Hepatitis peradangan sel hati oleh infeksi virus yang ditandai dengan nilai abnormal tes fungsi hati dan perubahan histologi dari biopsi yang dapat terjadi secara akut maupun kronik.

Hepatitis A, E paling banyak menjadi hepatitis virus akut; hepatitis B,C dan D ditemukan terutama pada kasus kronik.

Hepatitis A dan E ditransmisikan melalui fecal-oral.

Virus hepatitis A partikel berukuran 27 nanometer Golongan PikornavirusHanya memiliki satu serotipe yang menimbulkan hepatitis pada manusiaReplikasi dalam tubuh terjadi dalam sel epitel usus dan epitel hatiVirus hepatitis A ditemukan di tinja dan stabil pd suhu ruangan serta pH rendahTahan terhadap pH asam dan asam empedu melalui lambung dan dikeluarkan melalui sal.empedu.

Masa inkubasi antara 14 -49 hari, rata-rata 30 hariPenularan secara fecal oralMenyerang terutama anak dan dewasa mudaGejala dan perjalanan klinis hepatitis akut t.d :Masa tunas : lamanya viremia pd hepatitis A : 2-4 mingguFase pra-ikterik : gejala tidak spesifik, sering keliru mdiagnosis (influenza, arthritis, dan gastritis) berlangsung 2-7 hari.Fase ikterik : gejala jelas (urin berwarna seperti teh pekat, sklera atau kulit berwarna kuning) berlangsung 10-14 hariFase penyembuhan : gejala menghilang (ikterus menghilang, segar kembali). Masa penyembuhan klinis dan biokimia memerlukan waktu 6bulan.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis (gejala prodromal, riwayat kontak), pemeriksaan jasmani (ikterik di sklera dan kulit, hati membengkak), pemeriksaan laboratorium (peninggian bilirubin, SGOT, SGPT dan kadang2 disertai peninggian GGT, alkali fosfatase) dan tes serologi anti-HAV (IgM anti-HAV positif).

Penatalaksanaan, sama seperti penatalaksanaan hepatitis lainnya yaitu bersifat suportif

Prognosis penyakit ini baik dan sembuh sempurna

Pencegahan secara umum dengan menjaga kesehatan perorangan, lingkungan dan sanitasi yg baik, pemakaian air bersih. Secara khusus dengan imunisasi

Infeksi virus hepatitis B (VHB) masih merupakan masalah besar di Indonesia prevalensi yang tinggi dan komplikasinya.

Distribusi di seluruh dunia : prevalensi di AS

Hepatitis BVHB, virus dengan untaian ganda (double stranded) DNAHepadnaviridaeInfeksi hanya menyerang manusia dan hewan vertebra tingkat tinggi (simpanse)Memiliki konsentrasi yang tinggi diserum (102 1010 copies/ml)Penyebab kondisi hepatitis akut dan kronik

HBsAgHBV DNAHBeAgDNA PolimeraseBagian Virus Hepatitis B

Sistem kekebalan Tubuh mendeteksi Keberadaan virus

Virus masuk ke sel hatiSel HatiMembunuh virus denganmenyerang sel hati yangterinfeksiBerkembang biak

Sel hati hancurSGPT/ALT meningkatMembunuh virus denganmenyerang sel hati yangterinfeksiSel Hati

Progresivitas Penyakit Hepatitis B Torresi J, et al. Gastroenterology. 2000;118:S83. 2. Fattovich G, et al. Hepatology. 1995;21:77.3. Perrillo RP, et al. Hepatology. 2001;33:424.Infeksi Kronik Sirosiskematian5%10%1 pasien terinfeksi hepatitis B kronik Gagal Hati30%[1]23% in 5 yr2Kanker Hati (Hepatoma)Acute flare6% in 5 yr[2] Infeksi Akut- 90 % anak terinfeksi berlanjut menjadi hepatitis B kronis-

Dampak infeksi jangka panjangInfeksiBaruPembawa Virus B (Karier) JangkapanjangSembuhHepatitiskronikKarierSirosisSirosisSirosisTanpa Gejala yg JelasKematianKankerHatiRIP15 30 Tahun

