draft spm rsud hb

STANDAR PELAYANAN MEDIS

RSUD H. Badaruddin Tanjung

Kabupaten Tabalong

DRAFT

DAFTAR ISI

Bagian I. Anak............................................................................................................1

Asma...................................................................................................................3

Berat Badan Lahir Rendah................................................................................10

Bronkiolitis.......................................................................................................13

Demam Tifoid...................................................................................................15

Diare Akut........................................................................................................18

Gawat Nafas pada Neonatus.............................................................................22

Ikterus Neonatorum..........................................................................................24

Infeksi Virus Dengue........................................................................................27

Kejang Demam.................................................................................................34

Pneumonia........................................................................................................36

Sepsis Neonatorum...........................................................................................40

Tuberkulosis.....................................................................................................44

Bagian II. Bedah.......................................................................................................49

Abses.................................................................................................................51

Appendisitis......................................................................................................52

Batu Saluran Kemih..........................................................................................54

Cedera Kepala...................................................................................................57

Fraktur...............................................................................................................60

Hemoroid..........................................................................................................63

Hernia Inguinalis/Skrotalis...............................................................................64

Ileus Obstruktif.................................................................................................66

Lipoma..............................................................................................................68

Luka Bakar........................................................................................................69

Luka Bakar Listrik............................................................................................72

Mammal Bite....................................................................................................73

Pembesaran Prostat Jinak.................................................................................76

Pneumothoraks.................................................................................................81

Retensi Urin......................................................................................................83

i

Snake Bite.........................................................................................................85

Tumor Ganas Payudara.....................................................................................88

Ulkus Diabetikum.............................................................................................89

Vulnus...............................................................................................................91

Bagian III. Kebidanan.............................................................................................93

Abortus.............................................................................................................95

Blighted Ovum..................................................................................................97

Hiperemesis Gravidarum..................................................................................99

Kanker Serviks..................................................................................................102

Kehamilan Ektopik Terganggu.........................................................................106

Ketuban Pecah Dini..........................................................................................108

Kista Ovarium...................................................................................................110

Letak Sungsang.................................................................................................111

Perdarahan Antepartum....................................................................................112

Perdarahan Pasca Persalinan/Hemorrhagic Post Partum (HPP).......................117

Persalinan Preterm............................................................................................119

Preeklamsia Berat.............................................................................................121

Bagian IV. Penyakit Dalam.....................................................................................122

Asma Bronkial..................................................................................................124

Demam Berdarah Dengue.................................................................................128

Diabetes Melitus...............................................................................................130

Demam Tifoid...................................................................................................134

Dispepsia...........................................................................................................137

Efusi Pleura.......................................................................................................138

Gagal Ginjal Kronik.........................................................................................140

Gagal Jantung Kronik.......................................................................................142

Hematemesis Melena........................................................................................145

Hepatitis Virus Akut.........................................................................................147

Hepatitis Virus Kronik......................................................................................148

Hipoglikemia....................................................................................................149

Ileus Paralitik....................................................................................................151

Infeksi Saluran Kemih......................................................................................152

ii

Krisis Hipertensi...............................................................................................154

Malaria..............................................................................................................157

Pneumonia Didapat di Masyarakat...................................................................160

Sindrom Koroner Akut.....................................................................................167

Stroke Hemoragik.............................................................................................171

Stroke Iskemik..................................................................................................173

Tuberkulosis Paru.............................................................................................175

iii

BAGIAN I

ANAK

1

Asma

Pengertian dan Uraian Singkat Asma atau mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik

sebagai berikut: timbul secara berulang (periodik), cenderung pada malam/dini hari (nokturnal), musiman, setelah aktivitas fisik, bersifat reversibel (dapat sembuh spontan atau dengan pengobatan), dan terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan/atau keluarga. Eksaserbasi (serangan asma) adalah perburukan gejala-gejala asma secara progresif. Gejala yang dimaksud adalah sesak napas, batuk, mengi, dada terasa tertekan, atau berbagai kombinasi gejala tersebut. Serangan akut biasanya timbul akibat pajanan terhadap faktor pencetus seperti infeksi virus atau alergen.

Dasar kelainan pada asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas dengan banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Inflamasi ini berhubungan dengan hipereaktivitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan.

Pengelompokan asma tergantung pada derajat penyakitnya sebagai aspek kronik dan derajat serangannya sebagai aspek akut. Berdasarkan derajat penyakitnya, asma terbagi menjadi asma episodik jarang, sering, dan persisten. sedangkan bedasarkan derajat serangannya, asma terbagi menjadi serangan asma ringan, sedang, dan berat.

Diagnosis Anamnesis

Untuk memperkuat dugaan kearah asma, anamnesis harus dilakukan dengan cermat agar didapatkan riwayat penyakit yang tepat mengenai gejala sulit bernapas, mengi, atau dada terasa berat yang timbul berulang dan berkaitan dengan musim, serta adanya riwayat asma atau penyakit atopi pada pasien dan anggota keluarga. Pola gejala harus dibedakan apakah gejala tersebut timbul pada saat infeksi virus atau timbul sendiri di antara batuk pilek biasa. Pencetus yang spesifik dapat berupa aktivitas, debu, makanan/minuman, pajanan terhadap hewan, perubahan suhu lingkungan atau cuaca, dan asap rokok.

Pemeriksaan fisik- Kesadaran- Tanda vital- Tanda sesak napas dan/atau dengan distres pernapas- Tanda gagal napas- Tanda infeksi penyerta/komplikasi- Penilaian derajat serangan asma: ringan/sedang/berat/mengancam jiwa

Pemeriksaan penunjang- Pemeriksaan fungsi paru: Peak flow meter, spirometer- Analisis gas darah: pada asma dapat terjadi asidosis respiratorik dan

metabolik- Darah lengkap dan serum elektrolit- Foto toraks: pada asma umumnya tampak hiperaerasi, bisa dijumpai

komplikasi berupa atelektasis, pneumotoraks, dan pneumomediastinum

3

TatalaksanaTatalaksana asma mencangkup edukasi terhadap pasien dan atau keluarganya

tentang penyakit asma dan penghindaran terhadap faktor pencetus, serta medikamentosa. Medikamentosa yang digunakan dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu obat pereda (reliever) yang digunakan pada saat terjadi serangan akut dan obat pengendali (controller) untuk asma kronik yang digunakan tergantung pada derajat penyakit asma. Pada asma episodik jarang, tidak diperlukan obat controller, sedangkan pada asma episodik sering dan persisten memerlukan obat controller.

Serangan asma ringan- Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik,

berarti derajat serangannya ringan.- Pasien diobservasi selama 1-2 jam, jika respon tersebut bertahan, pasien

dapat dipulangkan. Pasien diberikan obat pulang beruba obat -agonis (hirup atau oral) yang harus diberikan 4-6 jam.

- Jika pencetus serangan adalah infeksi virus, dapat ditambahkan steroid oral jangka pendek (3-5 hari).

- Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam jangka waktu 24-48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana.

- Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali, obat tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat jalan. Namum, jika setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali, pasien diperlakukan sebagai serangan asma sedang.

Serangan asma sedang- Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya

menunjukan respon parsial, kemungkinan derajat serangannya sedang. Untuk itu, derajat serangan harus dinilai ulang sesuai pedoman.

- Jika serangannya memang termasuk serangan sedang, pasien perlu diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari (RRS). Pada serangan asma sedang, diberikan kortikosteroid sistemik (oral) metilprednisolon dengan dosis 0,5-1 mg/kgbb/hari selama 3-5 hari.

- Walaupun belum tentu diperlukan, untuk persiapan keadaan darurat, pasien yang akan diobservasi di RRS langsung dipasang jalur parenteral sejak di unit gawat darurat (UGD).

Serangan asma berat- Berikan oksigen- Berikan inhalasi dengan nebulisasi- Nebulisasi -agonis + antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan tiap 1-2

jam, dalam 4-6 kali pemberian. Bila terjadi perbaikan klinis, jarak pemberian dapat diperlama menjadi 4-6 jam

- Koreksi dehidrasi, asidosis, dan gangguan elektrolit jika ada- Berikan steroid intravena secara bolus, tiap 6-8 jam- Berikan aminofilin intravena:

o bila pasien belum mendapat aminofilin sebelumnya, berikan aminofilin dosisi awal 6 mg/kg dalam dextrose atau NaCl sebanyak 20 ml dalam 20-30 menit

o bila pasien telah mendapat aminofilin (kurang dari 4 jam), dosis diberikan ½ dari dosis awal

4

o bila mungkin kadar aminofilin diukur dan dipertahankan 10-20 mcg/ml

- Selanjutnya berikan aminofilin dosis rumatan 0,5-1 mg/kg/jam- Bila telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi diteruskan tiap 6 jam hingga

24 jam, dan pemberian steroid serta aminofilin diganti peroral- Bila dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien dapat dipulangkan dengan

dibekali obat -agonis (hirup atau oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama 24-48 jam. Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk re-evaluasi tatalaksana.

Daftar Pustaka1. Rahajoe N, Supriyanto B, Setyanto DB. Pedoman nasional asma anak. Jakarta.

UKK Pulmonologi PP IDAI, 2004.2. World Health Organization (WHO). Asma dalam Pocket Book of Hospital

Care for Children, Guidelines for the Managemen of Common illnesses with Limited Resources. WHO; 2009. h 99-103.

3. Sastroasmoro S, Bondan, Kampono N, dkk. Panduan Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Anak RSCM. Jakarta: 2007. h 417-23.

4. Michael Sly. Asthma. In: Behrman RE, Kliegman RM. Arvin AM, penyunting. Nelson textbook of perdiatric, edisi ke-15, Philadelphia: Saunders, 1996, h.628-40.

5. Warner JO, Naspitz CK. Third international pediatric consensus statement on the management of childhood asthma. Ped Pulmonologi. 1998; 25:1-17.

5

Lampiran 1. Derajat Penyakit Asma

Lampiran 2. Penilaian Derajat Serangan Asma

6

Lampiran 3. Alur Diagnosis Asma

Lampiran 4. Alur Tatalaksana Serangan Asma pada Anak

8

Berat Badan Lahir Rendah

Uraian UmumBBLR adalah bayi dengan Bberat lahir (BL) kurang dari 2500 gr tanpa

memandang usia gestasi. BL adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (<37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (IUGR)

Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu adalah umur (<20 tahun atau >40 tahun), paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskular, kehamilan ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR.

Masalah yang sering timbul pada BBLR: Masalah pernapasan karena paru-paru belum matur Masalah pada jantung Perdarahan otak Fungsi hati yang belum sempurna Anemia atau polisitemia Lemak yang sedikit sehingga kesulitan mempertahankan suhu tubuh normal Masalah pencernaan Risiko infeksi

Diagnosis Anamnesis

Umur ibu HPHT Riwayat persalinan sebelumnya Paritas, jarak kelahiran sebelumnya Kenaikan berat badan selama hamil Aktivitas, penyakit yang dideriya, dan obat-obatan yang diminum selama

hamil

Pemeriksaan Fisik BB <2500 gram Tanda prematuritas (bila NKB) Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila KMK)

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan skor Ballard Test kocok (shake test) dianjurkan untuk NKB DPL, gula darah Bila perlu: elektrolit, AGD Foto rontgen dada diperlukan untuk NKB dan mengalami sindrom

gangguan napas USG kepakla terutama pada bayi dengan umur kehamilan <35 minggu,

dimulai pada umur 3 hari

Tata Laksana Pemberian vitamin K

10

Injeksi 1 mg IM sekali pemberian atau Per oral 2 mg 3 kali pemberian (saat lahir, 3-10 hari, umur 4-6 minggu)

Mempertahankan suhu tubuh normal

Pemberian minum ASI pilihan utama Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup

dengan cara apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai kemampuan bayi menghisap paling kurang sehari sekali

Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20g/hari selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu

Pemberian minum minimal 8x/hari. Apabila bayi masih menginginkan dapat diberikan lagi (ad libitum)

Indikasi nutrisi parenteral yaitu status kardiovaskular dan respirasi yang tidak stabil, fungsi usus belum berfungsi/terdapat abnormal mayor saluran cerna, NEC, IUGR berat, BL <1000 g.

Pada bayi sakit pemberian ,minum tidak perlu dengan segera ditingkatkan selama tidak ditemukan tanda dehidrasi dan kadar natrium serta glukosa normal

Panduan pemberian minum: berdasarkan BB Berat lahir <1000 gram

o Minum melalui pipa lambungo Pemberian awal: <10 ml/kg/hario ASI perah/term formula/half-strength preterm formulao Selanjutnya minum ditingkatkan jika memberikan toleransi yang

baik: tambahan 0,5-1 ml, interval 1 jam, setiap >24 jamo Setelah 2 minggu: ASI perah+HMF (human milk fortifier)/full-

strength preterm formula sampai BB mencapai 2000 g

Berat lahir 1000-1500 gramo Minum melalui pipa lambungo Pemberian minum awal: <10 ml/kg/hario ASI perah/term formula/half-strength preterm formulao Selanjutnya minum ditingkatkan jika memberikan toleransi yang

baik: tambahan 1-2 ml, interval 2 jam, setiap >24 jamo Setelah 2 minggu: ASI perah+HMF (human milk fortifier)/full-


Berat lahir 1500-2000 gramo Minum melalui pipa lambungo Pemberian minum awal: <10 ml/kg/hario ASI perah/term formula/half-strength preterm formulao Selanjutnya minum ditingkatkan jika memberikan toleransi yang

baik: tambahan 2-4 ml, interval 3 jam, setiap >12-24 jamo Setelah 2 minggu: ASI perah+HMF (human milk fortifier)/full-


11

Berat lahir 2000-2500 gramo Diberikan minum per oral bila mampuo ASI perah/term formula

Bayi sakito Pemberian minum awal: <10 ml/kg/hario Selanjutnya minum ditingkatkan jika memberikan toleransi yang

baik: tambahan 3-5 ml, interval 3 jam, setiap >8 jam

Pemantauan Bila perlu terapi untuk penyulit tetap diberikan Preparat besi sebagai suplemental mulai diberikan pada usia 2 minggu

12

Bronkiolitis

Uraian UmumMenurut Wohl, bronkiolitis adalah inflamasi bronkioli pada bayi < 2 tahun.

Berdasarkan UK guideline, merupakan penyakit seasonal viral yang ditandai dengan adanya panas, pilek, batuk, dan mengi. Merupakan penyebab tersering perawatan rumah sakit pada anak usia < 2 tahun dengan insidens tertinggi usia sekitar 3-6 bulan dan sering misdiagnosis dengan asma.

Etiologi Respiratory Syncytial Virus (RSV) (tersering), Rhinovirus, Adenovirus,

Parainfluenza virus, Enterovirus, dan Influenza virus.

Diagnosis Anamnesis

Sering terjadi anak usia < 2 tahun. Hampir 90% kasus perawatan di RS terjadi pada bayi usia < 1 tahun dengan insidens tertinggi 3-6 bulan.

Demam atau riwayat demam (jarang demam tinggi) Rhinorrhea, nasal discharge (pilek), dan sering gejalan lain timbul seperti

batuk, takipnea,,, sesak napas, dan mengi (khas untuk bronkiolitis) Poor feeding

Pemeriksaan Fisik Napas cepat dan dangkal Napas cuping hidung Sianosis sekitar hidung dan mulut Retraksi dinding dada (subkosta, interkosta, dan supraklavikula) Bentuk dada tampak hiperinflasi (membedakan dari pneumonia) Mengi atau ekspirasi memanjang Ronkhi basah halus nyaring pada akhir atau awal ekspirasi Perkusi paru hipersonor

Pemeriksaan Penunjang Saturasi oksigen

Pulse oximetry (harus dilakukan). Bayi dengan saturasi <92% membutuhkan perawatan di ruang intensif. Bayi dengan saturasi >94% dapat dipertimbangkan untuk dipulangkan

Analisis gas darahPCO2 meningkat, PO2 normal/meningkat, SO2 normal

Foto toraksGambaran hiperinflasi paru pada foto AP dan lateral dengan diameter anteroposterior membesar pada foto lateral, peribronchial infiltrat, atelektasis, kolaps segmenta.

Pemeriksaan virologiRapid test antigen RSV

13

Pemeriksaan bakteriologiTidak indikasikan pada penderita bronkiolitis bakteriologi tipikal. Pemeriksaan dipertimbangkan pada bayi berusia < 60 hari.

Hematologi (tidak khas)

Tatalaksana O2 1-2 lpm (nasal kanul) Cairan dan kalori dengan infus

>1 bulan : D10% : NaCl 0,9% = 3:1+KCl 10 mEq/500 ml cairan Neonatus : D10% : NaCl 0,9% = 4:1+KCl 10 mEq/500 ml

Koreksi asam-basa dan elektrolit Antibiotik dapat diberikan

Untuk kasus community-acquiredo Ampisillin 100 mg/kg/hari dalam 4 dosiso Kloramfenikol 75 mg/kg/hari dalam 4 dosis

Kasus hospital-acquiredo Sefotaksim 100 mg/kg/hari dalam 2 dosis (lama pemberian 7-10 hari

atau sampai 4-5 hari bebas demam) Deksametason 0,5 ,mg/kg dilanjutkan dengan 0,5 mg/kg/hari dalam 3-4 dosis Inhalasi dengan NS dan beta agonis untuk bersihan mukosiliar

14

Demam Tifoid

Definisi dan Uraian SingkatDemam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang disebabkan oleh

infeksi sistemik Salmonella typhi untuk sebagaian besar kasus dan untuk sebagian kecil Salamonella parathypi. Demam tifoid umumnya terjadi pada usia anak 3 – 19 tahun dan angka kejadian meningkat setelah usia 5 tahun. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya. Untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan lebih lanjut seperti laboratorium ataupun biakan kuman untuk konfirmasi.

PatogenensisKuman masuk melalui makanan/ minuman, setelah melewati lambung kuman

mancapai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus sehingga mencapai folikel limfoid usus halus (plaque peyeri). Kuman ikut aliran limfe mesenterial ke dalam sirkulasi darah (bakteremia primer) mencapai jaringan RES (herpar, lien, sumsum tulang untuk bermultiplikasi). Setelah mengalami bakteremia kedua, kuman mencapai sirkulasi darah untuk menyerang organ lain (intra dan ekstra-interstisial). Masa inkubasi adalah 10-14 hari.

Diagnosis Anamnesis

Demam naik secara bertahap tiap hari, mencapai suhu tertinggi pada akhir minggu pertama, minggu kedua demam terus menerus tinggi. Anak sering mengigau (delirium), malaise, letargi, anoreksia, nyeri kepala, nyeri perut, diare atau konstipasi, muntah, dan perut kebung. Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan ikterus.

Pemeriksaan FisikGejala klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat dengan

komplikasi. Kesadaran menurun, delirium, sebagai besar anak mempunyai lidah tifoid (bagian tengah lidah kotor dan bagian pinggir hiperemis), meteorismus, dan hepatomegali. Kadang-kadang terdengar ronki pada pemeriksaan paru.

Pemeriksaan Penunjang Darah tepi:

o Anemia, pada umumnya terjadi karena supresi sumsum tulang, defisiensi besi, atau perdarahan usus.

o Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/ulo Limfositosis relatifo Trombositopenia, terutama pada demam tifoid berat

Pemeriksaan serologi: o Kenaikan titer S.Typi titer O>1:200 atau kenaikan 4 kali titer fase akut

ke fase konvalesens.o Kadar IgM dan IgG

15

Biakan salmonela: o Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakito Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke 5

Pemeriksaan radiologis:o Foto toraks, apabila terjadi komplikasi pneumoniao Foto abdomen, digunakan apabila diduga terjadi komplikasi intra-

interstisial seperti perforasi usus atau pedarahan saluran cerna. Pada perforasi usus tampak distribusi udara tak merata, tampak air-fluid level, bayangan radiolusen didaerah hepar, dan udara bebas pada abdomen.

Penyulit Perforasi usus atau perdarahan saluran cerna: suhu menurun, nyeri abdomen,

muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising usus menurun sampai menghilang, defence musculaire positif, pekak hati hilang. Tindakan bedah perlu dilakukan segera jika terdapat perforasi usus.

Ektraintestinal: ensefalopati tifoid, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok septik, pielonefritis, endokarditis, osteomielitis, dll.

Diagnosis Banding Stadium dini: influenza, gastroenteritis, beonkitis, bronkopneumonia. Tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, malaria Demam tifoid berat: sepsis, leukemia, limfoma

Tatalaksana Demam tifoid ringan dapat dirawat di rumah Tirah baring Kebutuhan cairan dan kalori cukup. Antipiretik bila suhu >38 C. kortikosteriod dianjurkan pada demam tifoid

berat. Antibiotik (berturut-turut sesuai lini pengobatan)

Kloramfenikol (drug of choice) 50-100 mg/kgBB/hari, oral atau IV, dibagi dalam 4 dosis selama 10-14 hari, tidak dianjurkan pada leukosit <2000/l, dosis maksimal 2 g/hari.

Amoksisilin 150-200 mg/kgBB/hari, oral atau IV selama 14 hari. Seftriakson 20-80 mg/kgBB/hari selama 5-10 hari.

Kortikosteroid diberikan pada kasus berat dengan gangguan kesadaran. Deksametason 1-3 mg/kgbb/hari IV dibagi dalam 3 dosis hingga kesadaran membaik.

Diet, makanan tidak berserat dan mudah dicerna. Setelah demam reda dapat segera diberikan makanan yang lebih padat.

Transfusi darah terkadang diperlukan pada perdarahan saluran cerna dan perforasi usus.

Pencegahan dan Pendidikan Higiene perorangan dan lingkungan

Demam tifoid ditularkan melalui rute fekal-oral, maka pencegahan utama memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan higiene perorangan

16

dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makanan, penyediaan air bersih, dan pengamanan pembungan limbah feses.

ImunisasiImunisasi aktif terutama diberikan bila kontak dengan pasien demam

tifoid, terjadi kejadian luar biasa, dan untuk turis yang berpegian ke daerah endemik. Vaksin polisakarida, pada usia 2 tahun atau lebih diberikan secara

intramuskular dan diulang setiap 3 tahun Vaksin tifoid oral (Ty21-a), diberikan pada usia >6 tahun dengan

interval selang sehari (hari 1, 3, dan 5), ulangan setiap 3-5 tahun. Vaksin ini saat ini belum beredar di Indonesia, terutama direkomendasikan untuk turis yang berpegian ke daerah endemik.

Daftar Pustaka1. World Health Organization (WHO). Demam Tifoid dalam Pocket Book of

Hospital Care for Children, Guidelines for the Managemen of Common illnesses with Limited Resources. WHO; 2009. h 167-8.


3. Cleary TG. Salmonella. Dalam: Behrman RE, Kllegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of perdiatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: Saunders; 2004. h 912-9.

4. American Academy of Pediatrics. Salmonella Infections. Dalam: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Mcmillan JA, penyunting. Red Book:2006 report of the commitee in infectious diseases. Edisi ke-27. Elk Grove Village. American Academy of Pediatrics; 2006, h.579-84.

