7/25/2019 DRM 9 - Surat Permintaan Konsultasi & Alih DPJP OK

1/1

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM : 9 RUMKITAL Dr. RAMELAN

No. RM:..

SURAT PERMINTAAN KONSULTASI/ ALIH DPJP

Biasa / Cito *

Nama Pasien : ........................................... Tgl lahir/mr : ....................L / P

Mas! RS Tgl : "am .. Rangan : ..

Ke#a$a %&h. TS: ..M'h'n (an&an se)a*a&+ a&as #asien ini n&!: K'nsl&asi saa& ini / Alih Ra*a& / Ra*a& ,ersama-

Diagn'sa !er)a :

Ke&erangan !lini! &er#en&ing a$alah :

Tanggal "am ......... Pera*a& ang mela!!an #eng!a)ian DP"P:

.............................................................0 - 1're& ang &a! #erl

JAWABAN KONSULTASI

Sesai #erm'h'nan !'nsl&asi+ #a$a !ass ini $i)m#ai: S2AP0

Saran &in$a!an me$i! / &era#i:

,&!+ 3ass+ Dr. : Tgl. / "am : ..