Hati SehatFibrosis (Parut)Sirosis (Pengerutan)Kanker Hati

Gejala

Bervariasi (tanpa gejala gejala berat seperti muntah darah dan koma)Hepatitis akut, gejala amat ringan spt demam ringan, mual, badan lemas, hilang nafsu makan, mata jadi kuning, BAK berwarna gelap, diare dan nyeri otot.Hepatitis kronik ditandai oleh persistensi HBsAg dan anti HBc.HBV DNA dpt terdeteksi lebih dari 6 bulan dgn pemeriksaan non PCR.3 fase hepatitis B kronik: fase imunotolerans / pengidap tidak aktif, fase replikatif, dan fase integrasi. Eksaserbasi hepatitis disebabkan oleh reaktivasi virus, super infeksi virus hepatitis lain seperti HDV, HCV, HAV dan karena obat-obatan.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dgn pemeriksaan biokimia dan serologik dan bila perlu pem.histopatologik.

Hepatitis B akut ditemukan peningkatan ALT > AST (20-50 kali normal ALT), IgM anti HBc, HBsAg, HBeAg dan HBV DNA

Hepatitis B kronik ditemukan peningkatan ALT 10-20 kali normal, IgM anti HBc negatif

Diagnosis pasti hepatitis B kronik dgn patologi anatomik, disamping fibrotest. Bila proses lanjut dgn USG atau CT scan

Evaluasi untuk Terapi

Evaluasi awal pasien dgn infeksi VHB meliputi anamnesis dan pem.fisik (dgn penekanan khusus pd faktor2 risiko tjdnya infeksi gabungan, penggunaan alkohol, riwayat keluarga dgn infeksi VHB, dan kanker hati).

Pemeriksaan Laboratorium t.d tes fungsi hati, petanda replikasi VHB, dan uji untuk infeksi gabungan dgn HCV, dan HIV pd orang2 berisiko.

Pemeriksaan LanjutanUntuk Mengetahui Aktifasi VirusHBsAg + -Virus Hepatitis B +Virus Hepatitis B -HBeAg Anti HBe Tata Laksana Vaksinasi + - + -

Virus AktifVirus Tdk Aktif

Pemeriksaan LanjutanUntuk Kepentingan Terapi & MonitoringHBsAg (+) HBeAg ALT/SGPT

HBeAg (+) HBeAg ()

ALT < ULN ALT > ULN ALT < ULN FU/3mth FU/6mth > 2 - 5 x ULN HBV DNA (+)

Pemeriksaan LanjutanUntuk Mengetahui Status AntibodiAnti HBs dengan Titer + ->10 IU/L< 10 IU/LAntibodi Antibodi Tidak AdaAdekuatTdk Adekuat Antibodi Monitor AntiHBs dgn Titer Booster Tata Laksana 1 Tahun sekali Vaksinasi

Pemantauan

Bila seseorang mengalami infeksi HBV, tidak selalu diterapi tapi cukup dilakukan pemantauan untuk menilai apakah perlu dilakukan intervensi dengan anti-viral sewaktu. Pemantauan dilakukan bila didapat keadaan :

Hepatitis B kronik dgn HBeAg+, HBV DNA >105 copies/mL, dan ALT normal. Pd pasien ini dilakukan tes SGPT setiap 3-6 bln. Jika kadar SGPT naik > 1-2 kali Batas Atas Nilai Normal(BANN), maka ALT diperiksa setiap 1-3 bln. Jika dalam tindaklanjut SGPT naik menjadi > 2 kali BANN selama 3-6 bln dan disertai HBeAg+ dan HBV DNA > 105 copies/mL, dapat dipertimbangkan utk biopsi hati sebagai pertimbangan utk pemberian terapi anti viral.

2. Pada infeksi HBsAg inaktif (HBeAg, dan HBV DNA ) dilakukan pem.ALT setiap 6-12 bln. Jika ALT naik menjadi >1-2 kali BANN, periksa serum HBV DNA dan bila dpt dipastikan bukan disebabkan oleh hal yang lain maka dapat dipertimbangkan terapi anti viral.

Tindak lanjut pasien yang tidak diterapiPasien HBeAg positif dgn kadar HBV DNA serum tinggi tapi kadar SGPT normal harus dimonitor dengan selang waktu 3-6 bln.