17

DIARE AKUT

Uraian UmumDiare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali sehari dalam 24 jam dengan

konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu. Diare akut biasanya sembuh sendiri (self limiting disease), hanya 10% yang melanjut sampai 14 hari.

Diagnosis Anamnesis

Lama diare berlangsung, frekuensi diare sehari, warna, dan konsentrasi tinja, lendir dan/darah, bau busuk/asam, seperti air cucian beras

Muntah, rasa haus, rewel, anak klemah, kesadaran menurun, buang air kecil terakhir, demam, sesak, kejang, kembung

Jumlah cairan yang masuk selama diare Jenis makanan dan minuman yang diminum selama diare, mengonsumsi

makanan yang tidak biasa Penderita diare di sekitarnya dan sumber air minum

Pemeriksaan fisik Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital Tanda utama: keadaan umum,, gelisah/cengeng atau lemah/letargi/koma,

rasa haus, turgor kulit abdomen menurun Tanda tambahan: ubun-ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa bibir,

mulut, dan lidah Berat badan Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit, seperti napas

cepat dan dalam (asidosis metabolik), kembung (hipokalemia), kejang (hipo/hipernatremia)

Eritema natum (lactose intolerance) Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai kriteria berikut:

o Tanpa dehidrasi (kehilangan cairan <5% BB) Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan Keadaan umum baik, sadar UUB tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mukosa

mulut dan bibir basah Turgor abdomen baik, bising usus normal Akral hangat

o Dehidrasi ringan sedang (kehilangan cairan 5-10% BB) Bila didapatkan 2 tanda utama ditambah 2 atau lebih tanda

tambahan Keadaan umum gelisah atau cengeng UUB sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang,

mukosa mulut dan bibir sedikit kering Turgor kurang, akral hangat

o Dehidrasi berat (kehilangan cairan >10% BB) Bila didapatkan 2 tanda utama ditambah dengan 2 atau lebih

tanda tambahan Keadaan umum lemah, letargi atau koma

18

UUB sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut dan bibir sangat kering

Turgor sangat kurang (>2 detik) dan akral dingin Pasien harus rawat inap

Gejala hiponatremiao Tanda pada kulit: hangat, turgor dapat menurun pada dehidrasi berat,

sehingga mirip pada dehidrasi yang lebih ringan.o Gejala neurologik: hipertonia, hiperfleksi, letargi, tetapi terdapat

iritabilitas yang nyata bila dirangsang Gejala hipokalemia

o Kelemahan, ileus dengan distensi abdomen, aritmia jantung

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan tinja tidak rutin dilakukan pada diare akut, kecuali ada tanda

intoleransi laktosa dan kecurigaan amubiasis Hal yang dinilai pada pemeriksaan tinja:

o Makroskopis: konsistensi, warna, lendir, darah, bauo Mikroskopis: leukosit, eritrosit, parasit, bakterio Kimia: pH, clinitest, elektrolit (Na, K, HCO3)o Biakan dan uji sensitivitas tidak dilakukan pada diare akut

Analisis gas darah dan elektrolit, bila secara klinis dicurigai adanya gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit

Tatalaksana Tanpa dehidrasi

CRO 5-10 ml/kgBB setiap diare cair atau berdasarkan usia, <1 tahun 50-100 ml, 1-5 tahun 100-200 ml, dan >5 tahun semaunya. ASI harus terus diberikan.

Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali terdapat komplikasi lain (tidak mau minum, muntah terus-menerus, diare frekuen dan profus)

Dehidrasi ringan-sedang CRO hipoosmolar sebanyak 75 ml/kgBB dalam 3 jam untuk mengganti

kehilangan cairan yang telah terjadi dan sebanyak 5 ml/kgBB setiap muntah, 10 ml/kgBB setiap diare

Rehidrasi parenteral (intravena) diberikan bila anak muntah tiap diberi minum walaupun telah diberikan dengan cara sedikit demi sedikit atau melalui pipa nasogastrik. Cairan IV yang diberikan adalah RL atau KaEN 3B atau NaCl dengan jumlah cairan dihitung berdasarkan BBo BB 3-10 kg: 200 ml/kgBB/hario BB 10-15 kg: 175 ml/kgBB/hario BB >15 kg: 135 ml/kgBB/hari

Dehidrasi berat Diberikan cairan rehidrasi parenteral dengan RL atau ringer asetat 100

ml/kgBB dengan cara pemberian:o Umur <12 bulan: 30 ml/kgBB 1 jam pertama, dilanjutkan 70

ml/kgBB 5 jam berikutnya

19

o Umur >12 bulan: 30 ml/kgBB 1/2 jam pertama, dilanjutkan 70 ml/kgBB 2,5 jam berikutnya

o Masukkan cairan peroral bila pasien sudah dapat minum, dimulai dengan 5 ml/kgBB

o Periksa setiap15-30 menit, klasifikasi ulang setelah 6 jam

Koreksi gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit Hipernatremia (Na >155 mEq/L)

Secara bertahap dengan pemberian cairan D5%1/2NS. Penurunan tidak boleh lebih dari 10 mEq/hari dapat menyebabkan edema otak.

Hiponatremia (Na <130 mEq/L)Kadar natrium diperiksa ulang setelah rehidrasi selesai, apabila masih dijumpai hiponatremia dilakukan koreksi sbb:

o Kadar Na koreksi = 125 - kadar Na serum x 0.6 x BB; diberikan dalam 24 jam

Hiperkalemia (K >5 mEq/L)Koreksi dilakukan dengan pemberian ca glukonas 10% 0.5-1 ml/kgBB secara IV

Hipokalemia (K <3,5 mEq/L)o K 2,5-3,5 mEq/L = KCl 75 mEq/kgBB/hari dibagi 3 dosis per oralo K < 2.5 mEq/L (diberikan KCl drip IV):

3,5 - kadar K terukur x BB (kg) x 0.4 + 2 mEq/kgBB/24 jam dalam 4 jam pertama

3,5 - kadar K terukur x BB (kg) x 0.4 + 1/6 x 2 mEq x BB dalam 20 jam berikutnya

SengSeng terbukti menurunkan kejadian diare 2-3 bulan berikutnya. Diberikan selama 10-14 hari meskipun anak telah tidak mengalami diare.

Umur < 6 bulan: 10 mg/hari Umur > 6 bulan: 20 mg/hari

NutrisiPerbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan. Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6x sehari), rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang (kaya kalium)

Medikamentosa Tidak boleh diberikan obat anti diare, menyebabkan pasase terganggu

sehingga terjadi overgrowth bacteria Antibiotik diberikan bila ada indikasi, antara lain: (1) patogen telah

teridentifikasi (Shigella, Giardia lamblia atau Entamoeba histolytica), (2) bay/anak dengan defek imun, (3) terapi terhadap kolera, (4) bayi kurang dari 3 bulan dengan biakan tinja yang positif. Untuk disentri basiler diberikan sesuai data sensitivitas setempat, bila tidak memungkinkan mengacu pada data publikasi yang dipakai saat ini, kotrimoksazol sebagai lini pertama, sebagai lini kedua, dan sefiksim lini ketiga.

20

AntiparasitMetronidazole 50 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis

Edukasi ASI tetap diberikan Kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan Kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban Imunisasi campak Makanan penyampihan yang tepat Penyedian air minum yang bersih Selalu memasak makanan

21

Gawat Napas pada Neonatus

Definisi dan Uraian SingkatGawat napas pada neonatus (GN) merupakan kumpulan gejala klinis pada bayi

baru lahir berupa kesulitan bernapas yang ditandai dengan gejala utama takipne (frekuensi penapasan 60 kali/menit), sianosis sentral (lidah biru pada suhu ruangan), retraksi, dan merintih. Tanda lain adalah napas cuping hidung dan apnea periodik.

Etiologi Kelainan paru

Respiratory distress syndrom/ hyaline membrane disease/ penyakit membran hialin: prematur, ibu diabetes melitus (tidak terkontrol), timbul saat lahir atau segera setelah lahir, progresif dalam 48-72 jam, bayi letargi, terjadi edema perifer, pada foto rontgen dada tampak paru kecil (small lungs) dengan gambaran granular lapangan paru.

Transient tachypnea of the newborn lung syndrom: Pasca-seksio sesaria, hipoksia/ asfiksia fetal berat/ dalam 1 jam pertama setelah lahir, perbaikan dalam 24 jam – hilang dalam 72 jam, hiperinflasi dada, foto rontgen dada hiperinflasi (large lungs), setelah usia 6 jam gambaran rotgen dada berupa hiperekspansi paru, peningkatan pola vaskuler parahiler dengan lapangan paru perifer lebih lebih.

Aspirasi mekonium: matur/dismatur, pertumbuhan janin terhambat (PJT), pewarnaan/pulasan mekonium pada kulit dan cairan amnion, mekonium, hiperinflasi dada, foto rontgen dada menunjukkan hiperinflasi dengan banyak white areas dari paru yang kolaps.

Pneumonia (dihubungkan dengan sepsis neonatal): faktor risiko sepsis, umumnya gejala timbul dalam 12 jam – 1 hari pertama, gejala klinis lain.

Perdarahan paru. Bronchopulmonary displasia/ penyakit paru kronis. Kista atau tumor diplasia, efusi atau kilotoraks, agenesis atau hipoplasia

paru, emfisema lobaris kongenital.

Kelainan di luar paru Sumbatan jalan napas atas Pneumotoraks: pasca-ventilasi resusitasi/CPAP atau aspirasi mekonium.

Pergerakan dada asimetris, sianosis mendadak, suara jantung melemah/lebih kuat pada kanan sternum, peningkatan diameter antero-posterior, transluminasi pada sis pneumotoraks positif, foto rontgen dada tampak udara dalam rongga pleura.

Hernia diafragmantika: bentuk abdomen skafoid Gagal jantung kongestif, hipertensi pulmonal menetap Kelainan metabolik (asidosis, hipoglikemia, hiperkalsemia) Depresi neonatal Syok, polisitemia/anemia, hipotermia/hipertermia Kalainan susunan saraf pusat: trauma persalinan, persalinan sungsang

Tatalaksana

22

Rawat inkubator, pertahankan suhu tubuh (aksila) 36,5-37,5 C (bayi preterm) dan 36-37 C (batu aterm)

Oksigenasi untuk mempertahankan saturasi O2

BB <1000 gram: 85-92 % BB 1000-2500: 92-95 % BB >2500 gram: 95-98 %

Puasa per oral, berikan cairan parenteral dengan dextrose 10%, mulai 60ml/kgBB/hari

Bila hipoperfusi, berikam larutan isotonis (NaCl 0,9%) atau volume expander 10mL/kgBB/kali dalam waktu 30 menit (dapat diulang sampai 2 kali). Pertimbangkan obat-obatan inotropik bila pemberian cairan gagal.

Berikan antbiotik + “septic work up” sampai terbukti bukan sepsis Cari etiologi:

Riwayat ante-perinatal Pemeriksaan fisik Rontgen dada Pemeriksaan laboratorium: Analisa gas darah, eletrolit, dan gula darah

Daftar Pustaka1. Gomella TL. Pulmonary Disease. Dalam: TL. Cunningham MD, Eyal FG,

Zenk KE, penyunting. Neonatology. Edisi ke-4. USA: Appleton & Lange, 1999. h.490-514

23

Ikterus Neonatorum

Uraian Umum Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat

penumpukan bilirubin dalam serum. Istilah hiperbilirubinemia menunjukkan adanya ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan.

Beberapa keadaan ikterus yang cenderung patologis: Ikterus klinis yang terjadi pada 24 jam pertama kehidupan Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5 mg/dl atau lebih setiap 24

jam Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah ABO,

G6PD, atau sepsis) Ikterus yang disertai

o BBL < 2000 gramo Masa gestasi < 36 mingguo Asfiksia, hipoksia, sindrom gawat napas pada neonatus (SGNN)o Infeksio Trauma lahir pada kepalao Hipoglikemia, hiperkarbiao Hiperosmolaritas darah

Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia >8 hari pada NCB atau >14 hari pada NKB

Manifestasi KlinisGejala utama adalah wara kuning pada kulit,, konjungtiva, dan mukosa.

Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala dan tanda: Dehidrasi. Asupan kalori tidak kuat (mis. Kurang minum, muntah-muntah) Pucat yang sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. Ketidakcocokan

golongan darah ABO, rhesus,, defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskuler

Trauma lahir Plektorik akibata polisitemia yang dapat disebebkan oleh keterlambatan

memotong tali pusat, KMK Letargi dan gejala klinis sepsis Petekie yang sering berkaitan dengan infeksi kongenital, sepsis, atau

eritroblastosis Mikrosefali, korioretinitis: sering berkaitan dengan anemia hemolitik,

infeksi kongenital, penyakit hati Hepatosplenomegali Omfalitis Hipotiroidisme Massa abdomen kanan atas: sering berkaitan dengan duktus koledokus Feses dempul disertai urin warna coklat tua, pikirkan ke arah ikterus

obstruktif.

Pemeriksaan Penunjang

24

Kadar bilirubinemia total (serum) DPL, hapusan darah tepi Penentuan golongan darah dan rhesus dari ibu dan bayi, coombs test Kadar enzim G6PD Uji fungsi hati, USG hati, Uji fungsi tiroid Uji urine terhadap galaktosemia Curiga sepsis lakukan kultur darah, urin, rasio IT, CRP

Tabel 1. Penegakkan diagnosis ikterus neonatarum berdasarkan waktu kejadiannyaWaktu Diagnosis Banding Anjuran Pemeriksaan

Hari ke-1

Hari ke-2

Hari ke-3 sd 5

>5 hari atau menetap sd 10 hari

- Inkompabilitas darah (Rh, ABO)- Sferositosis- Infeksi intrauterine (TORCH)- Anemia hemolitik (mis. G6PD)

- Infeksi- Keadaan-keadaan sepert hari ke-1, tetapi baru timbul kemudian- Fisiologis

Fisiologis (KU baik, mau minum, BB naik, H/L ttb,, bil.total <15 mg/dl, menghilang pada hari ke-10

- Minum ASI- Infeksi bakteri/virus- Anemia hemolitik- Galaktosemia- Hipotiroidisme- Obat-obatan- Ikterus obstruktif- Sindrom lucey-driscoll- Fibrosis kistik- Penyakit Gilbert

- Bilirubin serum berkala, Hb, golongan darah ibu/bayi, uji combs- DPL, riwayat keluarga, IgM, serologi, trombosit, biakan- Uji tapis defisiensi enzim

- DPL, biakan darah/urine, pungsi lumbal, foto paru, dll

-Bila kriteria tidak terpenuhi, periksa midstream urine, DPL, golongan darah&uji combs

- Monitor KU, BB, dan minumnya- Pemeriksaan darah, urine, sesuaikan dengan diagnosis

Tata laksana Pertimbangkan terapi sinar pada:

NCB-SMK sehat: kadar bilirubin total > 12 mg/dL NKB-sehat: kadar bilirubin total > 10 mg/dL

Pertimbangkan transfusi tukar bila kadar bilirubin indirek >20 mg/dL

Tabel 2. Tata laksana ikterus pada NCB berdasarkan kadar bilirubin indirek (mg/dL)

25

Usia (jam) Pertimbangkan terapi sinar

Terapi sinar Transfusi tukar bila terapi sinar intensif gagal

Transfusi tukar dan terapi sinar intensif

Kadar bilirubin (mg/dl)<2425-48 >11,8 >15,3 >20 >25,349-72 >15,3 >18,2 >25,3 >30>72 >17 >20 >25,3 >30

26

Infeksi Virus Dengue

Uraian UmumInfeksi virus dengue merupakan penyakit demam akut yang disebabkan oleh

virus genus flavivirus, famili flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN 2, DEN-3, DEN-4 melalui perantara nyamuk aedes aegypti atau aedes albopictus. Keempat serotipe ada di Indonesia, DEN-3 merupakan serotipe dominan dan banyak dihubungkan dengan kasus berat.

Saat ini jumlah kasus masih tinggi rata-rata 10-25 per 100.000 penduduk, namun angka kematian bermakna <2%. Umur terbanyak adalah kelompok umur 4-10 tahun. Spektrum klinis dibagi menjadi (1) silent dengue infection, (2) demam dengue (DD), (3) demam berdarah dengue (DBD), dan (4) sindrom syok dengue/DSS.

Gambaran Klinis Anamnesis

Demam mendadak tinggi 2-7 hari Disertai lesu, tidak mau makan, dan muntah Pada anak besar mengeluhkan nyeri kepala, nyeri otot, nyeri perut, dan

nyeri tenggorok Dapat ditemukan diare Perdarahan paling sering ditemui mimisan dan perdarahan kulit (petechie)

Pemeriksaan fisik Gejala klinis DBD diawali demam mendadak tinggi, facial flush, muntah,

nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan. Gejala penyerta tersebut lebih mencolok pada DD daripada DBD.

Hepatomegali dan kelainan fungsi hati lebih sering pada DBD Perbedaan antara DD dan DBD pada DBD terjadi peningkatan

permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan perembesan plasma, hipovolemik, dan syok,

Perembesan plasam mengakjbatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritonealk selama 24-48 jam.

Fase kritis: hari ke-3 hingga ke-5. Pada fase ini suhu turun, yang merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan namun pada DBD merupakan tanda awal syok.

Perdarahan dapat berupa petekie, epistaksis, melena, atau hematuria Tanda-tanda syok:

o Anak gelisah, penurunan kesadaran, sianosiso Nafas cepat,,nadi teraba lambat, kadang-kadang tidak terabao Tekanan darah turun, tekanan nadi <10 mmHgo Akral dingin, CRT menuruno Diuresis menurun sampai anuria

Diagnosis DBD berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO,1997)1. Kriteria klinis

a) Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, terus menerus 2-7 harib) Manifestasi perdarahan, uji bendung (+), petekie, ekimosis, epistaksis,

27

perdarahan gusi, hematemesis dan/melenac) Pembesaran hatid) Syok, nadi cepat, dan lemah, penurunan tekanan nadi,, hipotensi, kaki tangan

dingin, kulit lembab, dan gelisah

2. Kriteria laboratoriuma) Trombositopenia (<100.000/ul) (hari ke-3 hingga ke-8)b) Hemokonsentrasi, peningkatan Ht 20% menurut umur dan kelamin

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan: 2 kriteria klinis pertama+trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta dikonfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

DPL, pada apusan darah perifer dapat dinilai limfosit plasma biru, peningkatan 15% menunjang diagnosis.

Radiologis (sesuai indikasi klinis) Foto toraks dilakukan atas indikas (1) keadaan klinis ragu-ragu, perlu

diingat terdapat kelainan radiologis pada perembesan plasam 20-40%, (2) pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan

Kelainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru,, terutama hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak dibanding kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi dari pada kiri, dan efusi pleura

USG: efusi pleura, asites, kelainan dinding vesica felea dan urinaria.

Tatalaksana DBD tanpa syok (derajat I dan II)

Medikamentosao Antipiretik: dianjurkan parasetamolo Usahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (mis.

antasid, anti emetik) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati.

o Kortikosteroid diberikan pada DBD ensefalopati (apabila terdapat perdarahan saluran cerna tidak diberikan)

o Antibiotik diberikan untuk DBD ensefalopati Suportif

o Kehilangan cairan plasma perlu diatasi dalam upaya meningkatkasn permeabilitas kapiler dan perdarahan

o Kunci keberhasilan terletak pada kemampuan untuk mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase penurunan suhu dengan baik

o Cairan intravena diperlukan bila (1) anak terus-,menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi, dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok, (2) nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.

DBD disertai syok (DSS, derajat III dan IV)

28

Penggantian volume plasma segera, cairan intravena RL 10-20 ml/kg diberikan dalam waktu 30 menit. Apabila syok belum teratasi tetap berikan RL 20 ml/kg ditambah koloid 20-30 ml/kg/jam, maksimal 1500 ml/hari.

Pemberian cairan 10 ml/kg tetap diberikan sampai 24 jam pasca syok. Volume cairan diturunkan menjadi 7 ml/kg, selanjutnya 5 ml/kg, dan 3 ml/kg apabila tanda vital baik dan adanya penurunan Ht.

Jumlah urin >2 ml/kg/jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik. Pada umumnya cairan tidak perlu diberikan lagi 48 jam setelah syok

teratasi. Oksigen diberikan 2-4 lpm pada DBD syok. Koreksi asidosi metabolik dan elektrolit pada DBD syok. Indikasi pemberian darah

o Terdapat perdarahan secara kliniso Setelah pemberian kristaloid dan koloid, syok menetap, hematokrit

turun, diduga terjadi perdarahan, berikan darah segar 10 cc/kgo Apabila kadar hematokrit tetap > 40 vol%, berikan darah volume

kecilo Plasma segar beku/FFP dan suspensi trombosit digunakan untuk

koreksi gangguan koagulopati pada kadar trombosit <50.000/mm yang disertai perdarahan atau DIC pada syok berat yang menimbulkan perdarahan masif

o Pemberian transfusi suspensi trombosit pada DIC harus selalu disertai dengan plasma segar (berisi faktor koagulasi yang diperlukan) untuk mencegah perdarahan lebih hebat

DBD ensefalopatiPada ensefalopati cenderung terjadi edema otak dan alkalosis, maka bila

syok telah teratasi, cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HCO3 dan jumlah cairan segera dikurangi. Larutan RL segera ditukar dengan NaCl 0,9% : D5% = 3:1

PemantauanHal yang vital dalam tatalaksana DBD derajat apapun adalah pemantauan. Tanda klinis, apakah syok teratasi dengan baik, adakah pembesaran hati,

tanda perdarahan saluran cerna, tanda ensefalopati, harus dimonitor dan dievaluasi untuk menilai hasil pengobatan.

Kadar Hb, Ht, dan trombosit tiap 6 jam, minimal tiap 12 jam. Keseimbangan cairan, catat jumlah cairan yang masuk, diuresis

ditampung, dan jumlah perdarahan.

Pada DBD syok, lakukan cross match darah untuk persiapan transfusi darah apabila diperlukan. Pasien DBD perlu dirujuk ke ICU dengan indikasi:

Syok berkepanjangan (>60 menit) Syok berulang Perdarahan saluran cerna hebat DBD ensefalopati

Lampiran

29

Gambar 1. Tata laksana kasus tersangka DBD

DBD derajat I atau II tanpa peningkatan hematokrit

30

Gambar 2. Tata laksana kasus DBD derajat I dan derajat II tanpa peningkatan

hematokrit

DBD derajat II dengan peningkatan Ht > 20%

31

Gambar 3. Tata laksana kasus DBD derajat II dengan peningkatan

hemokonsentrasi >20%

32

Gambar 4. Tata laksana kasus DBD derajat III dan IV atau SSD

Kejang Demam

33

Uraian Umum Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu

tubuh (rektal di atas 38) tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat, gangguan elektrolit, atau metabolik lain. Terjadi pada anak di atas umur 1 bulan dan tidak ada riwayat kejang tanpa demam sebelumnya, 2-5% berkisar antara 6 bulan-5 tahun, insidens tertinggi pada umur 18 bulan.

