURAT PERNYATAAN

DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN

DALAM PEMILU GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR ACEH TAHUN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami pendukung pasangan calon perseorangan Pemilihan Kepala Daerah, Gubernur dan Wakil

Gubernur Aceh Priode 201!2022 "

 Adapun secara rinci data pendukung sebagai berikut "

No Kabua!"# K"$a%a!a# &u%'a( P"#)u*u#+1

2,

- )!

#ecara lengkap dapat dilihat pada $ampiran %&D'$ (1 ) KWK*K+P P'#'&A-GA-

Demikian pern.ataan dukungan ini dibuat dengan sebenarn.a, dan apabila tern.ata tidak benar maka sanggup dituntut sesuai

dengan /ndang!/ndang hukum pidana berdasarkan peraturan perundang ) undangan .ang berlaku*

Dibuat di

Pada tanggal

%engetahuimen.etuui

3alon Gubernur 3alon Wakil Gubernur 

  4**5 4**5

Materai

Rp 6000

8/18/2019 DUkungan Irwandi Yusuf

2/3

DA/TAR NAMANAMA PENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGAN

P&6+-#+ " A3'7

KA(/PA8'- "

K'3A%A8A- "

D'#AK'$/A7A- "

No NO. KTP NIK NAMATEMPAT LAHIR TGL. LAHIR STATUS

PERKAWINAN

&ENIS

KELAMIN ALAMAT TANDA TANGAN

$ P

415 425 495 4:5 4;5 451

2

9

:

;

<

=

>

10

 3alon Gubernur 

4 ***********************************************5

**************** ,********************************, 201<

  3alon Wakil Gubernur 

4 ************************************************** 5

Materai

Rp 6000

Lampiran

MODEL B1 – KWK.KPU

PERSEORANGAN

8/18/2019 DUkungan Irwandi Yusuf

3/3