PencegahanUpaya pencegahan dibagi dua yaitu upaya bersifat umum dan upaya lebih spesifik (imunisasi VHB).

Pencegahan Umum :Uji tapis donor darah dgn uji diagnosis yg sensitifSterilisasi instrumen secara adekuat-akuratTenaga medis senantiasa menggunakan sarung tanganPenyuluhan agar penyalahguna obat tidak menggunakan jarum suntik bergantianMencegah kontak mikrolesi, menghindar dari alat yg dapat menularkan HVB(sikat gigi, sisir)Skrining ibu hamil pd awal dan trimester ke-3 kehamilanSkrining populasi risiko tinggi tertular HVBPerilaku seksual yang aman

ImunisasiImunisasi berupa aktif dan pasif

Imunisasi pasif digunakan hepatitis B immune globulin(HBIg) yg dibuat dari plasma manusia. Memberikan proteksi secara cepat untuk jangka waktu terbatas(3-6 bln). Sebaiknya pemberian HBIg diberikan dalam waktu 48 jam setelah terpapar VHB.

Imunisasi aktif terutama diberikan kepada bayi baru lahir dalam waktu 12 jam pertama.

Untuk mencapai tingkat serokonversi yang tinggi dan konsentrasi anti-HBs protektif (10 mIU/mL), imunisasi diberikan 3 kali dengan jadual 0,1,6 bln.

Interferon (IFN-)

Antiviral pertama untuk infeksi hepatitis B, disahkan oleh FDA tahun 1992.Injeksi IFN s.c sebesar 10 juta unit 3kali seminggu atau 5 juta unit setiap hari selama 16-24minggu memberikan hasil penurunan HBeAg sebesar 30%.IFN memiliki khasiat antivirus, imunomodulator, anti proliferatif dan anti fibrotik. IFN tidak memiliki khasiat anti virus langsung tetapi merangsang terbentuknya berbagai macam protein efektor yang berkhasiat antivirus. Khasiat IFN pada hepatitis B kronik terutama disebabkan oleh khasiat imunomodulator.

Lamivudine

Obat analog nukleosid oral yang menghambat enzim reverse transkriptase yang berfungsi dalam transkripsi balik dari RNA menjadi DNA yang terjadi dalam replikasi VHB.

Obat ini awalnya digunakan untuk terapi HIV (1995) kemudian dipergunakan untuk terapi hepatitis B (1998).

Keuntungan utama dari lamivudine adalah keamanan, toleransi pasien serta harganya yang relatif murah. Kerugiannya adalah seringnya timbul kekebalan.

Pegylated Interferon alfa(PEG IFN)

Penambahan polietilen glikol (PEG) menimbulkan senyawa IFN dgn umur paruh yg jauh lebih tinggi dibandingkan IFN biasa sehingga IFN berada dalam sirkulasi darah lebih lama.

PEG IFN memiliki mekanisme kerja ganda yg unik sebagai imunomodulator dan antivirus.

Sebagai imunomodulator, PEG IFN akan mengaktivasi makrofag, sel natural killer dan limfosit T sitotoksik serta memodulasi pembentukan antibodi yg me respons imun host untuk melawan virus hepatitis B.

Sebagai antivirus dgn menghambat replikasi virus hepatitis B melalui aktivasi ribonuclease, elevasi protein kinase dan induksi 2,5-oligodenylate synthetase.

Adevofir dipivoxil Adefovir dipivoxil dipakai utk pasien baru hepatitis B dgn replikasi virus yang aktif, pada pasien yang gagal dgn lamivudine, pasien pasca transplantasi hati, pasien dekompensasi hati dan koinfeksi dengan HIV.

Adefovir difosfat bekerja menghambat HBV polymerase dgn berkompetisi langsung dgn substrat endogen deoksiadenosin difosfat dan setelah berintegrasi dgn HBV DNA sehingga pembentukan rantai DNA virus hepatitis B terhenti.

Dosis yang dianjurkan adalah 10 mg per hari.

Efek samping gagal ginjal jika digunakan dosis tinggi (30 mg/hari).

Entecavir Entecavir adalah nukleosida analog yg mempunyai efek kuat anti virus hepatitis B. Juga aktif pada infeksi HIV.