Kejang demam sederhana: <15 menit, bersifat umum, tidak berulang dalam 24 jam (merupakan 80% kejang demam)

Kejang demam kompleks: >15 menit,, bersifat fokal atau parsial, berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam.

Diagnosis Anamnesis

Adanya kejang, jenis kejang,, kesadaran, lama kejang, suhu sebelum/saat kejang, frekuensi, interval, pasca kejang, penyebab kejang di luar SSP (ISPA, ISK,, OMA, dll)

Tidak ada riwayat kejang tanpa demam sebelumnya Riwayat kelahiran, perkembangan, kejang demam dalam keluarga,

epilepsi dalam keluarga Singkirkan penyebab kejang yang lain (diare/muntah menyebabkan

gangguan eklektrolit, sesak menyebabkan hipoksemia, asupan kurang menyebabkan hipoglikemia)

Pemeriksaan fisikKesadaran, suhu tubuh, tanda rangsang meningeal (kaku kuduk,

bruzinski I dan II, kernique, laseque), pemeriksaan nervus kranialis, pemeriksaan neurologi tonus, motorik, reflek fisiologis, dan patologis), tanda peningkatan tekanan intrakranial (UUB besar, papil edema), dan tanda infeksi di luar SSP.

Pemeriksaan penunjang DPL, GD, elektrolit, urinalisis, dan biakan darah, urin, atau feses. Pungsi lumbal (untuk menegakkan/menyingkirkan kemungkinan

meningitis). Pungsi lumbal dianjurkan pada:o < 12 bulan: sangat dianjurkano 12-18 bulan: dianjurkano >18 bulan: tidak rutin

Pemeriksaan pencitraan (CT-scan dan MRI kepala) jika ada indikasi:o Kelainan neurologi menetap (hemiparesis), mikrosefali, spastisitaso Peningkatan TIK (kesadaran menurun, muntah berulang, UUB

membonjol,, paresis N VI, papil edem) EEG (tidak direkomendasikan), bisa dilakukan pada kejan demam

kompleks anak usia >6 tahun

Tatalaksana

34

Antipiretik Parasetamol 10-15 mg/kg/kali 4 kali sehari dan tidak lebih dari 5 kali Ibuprofen 5-10 mg/kg/kali 3-4 kali sehari

Anti kejang Diazepam oral 0,3 mg/kg tiap 8 jam atau diazepam rektal 0,5 mg/kg tiap 8

jam pada saat suhu >38,5 oC Pengobatan jangka panjang hanya diberikan jika kejang demam menunjukkan

ciri sebagai berikut (salah satu): Kejang lama > 15 menit Kelainan neurologi nyata sebelum/setelah kejang: hekmiparesis, paresis

Todd, serebral palsi, retardasi mental, hidrosefalus Kejang fokal Riwayat epilepsi dalam keluarga Dipertimbangkan bila:

o Kejang pertama pada umur <12 bulano Kejang berulang dalam 24 jamo Kejang demam >4 kali per tahun

Antikonvulsan yang diberikan: fenobarbital 3-5 mg/kg/hari dalam 1-2 dosis atau asam valproat 15-40 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis. Pengobatan diberiksan selama 1 tahun bebas kejang lalu dihentikan bertahap 1-2 bulan

Indikasi Rawat kejang demam kompleks hiperpireksia (rektal > 40 derajat) usia < 3bulan dan > 5 tahun kejang demam pertama kelainan neurologis

35

Pneumonia

Definisi dan Uraian SingkatPneumonia adalah penyakit peradangan parenkim paru yang meliputi alveolus

dan jaringan interstisial yang disebabkan oleh bermacam bakteri, virus, mikoplasma, jamur, atau benda asing yang teraspirasi dengan akibat timbulnya ketidakseimbangan ventilasi dengan perfusi. WHO mendefinisikan pneumonia hanya berdasarkan penemuan klinis yang didapat pada pemeriksaan inspeksi dan frekuensi pernapasan.

PatogenesisMikroorganisme mencapai paru melalui jalan napas, aliran darah, aspirasi benda

asing, atau transplantasi selama persalinan pada neonatus. Pada anak bakteri yang lazim menyebabkan penumonia adalah S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus, Mycoplasma pneumoniae, M. Tuberkulosis. Virus penyebab pneumonia yaitu virus influenza, para-influenza, adenovirus, dan respiratory syncytial virus. Pembedaan pneumonia virus dan bakterial secara klinis pada umumnya sulit. Bronkopneumonia merupakan jenis pneumonia tersering pada bayi dan anak kecil. Pneumonia lobaris lebih sering ditemukan dengan meningkatnya usia.

Faktor predisposisi terjadinya pneumonia adalah aspirasi, gangguan imun, septikemia, malnutrisi, campak, pertusis, Penyakit Jantung Kongenital, kontaminasi perinatal, dan gangguan klirens mukus pada cystic fibrosis, benda asing, dan disfungsi silier. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu efusi pleura, pleuritis, empiema, pneumotoraks, bronkiektasis, abses paru, dan gagal napas.

Diagnosis Anamnesis

Gejala pada umumnya dapat timbul secara mendadak atau dapat didahului dengan infeksi saluran pernapasan akut bagian atas. Gejalanya antara lain batuk, demam dapat disertai menggigil pada anak dan dapat terjadi kejang pada bayi, sesak napas, kesulitan makan dan minum, kebiruan pada daerah sekitar mulut, tampak lemah, iritabel, dan gelisah. Biasanya anak lebih suka berbaring pada sisi yang terkena.

Pemeriksaan FisikPenilaian keadaan umum antara lain meliputi kesadaran dan kemampuan

makan/minum atau memuntahkan semuanya. Suhu 39 C, dispne, inspiratory effort ditandai dengan takipne, retraksi dinding dada bagian bawah (chest indrawing), merintih (grunting) pada bayi muda, napas cuping hidung, dan sianosis. Gerakan dinding dada melemah pada daerah yang terkena, perkusi normal atau redup, dan fremitus menurun. Dari auskultasi didapatkan suara napas melemah dan terdapat suara tambahan berupa rhonki basah halus nyaring di bagian paru yang terkena.

Napas cepat pada anak: Anak usia < 2 bulan : 60 kali/menit Anak usia 2 – 11 bulan : 50 kali/menit Anak usia 1 – 5 tahun : 40 kali/menit Anak usia 5 tahun : 30 kali/menit

36

Pemeriksaan PenunjangPada setiap anak yang dirawat inap karena pneumonia, seharusnya dilakukan

pemeriksaan pulse oxymetry.

Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan foto dada direkomendasikan pada penderita pneumonia

yang dirawat inap, bila tanda klinis yang ditemukan membingungkan, kecurigaan adanya komplikasi, dan gejala menetap atau mengalami perburukan. pada pemeriksaan foto dada terlihat infiltrat alveolar yang dapat ditemukan di seluruh lapangan paru. Gambaran lain yang dapat ditemukan yaitu konsolidasi, penebalan pleura pada pleuritis, dan komplikasi pneumonia seperti atelektasis, penumomediastinum, pneumotoraks, abses, pneumatokel, atau perikarditis.

Pemeriksaan LaboratorsiumPada pemeriksaan darah tepi dapat terjadi trombositopenia, leukositosis

dengan hitung jenis bergeser ke kiri yang didominasi netrofil. Bila keadaan memungkinkan pemeriksaan analisa gas darah menunjukkan keadaan hipoksemia. Pemeriksaan kultur dan pewarnaan gram sputum serta kultur darah hanya direkomendasikan untuk anak dengan pneumonia berat. Pemeriksaan uji tuberkulin harus dipertimbangkan pada anak dengan riwayat kontak dengan penderita Tuberkulosis dewasa.

Klasifikasi PenumoniaWHO merekomendasikan penggunaan peningkatan frekuensi napas dan

retraksi subkosta untuk mengklasifikasikan pneumonia di negara berkembang. Klasifikasi pneumonia berdasarkan WHO:

Bayi kurang dari 2 bulan: Pneumonia berat: napas cepat atau retraksi yang berat Pneumonia sangat berat: tidak mau makan/minum, kejang, letargis,

demam atau hipotermia, bradipnea atau pernapasan ireguler Anak umur 2 bulan – 5 tahun:

Pneumonia ringan: hanya ditemukan napas cepat Pneumonia berat: adanya retraksi dan tarikan dinding dada bagian bawah

(chest indrawing) Pneumonia sangat berat: tidak dapat makan/minum, kejang, letargis, dan

malnutrisi

Kriteria Rawat Inap Bayi

Saturasi oksigen 92%, sianosis Frekuensi napas >60x/menit Distres pernapasan, apnea intermiten, atau grunting Tidak mau makan/minum Keluarga tidak bisa merawat di rumah

Anak

37

Saturasi oksigen <92%, sianosis Frekuensi napas >50 x/menit Distres pernapasan Grunting Terdapat tanda dehidrasi Keluarga tidak bisa merawat di rumah

Tatalaksana Pemberian oksigen 1-2 liter/menit (nasal). Pemberian cairan dan kalori yang cukup. Infus dextrose 10% : Nacl 0,9% =

3:1+KCl 10 meq/500 cc cairan. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan susu, dan status dehidrasi.

Anak dengan distres pernapasan berat, makanan per oral harus dihindari. Bila sesak tidak terlalu hebat dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.

Jika sekresi lendir berlebih dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan -agonis untuk memperbaiki transpor mukosilier.

Koreksi kelainan asam basa dan elektrolit yang terjadi. Antipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyamanan pasien. Antibiotik dapat diberikan:

Amoksisilin merupakan pilihan utama untuk antibiotik oral pada anak usia <5 tahun. Alternatifnya adalah co-amoxiclav, eritromisin, claritomisin, dan azitromisin.

M. pneumoniae lebih sering terjadi pada anak yang lebih tua maka antibiotik golongan makrolid diberikan sebagai pilihan pertama pada anak usia 5 tahun.

Antibiotik intravena diberikan pada pasien pneumonia yang tidak dapat menerima obat per oral (misal karena muntah) atau masuk dalam derajat pneumonia berat. Antibiotik intravena yang dianjurkan adalah ampisilin dan kloramfenikol, co-amoxiclav, ceftriaxone, dan cefotaxime.

Pemberian antiobiotik oral harus dipertimbangkan jika terdapat perbaikan setelah mendapat antibiotik intravena.

Kriteria Pulang Gejala dan tanda pneumonia menghilang Asupan per oral adekuat Pemberian antibiotik di rumah (per oral) Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana kontrol Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah

Daftar Pustaka1. World Health Organization (WHO). Pneumonia dalam Pocket Book of



3. Mcintosh K. Review article: community acuired pneumonia in children. N Engl J Med. 2002;346;429-37.

38

4. Adegbola, RA and Obaro, SK. Review diagnosis of childhood pneumonia in the tropics. Annal of Trop Med Pan. 2000;94: 197-207.

5. Sectisch TC, Prober CG. Pneumonia. Dalam: Behman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson Textbook of pediatrics Edisi ke-17. Philadelphia: WB Saunder; 2004. h 1432-5.

39

Sepsis Neonatorum

Definisi dan Uraian SingkatSepsis neonatorum adalah sindrom klinis yang terjadi akibat invasi

mikroorganisme ke dalam aliran darah, dan timbul pada satu bulan pertama kehidupan. Sepsis neonatorum dibedakan menjadi sepsis neonatorum awitan dini (SNAD) dan sepsis neonatorum awitan lambat (SNAL). Keduanya berbeda dalam hal patogenesis, mikroorganisme penyebab, tatalaksana, dan prognosis. SNAD terjadi pada usia 72 jam, biasanya disebabkan mikroorganisme yang berasal dari ibu, baik dalam masa kehamilan maupun selama proses persalinan. SNAL terjadi pada usia 72 jam, dapat disebabkan oleh mikroorganisme yang didapat selama proses persalinan tetapi manifestasinya lambat (setelah 3 hari), atau biasanya terjadi pada bayi yang dirawat di rumah sakit (infeksi nosokomial), perjalanan penyakit SNAD biasanya lebih berat dan cenderung menjadi fulminan, yang dapat berakhir dengan kematian.

EtiologiBakteri penyebab SNAD umumnya berasal dari traktus genitalia maternal yang

tidak menyebabkan kematian pada ibu. SNAL umumnya disebabkan infeksi nosokomial seperi Staphylococcus coagulase-negatif, Enterococcus, dan Staphylococcus aureus. Namun Streptococcus grup B, E.coli dan Listeria monocytogenes juga dapat menyebabkan SNAL.

Faktor Risiko Sepsis Nonatorum Faktor risiko mayor

Ketuban pecah >24 jam Ibu demam saat intrapartum dengan suhu >38C Korioamninitis Denyut jantung janin menetap >160x/menit Ketuban berbau

Faktor risiko minor Ketuban pecah >12 jam Ibu demam saat interpartum dengan suhu >37C Nilai apgar rendah (menit ke-1 <5, menit ke-5 <7) Usia gestasi <37 minggu Kehamilan ganda Keputihan yang tidak diobati Infeksi saluran kemih (ISK) atau tersangka ISK yang tidak diobati

Diagnosis Anamnesis

Riwayat ibu mengalami infeksi intrauterin, demam dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini

Riwayat peralinan tindakan, penolong persalinan, lingkungan yang kurang higienis

Riwayat lahir asfiksia berat, bayi kurang bulan, barat lahir rendah Riwayat air ketuban keruh, purulen atau bercampur mekonium Riwayat bayi malam minum, penyakit cepat memberat

40

Riwayat keadaan bayi yang lunglai, mengantuk, aktivitas berkurang atau iritabel/rewel

Muntah, perut kembung, tidak sadar, kejang

Pemeriksaan fisik Keadaan umum:

o Suhu tidak normal (lebih sering hipotermia)o Letargi atau lunglai, mengantuk atau aktivitas berkurango Malas minum setelah sebelumnya minum baiko Iritabel atau rewelo Kondisi memburuk secara cepat

Gastrointestinal:o Muntah, diare, perut kembung, hepatomegalio Tanda mulai muncul sesudah hari keempat

Kulit:o Perfusi kulit kurang, sianosis, petekie ruam, sklerema, ikterik

Kardiopulmonal:o Takipne, distres pernapasan (napas cuping hidung, merintih, retraksi),

takikardi, hipotensi Neurologis:

o Iritabilitas, penurunan kesadaran, kejang, ubun-ubun menonjol, kaku kuduk sesuai dengan meningitis

Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan Hitung leukosut (N 5000/l – 30.000/l) Hitung trombosit ( N >150.000/l) CRP ( N 1,0 mg/dl atau 10 mg/l) IT rasio (rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total): N (<0.2)

Usia 1 hari 3 hari 7 hari 14 haru 1 bulanIT Rasio 0,16 0,12 0,12 0,12 0,12

Tatalaksana Antibiotik

Pemilihan antibiotik untuk terapi inisial mengacu pada jenis kuman penyabab tersering dan pola resistensi kuman di masing-masing pusat kesehatan. Segera setelah didapatkan hasil kultur darah, pemberian antibiotika disesuaikan dengan kuman penyebab dan pola resistensinya.

Antibiotika sebaiknya diberikan berupa kombinasi. Selain untuk memperluas cakupan terhadap mikroorganisme patogen, hal ini penting untuk mencegah resistensi.

Antibiotik awal diberikan ampisilin dan gentamisin. Bila organisme tidak ditemukan dan bayi tetap menunjukkan tanda infeksi sesudah 48 jam, ganti ampisilin dan beri cefotaksim, sedangkan gentamisin tetap dilanjutkan. Devisi Perinatologi RSCM menggunakan pilihan antibiotik pertama yaitu obat golongan Ceftazidim dengan dosis yang dianjurkan 50-100 mg/kgBB/kali dan diberikan sebanyak 2 kali. Untuk kasus infeksi berat, dipakai antibiotik

41

golongan impenem/meropenem dengan dosis 25 mg/kgBB/kali. Frekuensi pemberian 2 kali sehari. Untuk infeksi jamur dapat dipakai:

Amfotericin B (liposomal). Dosis 1 mg/kgBB/hari, dapat ditingkatkan 1 mg/kgBB/hari sampai dengan maksimal 3 mg/kgBB/hari

Bila no.1 sulit didapat, dapat diganti amphotericin B dosis 0,25 mg/kgBB/hari sampai dengan maksimal 1 mg/kgBB/hari

Pilihan lain adalah Fluconazole dosis inisial 6mg/kgBB, lalu 3 mg/kgBB, o Usia 1 minggu: setiap 72 jamo Usia 2-4 minggu: 48 jamo Usia 4 minggu: 24 jam

RespirasiMenjaga potensi jalan napas dan pemberian oksigen untuk mencegah

hipoksia.

KardiovaskularPasang jalur IV dan beri cairan dengan dosis rumatan serta lakukan

pemantauan tekanan darah dan perfusi jaringan untuk mendeteksi dini adanya syok. Pada gangguan perfusi dapat diberikan volume ekspander (NaCl, darah atau albumin, tergantung kebutuhan) sebanyak 10 ml/kgBB dalam waktu setengah jam, dapat diulang 1-2 kali. Jangan lupa untuk melakukan monitor keseimbangan cairan.

HematologiTranfusi komponen jika diperlukan, atas kelainan yang mendasari

Manajemen khusus Pengobatan terhadap tanda khusus lain atau penyakit penyerta serta

komplikasi yang terjadi (misal: kejang, gangguan metabolik, hematologi, respirasi, gastrointestinal, kardiorespirasi, hiperbilirubin)

Pada kasus tertentu dibutuhkan imunoterapi dengan pemberian imunoglobulin, antibodi monoklonal atau tranfusi tukar

Transfusi tukar diberikan jika tidak terdapat perbaikan klinis dan laboratorium setelah pemberian antibiotik adekuat

Antibiotik Cara pemberian

Dosis dalam mgHari 1-7 Hari 8+

Ampisilin IV, IM 50 mg/kg setiap 12 jam 50 mg/kg setiap 8 jam

Ampisilin (meningitis)

IV 100 mg/kg setiap 12 jam 100 mg/kg setiap 8 jam

Sefotaksim IV 50 mg/kg setiap 8 jam 50 mg/kg setiap 6 jam

Sefotaksim (meningitis)

IV 50 mg/kg setiap 6 jam 50 mg/kg setiap 6 jam

Gentamisin IV, IM <2 kg: 3 mg/kg sekali 7,5 mg/kg setiap 12

42

sehari>2 kg: 5 mg/kg sekali sehari

jam7,5 mg/kg setiap 12 jam

Daftar Pustaka1. Powel KR. Sepsis and Shock. Dalam: Behrman Re, Kliegman RM, Jenson

HB, penyunting. Nelso textbook pf pediatrics. Philadelphia: WB Sauders, 2000. h.747-51.

2. Puopolo KM. Bacterial and Fungal Infection. Dalam: Cloharty JP, Eichenwaald EC, star AR, penyunting. Manual of neonatal care. edisi keenam, Philadelphia; Lippncott Williams & W’kins; 2008. h.274-300.

3. Stoll BJ. Infections of The Neonatal Infant. Dalam: Kliegman RM, Behram RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Elsevier; 2007. h. 794-811.

43

Tuberkulosis

Definisi dan Uraian Singkat Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang disebabkan oleh infekesi kuman

Mycobacterium tuberculosis yang bersifat sistemik sehingga dapat bermanifestasi pada hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer.

Tuberkulosis paru merupakan penyakit yang serius terutama pada bayi dan anak kecil, anak dengan malnutrisi, dan anak dengan gangguan imunologis. Sebagian besar anak menderita tuberkulosis primer pada umur muda dan sebagian besar asimtomatik dan sembuh spontan tanpa gejala sisa. Pada beberapa pasien penyakit berkembang menjadi tuberkulosis pasa-primer.

Diagnosis Anamnesis

Berkurangnya berat badan 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas atau gagal tumbuh

Riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis dewasa Demam lama ( 2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas,

dapat disertai keringat malam. Demam pada umumnya tidak tinggi Batuk lama lebih dari 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan Nafsu makan berkurang Malaise Diare persisten yang tidak ada perbaikan dengan penanganan diare Kejang, kesadaran menurun, atau defisit neurologis (pada meningitis)

Pemeriksaan fisik Pembesaran kelenjar limfe leher, aksila, inguinal Pembengkakan progresif atau deformitas tulang sendi, lutut, falang Uji tuberkulin. Biasanya positif pada anak dengan TB paru, tetapi bisa

negatif pada anak TB milier atau yang juga menderita HIV/AIDS, gizi buruk atau baru menderita campak

Pengukuran berat badan menurut umur atau lebih baik pengukuran berat menurut panjang/tinggi badan

Pemeriksaan penunjang Uji tuberkulin (tes Mantoux) Foto toraks A/P atau P/A dan lateral Pemeriksaan BTA namum terkadang sulit pada anak

Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skoring. Pasien dengan jumlah skor 6, harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat pengobatan dengan obat anti tuberkulosis (OAT). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan ke arah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lain sesuai indikasi.

Tabel Skoring Tuberkulosis pada Anak

44

Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini:

45

Tanda bahaya: Kejang, kaku kuduk Penurunan kesadaran Kegawatan lain. misalnya sesak napas

Foto dada menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura Gibus, koksitis

TatalaksanaAlur tatalaksana pasien TB anak dapat dilihat pada skema dibawah ini.

Panduan pengobatan TB pada anakPengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu tahap awal/intensif (2 bulan

pertama) dan sisanya sebagai tahap lanjutan. Prinsip pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat pada fase awal/intensif dan dilanjutkan dengan 2 macam obat pada fase lanjutan. OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan. Paket obat OAT anak untuk tahap intensif, yaitu rifampisin (R), isoniazid (I), pirazinamid (Z), sedangkan untuk tahap lanjutan yaitu rifampisin (R) dan isoniazid (I).

Dosis INH: 5-15 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari Rifampisin: 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari Pirazinamid: 15-30 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 2000 mg/hari Etambutol: 15-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1250 mg/hari Streptomisin: 15-40 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1000 mg/hari

Untuk meningkatkan kepatuhan pada pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang banyak, paduan OAT disediakan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT).

Dosis obat Kombinasi Dosis Tetap (KDT)

46

Keterangan: Anak dengan BB 33 kg, disesuaikan dengan dosis dewasa Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah OAT KDT dapat diberikan dengan cara ditelan secara utuh atau digerus

Bila paket KDT belum tersedia, dapat digunakan paket OAT kombipak anak.

Tabel dosisi OAT kombipak fase awal/intensif pada anak

Tabel dosis OAT kombipak fase lanjutan pada anak

Pada keadaan TB berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis TB, TB sendi dan tulang, dan lain-lain:

Pada tahap intensif diberikan minimal 4 macam obat (INH, rifampisin, pirazinamid, etambutol atau streptomisin)

Pada tahan lanjutan diberikan INH dan Rifampisin selama 10 bulan Untuk kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB,

TB endobronkial, meningitis TB dan peritonitis TB diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 dosis. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off dalam jangka waktu 2-6 minggu.