Entecavir digunakan untuk terapi hepatitis kronik B dewasa dengan replikasi virus aktif.

Dosis dianjurkan adalah 0,5 mg/hari untuk pasien hepatitis B kronik. Untuk pasien dgn lamivudine resisten dosis dinaikkan menjadi 1 mg/hari.

Gejala samping jarang tapi jika ditemukan adalah sakit kepala, mual dan diare.

Terapi lain

Beberapa terapi terbaru yang dalam penelitian seperti emtricitabine (sangat mirip lamivudine baik struktur, potensi dan profil resistensi), dan tenofovir (mirip adefovir tapi dengan potensi dan profil resistensi yang lebih baik dibanding adefovir).

HEPATITIS BKRONIS AKTIFCONTROLCURESGPT Rusaknya HatiFibrosisSirosisGagal Fungsi HatiHBV DNA Menekan Jml virusHilangnya kerusakan sel hatiPerbaikan jaringan hatiBerkurangnya LajuPenyakitSerokonversi HBeAgHilangnya virus secara menetapHati yang sehatMonitoring &PengobatanAnti Virus/NukleosidaAnalogJangkaPanjangKematian

Sesudah TerapiNekrosis

Inflamasi

Nekrosis

Jaringan HatiNormalJaringanHatiNormal

Inflamasi

Nekrosis

JaringanHatiNormalSebelum Terapi

Diperkirakan 170 juta orang di dunia telah terinfeksi secara kronik oleh HCV.Prevalensi global infeksi HCV adalah 2,9%.Angka seroprevalensi bergantung pada distribusi geografi, terendah 1% di Eropa dan tertinggi 5,3% di Afrika. Di Asia tenggara sekitar 2,2% atau 32,3 juta penderita (WHO,2002)HCV virus hepatitis yg mengandung RNA rantai tunggal yg dpt diproses secara langsung untuk memproduksi protein-protein virus.Termasuk gol.flaviviridaeTransmisi : melalui transfusi atau kegiatan2 yg memungkinkan virus terpapar langsung ke darah

Faktor-faktor risiko terinfeksi virus hepatitis C :

Pengguna narkoba suntik /injection drug useMenerima transfusi darah sebelum thn 1990Tingkat ekonomi yg rendah (poverty)Perilaku seksual risiko tinggiTingkat edukasi rendahTransmisi nosokomial (penularan dari pasien ke pasien)HemodialisisSelama pembedahan

Patogenesis

Studi mengenai mekanisme kerusakan sel-sel hati VHC masih sulit dilakukan karena terbatasnya kultur sel utk VHC.Namun beberapa bukti menunjukkan adanya mekanisme imunologis yg menyebabkan kerusakan sel-sel hati.Reaksi cytotoxic T-cell (CTL) spesifik yg kuat diperlukan utk terjadinya eliminasi menyeluruh VHC pd infeksi akut.Reaksi inflamasi yg dilibatkan melalui sitokin-sitokin pro-inflamasi seperti TNF-, TGF-1,akan menyebabkan rekrutmen sel-sel inflamasi lainnya dan menyebabkan aktivasi sel-sel stelata di ruang disse hati.

Karakteristik klinis dan Perjalanan penyakit

Umumnya infeksi akut VHC tidak memberi gejala atau hanya gejala minimal.Hanya 20-30 % kasus saja yg menunjukkan tanda-tanda hepatitis akut 7-8 minggu (berkisar 2-26 minggu) setelah terjadi paparan.Gejala malaise, mual-mual dan ikterus seperti halnya hepatitis akut akibat infeksi virus-virus hepatitis lainnya.Infeksi akan menjadi kronik pada 70-90% kasus.Diperlukan 20-30 tahun utk terjadinya sirosis hati yang akan terjadi pada 15-20% pasien hepatitis C kronik.

Diagnostik

Infeksi oleh VHC diidentifikasi dgn memeriksa antibodi yg dibentuk tubuh terhadap VHC.

Antibodi ini akan bertahan lama (18-20 thn) setelah infeksi terjadi dan tidak mempunyai arti protektif.

Deteksi antibodi terhadap VHC dilakukan umumnya dgn teknik enzyme immuno assay(EIA)

Teknik polymerase chain reaction (PCR) dimana gen VHC digandakan oleh enzim polimerase untuk menentukan adanya VHC (kualitatif) dan menentukan jumlah virus dalam serum (kuantitatif).

Penatalaksanaan Indikasi terapi pada hepatitis C kronik bila didapatkan peningkatan nilai ALT lebih dari batas atas nilai normal.Pengobatan hepatitis C kronik adalah dengan menggunakan interferon alfa dan ribavirin.Umumnya disepakati bila geno tipe VHC adalah genotipe 1 dan 4, maka terapi perlu diberikan selama 48 minggu dan bila genotipe 2 dan 3, terapi cukup diberikan 24 minggu.Kontraindikasi terapi berkaitan penggunaan interferon dan ribavirin yaitu pasien berumur lebih 60 tahun, Hb

Daftar petanda hepatitis virus dan maknanya. (Tes serologi)

Petanda MaknaHepatitis A Anti-HAV IgM Hepatits A akut Anti-HAV IgM Imun thd hepatits A

Hepatitis B HBsAg Pengidap hepatitis B akut atau kronik Anti-HBc IgM Hepatitis B akut (titer tinggi) Hepatitis B kronik (titer rendah) Anti-HBc IgG Pemaparan thd HBV yg lalu (HBsAG Negatif) Hepatitis B kronik (HBsAG Positif) Anti-HBs Imun thd HBV HBeAg Hepatitis B akut. Bila menetap, berkelanjutan Anti-HBe Konvalesen atau berkelanjutan DNA-HBV Infeksi berkelanjutan

Hepatitis Delta Infeksi akut atau kronik dg HDV Anti-delta IgM Infeksi HDV kronik (titer tinggi dg anti delta IgM positif) Anti-delta IgG Infeksi HDV yg tlh lalu (titer rendah, anti-delta IgM negatif)

HEPATITIS VIRUSES

HepatitisABCDEGFamilyPicornaHepadnaFlaviViroidCaliciFlavi?Nucleic acidRNADNARNARNARNARNAIncubation14 - 4530 - 18014 - 180 ?14 - 60 ?Transmision-Fecal-oral-Blood-Vertical-SexualYesNoNoNoNoYesYesYesNoYesYesYesNoYesYesYesYesNoNoNoNoYes??AntigenHAAgHBsAg,HBeAg -HDAgHEAg -AntibodiesAnti-HAV,Anti-HAV IgMAnti-HBsAnti-HbeAnti-HBcAnti-HCVAnti-HDVAnti-HDVIgM - -Acute> 99%> 90%10 40%50 - 80%> 95% ?Chronic 0%< 10%30 90%20 50%< 5% ?L. Sirosis< 0.1% 1%5 30% 10% ? ?

Sirosis (Cirrhosis)Sirosis didefinisikan sebagai proses kelainan hati difus, progresif dan irreversibel yang ditandai dengan : Sel hati (hepatosit) yang Nekrosis Pembentukan nodul-nodul regenerasi Fibrosis diantara nodul-nodul regeneratif Hilangnya arsitektur lobular

EpidemiologiPeny.hati menahun dan sirosis menimbulkan 35.000 kematian per tahun di AS.Sirosis merupakan penyebab kematian no.9 di AS.Kebanyakan meninggal di dekade ke empat dan lima kehidupan. Belum ada data resmi di Indonesia tapi menurut data prevalensi sirosis yg dirawat di RS umum pemerintah di bangsal penyakit dalam berkisar antara 3,6 8,4% di Jawa dan Sumatera, sedang di Sulawesi dan Kalimantan di bawah 1%.Secara keseluruhan rata-rata prevalensi sirosis adalah 3,5% seluruh pasien yang dirawat di bangsal penyakit dalam.Perbandingan pria : wanita adalah 2,1 : 1, usia rata2 44 thnRentang usia 13 88 tahunKelompok terbanyak antara 40-50 tahun

Klasifikasi Morfologi (jarang dipakai, tumpangtindih) :

Sirosis Mikronodular : nodul berbentuk uniform dengan diameter berukuran 1-2 mm , terdapat pada sirosis portal. Penyebab : alkoholisme, hemokromatosis, obstruksi bilier, obstruksi vena hepatika, pintasan jejuno-ilial, sirosis anak india(Indian childhood cirrhosis).Sirosis Makronodular : nodul dengan diameter berukuran > 3 cm, terdapat pada sirosis post nekrosis. Penyebab : hepatitis kronik B dan C, defisiensi 1-antitripsin, dan sirosis bilier primer. Sirosis nodular campur (mixed).