Pengobatan Pencegahan (profilaksis) untuk Anak

47

Pemberina vaksinasi BCG pada semua bati baru lahir. selain itu, perlu diperhatikan pada anak balita sehat, yang tinggal serumah dengan pasien TB paru BTA positif, mendapatkan skor < 5 pada evaluasi dengan sistem skoring, maka kepada anak balita tersebut diberikan isoniazid dengan dosis 5-10 mg/kgBB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan selesai.

Daftar Pustaka1. UKK pulmonologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus nasional

tuberkulosis anak. Bandung, UKK Pulmonologi PP IDAI; 1998.2. World Health Organization (WHO). Tuberkulosis dalam Pocket Book of



4. Inselman LS. Tuberculosis in children: An update. Ped Pulmonologi 1996;21:101-20.

5. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adult and children. Am J Respi Crit Care Med 2000;161:1376-95.

48

BAGIAN II

BEDAH

49

Abses

Uraian Umum Definisi: kumpulan pus yang dikelilingi oleh area inflamasi Etiologi: Staphylococcus aureus, Streptococci, bakteri enteric (Eschericia

coli), anaerob.

Gambaran Klinis Pasien mengeluhkan nyeri lokal, seperti nyeri, bengkak, kemerahan, panas,

dan fungsi yang terganggu. Apabila abses terletak di dalam organ, tanda lokal mungkin tidak tampak.

Satu-satunya tanda yang mungkin muncul adalah demam. Anoreksia, penurunan berat badan, dan kelemahan.


Darah perifer lengkap

Pencitraan USG CT Scan

Penyulit Septicemia Ruptur Perdarahan akibat erosi pembuluh darah karena inflamasi Gangguan fungsi organ vital Inanition akibat anoreksia dan peningkatan kebutuhan metabolik

Tatalaksana Antibiotik Drainase bedah

Daftar Pustaka1. Obi E, Baker C, Teo J, Teo M. Rapid Surgery. Massachussetts: Blackwell

Publishing; 2005. p. 32. Abscesses. The Merck Manual.

51

Appendisitis

Uraian Umum Appendisitis merupakan inflamasi lapisan dalam appendix vermiformis yang

menyebar ke bagian lain.

Diagnosis Banding

Divertikulitis Meckel Perforated Malignancy Kolesistitis Adenitis Mesenterika Ulkus peptikum Spontaneous bacterial peritonitis

Infeksi: yersiniosis dan gastroenteritis Renal: pyelonefritis, ISK, batu ginjal Urologi: torsio testis, epididimitis Ginekologi: pelvic inflammatory

disease, kehamilan ektopik, kista ovarian, torsio ovarian


Rasa tidak nyaman pada daerah peri-umbilikal yang berpindah ke kuadran kanan bawah abdomen.

Gejala lainnya: mual, muntah, anoreksia, dan demam yang bersifat subjektif.

Pemeriksaan Fisik Titik McBurney: Nyeri pada titik yang terletak dua-pertiga jarak dari garis

yang menghubungkan antara umbilikus dan spina iliaka anterior superior. Rovsing Sign: Nyeri yang timbul pada kuadran kanan bawah abdomen

ketika dilakukan penekanan pada kuadran kiri bawah. Psoas Sign: Nyeri pada kuadran kanan bawah abdomen pada saat

dilakukan rotasi eksternal pada paha kanan. Obturator Sign: Nyeri pada kuadran kanan bawah abdomen pada saat

dilakukan rotasi internal pada paha kanan yang terfleksi. Rectal touché: Nyeri tekan jam 9-12 pada lingkaran rektum

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium:

Darah Perifer Lengkap: Dapat ditemukan peningkatan sel darah putih (10.000-18.000), namun pada 10% pasien normal.

Pencitraan: USG Abdomen: Pemeriksaan terbaik pada anak atau orang dewasa yang

kurus; terlihat appendiks yang terinflamasi atau terlihat pelvic fluid. CT Scan: Terdapat fecalith, appendiks yang terdilatasi, perforasi, dan

pelvic fluid. Appendikogram

Penyulit Appendisitis perforasi Infiltrat appendiks Abses appendiks

Tatalaksana Non-Farmakologis

52

Puasa Farmakologis

Pemberian cairan kristaloid apabila terdapat tanda-tanda dehidrasi atau septicemia

Analgesik jika nyeri Antiemetik jika muntah

Pembedahan Antibiotik Perioperatif: Antibiotik untuk gram negatif spektrum luas

(Cephalosporin Generasi 3) dan Anaerob (Metronidazole). Appendektomi: merupakan terapi utama

Daftar Pustaka1. Goldfarb M, Gromski MA, Hurst JM, Jones DB. Pocket Surgery.

Philadelphia: Lippincott and Williams & Wilkins; 2011.2. Craig S. Appendicits. Medscape.3. Wyatt JP, Illingworth RN, Clancy MJ, Munro PT, Robertson CE. Oxford

Handbook of Accident and Emergency Medicine, 2nd Ed. Oxford University Press; 2005.

4. Appendisitis. Panduan Pelayanan Medis Departemen Bedah Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo.

53

Batu Saluran Kemih

Uraian Umum Definisi: batu atau material terkalsifikasi yang terdapat pada saluran kemih,

yaitu dimulai dari calyx renalis, pelvis renalis, ureter, kandung kemih, dan uretra.

Laki-laki lebih sering terkena dibandingkan wanita (3:1). Puncak insidensi pada usia 30-50 tahun. Recurrence rate: 10% dalam tahun pertama, 50% dalam 5 tahun, serta 60-80%

selama kehidupan. Tipe batu: 80% batu kalsium, baik kalsium oksalat atau kalsium fosfat. Jenis

batu lainnya struvit atau sistin.

Diagnosis Banding

Diagnosis Banding

Obstruksi ureter akut Obstruksi Ureteral Pelvic Junction Slough papillae Obstruksi akibat bekuan darah pada hematuria massif

Krisis abdomen akut Sistem bilier Usus Pankreas Abdominal Aortic Aneurysm

Ginekologis Kehamilan ektopik Torsio/rupture kista ovarian Radang panggul/pelvic inflammatory disease (PID)

Pyelonefritis: demam, menggigil, pyuria

Radikulitis (L1) Herpes zoster Kompresi nerve root

Gambaran Klinis Nyeri panggul akibat distensi kapsul renalis (nyeri non-kolik) Nyeri yang timbul mendadak dan menjalar dari panggul ke paha, testis, atau

pangkal penis akibat peregangan dari ureter (kolik ureter) Mual, muntah Diaphoresis Takikardia, takipneu Batu kandung kemih: storage LUTS (disuria, frekuensi, urgensi, nokturia),

voiding LUTS (pancaran yang kurang baik, tidak lampias), hematuria terminal, nyeri suprapubik.

54


Darah perifer lengkap: untuk mengetahui apakah terdapat infeksi atau tidak

Elektrolit, ureum, kreatinin: untuk mengetahui fungsi ginjal Urinalisis

Pencitraan Foto BNO: Dapat melihat batu radio-opaque BNO-IVP: Dapat melihat anatomi dari collecting system, derajat obstruksi USG: Dapat melihat batu baik radio-opaque ataupun radio-lucent serta

melihat hidronefrosis, namun tidak dapat melihat batu ureter. CT Scan tanpa kontras

Indikasi Rawat Inap Nyeri yang sulit dikendalikan/diobati di rumah Muntah yang sulit dikendalikan/diobati di rumah Demam (infeksi) Fungsi ginjal terganggu Ginjal tunggal dengan obstruksi ureter atau terdapat batu yang membuat

obstruksi kedua ginjal

Tatalaksana Pencegahan

Modifikasi dieto Konsumsi cairan > 2 L/hari, diet kaya kaliumo Mengurangi konsumsi protein hewani, oksalat, natrium, sukrosa, dan

fruktosao Mengurangi konsumsi vitamin C dosis tinggi

Obat-obatano Thiazide untuk hiperkalsiuriao Allopurinol untuk hiperurikosuriao Kalium sitrat untuk hipositraturia

Akut Obat-obatanNSAID

o Untuk terapi nyerio Membantu menurunkan tekanan intra-ureter distal (membantu

mengeluarkan batu secara spontan)o α-blocker: meningkatkan kemungkin batu keluar secara spontano Antibiotik apabila terdapat infeksi

Intervensi; dilakukan apabila obstruksi membahayakan pasien (sepsis, gagal ginjal)o Ureteric stento Percutaneous nephrostomy

Elektif Obat-obatan

55

o Konservatif apabila batu < 5 mm dan tanpa komplikasio Meningkatkan konsumsi cairan hingga volume urin > 2 L/hari (> 3-4

L/hari apabila batu sistin) Intervensi

o Ginjal Stent apabila batu 1,5 cm-2 cm ESWL apabila batu < 2,5 cm Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) apabila batu > 2,5 cm

o Ureter ESWL merupakan modalitas utama Ureteroscopy, apabila

ESWL gagal Terdapat striktur ureter

o Kandung kemih Transurethral cystolitholapaxy

Daftar Pustaka1. Chen Y, Tran C. The Toronto Notes 2011, 27th ed. Toronto: Toronto Notes for

Medical Student; 2011. p. U15-72. Batu Saluran Kemih. Panduan Pelayanan Medis Departemen Bedah Rumah

Sakit Cipto Mangunkusumo3. Goldfarb M, Gromski MA, Hurst JM, Jones DB. Pocket Surgery.

Philadelphia: Lippincott and Williams & Wilkins; 2011.

56

Cedera Kepala

Uraian Umum Klasifikasi

Cedera Kepala RinganCedera yang mengenai kepala secara langsung/tidak langsung, lama pingsan ≤ 10 menit, nilai GCS 13-15, dan tanpa defisit neurologis fokal.

Cedera Kepala SedangCedera yang mengenai kepala secara langsung/tidak langsung, lama pingsan > 10 menit dan ≤ 6 jam, nilai GCS 9-12, dengan defisit neurologis, serta scanning otak abnormal

Cedera Kepala BeratCedera yang mengenai kepala secara langsung/tidak langsung, lama pingsan > 6 jam, nilai GCS 3-8, dengan defisit neurologis, serta scanning otak abnormal

Gambaran Klinis Dapat dilihat sesuai uraian umum di atas.


Cedera Kepala Ringano Darah perifer lengkap

Cedera Kepala Sedang/Berato Darah perifer lengkapo Gula darah sewaktuo Ureum, kreatinino Albumin serumo Analisis gas daraho Elektrolit darah dan urin (jika perlu)o PT, aPTT, fibrinogen (bila dicurigai terdapat kelainan darah)

Pencitraan Foto kepala AP/lateral dan foto servikal Foto gerak, dada, dan abdomen sesuai indikasi CT scan saat masuk dan diulang bila terdapat lucide interval, sakit kepala

progresif, muntah proyektil, kesdaran menurun, dan gejala lateralisasi

Indikasi Rawat Inap Cedera kepala sedang/berat Nilai GCS < 15 Orientasi (waktu dan tempat) terganggu Amnesia Gejala sakit kepala, muntah, vertigo Fraktur tulang kepala Tidak ada yang dapat mengawasi di rumah

57

Tatalaksana ABC

GCS < 8: indikasi intubasi Posisi tidur ditinggikan 20-30 derajat dengan kepala dan dada pada 1 bidang Apabila terdapat tanda-tanda peningkatan TIK

Diuretik osmotik (Mannitol 20%)o 0,5-1 gr/KgBB bolus dalam 30 menit; dilanjutkan 0,25-0,5 g/KgBB

setiap 6 jam selama 24-48 jam Loop diuretic (furosemide)

o 40 mg/hari IV Barbiturat

o Diberikan apabila terapi di atas tidak responsifo 10 mg/KgBB IV bolus selama ½ jam; dilanjutkan 2-3 mg/KgBB/jam

selama 3 jam; pertahankan kadar serum 3-4 mg% dengan dosis 1 mg/KgBB/jam; setelah TIK terkontrol, dosis dikurangi

Keseimbangan cairan dan elektrolit Cairan

o NaCl 0,9% atau Ringer Laktat 1500-2000 ml/24 jam; jangan memasukkan cairan yang mengandung glukosa

o Keseimbangan cairan dicapai apabila: urin > 30 ml/jam, tekanan darah stabil, dan takikardia stabil

Nutrisi; diberikan melalui pipa nasograstik:o Hari ke-1: glukosa 10% sebanyak 100 ml/24 jamo Hari ke-2: susu sesuai dosis seperti glukosao Hari ke-3 dan seterusnya: makanan cair 2000-3000 kalori/hari

Analgetik NSAID untuk pasien nyeri pada cedera kepala ringan

Neuroproteksi Antagonis kalsium (terutama untuk Subarachnoid Hemorrhage); atau Citicholin selama 7 hari; atau Piracetam 12 g/hari selama 7 hari

Komplikasi Kejang

o Profilaksis Fenitoin 3-4 x 100 mg/hari atau karbamazepin 3 x 200 mg/hari

selama 7 hari Diberikan pada pasien dengan risiko tinggi untuk terjadinya

kejang, yaitu: GCS < 10, kontusio kortikal, fraktur kompresi tulang

tengkorak, SDH, EDH Intracrania hemorrhage, luka tembus, dan kejang yang

terjadi < 24 jam pasca traumao Pengobatan:

Diazepam 10 mg IV, dilanjutkan fenitoin 200 mg peroral, dan seterusnya

58

Infeksio Profilaksis antibiotik

Ampisilin 3 x 1 gr/hari IV selama 10 hario Meningitis

Ampisilin 4 x 3 gr/hari IV dan kloramfenikol 4 x 1,5-2 gr/hari selama 10 hari, sedangkan untuk meningitis gram negatif selama 21 hari atau 10 hari setelah kultur cairan serebrospinal negatif

Demamo Antipiretiko Kompres pada kepala, ketiak, lipat paha, atau tanpa memakai baju

pada ruangan dingin Gastrointestinal

o Ranitidine 3 x 50 mg/hari IV selama 5 hari Gelisah

o Obat penenang yang tidak menimbulkan depresi pernafasan

Pencegahan Dekubitus Perubahan posisi baring setiap 8 jam

Kriteria Keluar Rumah Sakit GCS 15 Hemodinamik stabil Elektrolit normal Skor Tes Orientasi dan Amnesia Galvastone (TOAG) > 40

Daftar Pustaka1. RSUPN Cipto Mangunkusumo. Panduan Pelayanan Medis Departemen

Neurologi. Jakarta: RSUPN CM; 2007. hal. 51-82. Wyatt JP, Illingworth RN, Clancy MJ, Munro PT, Robertson CE. Oxford


59

Fraktur

DefinisiFraktur adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis, atau tulang

rawan sendi. Penyebab fraktur adalah trauma.

AnamnesisBila tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Apabila ada riwayat

trauma harus diperinci mekanisme dari trauma tersebut seperti jenis trauma, besar-ringannya trauma, arah trauma, dan posisi penderita atau ekstremitas yang bersangkutan.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan umum dilakukan untuk mencari kemungkinan komplikasi umum,

misalnya syok dan sepsis. Selain itu perlu dikhususkan lagi dalam pemeriksaan status lokalis. Untuk fraktur, status lokalis dibagi menjadi tiga yaitu look, feel, dan move. Look atau inspeksi yang diperiksa adalah adanya deformitas yang dapat berupa penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, dan pemendekan, Selain deformitas diperiksa pula apakah terlihat pembengkakaan, perdarahan, dan juga fungsio laesa. Kemudian untuk feel diperiksa apakah terdapat perbedaan temperatur di kedua ekstremitas, nyeri tekan, dan nyeri sumbu. Move diperiksa apakah ada krepitasi, nyeri bila digerakan, range of motion baik aktif maupun pasif dan gerakan abnormal. Pada look,feel, dan move ini juga dicari komplikasi lokal dan keadaan neurovaskularisasi distal.

Pemeriksaan Radiologis Untuk fraktur dengan tanda-tanda klasik, diagnosis dapat dibuat secara klinis

sedangkan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar tindakan selanjutnya. Pemeriksaan radiologis terutama yang dilakukan adalah foto polos, MRI kadang diperlukan misalnya pada fraktur tulang belakang dengan komplikasi neurologis. Foto polos minimal harus dua proyeksi yaitu AP (Anterior-Posterior) dan Lateral.

Tatalaksana Primary Survey : ABCD Secondary Survey Reduksi

Closed reductiono Melakukan traksi pada axis panjang ekstremitaso Melakukan arah yang berkebalikan dengan mekanisme yang

menyebabkan frakturo Analgesik dengan IV dan muscle relaxation

Open reductiono Indikasi : gagal dengan closed reduction, tidak dapat dilakukan traksi

pada daerah fraktur (contoh: panggul), fraktur patologis, berpotensi untuk memperbaiki fungsi dengan open reduction dan internal fixation (ORIF)

60

Lakukan pengecekan kembali status neurovaskular dan foto polos setelah reduksi

Mempertahankan reduksi Stabilisasi eksternal : splint, cast Stabilisasi internal: extramedullary fixation (screw, plater, wires)

Rehabilitasi

Fraktur TerbukaFraktur terbuka merupakan suatu fraktur diaman terjadi hubungan dengan

lingkungan luar melalui kulit sehingga fraktur terbuka tergolong suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar.

Klasifikasi Fraktur TerbukaKlasifikasi menurut Gustilo dan Anderson, fraktur terbuka dibagi menjadi tiga

yaitu:

Gustilo Grade

Luas Luka Deskripsi Antibiotik

I < 1 cm Terdapat sedikit kerusakan pada jaringan dan minimal kontaminasi

Cefalosporin generasi I (cefazolin) selama 3 hari

II 1-10 cm Terdapat kerusakan jaringan dan kontaminasi sedang

Cefalosporin generasi I (cefazolin) + antibiotik gram negatif (gentamisin) selama minimal 3 hari

III >10 cm (IIIA) Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun terdapat laserasi yang hebat

(IIIB) Fraktur disertai dengan trauma hebat dengan kerusakan dan kehilangan jaringan yang luas disertai pendorongan periosterum dan devaskularisasi tulang sehingga Pada tipe ini biasanya berhubungan dengan kontaminasi berat

(IIIC) Kerusakan vaskuler

Cefalosporin generasi I (cefazolin) + antibiotik gram negatif (gentamisin) selama minimal 3 hari

61

Tatalaksana Fraktur Terbuka Pembersihan Luka

Hal ini dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat

Debridement Pengobatan Fraktur

Fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu traksi skeletal atau reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna tulang.

Penutupan Kulit Apabila fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas ( 6-7 jam mulai

terjadi kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. Luka dapat dibiarkan terbuka setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. Yang perlu mendapat perhatian adalah penutupan kulit tidak dipaksakan yang mengakibatkan kulit menjadi tegang.

Antibiotik Pengobatan Tetanus

Daftar Pustaka1. Salter RB. Fracture and Joint Injuries-General Fracture. Dalam: Textbook of

Disorder and Injuries of the Musculoskeletal System Third Edition. Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins. 2008

2. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagalung EU, Sumardi R, Lutfia S et al. Fraktur dan Dislokasi. Dalam : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Tangerang: Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM. Binarupa Aksara Publisher. 2002

3. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagalung EU, Sumardi R, Lutfia S et al. Fraktur dan Dislokasi. Dalam : Fraktur Ekstremitas Bawah. Tangerang: Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM. Binarupa Aksara Publisher. 2002

4. Chen YA,Tran C; Fracture in The Toronto Notes 27th Edition, Type&Graphic Inc, 2011

62

Hemoroid

DefinisiHemoroid adalah pembesaran pada bantalan vaskular anus yang berfungsi

dalam penutupan anus dengan tendensi untuk menonjol, terjadi perdarahan, dan prolaps dari kanalis analis. Berdasarkan derjat prolaps yang terjadi, hemoroid diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu

Derajat 1 : hemoroid (+), prolaps (-) Derajat 2 : Prolaps saat defekasi dan kembali spontan Derajat 3 : Prolaps dan hanya dapat dikembalikan dengan manual Derajat 4 : Prolaps dan tidak dapat dikembalikan

Manifestasi KlinisTerdapat benjolan, perdarahan segar warna merah per-anum, nyeri saat BAB.

Dapat pula terjadi anemis, penurunan berat badan, perubahan pola defekasi, dan gatal pada anus.

Pada pemeriksaan fisik dengan inspeksi didapatkan mukosa yang membengkak dan kemerahan pada anus atau dengan rectal touche didapatksn benjolan kebiru-biruan lokasi dapat pada arah pukul 3, 7, dan 11.

Pemeriksaan PenunjangAnuskopi, Sigmoidoskopi, dan pemeriksaan laboratorium darah perifer lengkap

Tatalaksana Derajat 1/2 : Medikamentosa Derajat 2/3 : Rubber binding ligation, Sclerosing phenol 5% Derajat 3/4 : Operatif

Pencegahan dan PendidikanHindari mengedan terlalu kuat saat buang air besar, perbaiki pola makan, dan

minum cukup.

Daftar Pustaka1. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Bedah. Rumah Sakit Cipto

Mangunkusumo (RSCM). 20052. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagalung EU, Sumardi R,

Lutfia S et al. Fraktur dan Dislokasi. Dalam :Hemoroid. Tangerang: Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM. Binarupa Aksara Publisher. 2002

3. Obi E, Barker C, Teo J, Teo M; Hemorrhoid in Rapid Surgery, Blackwell Publisihing, 2005, p100

63

Hernia Inguinalis/Skrotalis

Uraian Umum Definisi: Protusi abnormal dari peritoneal sac yang terkadang diikuti isi

abdomen melewati kanalis femoralis

Hernia direkKeadaan di atas terjadi akibat terdapatnya kelemahan pada fasia transversalis, yang biasanya terjadi pada segitiga Hesselbach (di atas ligamentum inguinalis dan di sebelah medial pembuluh darah epigastrila inferior.

Hernia indirekHernia yang terjadi melewati internal ring dan dapat menembus external ring hingga ke skrotum.

Hernia ReponibelHernia yang masih dapat dikembalikan ke dalam rongga abdomen, baik secara spontan ataupun manual.

Hernia Ireponibel Incarcerata:

Hernia yang terjadi telah menyebabkan gangguan pasase usus, serta gangguan aliran limfe dan vena.

StrangulataHernia yang terjadi telah menyebabkan gangguan aliran darah arteri sehingga menimbulkan nyeri dan tanda-tanda iskemia.