Klasifikasi Etiologi : Penyakit Hati alkoholikHepatitis Viral kronik Penyakit traktus BilierHemochromatosis (primer)Kriptogenic (penyebab tidak diketahui)Etiologi yang jarangPenyakit Wilsons Defisiensi Alpha-1-antitrypsin Penyakit metabolik Inherited (galactosemia, tyrosinosis, glycogen storage dis. type IV)Drug-inducedSifilisSevere chronic congestive heart failure (cardiac cirrhosis)

Pathogenesis of cirrhosisHepatocellular destruction (toxins and viruses)reactive oxygen species (ROS), growth factors, and cytokines such as tumor necrosis factor (TNF), interleukin-1 (IL-1), and lymphotoxins activation of myofibroblasts within the portal tracts and transform of perisinusoidal stellate cells (ito cells) into myofibroblast-like cells of secretion and deposition of collagen type 1and III (fibrosis) in the space of Disse and portal tractsIschemia and liver cell necrosis continues with more fibrosis.

Viable hepatocytes stimulated to regenerate, forming nodules within fibrous septae

Pathogenesis of CirrhosisFigure 18-3, Pathologic Basis of Disease, 7th ed, Elsevier 2004

Biopsi Hati SirosisMic:Kehilangan struktur arsitektur lobular .Variasi ukuran nodul-nodul regenerasi, dikelilingi oleh septa fibrous yang diinfiltrasi oleh sel-sel inflamasi kronik. Didalam nodul-nodul regenerasi, sinusoid-sinusoid terlihat irregular, dan vena sentral menghilang atau pada posisi eksentrik.

Gejala KlinisKeluhan dan gejala yang sering muncul : kulit berwarna kuning, rasa capai, lemah, nafsu makan menurun, gatal, mual, penurunan BB, nyeri perut dan mudah berdarah.Sesuai konsensus Baveno IV, sirosis hati di klasifikasikan :Stadium 1 : tidak varises, tidak ada asitesStadium 2 : varises, tanpa asitesStadium 3 : asites dengan atau tanpa varisesStadium 4 : perdarahan dengan atau tanpa asitesStad. 1 dan 2 sirosis kompensata, Stad .3 dan 4 sirosis dekompensata

Anamnesis :r/ penggunaan alkohol jangka panjang, penggunaan narkotik suntik, r/ penyakit hati kronik, pasien hepatitis B dan C mempunyai kemungkinan tertinggi mengidap sirosis.

Pemeriksaan fisik : hepatomegali (hati teraba keras dan ireguler), splenomegali, spider telangiectasis, ikterus atau jaundice, asites dan edema, pasien dengan deposit tembaga(copper) yg abnormal di matanya atau menunjukkan gejala neurologi tertentu.

Pemeriksaan LaboratoriumPeningkatan abnormal SGOT dan SGPT penanda kerusakan sel2 hati.Penurunan kadar albumin dan faktor2 pembeku darah.Peningkatan jumlah besi dalam darah (hemokromatosis)Antinuclear antibody (+) hepatitis autoimun, sirosis bilier primer.

Pemeriksaan Endoskopi varises esofagus

Pemeriksaan USG abdomen, CT scan, atau MRI hepatomegali, nodul dalam hati, splenomegali dan cairan dalam abdomen

Edema dan asitesSpontaneous bacterial peritonitis (SBP)Perdarahan varises esofagusEnsefalopati hepatikHipersplenismeHepatocellular carcinoma

Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosisTerapi ditujukan mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan2 yg menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi, serta transplantasi hatiPrednisolon dan azatioprin hepatitis autoimunInterferon dan antiviral lain hepatitis B dan CFlebotomi hemokromatosisUrsodeoxycholic acid (UDCA) sirosis bilier primerZinc dan penisilamin penyakit wilson