Diagnosis Banding

Epididimitis Torsio testis Hidrokel

Limfogranuloma venerum Hidradenitis supurativa


Terdapat benjolan di inguinal yang dapat keluar masuk. Terkadang benjolan timbul pertama kali setelah pasien mengangkat beban

berat. Benjolan biasa timbul saat keadaan berdiri, mengedan, atau batuk dan

menghilang ketika terlentang. Komplikasi hernia: kolik abdomen dan distensi abdomen (lihat hernia

ireponible pada uraian umum di atas) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan selangkangan dan abdomen pada keadaan terlentang dan berdirio Inspeksi asimetri dan massao Meminta pasien untuk batuk atau valsavao Ulangi pemeriksaan di atas dengan 1 jari palpasi kanalis inguinalis

64

Periksa perubahan warna kulit atau eritema di sekitar hernia Periksa apakah terdapat asites atau tidak

Pemeriksaan Penunjang Darah perifer lengkap

Tatalaksana Hernia reponibel, asimtomatik, pasien geriatri

Watchful waiting Untuk reduksi hernia

o Berikan sedasi untuk membuat pasien tenango Kompres dingin untuk mengurangi pembengkakano Posisi Tredelenburg

Hernia Ireponibel/simtomatik Herniotomi dan hernioplasti

Daftar Pustaka1. Obi E, Baker C, Teo J, Teo M. Rapid Surgery. Massachussetts: Blackwell

Publishing; 2005. p. 69-702. Oxford Textbook of Surgery. Oxford University Press; 2002.3. Goldfarb M, Gromski MA, Hurst JM, Jones DB. Pocket Surgery.

Philadelphia: Lippincott and Williams & Wilkins; 2011.4. Hernia Inguinalis. Panduan Pelayanan Medis Departemen Bedah Rumah Sakit

Cipto Mangunkusumo5. Hernia Inguinalis dan Hidrokel. Panduan Pelayanan Medis Departemen Bedah

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

65

Ileus Obstruktif

Uraian Umum Definisi: terhalangnya sebagian atau seluruh lumen usus yang menyebabkan

kegagalan isi usus melintasi lumen usus. Obstruksi letak tinggi: obstruksi yang terjadi di usus halus; duodenum,

jejunum, ileum. Obstruksi letak rendah: obstruksi yang terjadi di usus besar; dimulai dari ileum

terminal atau lebih rendah lagi.

Diagnosis Banding

Obstruksi Letak Tinggi Obstruksi Letak RendahIntraluminal

Intususepsi/invaginasi Volvulus Gallstones

Intramural Penyakit Crohn Striktur: pasca-operasi, pasca-iskemia,

pasca-radiasi Adenokarsinoma

Ekstramural Adhesi (penyebab tersering pada dewasa) Hernia inkarserata Peritoneal carcinomatosis

Intraluminal Konstipasi

Intramural Adenokarsinoma Divertikulitis Striktur IBD Striktur radiasi

Ekstramural Volvulus Adhesi

Gambaran Klinis

Karakteristik Obstruksi Letak Tinggi Obstruksi Letak RendahMual dan Muntah Lebih cepat terjadi

Dapat bewarna hijau (bilious)

Lebih lambat terjadi Dapat berupa bilious

ataupun feculentNyeri Abdomen Kolik Kolik

Distensi Abdomen (+) jika letak proksimal, (++) jika letak lebih distal

Distensi dapat menghilang setelah muntah

(++) Distensi biasanya bersifat

menyeluruh dan tetap membuncit setelah muntah

Konstipasi (+) (+)Bising Usus Normal ataupun meningkat Normal ataupun meningkat

(borborygmi)Lainnya Dapat terlihat peristaltis

Apabila erdapat darah pada muntah atau feses, curiga iskemia atau strangulasi

Dapat terlihat peristaltis Apabila erdapat darah pada

muntah atau feses, curiga iskemia atau strangulasi


Darah perifer lengkap Ureum dan kreatinin Glukosa Elektrolit

66

Amilase

Pencitraan Foto BNO 3 posisi

Obstruksi Letak Tinggi Obstruksi Letak Rendah Air fluid level Terdapat ladder pattern Distensi proksimal usus > 3 cm Tidak terdapat gas di kolon

Air fluid level Picture frame appearance Coffee bean sign Distensi proksimal (+)

Barium Enema/Gastrografin Enema CT Scan

Penyulit Strangulasi

Nyeri hilang timbul berkembang menjadi nyeri yang menetap dan dapat disertai hematemesis/melena

Demam, leukositosis, takikardia Tanda peritoneal, syok dini

Perforasi Septicemia Hipovolemia

Tatalaksana ABC Pemasangan nasogastric tube (NGT) untuk dekompresi Pasang kateter untuk monitor input/output cairan Operasi sesuai indikasi

Daftar Pustaka1. Goldfarb M, Gromski MA, Hurst JM, Jones DB. Pocket Surgery.

Philadelphia: Lippincott and Williams & Wilkins; 2011.2. Wyatt JP, Illingworth RN, Clancy MJ, Munro PT, Robertson CE. Oxford


3. Obstruksi Saluran Cerna/Atresia Usus. Panduan Pelayanan Medis Departemen Bedah Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo.

4. Chen Y, Tran C. The Toronto Notes 2011, 27th ed. Toronto: Toronto Notes for Medical Student; 2011. p. GS23-5

67

Lipoma

DefinisiLipoma adalah sekelompok sel lemak yang tumbuh berlebihan sampai menjadi

benjolan yang dapat teraba. Lipoma tumbuh lambat, dapat terjadi pada semua umur tetapi paling sering pada umur 40- 60 tahun dan jarang pada anak-anak. Lipoma biasanya muncul saat lemak mulai berakumulasi pada individu yang kurang aktif.

Lipoma paling sering ditemui pada jaringan subkutan, ekstremitas atas, dinding dada, dan punggung, tetapi dapat terjadi dimanapun terdapat lemak. Lipoma sering dijumpai multipel. Terdapat dua jenis lipoma, yaitu subcutaneous lipoma (lipoma superficialis) dan deep lipoma (lipoma subfascia)

Manifestasi klinisPasien datang dengan keluhan adanya benjolan dan ingin tahu apakah benjolan

tersebut

Pemeriksaan fisisPada pemeriksaan fisis, lipoma dijumpai sebagai massa yang lunak dan berbatas

jelas, berlobus, tidak nyeri bila ditekan, dan tidak melekat pada kulit atau jaringan dibawahnya

Lipoma subfascia menimbulkan gejala bervariasi tergantung ukuran dan lokasinya. Gejala yang ditimbulkan biasanya adalah perasaan tidak nyaman saat melakukan gerakan

Pemeriksaan Penunjang Radiologi

Pemeriksaan rontgen sangat menolong dalam diagnosis. Lipoma tampak sebagai massa radiolusen bulat, dengan jaringan di sekitarnya yang lebih padat. Pada CT Scan dan MRI, lipoma tampak sebagai lemak subkutan dengan densitas yang lebih homogen dibandingkan liposarkoma.

Kriteria diagnosis Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Untuk lipoma subfascia terkadang

diperlukan pemeriksaan penunjang.

Tatalaksana Eksisi


Mangunkusumo (RSCM). 2005

68

Luka Bakar

Uraian Umum Definisi: kerusakan kulit yang terjadi akibat trauma panas, kimia, listrik dan

radiasi.

Gambaran Klinis Kedalaman luka bakar

Istilah Kedalaman Luka Gambaran KlinisDerajat I (Superficial) Epidermis Nyeri, sensorik intak,

eritema.Derajat IIA (Superficial-Partial Thickness)

Dermis lapisan luar Nyeri, sensorik intak, eritema, terdapat blister, terdapat folikel rambut.

Derajat IIB (Deep-Partial Thickness)

Dermis lapisan dalam (lapisan retikular)

Tidak terasa, sulit membedakan dengan full thickness, masih tersisa sebagian folikel rambut.

Derajat III (Full Thickness) Melewati dermis dan epidermis

Tidak terasa (terjadi kerusakan pada nerve ending); eskar bewarna kehitaman, abu-abu, putih, atau merah; tidak terdapat folikel rambut, dapat terlihat vena.

Derajat IV (Full Thickness) Mengenai jaringan yang dalam (otot, tulang)Nuer

Luas luka bakarLuas luka bakar (%TBSA) dapat dihitung dengan menggunakan Rule of 9’s atau Lund and Browder Chart (Untuk anak usia di bawah 10 tahun). Luka bakar derajat I tidak diperhitungkan dalam mengukur luas luka bakar.

Gambar 1. Rule of 9’sDiambil dari: Chen Y, Tran C. The Toronto Notes 2011, 27 th ed. Toronto: Toronto Notes for Medical Student; 2011. p. PL16

69

Gambar 2. Lund and Browder ChartDiambil dari: Chen Y, Tran C. The Toronto Notes 2011, 27 th ed. Toronto: Toronto Notes for Medical Student; 2011. p. PL16

Lokasi luka bakar

Indikasi Rawat Inap Luka bakar derajat II seluas >10% pada anak dan >15% pada dewasa. Luka bakar derajat III > 2%. Luka bakar disertai dengan trauma berat lain, seperti trauma inhalasi. Luka bakar listrik. Luka bakar yang mengenai wajah, tangan, kaki, kemaluan, atau perineum.

Penyulit Gangguan saluran nafas Gangguan sirkulasi yang dapat menyebabkan kegagalan organ multiple Gangguan elektrolit Infeksi kulit, saluran nafas, ataupun saluran kemih Stress ulcer Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Parut hipertrofi dan kontraktur (penyulit jangka panjang)

Tatalaksana Umum Airway, Breathing, Circulation Resusitasi cairan menggunakan formula Parkland, yaitu 4 cc/KgBB x %TBSA

50% jumlah cairan diberikan 8 jam pertama 50% jumlah cairan sisanya diberikan untuk 16 jam berikutnya

Pemberian cairan rumatan sebagai tambahan dari resusitasi cairan Profilaksis Tetanus

70

Pemberian Tetanus Toxoid (TT) 0,5 mL pada pasien dengan luas luka > 10%TBSA atau luka yang lebih dalam dari luka bakar derajat IIA

Pemberian tetanus Ig 250 U apabila riwayat imunisasi belum dilakukan/tidak diketahui, serta apabila pemberian imunisasi >10 tahun yang lalu

Sukralfat untuk mencegah stress ulcer Dipuasakan sementara apabila terdapat gangguan gastrointestinal Fisioterapi

Tatalaksana Luka Luka bakar derajat I

NSAID oral untuk nyeri Mengalirkan air dingin

Luka bakar derajat IIA Pemberian obat topikal untuk luka Blister tidak boleh dipecahkan, kecuali terdapat gangguan sirkulasi Penggunaan antibiotika topikal

Luka bakar derajat IIB, III, atau IV Pemberian antibiotika apabila terdapat tanda-tanda infeksi Pemberian silversulfadiazin

Zat kimia Irigasi menggunakan normal saline selama:

o 1 jam untuk luka bakar akibat zat asamo 3 jam untuk luka bakar akibat zat basa


Medical Student; 2011. p. PL162. Luka Bakar. Panduan Pelayanan Medis Departemen Bedah Rumah Sakit Cipto

Mangunkusumo3. Goldfarb M, Gromski MA, Hurst JM, Jones DB. Pocket Surgery.

Philadelphia: Lippincott and Williams & Wilkins; 2011.

71

Luka Bakar Listrik

DefinisiLuka bakar listrik berpotensi untuk terjadi kerusakan tidak hanya pada kulit,

tetapi dapat terjadi pada jaringan, saraf, tendon, dan tulang. Secara kasar, luka bakar listrik dibagi menjadi dua yakni high voltage ( > 1000 volts) dan low voltage ( <1000 volts) dimana kerusakan lebih banyak pada luka bakar listrik dengan voltase tinggi.

Beberapa kerusakan dan abnormalitas yang spesifik terjadi pada sistem tubuh akibat luka bakar listrik dan patut untuk diperhatikan, yaitu :

Abdominal : kerusakan intraperitoneal Tulang: fraktur dan dislokasi terutama pada tulang belakang dan bahu Kardiologi : anoxia, ventrikular fibrilasi, aritmia Otot : myoglobinuria yang mengindikasikan adanya kerusakan otot

compartement syndrome Neurologi : kejang dan kerusakan medula spinalis Oftalmologi : katarak Renal : Acute Tubular Necrosis Vaskular : Trombosis

Pemeriksaan Penunjang EKG Monitor urine output

Tatalaksana Primary survey : ABC Pada pasien dengan high voltase injury, apabila terdapat luka yang luas hingga

subkutan maka pemberian cairan dengan Parkland Formula dapat diaplikasikan dengan target urine output 30mL/jam. Kemudian apabila didapatkan myoglubinuria cairan yang diberikan dapat ditingkatkan dengan target urine 100mL/jam

Wound management : topical agent ( silver sulfadiazine atau mafenide acetate) Debridement Amputasi

Daftar Pustaka1. Thorne CH, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL; Thermal, Chemical,

and Electrical Injury in Grabb & Smith Plastic Surgery 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007

2. Chen YA,Tran C; Burn in The Toronto Notes 27th Edition, Type&Graphic Inc, 2011

3. Green SE,Benhaim P, Lorenz HP, Chang J, Hedrick MC; Electrical Injury in Handbook of Plastic Surgery, Library of Congress, 2006

72

Mammal Bite

Uraian Umum Gigitan yang disebabkan oleh mamalia, seperti manusia, monyet, anjing,

kucing, monyet, dan lainnya. Patogen yang diasosiasikan dengan gigitan manusia: Staphylococcus,

Streotococcus, Eikenella corrodens, dan bakteri anaerobic, batang gram negatif

Patogen yang diasosiasikan dengan gigitan anjing dan kucing: Staphylococcus, Streptococcus, dan Pasteurella multocida.

Curiga mengenai rabies, terutama akibat gigitan hewan berdarah panas, kecuali tikus

Infeksi yang mungkin timbul akibat gigitan: seluliltis, limfangitis, abses, tenosinovitis, osteomyelitis, artritis septic, endocarditis, meningitis.

Kriteria risiko tinggi terkena infeksi:

Faktor Luka Luka tusuk Crush injury Usia luka > 12 jam Luka yang terjadi di tangan atau kaki Luka yang terjadi dekat dengan sendi

Faktor Pasien Immunocompromised Usia pasien > 50 tahun Menggunakan katup atau sendi

prostetik

Anamnesis Waktu terjadinya gigitan Keluhan yang dirasakan pasien Alergi Status imunisasi tetanus Kondisi komorbid (immunocompromised, usia >50 tahun)

Pemeriksaan Fisik Jenis luka yang terjadi: abrasi, laserasi, luka tusuk, atau crush injury Kedalaman jaringan yang mengalami kerusakan: kulit, tulang, tendon,

neurovaskular

Pemeriksaan Penunjang Biasanya tidak diperlukan Darah perifer lengkap Kultur mikroorganisme luka

Tatalaksana ABC Pembersihan luka

Irigasi dengan menggunakan normal saline, povidone-iodine yang dilarutkan, atau H2O2 yang dilarutkan.

Debridemant jaringan yang tidak vital Pada hewan dengan tersangka rabies, pembersihan luka dilakukan dengan

cara:o Cuci luka gigitan hewan tersangka rabies dengan air (sebaiknya air

yang mengalir), dengan sabun atau detergent selama 10 – 15 menit.

73

o Beri antiseptik (alkohol 70 %, betadine, obat merah dan lain-lain)

Profilaksis Antibiotik Profilaksis dan terapi yang dianjurkan: Amoksisilin-klavulanat Pada pasien alergi penisilin:

o Doksisiklin atau cefuroxime pada gigitan kucingo Klindamisin + fluorokuionolon pada gigitan anjing

Diberikan selama 3-5 hari terhadap luka gigitan yang terjadi pada tangan atau pada pasien yang memiliki risiko tinggi terkena infeksi (lihat kriteria di atas)

Penutupan luka Penutupan luka tidak dianjurkan pada luka yang berada di tangan, luka

tusuk, luka yang terinfeksi, atau luka yang berusia > 12 jam. Indikasi primary wound closure:

Lokasi: wajah atau scalp

Waktu: usia luka < 6 jam

Karakteristik luka: sederhana dan dapat ditutup dengan menggunakan 1 lapis jahitan dan tidak terdapat jaringan tidak vital

Tidak terdapat fraktur

Faktor pasien: tidak terdapat kondisi immunocompromised

Vaksin anti-rabies dan/atau serum anti-rabies: Flowchart pemberian VAR dan SAR

Gambar 1. Flowchart Penatalaksanaan Kasus Gigitan Hewan Tersangka/RabiesDiunduh dari: http://pppl.depkes.go.id/_asset/_download/Flow_Chart_Rabies.pdf

Cara pemberiano Vaksin anti-rabies:

74

Hari ke-0: 0,5 ml masing-masing di lengan kiri dan kanan Hari ke-7: 0,5 ml Hari ke-21: 0,5 ml

o Serum anti-rabies: Disuntikkan pada hari ke-0 bersamaan dengan VAR Skin test Dosis 40 IU/KgBB untuk serum heterolog dan 20 IU/KgBB

untuk serum homolog Pemberian dilakukan dengan infiltrasi di sekitar luka sebanyak

mungkin dan sisanya diberikan secara intramuskular.

Imunisasi tetanus: Pemberian Tetanus Toxoid (TT) 0,5 mL pada pasien dengan luas luka >

10%TBSA atau luka yang lebih dalam dari luka bakar derajat IIA Pemberian tetanus Ig 250 U apabila riwayat imunisasi belum

dilakukan/tidak diketahui, serta apabila pemberian imunisasi >10 tahun yang lalu

Indikasi Rawat Inap Timbul infeksi sedang-berat Infeksi pada pasien immunocompromised Luka menembus hingga tendon, sendi, sistem saraf pusat Fraktur terbuka Tidak membaik dengan pemberian pengobatan oral


Medical Student; 2011. p. ER47 2. Goldfarb M, Gromski MA, Hurst JM, Jones DB. Pocket Surgery.

Philadelphia: Lippincott and Williams & Wilkins; 2011.3. Barrett J. Human Bites. Medscape4. Schwab RA, Powers RD. Puncture Wounds and Bites. In: Tintinalli JE.

Tintinallis’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide, 7th ed. McGrawHill Companies; 2011.

5. Flowchart Penatalaksanaan Kasus Gigitan Hewan Tersangka/Rabies. Diunduh dari: http://pppl.depkes.go.id/_asset/_download/Flow_Chart_Rabies.pdf

6. Puskesmas Banggai. Prosedur Tetap Tata Cara Pemberian Vaksin Anti Rabies dan Serum Anti Rabies. Diunduh dari: http://www.google.com/url?sa=t&rc t=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CDAQFjAA&url=http%3A%2%2Fdinkesbanggai.files.wordpress.com%2F2011%2F06%2Fprotaprabies.doc&ei=kmCPUZ2LD47orQf6sYBA&usg=AFQjCNFJ5aMWo6ba6UiV4TuY2L6GLJqzTQ&sig2=AZDY1fqzXxiTu5YVVTSS0g&bvm=bv.46340616,d.bmk

75

http://www.google.com/url?sa=t&rc

http://pppl.depkes.go.id/_asset/_download/Flow_Chart_Rabies.pdf

Pembesaran Prostat Jinak

Batasan dan Uraian UmumPembesaran prostat jinak atau lebih dikenal dengan BPH (Benign Prostatic

Hyperplasia) sering ditemukan pada pria yang menapak usia lanjut. BPH ini dapat dialami oleh sekitar 70% pria diatas 60 tahun.

Keluhan yang disampaikan oleh pasien BPH seringkali berupa LUTS ( lower urinary tract symptoms) yang terdiri atas gejala obstruksi atau gejala berkemih (voiding symptomps) maupun gejala iritasi atau gejala penyimpanan (storage symptomps) yang meliputi : frekuensi miksi meningkat, urgensi, nokturia, pancaran miksi lemah dan sering terputus-putus (intermitensi), dan merasa tidak puas sehabis miksi, dan tahap selanjutnya terjadi retensi urine.

AnamnesisAnamnesis dapat meliputi: keluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan

itu telah mengganggu, riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah mengalami cedera, infeksi, atau pembedahan), riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi seksual, obat-obatan yang dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi, tingkat kebugaran pasien

IPSS ( International Prostate Symptom Score ) dapat menjadi panduan adanya gejala obstruksi akibat BPH. IPSS terdiri dari 7 pertanyaan dan masing-masing pertanyaan memiliki skor. Skor 0-7 bergejala ringan, skor 8-19 bergejala sedang, skor 20-35 bergejala berat.

Pemeriksaan FisikColok dubur merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien BPH

disamping pemeriksaan fisik pada regio suprapubik untuk mencari kemungkinan adanya distensi buli-buli. Dari pemeriksaan colok dubur ini dapat diperikirakan adanya pembesaran prostat, konsistensi prostat, dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda dari keganasan prostat.

Pemeriksaan Penunjang Urinalisis dapat mengungkapkan adanya leukositoria dan hematuria. BPH

yang sudah menimbulkan komplikasi infeksi saluran kemih, batu buli-buli, atau pnyakit lain yang menimbulkan keluhan miksi diantaranya karsinoma buli-buli in situ dan striktur uretra, pada pemeriksaan urinalisa menunjukkan adanya kelainan.

Pemeriksaan faal ginjal berguna sebagai petunjuk perlu tidaknya pemeriksaan saluran kemih bagian atas.

Pencitraan traktus urinarius terhadap pasien BPH dengan menggunakan IVP dan USG ternyata 70%-75% tidak menunjukkan adanya kelainan. Oleh karena itu, pencitraan traktus urinarius tidak direkomendasikan pada pasien BPH kecuali ditemukan adanya hematuria, infeksi saluran kemih, insufisiensi renal, riwayat urolitiasis, dan riwayat pembedahan pada saluran urogenitalia.

PSA (Prostate Specific Antigen) dapat digunakan untuk meramalkan perjalanan penyakit BPH. Pemeriksaan PSA sangat penting guna mendeteksi adanya kemungkinan karsinoma prostat.

Voiding Diaries dipakai untuk menilai fungsi traktus urinarius bagian bawah. Pencatatan miksi ini berguna pada pasien dengan keluhan nokturia yang

76

menonjol. Sebaiknya pencatatan dilakukan 7 hari berturut-turut untuk menilai overreaktivitas detrusor.

Uroflowmetri adalah pencatatan pancaran urine selama proses miksi untuk medeteksi gejala obstruksi saluran kemih bagian bawah. PVR (Post Voiding Residual Urine) adalah sisa urine yang tertinggal di buli-buli setelah miksi. Pemeriksaan ini dapat dilakukan invasif dengan katerisasi uretra maupun noninasif dengan USG. Beberapa negara merekomendasikan PVR sebagai bagian dari pemeriksaan awal dari BPH dan dikerjakan lebih dari satu kali melalu USG.

Pemeriksaan Urodinamika dapat membedakan pancaran urine yang lemah itu disebabkan karena obstruksi leher buli-buli dan uretra atau kelemahan otot detrusor. Meskipun pemeriksaan ini invasif, urodinamika saat ini merupakan pemeriksaan yang paling baik dalam menentukan derajat obstruksi prostat dan mampu meramalkan keberhasilan demam.

Tatalaksana

Watchful waiting artinya pasien tidak mendapatkan terapi apapun tetapi perkembangan penyakitnya keadaannya tetap diawasi oleh dokter. Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak menggangu aktivitas sehari-hari. Pasien disarankan untuk (1) jangan banyak minum dan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi pada buli-buli (kopi atau cokelat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedas dan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama. Setiap 6 bulan, pasien diminta untuk datang kontrol.

Medikamentosa pada saat BPH mulai menyebabkan perasaan yang mengganggu, apalagi membahayakan kesehatannya, direkomendasikan pemberian medikamentosa. Dengan memakai piranti skoring IPSS dapat ditentukan kapan seorang pasien memerlukan terapi. Sebagai patokan jika skoring >7 berarti pasien perlu mendapatkan terapi medikamentosa atau terapi lain. Jenis obat yang digunakan adalah: Antagonis adrenergik reseptor α yang dapat berupa:

o preparat non selektif: fenoksibenzamino preparat selektif masa kerja pendek: prazosin, afluzosin, dan

indoramino preparat selektif dengan masa kerja lama: doksazosin, terazosin, dan

tamsulosin

77

Inhibitor 5 α redukstase, yaitu finasteride dandutasteride Fitofarmaka

Intervensi merupakan tindakan spesialistik yang tediri atas terapi pembedahan dan terapi invasif minimal. Tindakan ini dilakukan jika pasien dengan keluhan sedang hingga berat yang memilih terapi intervensi, pasien gagal setelah mendapat terapi medikamentosa, pasien BPH dengan komplikasi. Terapi invasif minimal dikerjakan pada tempat-tempat yang ada fasilitas untuk itu. Pembedahan terdiri atas : TUIP, TURP, Prostatektomi terbuka, TUVP, dan laser prostatektomi.

Daftar Pustaka1. Ikatan Ahli Urologi Indonesia. Guidline BPH. 2000

78

Lampiran 1

79

Lampiran 2

80

Pneumothoraks

DefinisiPneumothoraks didefinisikan sebagai adanya udara di rongga pleura.

Pneumotoraks ada 4 tipe yakni pneumotoraks spontan primer timbul dengan underlying disease yang tidak diketahui; pneumothoraks spontan sekunder muncul pada orang dengan penyakit parenkim paru sebelumnya; pneumothoraks traumatik timbul setelah adanya trauma dan seringkali terjadi setelah intervensi tindakan medis; tension pneumothorax terjadi ketika terdapat tekanan pada rongga pleura, menekan paru-paru dan menyebabkan paru-paru kolaps kemudian mediastinum terdorong ke arah berlawanan dan akhrinya menyumbat vena cava yang dapat berujung dengan kematian.

Manifestasi KlinisGejala pneumothoraks berupa sesak nafas yang kadang-kadang disertai nyeri

dada akut, nyeri pleuritik, cemas, batuk, fatigue, dan malaise. Sedangkan tanda-tanda yang dapat ditemui yaitu sisi yang sakit lebih cembung daripada yang sehat disertai pergerakan dada yang tertinggal, takipnea, hipersonor, suara nafas melemah atau menghilang, pada tension pneumothorax didapatkan pulsus paradoksus, hipotensi, peningkatan vena jugularis, dan deviasi trakea ke arah berlawanan.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang penting yaitu foto toraks dimana akan didapatkan

gambaran radiolusen avaskuler diluar paru yang kolaps, tergantung luas pneumothoraks yang terjadi. Sela iga melebar, mungkin ditemukan diafragma yang mendatar, ataupun pendorongan mediastinum, dan atau trakea. CT Scan tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin, tetapi berguna dalam membedakan pneumothoraks dengan bullae yang besar. Sedangkan dari pemeriksaan laboratorium, dari hasil analisa gas darah bisa didapatkan hipoksemia tetapi dapat juga normal.

TatalaksanaTujuan tatalaksana adalah untuk mengevakuasi udara dari rongga pleura,

pengembangan paru, dan pencegahan pengumpulan udara kembali di rongga pleura. Penanganan dapat berupa: pemberian oksigen, pemasangan drainase tertutup rongga dada, dan pembedahan dengan indikasi persistent air leak lebih dari 3 hari, bronkopleural fistel, dan empiema karena pneumothoraks.

Untuk tatalaksana tension pneumothorax yaitu tidak menunggu hasil foto thoraks untuk konfirmasi diagnosis, masukan spuit ukuran besar pada dada anterior sela iga 1-2 midklavikula dibawah puting susu. Pemasukan spuit dapat diulang 1 atau 2 kali sampai dimasukan drainase dan spuit dapat dikeluarkan.

Komplikasi yang mungkin terjadi berupa gagal nafas, empiema, infeksi sistemik, persistent air leak.

Pengamatan LanjutJika pasien mempunyai penyakit paru sebelumnya perlu konsultasi dengan ahli

paru. Pasien harus dilakukan kontrol 7-10 hari setelah pulang dari rumah sakit dan tidak boleh melakukan perjalanan memakai pesawat terbang ataupun ke daerah terpencil sampai dibuktikan resolusi komplit secara radiologis. Resolusi komplit

81

biasanya tercapai dalam 10 hari pada pasien pneumothoraks sederhana tanpa komplikasi.


Mangunkusumo (RSCM). 20052. Henry MH, Thompson JN; Pneumpthorax in Clinical Surgery 2nd Edition,

Elsevier, 2007, p 257-60

82

Retensi Urin

DefinisiRetensi urin adalah keadaan dimana seseorang tidak dapat berkemih spontan

sesuai kehendak. Retensi urin dibagi menjadi keadaan akut dan kronik. Retensi urin akut adalah ketidakmampuan berkemih yang tiba-tiba dan disertai rasa sakit meskipun buli-buli terisi penuh. Retensi urin akut tergolong dalam kedaruratan dalam urologi. Sedangkan retensi urin kronik adalah retensi urin tanpa rasa nyeri yang disebabkan oleh peningkatan volume residu urin yang bertahap kondisi yang timbul biasanya masih dapat berkemih namun tidak lancar, sulit memulai berkemih, tidak lampias, tidak mengancam nyawa namun dapat menyebabkan permasalahan medis.

EtiologiPenyebab dari retensio urine dikategorikan dalam obstruktif, infeksi dan

inflamasi, farmakologi, neurologi, dan penyebab lainnya.

Penyebab Laki-Laki Perempuan Laki-laki & Perempuan

Obstruktif BPH, Ca prostat, Fimosis, Parafimosis, Meatal Stenosis

Organ prolapse (sistokele, rektokele, uterine prolaps), massa pelvis

Ca buli, fecal impaction, keganasan pada gastorintestinal/ retroperitoneal, striktur uretra, benda asing, batu

Infeksi dan Inflamasi

Balanitis, Abses prostat, prostatitis

Acute vulvovaginitis, vaginal lichen planus, vaginal pemphigus

Sistitis, uretritis, herpes simpleks

Farmakologi Antiaritmia, antikolinergik, antidepresan, anthistamin, antihipertensi, antiparkinson, antipsikotik, terapi hormon, muscle relaxant, dll

Neurologi Saraf otonom atau perfier (diabetes melitus, neuropati otonom, herpes zooster, poliomyelitis, radikal pelvic surgery, dll); otak ( cerebrovascular disesase, tumor, parkinson, dll); medula spinalis ( trauma medula spinalis, multipel sklerosis, abses medula spinalis, dll)

Penyebab lain

Trauma penis, fraktur, laserasi

Komplikasi post partum,

Pelvic trauma, komplikasi post operasi, psikogenik

Diagnosis Anamnesis : tidak dapat atau kesulitan berkemih Pemeriksaan fisik

Distensi kandung kemih Colok dubur : pembesaran prostat, impaksi feses

Pemeriksaan Penunjang Urinalisis Foto polos BNO USG Kandung Kemih

83

CT Scan PSA Urodinamik

Katerisasi

Tatalaksana Katerisasi Pungsi Suprapubik (apabila pemasangan kateter tidak berhasil)

Daftar Pustaka1. Selius BA, DO, Subedi R. Urinary Retention in Adults : Diagnosis and Initial

Management. Am Fam Physician. 2008 Mar 1;77(5): 643-650

84

Snake Bite

EtiologiGigitan ular berbahaya jika ularnya tergolong jenis berbisa

AnamnesisAnamnesis dapat dilakukan langsung dengan pasien atau dengan orang yang

melihat langsung kejadian yang dialami pasien. Anamnesis pada kasus gigitan ular dapat diperoleh riwayat terjadinya peristiwa, waktu dan tempat kejadian, jenis dan ukuran ular, luka pada bekas gigitan ular, gejala-gejala yang muncul dalam 30 menit sampai 24 jam setelah kejadian, apakah terdapat gejala lokal seperti bengkak dan nyeri pada luka, apakah terdapat gejala sistemik seperti lemas, otot lemah, berkeringat, menggigil, mual, hipersalivasi, muntah, nyeri kepala, dan pandangan kabur. Pada pasien dengan gigitan ular, ditanyakan pula riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat pengobatan yang telah didapat.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik yang pertama kali dilakukan pada kasus snake bite adalah

pemeriksaan kesadaran lalu tanda vital. Gambaran klinis atau gejala lokal yang timbul pada tempat gigitan dapat dinilai dengan inspeksi maupun palpasi. Gejala lokal tersebut antara lain adalah: bekas taring atau gigitan, nyeri dan pendarahan lokal, ekimosis, inflamasi (bengkak, kemerahan, panas), bula, infeksi lokal, nekrosis, limfangitis, pembesaran limfonodi.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium yang diperlukan pada snake bite adalah Hb, leukosit,

trombosit, kreatinin, elektrolit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, waktu protobin, fibrinogen, APTT, uji faal hepar, golongan darah, pemeriksaan urine rutin dan pemeriksaan EKG

85

TatalaksanaBerikut adalah langkah-langkah yang dilakukan dalam menangani gigitan ular : Pertolongan pertama.

Primary Survey : ABC Pertolongan pertama yang dapat diberikan diantaranya adalah

menenangkan korban, imobilisasi ekstremitas yang tergigit dengan balutan atau bidai.. Penderita juga diistirahatkan dalam posisi horizontal. Jika timbul gejala sistemik yang cepat sebelum pemberian antibisa, daerah proksimal dan distal dari gigitan diikat (tourniquet)

Pemberian SABU (serum anti bisa ular)Dosis pertama sebanyak 2 vial @ 5 ml sebagai larutan 2% dalam

NaCl 0,9% dapat diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40 - 80 tetes per menit, kemudian diulang setiap 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) anti serum dapat terus diberikan setiap 24 jam sampai maksimum (80 - 100 ml). Anti serum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsung sebagai suntikan intravena dengan sangat perlahan-lahan.

Observasi respon serum bisa ularPedoman terapi serum anti bisa ular menurut Luck : Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit Ulangi pemeriksaan darah pada 3 jam setelah pemberiann antivenom Jika koagulopati tidak membaik (fibrinogen tidak meningkat, waktu

pembekuan darah tetap memanjang), ulangi pemberian serum anti bisa ular. Ulangi pemeriksaan darah pada 1 dan 3 jam berikutnya.

Jika koagulopati membaik (fibrinogen meningkat, waktu pembekuan menurun) maka monitor ketat kerusakan dan ulangi pemeriksaan darah untuk memonitor perbaikannya. Monitor dilanjutkan 2x24 jam untuk mendeteksi kemungkinan koagulopati berulang.

Pemberian terapi suportifDopamin mungkin efektif untuk hipotensi dan adrenalin (epinefrin)

untuk anafilaksis racun dalam penangan hipersensitivitas. Semua pasien yang menerima pengobatan serum anti bisa ular dan menjalani debridement luka diberikan pengobatan antimikroba, sebagian besar pasien menerima antibiotik spektrum luas beta-laktam..

.Pemberian analgetik dapat dilakukan karena secara teknis dan logika diperlukan untuk mengurangi nyeri dan mempermudah pembersihan luka Analgetik dapat berupa opioid, NSAID, dan anestesi lokal.

RehabilitasiPemulihan fungsi normal di bagian digigit harus diawasi. Fisioterapi

konvensional dapat mempercepat proses ini.

Daftar Pustaka

86

1. Daley.B.J., 2006. Snakebite. Department of Surgery, Division of Trauma and Critical Care, University of Tennessee School of Medicine. www.eMedicine.com.

2. De Jong W., 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta3. Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM4. Warrell, D.A., 1999. Guidelines for the Clinical Management of Snake Bite in the

South-East Asia Region. World Health Organization. Regional Centre for Tropical Medicine, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Thailand

87

http://www.eMedicine.com/

Tumor Ganas Payudara

Batasan dan UraianKarsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor 2 setelah karsinoma

serviks uteri

Manifestasi KlinisBenjolan payudara yang nyeri atau tidak nyeri, konsistensi keras, pengeluaran

cairan dari puting, perubahan payudara seperti retraksi atau edema setempat, benjolan di ketiak atau perut atau nyeri tulang apabila terdapat metastasis

Pemeriksaan Penunjang USG Payudara Mamografi FNAB Insisional maupun core biopsi jika diperlukan USG Abdomen, foto toraks, scan tulang (menentukan metastasis) Laboratorium darah perifer

Kriteria Diagnosis Keluhan : tumor atau borok yang muda bernanah pada payudara, erosi

perdarahan atau keluar cairan abnormal putting susu Fisik: pada payudara terdapat tumor padat keras, batas tidak jelas, bentuk tidak

teratur, umumnya pada permulaan tidak nyeri, tumbuh progresif, dan tanda-tanda infiltrasi atau metastasis Tanda infiltrasi : mobilitas tumor terbatas, melekat kulit/muskulus

pektoralis, eritema kulit diatas tumor, peau d’orange, nodul satelit, ulserasi

Tanda metastasis: regional ada pembesaran kelenjar limfe ketiak atau ada tumor di organ jauh

Radiologi : mamografi

Tatalaksana Bedah radikal masektomi Non bedah : Radioterapi, Kemoterapi, Hormonal terapi

Pencegahan SADARI

Daftar Pustaka 1. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Bedah. Rumah Sakit Cipto

Mangunkusumo (RSCM). 2005

88

Ulkus Diabetikum

DefinisiKaki diabetik didefinisikan sebagai infeksi, ulkus, atau kerusakan jaringan yang

dalam yang berhubungan dengan gangguan neurologi dan vaskularisasi perifer dan semua derajatnya. Dasar dari terbentuknya ulkus adalah gangguan vaskularisasi ke arah tungkai, gangguan persarafan dan kelainan anatomi yang menyebabkan trauma kronis pada kaki.

Manifestasi klinisPada anamnesis ditekankan untuk mendapat data keadaan yang mengganggu

proses penyembuhan luka dan kondisi yang berhubungan dengan klasifikasi ulkus berdasarkan PEDIS (Perfusion Extent/Size, Depth/tissue lost, Infection, Sensation). Hal-hal yang perlu dipertanyakan adalah: lama sakit diabetes dan lama ulkusnya, kontrol gula darahnya, adanya keluhan penyakit pembuluh darah perifer, keluhan neuropati, adanya gangguan fungsi vena, gangguan fungsi hati, ginjal, kurang darah, riwayat trauma, perokok, keganasan, dan pemakaian steroid, dan bagaimana penanganan ulkus sebelumnya.

Pada pemeriksaan fisik berhubungan dengan penentuan klasifikasi PEDIS

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan ABI/TBI dengan Doppler, pemeriksaan pencitraan untuk menilai

keterlibatan tulang atau sendi. Laboratorium yang diperlukan meliputi darah perifer lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, gula darah, elektrolit. Dupplex sonografi ataupun arteriografi/ CT angiografi.

TatalaksanaSetelah ditentukan oleh dokter yang merawat bahwa penderita memerlukan

tindakan bedah, maka selanjutnya ditentukan jenis tindakannya berupa debridement, debridement luka diikuti amputasi jarinya/ jari yang mati, ataupun amputasi pada tingkat jaringan yang sehat.

Pemberian antibiotik spektrum luas dan metronidazol untuk kuman anaerob, jika hasil kultur dan tes resistensi sudah ada dapat diganti dengan yang sesuai.

Perawatan luka meliputi pencucian, mengistirahatkan dan pembalutan yang baik. Kelembaban (kompres) dipertahankan dengan mengganti kain kasa pembalut 3-4 kali sehari. Cairan yang dipakai sebaiknya yang isotonik seperti NaCl 0,9% , dan bila koreng kotor dan penuh nanah serta jaringan mati dapat dicoba dengan merendam kaki pada Betadin atau larutan PK. Ulkus yang mulai membaik dilakukan nekrotomi dan apabila sudah terlihat jaringan granulasi yang adekuat dapat dilakukan skin graft.

Pencegahan dan Pendidikan Edukasi perawatan kaki, kontrol gula darah yang baik, gaya hidup, perawatan

kaki, dan jika diperlukan sepatu khusus sangat membantu untuk mencegah timbulnya ulkus.

89

Daftar Pustaka1. Jusi D. Dasar-dasar ilmu bedah vaskuler. Edisi ke-5. Jakarta: Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, 20102. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Bedah. Rumah Sakit Cipto

Mangunkusumo (RSCM). 20053. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Joseph WS, Karchmer AW, LeFrock JL

dkk. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Inf Dis 2004:39, 885-910

90

Vulnus

Uraian Umum Definisi: diskontinuitas hubungan antar jaringan normal akibat trauma Jenis-jenis luka:

LaserasiLuka potong atau luka robek

AbrasiLuka dengan lapisan superfisial terlepas. Kedalaman luka dapat bervariasi

KontusioLuka akibat hantaman yang kuat terhadap kulit dan jaringan lunak, namun lapisan terluar kulit tetap intak.

Luka Tusuk (puncture wound)Apabila luas luka lebih kecil dibandingkan dengan kedalaman luka

Luka Remuk (crush injury)

Luka akibat panas atau kimia

Pemeriksaan Penunjang Foto rontgen (apabila curiga terdapat fraktur)

Tatalaksana ABC Kontrol perdarahan aktif Irigasi

Menggunakan normal saline Disinfektan seperti agen yang mengandung povidone-iodine atau

klorheksidin diberikan mulai dari tepi luka ke luar. Sebaiknya tidak diberikan pada luka karena dapat mengganggu pertahanan tubuh dan mempromosikan pertumbuhan bakteri di dalam luka

Debridemant (benda asing, jaringan non-vital) Penutupan luka/wound closure

Penutupan luka primero Definisi: penutupan luka dengan mendekatkan kedua ujung luka

dalam beberapa jam sejak terjadinya lukao Indikasi: luka yang baru terjadi (< 6 jam), luka bersiho Kontraindikasi: gigitan hewan/manusia, crush injury, terdapat benda

asing, luka > 6-8 jam Penutupan luka sekunder

o Definisi: luka dibiarkan terbuka untuk sembuh secara alamiaho Indikasi: terdapat kontraindikasi penutupan luka primer

Penutupan luka tersier

91

o Definisi: luka dibiarkan terbuka dan ditutup pada hari ke-4 s/d 10 pasca terjadinya luka setelah timbul jaringan granulasi dan terdapat <105 bakteria/gram jaringan

o Indikasi: luka terkontaminasi, luka terbuka > 6-8 jam, crush injury Antibiotik

Luka non-gigitan: β-lactam 3-5 hari Luka gigitan: lihat bab mammal bite

Profilaksis tetanus Risiko Tetanus

Karakteristik Luka Rentan Tetanus Tidak Rentan TetanusLama setelah terjadinya

luka> 6 jam < 6 jam

Kedalaman luka > 1 cm < 1 cmMekanisme trauma Crush injury, luka

tembak, luka tusukLuka potong

Jaringan non-vital Ada Tidak adaKontaminasi (debu,

saliva, tanah, rumput)Ya Tidak

Terdapat benda asing Ya Tidak

Rekomendasi Imunisasi Tetanus

Sejarah Imunisasi Tetanus

Luka Bersih, Luka Minor Luka Lainnya

Td Tig Td Tig

Tidak Diketahui atau

< 3 dosis imunisasi

Ya Tidak Ya Tidak

Telah diberikan 3 dosis serial

imunisasiYa* Tidak Tidak^ Tidak

Keterangan:*Ya, jika > 10 tahun sejak pemberian booster terakhir^Ya, jika > 5 tahun sejak pemberian booster terakhirYa, jika immunocompromaised

Pemberian Toksoid Tetanus (Td) 0,5 ml OM Pemberian Immunoglobulin Tetanus (Tig) 250 U

Daftar Pustaka1. Desai S, Stone SC, Carter WA. Wound Preparation. In: Tintinalli JE.

Tintinallis’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide, 7th ed. McGrawHill Companies; 2011.

2. Chen Y, Tran C. The Toronto Notes 2011, 27th ed. Toronto: Toronto Notes for Medical Student; 2011. p. PL6-9

3. Gabriel A. Wound Irrigation. Medscape

92

BAGIAN III

KEBIDANAN

93

Abortus

Definisi Abortus adalah istilah yang diberikan untuk semua kehamilan yang berakhir

sebelum periode viabilitas janin, yaitu yang berakhir sebelum berat janin 500 gram. Jika berat badan tidak diketahui, maka perkiraan lama kehamilan kurang dari 20 minggu lengkap ( 139 hari ), dihitung dari hari pertama haid terakhir normal yang dpakai.

Klasifikasi Abortus Abortus Iminens

Keadaan dimana perdarahan berasal dari intrauteri yang timbul sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu dengan atau tanpa kolik uterus, tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa dilatasi serviks.

Abortus InsipiensKeadaan perdarahan dari intrauteri yang terjadi dengan dilatasi seviks kontinu dan progresif, tetapi tanpa pengeluaran hasil konsepsi sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu.

Abortus InkompletusKeluarnya sebagian, tetapi tidak seluruh hasil konsepsi sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu.

Abortus KompletusKeluarnya seluruh hasil konsepsi tidak disengaja sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu

Abortus SpontanPengeluaran hasil konsepsi tidak disengaja sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu

Abortus HabitualisTerjadinya tiga atau lebih abortus spontan berturut-turut

Abortus TerinfeksiAbortus yang disertai infeksi orang genitalia

Abortus SeptikAbortus yang terinfeksi dengan penyebaran mikroorganisme dan produknya kedalam sirkulasi sistemik ibu

Missed AbortionAbortus yang embrio atau janinna meninggal dalam uterus sebelum umur kehamilan 20 minggu, tetapi hasil konsepsi tertahan dalam uterus selama 8 minggu atau lebih.

Kriteria Diagnosis

95

Anamnesis riwayat haid, gejala hamil, perdarahan pervaginam, nyeri abdomen Pemeriksaan fisik-umum, abdomen, pelvis Tes tambahan tes HCG, USG, tes koagulasi

Penatalaksanaan Pada keadaan abortus iminens, tirah baringtidak memberikan hasil lebih baik,

namun dianjurkan untuk membatasi aktivitas. Upayakan untuk meminimalkan kemungkinan rangsangan prostaglandin. Tidak dianjurkan terapi dengan hormon estrogen dan progresteron.

Perdarahan subkhorionik dengan janin normal, sebagian besar akan berakhir dengan kehamilan normal. Sebaliknya pada nir-mudigah dianjurkan untuk evakuasi dengan obat misoprostol atau aspirasi.