Edema dan asitesUntuk mengurangi edema dan asites pasien dianjurkan membatasi asupan garam (2 gr/hari) dan air (1 L/hari).Kombinasi diuretik, spironolakton dan furosemide dpt menurunkan dan menghilangkan edema dan asites pd sebagian pasien.Bila pemakaian diuretik tidak berhasil (asites refrakter) dipertimbangkan parasentesis abdomen.Bila asites refrakter sedemikian besar dan timbul nyeri parasentesis volume besar (Large volume paracentesis=LVP).Transjugular intravenous portosystemic shunting /TIPS Transplantasi hati

Perdarahan varises

Tujuan pengobatan adalah mencegah perdarahan pertama dan perdarahan ulang, melalui beberapa cara :Propanolol atau nadolol : efektif menurunkan tekanan vena porta dan mencegah perdarahan pertama atau ulangan.Okreotid (sandostatin) dan somatostatin : terbukti menurunkan tekanan vena porta dan telah dipakai untuk pengobatan perdarahan varises.Endoskopi terapeutik : baik skleroterapi dan ligasi efektif untuk menimbulkan obliterasi varises, baik untuk menghentikan perdarahan varises aktif maupun mencegah perdarahan ulang. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS) : prosedur non bedah utk menurunkan tekanan vena porta. TIPS utk pasien gagal dgn betabloker, skleroterapi, ligasi atau asites refrakter.

Sindrom neuropsikiatrik yang reversibel akibat gangguan hati yang akut maupun kronik.

Ensefalopati hepatik ditandai dgn defisit motor dan kognitif dalam tingkatan keparahan.

Gejala awal : perubahan pola tidur, apati, hipersomnia, gampang tersinggung, kebersihan diri menurun.

Stadium akhir : delirium, kejang mioklonik, dan asteriksis

Patogenesis Ensefalopati hepatik

Hipotesis amoniaHipotesis toksisitas sinergikHipotesis neurotransmiter palsuHipotesis GABA dan benzodiazepin

Diagnosis ensefalopati hepatik gambaran klinis / west haven criteria

Mengobati penyakit dasar hatiMengidentifikasi dan menghilangkan faktor-faktor pencetus.Mengurangi /mencegah pembentukan influks toksin-toksin nitrogen ke jaringan otak antara lain dgn cara : Menurunkan atau mengurangi asupan makanan mengandung protein.Menggunakan laktulosa dan antibiotikaMembersihkan saluran cerna bagian bawah 4. Upaya suportif dgn memberikan kalori cukup serta mengatasi komplikasi yg mungkin ditemui seperti hipoglikemia, perdarahan sal.cerna dan keseimbangan elektrolit.

Hipersplenisme

Hipersplenisme biasanya menimbulkan anemia, lekopenia dan trombositopenia ringan dan biasanya tidak perlu pengobatan . Bila anemia berat dapat diberikan transfusi atau pengobatan dengan eritropoetin atau epoetin , hormon perangsang produksi sel darah merah. Bila jumlah leukosit sangat turun, dapat diberikan hormon granulocyte-colony stimulating factor utk meningkatkan jumlah leukosit.Pasien trombositopenia berat sangat dianjurkan untuk transfusi trombosit dan dilarang untuk mengkonsumsi aspirin atau NSAID.

Peritonitis bakteri spontan

Pasien dgn dugaan peritonitis bakteri spontan sangat dianjurkan utk diparasentesis.Kelainan ini sering timbul pd pasien sirosis lanjut dgn sistem imun yg rendah.Pemberian antibiotika yg baik (sefotaksim 3x2 gr i.v selama lima hari), dan deteksi serta pengobatan dini, biasanya prognosis baik.Antibiotika lain bila terjadi resistensi : amoksisillin-klavulanat dan fluorokuinolon.

Pencegahan dan deteksi dini kanker hati

Beberapa jenis penyakit hati yg menyebabkan sirosis, mempunyai hubungan yg tinggi dgn kanker hati seperti hepatitis B dan C. Karena itu skrining kanker akan sangat bermanfaat.Ada baiknya pd pasien hepatitis B dan C dilakukan skrining minimal setahun atau setiap 6 bln dgn USG hati dan pemeriksaan AFP.