Pada keadaan insipiens, umumnya harus dirawat. Karena tidak ada kemungkinan kelangsungan hidup bagi janin, maka dapat diberikan misoprostol untuk mengeluarkan konsepsi, analgetik mungkin diberikan. Demikian pula, setelah janin lahir, kuretase mungkin diperlukan.

Pada keadaan inkompletus, apabila bagian hasil konsepsi telah keluar atau perdarahan menjadi berlebih, maka evakuasi hasil konsepsi segera diindikasikan untuk meminimalkan perdarahan dan risiko infeksi pelvis. Sebaiknya evakuasi dilakukan dengan aspirasi vakum, karena tidak memerlukan anestesi

Missed abortion sebaiknya dirawat di rumah sakit karena memerlukan kuretase da nada kemungkinan perdarahan banyak serta risiko tranfusi.

Prinsip umum terapi abortus septik adalah: Infeksi harus dikendalikan dengan antibiotik yang tepat Volume intravaskuler efektif harus dipertahankan untuk memberikan

perfusi jaringan yang adekuat Hasil konsepsi dalam uterus harus dievakuasi, bila perlu dilakukan

laparotomy eksplorasi, sampai peningkatan rahim.

Daftar Pustaka1. Moeloek FA et al, editors. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

POGI. Jakarta : POGI;2003.2. Panduan Pelayanan Medis Departemen Obstetri dan Ginekologi RSCM.

Jakarta : 2007.

96

Blighted Ovum

DefinisiBlighted ovum adalah keadaan dimana seorang wanita dalam keadaan hamil

tetapi tidak ada janin di dalam kandungan. Seorang wanita yang mengalaminya juga merasakan gejala-gejala kehamilan seperti terlambat menstruasi, mual dan muntah pada awal kehamilan (morning sickness), payudara mengeras, serta terjadi pembesaran perut, bahkan saat dilakukan tes kehamilan baik test pack maupun laboratorium hasilnya pun positif.

Gejala dan TandaBlighted ovum sering tidak menyebabkan gejala sama sekali. Gejala dan tanda-

tanda mungkin termasuk: Periode menstruasi terlambat Kram perut Minor vagina atau bercak perdarahan Tes kehamilan positif pada saat gejala Ditemukan setelah akan tejadi keguguran spontan dimana muncul keluhan

perdarahan Hampir sama dengan kehamilan normal

Diagnosis Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang (USG) adalah diagnosis pasti, bisa dilakukan saat

kehamilan memasuki usia 6-7 minggu. Sebab saat itu diameter kantung kehamilan sudah lebih besar dari 16 milimeter sehingga bisa terlihat lebih jelas. Dari situ juga akan tampak, adanya kantung kehamilan yang kosong dan tidak berisi janin. Diagnosis kehamilan anembriogenik dapat ditegakkan ilapada kantong gestasi yang berdiameter sedikitnya 30 mm, tidak dijumpai adanya struktur mudigah dan kantong kuning telur.

Penatalaksanaan

97

http://2.bp.blogspot.com/-KujyuuVvF8w/TirEMn5V3tI/AAAAAAAAAJY/bnka_PnbS0I/s1600/blighted+ovum%5B2%5D.jpg

Jika telah didiagnosis blighted ovum, maka tindakan selanjutnya adalah mengeluarkan hasil konsepsi dari rahim (kuretase). Hasil kuretase akan dianalis untuk memastikan apa penyebab blighted ovum lalu mengatasi penyebabnya. Jika karena infeksi maka maka dapat diobatai agar tidak terjadi kejadian berulang. Jika penyebabnya antibodi maka dapat dilakukan program imunoterapi sehingga kelak dapat hamil sungguhan.



Jakarta : 2007.3. Chen Y, Tran C. The Toronto Notes 2011, 27th ed. Toronto: Toronto Notes for

Medical Student; 2011.

98

Hiperemesis Gravidarum

Definisi Mual dan muntah yang persisten, biasanya muncul di trimester pertama

kemudian menghilang, kadang-kadang timbul sepanjang masa kehamilan.

Gejala dan Tanda Mual dan muntah Hipersalivasi Gangguan pola tidur Peningkatan daya penghidu Disgeusia Depresi atau cemas Gangguan mood

Etiologi Multifaktorial: terdapat hormonal, imunologis, dan psikologi Kadar serum β-hCG dan estrogen dapat meningkat

Pemeriksaan Singkirkan kemungkinan sistemik: peradangan saluran cerna, pyelonefritis,

tirotoksikosis Singkirkan kemungkinan obstetrik: kehamilan ganda, sindrom HELLP,

penyakit trofoblastik gestasional Periksa darah lengkap, elektrolit, ureum, kreatinin, fungsi hati, dan urinalisis USG

Tatalaksana Bila berat, rawat inap di rumah sakit, Nothing per oral (NPO) pada fase awal

kemudian sedikit-sedikit makan dalam jumlah kecil tetapi sering (small frequent feeding)

Koreksi hipovolemia, elektrolit, dan ketosis (bila ada) Nutrisi parenteral total (TPN) bila sangat berat untuk mengembalikan dari

kondisi katabolik (penurunan berat badan >5% dibandingkan kondisi sebelum hamil)

Terapi non-farmakologis: Bed rest Makan kapanpun ibu lapar, tidak tergantung waktu Hindari makanan berlemak atau pedas Hindari tablet yang mengandung besi Hindari pemicu (bau-bau tertentu) Pemberian jahe efektif tetapi efek teratogenik belum diketahui

Terapi farmakologis: Seplementasi vitamin B6 10-25 mg, 3 sampai 4 kali sehari Doksilamin suksinat 10-12.5 mg mg hingga 8 tablet sehari Metoklopramide 5-10 mg PO dapat diberikan 3 kali sehari, dapat

menimbulkan efek samping ekstrapiramidal bagi ibu (telah dibuktikan aman bagi bayi)

99

Ondansetron 4-8 mg, PO atau IV 3 kali sehari dapat diberikan bila mual-muntah berat

Metilprednisolon 16 mg PO atau IV dapat diberikan 3x sehari bila terapi di atas tidak berhasil (AWAS; penggunaan steroid dapat meningkatkan risiko bibir sumbing pada 10 minggu pertama kehamilan)

Bagan 1. Tatalaksana hiperemesis gravidarum

Komplikasi Maternal:

Dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam-basa Mallory-weiss tear Ensefalopati Wernicke, bila tidak membaik Kematian

Fetal: biasanya tidak ada, tetapi frekuensi IUGR 15x lebih sering pada wanita yang kehilangan >5% berat badan sebelum hamil

100

Daftar Pustaka1. Lindzon G, Sadry S, Sharp J, Kitamura C, Lam M, Hutson J, et al. Obstetrics.

In: Chen YA, Tran C. Toronto Notes 2011 27th edition. Ontario: University of Toronto, 2011.

2. Ogunyemi DA, Fong A, Herrero TC, Hyperemesis Gravidarum. In: Medscape Reference [electronic sources].

3. American College of Obstetricians and Gynecologysts. Nausea and omiting of pregnancy: ACOG Practise Bulletin No. 52. Obstet Gynecol 2004;103:803-15.

101

Kanker Serviks

Uraian Umum Lesi jinak

Kista nebothian/kista inklusi (tidak memerlukan terapi Polip endocervix: polipektomi (one-day care)

Lesi Ganas Sebagian besar adalah karsinoma sel skuamosa (95%) atau

adenokarsinoma (5%) Sebagian besar displasis terjadi pada zona transformasi antara epitel

skuamosa dan kolumnar (squamo-columnas junction - SCJ) Proses berlangsung lambat (rata-rata +10 tahun), ekstensi berlangsung per

kontinuitatum, dan metastasis berlangsung pada fase akhir

Faktor Risiko Infeksi HPV: terutama subtipe 16 dan 18, risiko rendah pada subtipe 6 dan 11 Merokok Perilaku risiko tinggi:

Berganti pasangan Riwayat seksual pada usia dini Pasangan memiliki risiko tinggi

Pencegahan Vaksin rekombinan HPV quadrivalent

Diindikasikan pada pasien berusia 9-26 tahun Untuk pencegahan optimal, sebaiknya diberikan pada pasien yang belum

pernah berhubungan seksual Diberikan pada bulan ke-0, 2 dan 6. Tidak untuk terapi infeksi aktif Tetap dapat diberikan pada pasien yang pernah terinfeksi HPV Kontraindikasi: wanita dan hamil dan menyusui

Pemeriksaan Pap smear

Pemeriksaan endo dan eksocervix (bertujuan untuk memeriksa zona transformasi)

Baik untuk memeriksa kelainan sel skuamosa, tidak terlalu baik untuk kelainan kelenjaro Positif palsu pada 5-10%, negatif palsu pada 10-40%o Negatif palsu 50% pada pasien yang memiliki kanker cervix

Pada semua wanita: lakukan pemeriksaan per tahun mulai usia 21 tahun atau 3 tahun setelah awitan hubungan seksualo Wanita > 30 tahun: bila pemeriksaan pap normal 3 kali berturut-turut

dan sebelumnya belum pernah tes pap, dapat kembali setiap 2-3 tahun.

o Wanita > 70 tahun: bila pemeriksaan pap normal 3 kali berturut-turut dan tidak ada riwayat kelainan tes pap, tidak perlu kembali periksa.

Wanita hamil dan wanita yang berhubungan sesama jenis tetap perlu melakukan tes rutin

102

Pada wanita yang pernah dilakukan tindakan histerektomi:o Total: skrining tidak perlu dilanjutkan ila histerektomi dilakukan atas

indikasi penyakit inak dan tidak memiliki riwayat kelainan cervix atau infeksi HPV

o Subtotal: periksa rutin sesuai anjutan

Klasifikasi Sitologis Berdasarkan Hasil Test Pap

Setelah dilakukan tes pap, maka perlu dilakukan follow-up sesuai dengan hasil test pap tersebut:

Pendekatan diagnosis: Kolposkopi

103

Stadium ditentukan secara klinis Pemeriksaan inspeksi visual asam asetat untuk melihat adanya lesi acetowhite,

punktasi, mosaik, atau pembuluh darah abnormal. Untuk kepentingan penentuan stadium: pemeriksaan fisik, IVP, USG

hepar/ginjal, foto rontgen thorax, dan fungsi hati MRI atau CT untuk melihat luasnya lesi dan persiapan terapi radiasi

Tabel 1. Stadium FIGO untuk kanker cervix (stadium klinis)Stadium DeskripsiI Terbatas pada cervixIA Mikroinvasif (hanya terdiagnosis melalui pemeriksaann mikroskopik)IA1 Invasi stromal dengan dalam tidak >3 mm, dan lebar tidak >7 mmIA2 Dalam 3-5 mm, lebar tidak > 7 mmIB Lesi terlihat secara klinis terbatas pada cervix, atau lesi mikroskopik >IAIB1 Lesi terlihat secara klinis < 4 mm pada dimensi terlebarIB2 Lesi terlihat secara klinis > 4 mm pada dimensi terlebar

II Melebihi uterus tetapi tidak mencapai dinding pelvis atau ⅓ proksimal vaginaIIA Tidak ada keterlibatan parameetrium yang jelasIIA1 Lesi terlihat secara klinis < 4 mm pada dimensi terlebarIIA2 Lesi terlihat secara klinis > 4 mm pada dimensi terlebarIIB Keterlibatan parametrium yang jelas

III Menginvasi dinding pelvis, dan/atau ⅓ distal vagina dan/atau menyebabkan hidronefrosis atau ginjal tidak berfungsi

IIIA Keterlibatan ⅓ distal vagina tetapi tidak sampai dinding samping pelvisIIIB Keterlibatan ⅓ distal vagina dan sampai dinding samping pelvis dan/atau

menyebabkan hidronefrosis atau ginjal tidak berfungsi

IV Karsinoma telah menyebar melebihi pelvis murni atau telah mencapai mukosa vesica urinaria atau rektum (dibuktikan dengan biopsi)

IVA Pertumbuhan telah mencapai organ sekitarIVB Metastasis jauh

Tatalaksana (Sesuai dengan Stadium)

104

Prognosis Angka kesintasan 5-tahun (5-year survival rate)

Stadium 0: 99% Stadium I: 75% Stadium II: 55% Stadium III: 30% Stadium IV: 7% Secara keseluruhan: 50-60%.

105

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga

uterus. tuba fallopii merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik lebih besar.

Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan ektopik yang terganggu, dapat terjadi abortus atau pecah dan hal ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut.

EtiologiPenyebab kehamilan ektopik ada yang diketahui dan ada yang tidak atau belum

diketahui, beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik :o Faktor uterus

Tumor rahim yang menekan tuba Uterus hipoplastis

Faktor tuba Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfing Tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk Gangguan fungsi rambut silia tuba

Faktor ovum Migrasi eksterna dari ovum Perlekatan membrane granulose Rapid cell devision Migrasi interna ovum

Diagnosis Banding Abortus iminens Penyakit radang panggul Kista ovarium Apendissitis

Komplikasi Anemia Infeksi Sterilitas Kematian

Tanda Bahaya Kolaps dan kelelehan Denyut nadi cepat dan lemah (110x/menit atau lebih) Hipotensi Hipovolemia Abdomen akut dan nyeri pelvis Distensi abdomen Nyeri lepas Pucat

Penatalaksanaan Optimalisasi keadaan umum pasien menggunakan infus, transfusi, dan oksigen

106

Menghentikan sumber perdarahan, punctidouglas positif laparotomi Jika dicurigai terdapat infeksi dapat diberikan antibiotik Tugas bidan: menegakkan diagnosis kehamilan, segera melakukan rujukan,

saat merujuk pasang infuse, damping saat merujuk

Daftar Pustaka Moeloek FA et al, editors. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi

POGI. Jakarta : POGI;2003. Panduan Pelayanan Medis Departemen Obstetri dan Ginekologi RSCM.

Jakarta : 2007. Chen Y, Tran C. The Toronto Notes 2011, 27th ed. Toronto: Toronto Notes for


107

Ketuban Pecah Dini

DefinisiPremature Rupture of membrane (PROM) atau Ketuban Pecah Dini (KPD)

adalah pecahnya selaput ketuban sebelum pasien memasuki masa inpartu pada masa kehamilan, terlepas dari usia kehamilan. KPD dibagi lagi menjadi:

Ketuban Pecah Dini berkepanjangan: waktu antara pecahnya ketuban dan mulainya masa inpartu lebih dari 24 jam.

Ketuban Pecah prematur: pecahnya ketuban terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu.

Ketuban Pecah Dini prematur berkepanjangan: pecahnya ketuban sebelum 37 minggu DAN sebelum mulainya masa inpartu.

Anamnesis Maternal: multipara, inkompetensi serviks, infeksi (servisitis, vaginitis, infeksi

menular seksual, infeksi saluran kemih), riwayat keluarga dengan ketuban pecah dini, kelas sosioekonomi menengah ke bawah.

Fetus: kelainan kongenital, gemelli Faktor risiko lain yang berhubungan dengan partus prematurus.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan spekulum steril (cegah pemasukan infeksi)

Terkumpulnya cairan pada forniks posterior Keluarnya cairan dari ostium cerviks pada saat pasien batuk/perasat

valsalva Tes nitrazine (cairan amnion mengubah warna keras nitrazine menjadi biru):

spesifisitas rendah karena dapat terjadi ositif palsu dengan darah, urine, atau sperma

USG untuk menyingkirkan adanya kelainan kongenital, menentukan usia kehamilan, dan biometri janin.

Penatalaksanaan Rawat inap untuk expectant management, monitor tanda vital setiap 4 jam,

BPP setiap hari, dan pemeriksaan darah rutin. Cegah terjadinya infeksi pada saat melakukan pemeriksaan (jangan lakukan

pemeriksaan bimanual) Kultur (cervix untuk kuman gonococcus, vagina untuk streptococcus grup B) Nilai kematangan paru janin:

Pertimbangkan pemberian betamethasone valerat untuk mempercepat pematangan paru bila usia kehamilan <32 minggu dan tidak ada tanda-tanda infeksi

Pertimbangkan tokolisis selama 48 jam untuk pemberian steroid jika KPD merangsang terjadinya inpartu

Pertimbangkan derajat prematuritas dengan risiko terjadinya amnionitis dan sepsis karena terus berada di dalam kandungan: <24 minggu: pertimbangkan terminasi (prognosis buruk karena

hipoplasia pulmonal) 24-25 minggu: pertimbangan individual dengan konseling kepada

keluarga (jelaskan risiko bayi prematur)

108

26-34 minggu: expectant management karena komplikasi prematur masih signifikan

34-36 minggu: daerah abu-abu, karena risiko asfiksia dan kematian akibat sepsis neonatorum sebanding

> 37 minggu: induksi persalinan karena risiko kematian akibat sepsis lebih tinggi dari risiko asfiksia

Prognosis Tergantung usia kehamilan 90% wanita dengan KPD pada usia kehamilan 28-34 minggu mencapai inpartu

dalam 1 minggu 50% wanita dengan KPD pada usia kehamilan <26 minggu mencapai masa

inpartu dalam 1 minggu Komplikasi: prolaps tali pusat, infeksi intrauterin (chorioamnionitis), kelahiran

prematur, kontraktur tungkai

109

Kista Ovarium

Kriteria Diagnosis Anamnesis

Timbul benjolan di perut dalam waktu yang relatif lama Dapat disertai dengan gangguan haid, buang air kecil, atau buang air besar Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, atau pecah

Pemeriksaan Fisik Ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dengan ukuran >5 cm Pada periksa dalam letak tumor di parametrium kiri/kanan atau mengisi

kavum douglasi Konsistensi kistik, mobil, permukaan tumor umumnya rata

Diagnosis banding Tumor akibat radang Kista endometriosis Tumor uterus Kehamilan

Pemeriksaan penunjang Leukosit dan laju endap darah Tes kehamilan Ultrasonografi Laparoskopi

Tatalaksana Kistektomi bila masih ada jaringan ovarium yang sehat Ooforektomi atau salpingooforektomi unilateral Salpingooforektomi bilateral bila ditemukan tumor pada kedua ovarium, pada

usia muda uterus dapat ditinggalkan dengan rencana substitusi hormon

Penyulit Akibat penyakit: kista pecah, terpuntir, atau terinfeksi Akibat tindakan selama/setelah pembedahan: perdarahan, cedera usus atau

vesika, kompikasi cdera ureter bila tumor intraligamenter atau dengan perlekatan

Informed consent Pada tumor ovarium tersangka ganas, dalam informed consent harus

menyangkut pengertian kemungkinan dilakukan histerektomi pada pasien yang muda

Daftar pustaka1. Panduan Pelayanan Medik Departemen Obstetri-Ginekologi FKUI-RSCM.

Jakarta: 2007.

Letak Sungsang

110

Definisi Janin dengan presentasi bokong, bokong kaki atau kaki

Prinsip Dasar 25% pada kehamilan 28 minggu dijumpai sungsang namun hanya 3-5% yang

tetap sungsang hingga kehamilan aterm Setiap kelainan presentasi cari penyebabnya dengan melakukan pemeriksaan

fisik maupun ultrasonografi

Penatalaksanaan Jika tidak dijumpai penyebab definitif sungsang dan telah dilakukan informed

consent ke pasien maka dapat dicoba versi luar pada kehamilan 36 minggu (mencegah komplikasi preterm dan dengan keberhasilan 40-60% ).

Pada primigravida yang tidak dapat di versi luar metode kelahiran terpilih adalah seksio sesarea.

Pada multigravida tergantung kompetensi penolong Pemantau jalannya persalinan dengan partograf, jika melambat atau distosia

sebaiknya dilakukan pengakhiran per abdominam.





111

Perdarahan Antepartum

Definisi Perdarahan pervaginam mulai usia 20 minggu hingga kehamilan cukup bulan.

Diagnosis Banding Bloody show (pelepasan lapisan mukus serviks) – etiologi paling sering pada

trimester III Placenta previa Abruptio/solutio placentae – etiologi patologis tersering pada trimester III Vasa previa Perdarahan sinus marginalis Lesi serviks (servisitis, polip, ektropion, kanker serviks) Ruptur uteri Lain-lain: perdarahan dari usus atau saluran kemih, placenta accreta, kelainan

koagulasi

1. Placenta previaDefinisi

Kelainan letak placenta yaitu di menutupi sebagian, seluruh, atau dekat dengan ostium uteri internum (+2cm).

Etiologi Idiopatik

Faktor risiko Riwayat placenta previa Multipara Peningkatan usia ibu Gemelli Tumor uterus (misal fibroid) atau kelainan uterus lainnya Scar uterus akibat riwayat abortus, seksio sesarea, pemasangan

laminaria/kuret, dan miomektomi

Gambaran klinis Klasifikasi

Total: placenta menutupi seluruh ostium uteri internum Partial: placenta menutupi sebagian ostium uteri internum Marginal: terpi placenta berada 2 cm dari ostium, tetapi tidak

menutupi ostium – menimbulkan risiko perdarahan selama pematangan dan pelebaran serviks

Letak rendah (bukan previa): placenta pada segmen bawah uterus tetapi tidak menutupi placenta – dapat menimbulkan perdarahan, biasanya pada saat inpartu)

Anamnesis

112

Perdarahan pervaginam dengan darah merah segar dan tidak nyeri (rekuren), dapat berkurang atau berhenti dengan sendirinya, tetapi dapat berakibat fatal.

Awitan perdarahan rata-rata usia kehamilan 30 minggu, tetapi awitan bergantung terhadap derajat penutupan ostium uteri internum (totalis berdarah lebih awal, marginal pada saat inpartu)

Pemeriksaan fisik Uterus lunak, tidak terdapat nyeri tekan Bagian presentasi tinggi atau terletak tidak seharusnya

Komplikasi Fetal

Mortalitas rendah, tetapi tetap lebih tinggi dibandingkan kehamilan normal

Prematuritas (perdarahan sering menjadi indikasi seksio sesarea) Hipoksia intrauterin (akut atau IUGR) Malpresentasi Ketuban pecah dini Risiko perdarahan bayi dari placenta, terutama bila terinsisi saat

seksio sesarea Maternal

<1% kematian maternal Perdarahan dan syok hipovolemik, anemia, gagal ginjal akut,

nekrosis hipofisis (sindrom Sheehan) Placenta accreta (terutama bila terdapat riwayat operasi uterus, atau

anterior placenta previa Histerektomi

Pemeriksaan penunjang USG diagnostik (transbdominal memiliki akurasi 95%) Karena perkembangan segmen bawah uterus, 90-95% placenta previa

yang didiagnosis pada trimester II kembali menjadi normal pada trimester III

USG ulang pada usia kehamilan 30-32 minggu bila ditemukan placenta previa totalis atau partial pada USG sebelumnya.