Transplantasi hati

Sirosis adalah proses ireversibel.Banyak fungsi hati pasien sirosis akan menurun secara perlahan sehingga pengobatan menjadi lebih sulit.Transplantasi hati tampaknya akan menjadi satu-satunya pilihan terapi.Rata-rata 80% pasien yg menjalani transplantasi hati dapat hidup selama lima tahun.

Prognosis pasien sirosis tergantung aada tidaknya komplikasi sirosis.Harapan hidup sepuluh tahun pasien sirosis kompensata sekitar 47%.Pasien sirosis dekompensata memiliki harapan hidup sekitar 16% dalam waktu lima tahun.Penilaian prognosis pasien dilakukan dengan penilaian skor menurut Child-Turcotte-Pough(CTP).Sementara untuk penilaian pasien sirosis yg direncanakan transplantasi hati menggunakan skor MELD (Model for End-stage Liver Disease).

Skor CTP : A = 5-6B = 7-9C = 10-15

Klasifikasi CTP1 poin2 poin3 poinBilirubin(mg/dL)3Pasien PBC dan PSC10Albumin(g/dL)>3.52.8-3.53.54-6>6INR

Skor MELDSkor MELD : 3.8*log (bilirubin)+11.2*log(INR)+9.6*(kreatinin)+6.4

Interval skor MELD : 6-40

Terima Kasih

Faktor-faktor pencetus terjadinya ensepalopati hepatik.

Serious consequences of portal hypertension

Jaundice

Spider angiomas of skin

Complications of Liver Failure

Hepatic encephalopathyElevated blood ammonia impairs neurons & promotes brain edemaDisturbances in consiousness (behavioral abnormalities, stupor and coma)Limb rigidity, hyperreflexia, seizures and asterixis .Hepatorenal syndromeDef: appearance acute renal failure in patients with severe liver disease with no intrinsic cause in the kidney for failure (due to decreased renal perfusion and renal vasoconstriction)Renal function improves if hepatic failure reversedOnset: drop urine output, rising serum BUN/CrMortality: 90% (without transplantation)

*Bagaimana struktur virus yang menyerang hati manusia. Secara ilustratif virus hepatitis B dapat digambarkan seperti yang terlihat pada layar. Virus hepatitis B memiliki 3 bagian utama yang secara umum digunakan sebagai parameter infeksi, daya tular/tingkat keaktifan dan populasi dari virus hepatitis B.HBsAg adalah penanda infeksi virus. HBsAg akan terpantau positif pada pemeriksaan darah apabila seseorang telah terinfeksi virus hepatitis B. HBsAg adalah bagian terluar/cangkang/rumah dari virus. HBsAg akan tetap terpantau positif walaupun isi dari virus (HBeAg,HBV DNA & DNA polimerase) sudah tidak ada.HBeAg adalah enzyme yang dihasilkan oleh virus pada saat ia memperbanyak diri. HBeAg berfungsi sebagai parameter keaktifan dari replikasi/perkembang biakan virus dan daya tular dari individu yang terinfksi.HBV DNA adalah parameter yang paling sensitif dan akurat untuk melihat perkembang biakan virus dan jumlah virus yang ada di dalam tubuh. Apabila HBV DNA positif dengan jumlah tertentu maka hal ini berarti virus hepatitis B telah secara aktif berkembang biak dan harus sesegera mungkin untuk dihentikan sebelum menyerang sel hati yang belum terinfeksi.

**Tampilan artistik berikut ini sekali lagi memperlihatkan konseksuensi serius dari suatu infeksi virus hepatitis B. Seperti yang telah disampaikan sebelumnya, hati terletak dirongga paerut dan dilindungi oleh tulang rusuk kanan.Hati dibentuk dari kumpulan cel hati (hepatocyte) yang berkelompok (lobuls). Hati memiliki beberapa fungsi yang sangat penting bagi tubuh;Memproses zat makanan yang telah diserap.Menyimpan vitamin dan sumber energi.Melaksanakan aktifitas detoksifikasi dari zat makanan dan sisa makanan yang tidak digunakan.Sehingga dapat dibayangkan jika hati terganggu maka tubuh akan kekurangan atau mungkin kehilangan suplai vitamin, energi, dan keracunan akibat hati tidak mampu lagi menetralisir racun yang masuk dan yang tercipta dalam proses metabolisme tubuh.

****** **