Placenta letak rendah: USG ulang tidak diindikasikan kecuali terdapat perdarahan berulang

Tatalaksana Tujuan utama: mempertahankan kehamilan sampai risiko persalinan

lebih kecil dari risiko melanjutkan kehamilan. Stabilisasi dan monitor:

Stabilisasi Maternal: IV line ukuran besar dengan hidrasi cukup, dan oksigen untuk pasien hipotensi

Monitoring maternal: tanda vital, produksi urin, perdarahan Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, PT/aPTT, fibrinogen, D-

dimer, golongan darah. Cardiotokografi

113

Pemeriksaan USG: bila kondisi maternal dan fetal memungkinkan, tentukan kesiapan lahir janin, usia kehamilan, dan letak placenta

Usia kehamilan < 37 minggu dan perdarahan minimal – expectant management Rawat inap di rumah sakit Batasi aktivitas fisik, tidak boleh douching, enema, atau hubungan

seksual Pertimbangkan kortikosteroid untuk pematangan paru janin Persalinan dapat dilakukan bila janin telah matur atau perdarahan

mangharuskan bayi dilahirkan Usia kehamilan > 37 minggu dengan perdarahan masif – seksio sesarea

segera.

2. Solutio PlacentaeDefinisi

Separasi placenta prematur setelah usia kehamilan mencapai lebih dari 20 minggu

Etiologi Sebagian besar idiopatik

Faktor Risiko Riwayat solutio placenta sebelumnya Hipertensi maternal atau penyakit pembuluh darah Riwayat merokok (>1 bungkus/hari), konsumsi alkohol berlebihan, atau

penggunaan kokain Multipara atau usia ibu lebih dari 35 tahun Ketuban pecah dini Dekompresi cepat pada uterus yang teregang (polihidramnios, gemelli) Kelainan uterus, fibroid Trauma (kecelakaan lalu lintas, penganiayaan)

Gambaran Klinis Klasifikasi

Total (kematian janin) vs. Partial Eksternal/terlihat/jelas: darah mengalir menuju serviks Internal/tersembunyi(20%): darah terkumpul di atas fetus Sebagian besar tipe campuran

Presentasi Perdarahan pervaginam yang nyeri, terdapat nyeri tekan uterus dan

kontraksi Karakteristik Nyeri: tiba-tiba, konstan, terlokalisasi ke arah

pinggang bawah dan uterus Gawat janin, kematian janin (15% datang karena kematian janin),

cairan ketuban tercampur darahKomplikasi Fetal: mortalitas perinatal 25-60%, prematuritas, hipoksia intrauterin Komplikasi maternal <1% kematian maternal, DIC (+20% solutio),

gagal ginjal akut, anemia, syok hemorragik, nekrosis hipofisis, amboli cairan amnion

114

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis: USG tidak

sensitif (sensitivitas 15%)

Tabel 1. Derajat solutio placentaDerajat iritabilitas

UterusHemodinamik maternal

Fibrinogen DJJ

Ringan Ringan Normal Normal NormalSedang Sedang-berat

+ kontraksi tetanus

Hipotensi postural, peningkatan denyut nadi

Menurun Gawat janin, penurunan variabilitas, deselerasi lambat

berat Kontraksi tetanus

Tekanan darah dan frekuensi nadi menurun

Menurun ekstrem

Tidak terukur

3. Vasa PreviaDefinisi

Vasa previa merupakan insersi velamentosa tali pusat ke dalam membran di segmen bawah uterus sehingga mengekspos pembuluh darah fetus antara cervix dan bagian presentasi. Insidens vasa previa cukup jarang (sekitar 1:2500 kelahiran). Pengenalan dini terhadap vasa previa diperlukan karena intervensi segera sangat penting untuk keselamatan janin.

Manifestasi KlinisManifestasi vasa previa biasanya timbul saat pecah ketuban atau

amniotomi. Perdarahan yang timbul berasal dari pembuluh darah janin dan kehabisan darah bisa timbul sangat cepat karenavolume darah fetus cukup bulan hanya 250 ml. Pembuluh darah dapat diraba pada saat pemeriksaan vagina walaupun jarang, dan hal ini mencegah pemecahan ketuban dan terminasi kehamilan.

Penegakan Diagnosis Gejala: perdarahan pervaginam yang tidak menimbulkan nyeri, gawat

janin (taki atau bradiaritmia) Apt test (NaOH bercampur darah): pada perdarahan dari janin

supernatan berubah menjadi merah muda; bila berasal dari ibu supernatan berubah menjadi kuning.

Tatalaksana Sectio caesarea cito.

Daftar pustaka1. Lindzon G, Sadry S, Sharp J, Kitamura C, Lam M, Hutson J, et al.

Obstetrics. In: Chen YA, Tran C. Toronto Notes 2011 27th edition. Ontario: University of Toronto, 2011.

115

2. Sakornbut E, Leeman L, Fontaine P. Late pregnancy bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

116

Perdarahan Pasca Persalinan / Hemorrhagic Post Partum ( HPP )

Definisi Perdarahan pervaginam yang melebihi 500 ml setelah bersalin atu lebih dari

1000 ml dengan operasi sectio cesaria.

Etiologi ( 4 T’s ) Tone (atonia uteri) Tissue (jaringan sisa plasenta) Trauma (jalan lahir robekan perineum, vagina, serviks, dan fornix) Thrombin (penyakit darah, kelainan pembekuan darah seperti, solusio

plasenta, preklamsia dan eklamsia)

Diagnosis dan Penatalaksanaan1. Atonia Uteri

Pemberian uterotonika, lakukan kompresi bimanual Pastikan plasenta lahir lengkap ( jika ada indikasi sebagian plasenta masih

tertinggal, lakukan evakuasi sisa plasenta ) dan tidak ada laserasi jalan lahir.

Jika semua tindakan di atas telah dilakukan, tetapi masih terjadi perdarahan, lakukan tindakan spesifik : Kompresi Bimanual Externa

Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkari uterus, pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus kembali berkontraksi, atau di bawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum berhasil, coba dengan Kompresi Bimanual Interna.

Kompresi Bimanual InternaUterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen

dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium ( sebagai pengganti mekanisme kontraksi ), perhatikan perdarahan yang terjadi, pertahankan kondisis ini bila perdarahan berkurang atau berhenti. Tunggu hingga uterus berkontraksi kembali, bila perdarahan tetap terjadi, lakukan kompresi aorta abdominalis.

Kompresi Aorta AbdominaliRaba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan

posisi tersebut, genggam tangan kanan, kemudian tekanan pada daerah lternati. Tekan terus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis.

2. Retensio Plasenta Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh

gangguan kontraksi uterus. Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum terlahirnya plasenta

hingga atau melebihi 30 menit setelah bayi lahir.

117

Jenis – jenis retensio plasenta : Plasenta adesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion

plasenta, sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme seperti fisiologis.

Plasenta akreta adalah implantasi jonjot plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium.

Plasenta intra serosa adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh kontraksi orifisium uteri.

3. Sisa Plasenta Melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan, pada persalinan lanjut

sebagian besar pasien – pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah 6 – 10 hari pulang ke rumah, dan sub involusi uterus.

Antibiotik yang dippilih adalah ampicillin dosis awal 1 gr IV, dilanjutkan dengan 3x1 oral, dikombinasikan dengan metronidazole 1 gr suupositoria, dilanjutkan 3x500 mg oral.

Lakukan eksplorasi digital ( bila serviks terbuka ) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan.

Jika kadar Hb < 8 gr% berikan SF 600 mg/hari.

4. Ruptura Perineum dan robekan dinding vagina Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan perdarahan. Lakukan irigasi pada tempat luka Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap

operator Jepit dengan klem ujung – ujung sumber perdarahan, kemudian ikat

dengan benang yang dapat diserap.

5. Robekan serviks Pada kontraksi uterus, baik plasenta lahir lengkap tetapi perdarahan

banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari plasenta.

Jepitkan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek, sehingga perdarahan dapar segera berhenti.

Berikan antibiotika profilaksis.





118

Persalinan preterm

Batasan dan Uraian Umum Definisi

Persalinan perterm adalah proses kelahiran pada ibu dengan usia gestasi <37 minggu

Sebanyak 5% kehamilan akan berakhir dengan preterm Prinsip Dasar

Persalinan preterm mempunyai banyak penyebab, namun infeksi korioamnionitis kini menjadi dominan. Infeksi ini mempunyai potensi menimbulkan cedera pada bayi baru lahir. Semakin muda usia kehamilan semakin buruk prognosisnya.

Upaya tokolisis hanyalah upaya penundaan sementara bagi pematangan paru. Bila infeksi telah nyata sebaiknya persalinan dibiarkan berlangsung. Upaya tokolisis tidak dibenarkan pada usia kehamilan > 35 minggu, kelainan bawaan janin, dan preeklampsia.

Kriteria diagnosis Kontraksi his yang reguler pada kehamilan < 37 minggu merupakan gejala

pertama, ini masih harus dipastikan dengan pemeriksaan inspekulo adanya pembukaan atau servisitis

Pengobatan terhadap servisitis dan vaginitis perlu dilakukan dengan metronidazole 2 x 500 mg. Pemberian dexametason 12 mg/hari menunjukkan penurunan risiko PVL.

Gejala infeksi intrauterine yaitu: takikardia janin, gerakan janin lemah, oligohidramnion, pireksia ibu, cairan amnion berbau

Sebagai upaya pencegahan ada baiknya pemeriksaan dalam dilakukan untuk deteksi vaginitis dan servisitis. Kelainan serviks (inkompetensi) merupakan indikasi untuk serklase. Pemeriksaan klinik dan USG (tebal serviks <1,5 cm) merupakan risiko tersebut.

Tatalaksana Setelah pemberian informed consent yang baik, cara persalinan dan

kemampuan klinik merawat preterm harus dipertimbangkan. Bila kehamilan > 35 minggu dan presentasi kepala, maka persalinan pervaginam merupakan pilihan. Bila kehamilan 32-25 minggu maka pertimbangkan seksio sesarea menjadi pilihan. Perlu dipertimbangkan pada batu dengan bayi dengan berat lahir sangat rendah karena risiko kematian tinggi (50%). Bila tidak ditemukan infeksi, maka upaya tokolisis dapat dilakuka

Obat yang dianjurkan untuk tokolisis yaitu: Nifedipine 10 mg, ddiulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/ 6 jam.

Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10 mg. Beta mimetik: terbutalin atau salbutamol

Pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru: Betametasone 12 mg/hari untuk 2 hari saja. Bila tidak ada betametasone dapat diberikan dexametasone.

119

Persiapan untuk perawatan bayi kecil: pembahasan dengan dan pendampingan (bila operasi) dengan dokter anak untuk kemungkinan perawatan intensif. Bila ternyata bayi tidak mempunyai kesulitan (minum, nafas, tidak memiliki kelainan bawaan) maka perawatan model kanguru dapat dilakukan agar lama perawatan di rumah sakit dapat dikurangi.

Daftar Pustaka1. Panduan Pelayanan Medik Departemen Obstetri-Ginekologi FKUI-RSCM.

Jakarta: 2007.

120

Preklamsia Berat

Definisi Prinsip Dasar

Sudah terjadi kelainan endotel berat sehingga terjadi vasospasme berat sehingga dapat terjadi kelainan atau kerusakan multi organ.

Pada kehamilan lebih dari 22 minggu dijumpai : Tekanan darah sistolik 160 mmhg, diastolik 110 mmhg Proteinuri lebih dari 5 gram/24jam Gangguan serebral atau visual Edema pulmonum Nyeri epigastrik atau kwadran kanan atas Gangguan fungsi hati tanpa sebab yang jelas Trombositopenia Pertumbuhan janin terhambat Peningkatan serum kreatinin

Penatalaksanaan Rawat rumah sakit Periksa laboratorium sesuai kemampuan RS Berikan MgSO4 Berikan obat anti hipertensi (nifedipin obat terpilih) Terminasi kehamilan adalah terapi definitif. Variasi usia gestasi pada saat

pengakhiran kehamilan bergantung dari kemampuan masing-masing RS.





121

BAGIAN IV

PENYAKIT DALAM

122

Asma Bronkial

PengertianAsma bronkial adalah penyakit inflamasi kronik saluran napas yang ditandai

dengan obstruksi jalan apas yang dapat hilang dengan atau tanpa pengobatan akibat hipereaktivitas bronkus terhadap berbagai rangsangan yang melibatkan sel-sel dan elemen selular terutama mastosit, eosinofil, limfosit T, makrofag, neutrofil, dan epitel.

DiagnosisKlasifikasi asma menurut GINA tahun 2011 dibagi berdasarkan terkontrolnya

asma untuk memudahkan penilaian gejala pasien pada prakteknya. Klasifikasi tersebut dapat dilihat pada tabel 1 di bawah ini:

Tabel 1. Klasifikasi Asma

Diagnosis Banding Bronkitis akut, emfisema paru, gagal jantung kiri, emboli paru

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: jumlah eosinofil darah dan sputum, foto toraks, spirometri, uji

tusuk kulit (skin prick test), uji bronkodilator atas indikasi, uji provokasi bronkus atas indikasi, analisis gas darah atas indikasi

124

TerapiPengobatan asma tergantung pada kondisi pasien setiap kontrol. Jika belum

terkendali, pengobatan ditingkatkan (step up) sampai terkontrol. Jika kondisi terkontrol tercapai, dipertahankan selama kurang lebih tiga bulan, lalu pengobatan dapat diturunkan. Berikut ini merupakan tata laksana asma.

Gambar 1. Manajemen Tata Laksana Asma

Eksaserbasi asma adalah episode dari peningkatan progresif gejala seperti sesak nafas, batuk, wheezing, atau dada terasa terikat, atau kombinasi dari gejala tersebut. Eksaserbasi ditandai dengan penurunan aliran udara ekspirasi yang dinilai dengan pengukuran fungsi paru. Tata laksana pada eksaserbasi asma meliputi pemberian bronkodilator inhalasi kerja cepat secara berulang, glukokortikoid sistemik, dan suplementasi oksigen. Tujuan tata laksana untuk meredakan obstruksi aliran pernapasan dan hipoksemia dengan cepat dan merencanakan pencegahan relaps.

125

Tabel 2. Derajat Keparahan Eksaserbasi Asma

Sebagai suatu keadaan emergensi, eksaserbasi asma membutuhkan penanganan cepat dan adekuat. Hal ini disebabkan dengan kemungkinan fatal akibat eksaserbasi, termasuk kematian.

Prinsip pengobatan asma eksaserbasi akut adalah memelihara saturasi oksigen yang cukup (Sa O2 ≥ 92%) dengan memberikan oksigen, melebarkan saluran napas dengan pemberian bronkodilator aerosol (agonis beta-2 dan ipratropium bromide) dan mengurangi inflamasi serta mencegah kekambuhan dengan memberikan kortikosteroid sistemik. Pada serangan asma ringan atau sedang, pemberian aerosol 2-4 kali setiap 20 menit cukup memadai untuk mengatasi serangan. Pada serangan asma yang lebih berat, dosis agonis beta-2 dapat ditingkatkan atau dikombinasikan dengan ipratropium bromida. Kortikosteroid sistemik diberikan bila respons terhadap agonis beta-2 hirup tidak memuaskan. Dosis prednisolone antara 0,2 – 1 mg/kgBB atau ekuivalennya. Manajemen tata laksana asma eksaserbasi dapat dilihat pada gambar 2 di bawah ini.

126

Gambar 2. Manajemen Tata Laksana Eksaserbasi Asma

Komplikasi Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), gagal jantung. Pada keadaan

eksaserbasi akut dapat terjadi gagal napas dan pneumotoraks.

Daftar Pustaka1. Rani AA, Soegondo S, Nasir AUZ, Wijaya IP, Nafrialdi, Mansjoer A, eds.

Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: InternaPublishing, 2009.

2. Panduan Pelayanan Meis Departemen Penyakit Dalam RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Jakarta: RSCM, 2007.

3. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. 2011.

4. Sundaru H, Sukamto. Asma Bronkial. Dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. Jakarta: InternaPublishing, 2010. Hal. 404-14.

127

Demam Berdarah Dengue

PengertianDemam Dengue dan Demam Berdarah Dengue adalah penyakit demam akut

yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus dengan yang membedakan adalah berupa ada atau tidaknya kebocoran plasma.

Diagnosis Demam Dengue

Demam tinggi mendadak dengan gejala penyerta berupa nyeri kepala, nyeri retro orbita, nyeri otot/tulang, ruam kulit, leukopenia, dapat disertai dengan menifestasi perdaraham meskipun jarang, IgM/IgG positif, dan tidak disertai dengan tanda kebocoran plasma (hemokonsentrasi, efusi pleura, asites, hipoproteinemia)

Demam Berdarah Dengue (WHO 1997) Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut ini:

o Uji torniquet positif (>20 petekie dalam 2,54 cm2)o Petekie, ekimosis, atau purpurao Perdarahan mukosa, saluran cerna, gusi berdarah, atau tempat laino Hematemesis atau melena

Trombositopenia (≤100.000/mm2) Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage:

o Hematokrit meningkat ≥20% dibanding hematokrit rata-rata pada usia, jenis kelamin dan populasi yang sama.

o Hematokrit menurun hingga ≥20% dari hematokrit awal, setelah pemberian cairan.

o Terdapat efusi pleura, efusi perikard, asites, dan hipoproteinemia

Klasifikasi Demam Berdarah Dengue (Derajat)I. Demam disertai gejala konstitusional yang tidak khas, menifestasi perdarahan

hanya berupa uji torniquet positef dan/atau mudah memarII. Derajat I disertai perdarahan spontan

III. Terdapat kegagalan sirkulasi : nadi cepat dan lemah atau hipotensi, disertai kulit dingin dan lembab serta gelisah

IV. Renjatan : tekanan darah dan nadi tidak teratur pada DBD derajat III dan IV digolongkan dalam sindrom renjatan dengue

Diagnosis Banding Demam akut lain yang bermanifestasi trombositopenia

Pemeriksaan Penunjang Hb, Ht, leukosit, trombosit, serologi dengue

128

Terapi Demam Dengue

Non-Farmakologiso Tirah baringo Makanan lunak

Farmakologiso Antipiretik paracetamol jika demamo edukasi untuk banyak minum air

Demam Berdarah Dengue Non-Farmakologis

o Tirah baringo Makanan lunak

Farmakologiso Simptomatis: antipiretik paracetamol jika demamo Cairan intravena: Ringer Laktat atau Ringer asetat 4-6 jam/kolfo Koloid/plasma ekspander pada DBD derajat III dan IV jika

diperlukano Transfusi trombosit dan komponen darah sesuai indikasio Pertimbangkan heparinisasi pada DBD derajat III atau IV dengan

koagulasi intravaskular diseminata (KID)

Komplikasi Renjatan, perdarahan, KID

Daftar Pustaka1. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Penyakit Dalam

Indonesia. P-137. Interna Publishing, November 2009.

129

Diabetes Melitus

Pengertian Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai

oleh hiperglikemia akibat defek pada : Kerja insulin (resistensi insulin) di hati (peningkatan produksi glukosa

hepatik) dan di jaringan perifer (otot dan lemak) Sekresi insulin oleh sel beta pankreas Keduanya

Klasifikasi DM tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya diikuti defisiensi insulin absolut)

o Immune-mediatedo Idiopatik

DM tipe 2 (bervariasi mulai dari predominasi insulin dengan defisiensi insulin relatif sampai predominan defek sekretorik dengan resistensi insulin)

Tipe spesifik laino Defek genetik pada fungsi sel beta atau kerja insulino Penyakit eksokrin pankreaso Endokrinopatio Diinduksi obat/zat kimia/infeksio Bentuk tidak lazim dari immune mediated DMo Sindrom genetik lain, yang kadang berkaitan dengan DM

DM gestasional

Diagnosis Anamnesis

Keluhan khas DM : poliuria, polidipsi, polifagia, penurunan berat badan yang penyebabnya tidak jelas

Keluhan tidak khas DM : lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulva pada wanita

Faktor risiko DM tipe 2 : Usia >45 tahun Berat badan lebih: >110% BB ideal atau IMT>23 kg/m2 Hipertensi (TD ≥140/90 mmHg) Riwayat DM pada keluarga Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat, atau BB lahir bayi

>4000 gram Riwayat DM gestasional Riwayat toleransi gula terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa

terganggu (GDPT) Penderita penyakit jantung koroner, tuberkulosis, hipertiroidisme Kolesterol HDL ≤35 mg/dL dan atau trigliserida ≥250 mg/dL

Pemeriksaan fisis lengkap

130

Tinggi badan, berat badan, tekanan darah, lingkar pinggang Tanda neuropati Mata (visus, lensa mata, retina) Keadaan kaki (termasuk nadi kaki), kulit, dan kuku

Kriteria diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) ≥200 mg/dL, atau Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) ≥126 mg/dL, atau Kadar glukosa plasma ≥200 mg/dL pada 2 jam sesudah beban glukosa 75

gram pada TTGO

Diagnosis Banding Hiperglikemia reaktif, toleransi glukosa terganggu (TGT), glukosa darah

puasa terganggu (GDPT)

Pemeriksaan Penunjang Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, laju endap darah Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan Urinalisis rutin, proteinuria 24 jam, CCT ukur, kreatinin SGPT, albumin/globulin Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida A1C EKG, foto otraks, funduskopi

Terapi Edukasi: pengaturan pola makan, olahraga, kontrol DM, kegawatdaruratan

pada DM Perencanaa makan

Karbohidrat 60-70%, protein 10-15%, lemak 20-25%, kolesterol <300mg/hari, serat 25 g/hari

Jumlah kalori basal per hari :o Laki-laki : 30kal/kg BB idealo Wanita : 25 kal/kg BB idealo Penyesuaian (terhadap kalori basal/hari) :

Status gizi : BB gemuk -20% BB lebih -10% BB kurang +20%

Umur >40 tahun -5% Stes metabolik (infeksi, operasi, dll) : +(10 s/d 30%) Aktivitas :

Ringan +10% Sedang +20% Berat +30%

Hamil : Trimester I,II +300 kal Trimester III/laktasi +500 kal

o Rumus Broca : Berat badan idaman = (tinggi badan -100) – 10%*

131

Pria <160 cm dan wanita <150 cm, tidak dikurangi 10% lagi BB kurang : <90% BB idaman BB normal : 90-110% BB idaman BB lebih : 110-120% BB idaman Gemuk : >120% BB idaman

Latihan jasmani Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan teratur (3-4x/minggu selama 30

menit)

Farmakologis Obat Hipoglikemia Oral (OHO)

o Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : sulfonilurea, glinido Penambah sensitivitas terhadap insulin : metformin, tiazolidindiono Penghambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase alfa

Insulin Indikasi :o Penurunan BB yang cepato Hiperglikemia berat dengan ketosiso Ketoasidosis diabetiko Hiperglikemia hiperosmolar non ketotiko Hiperglikemia dengan asidosis laktato Gagal dengan kombinasi OHOo Stres berat ( infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)o Kehamilan dengan DM/ diabetes melitus gestasional yang tidak

terkendalio Gangguan fungsi hati atau fungsi ginjal yang berato Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Terapi kombinasi Pengelolaan DM tipe 2 Gemuk

o Non-farmakologis (evaluasi 2-4 minggu, sesuai keadaan klinis)o Non-famakologis kembali (evaluasi 2-4 minggu,sesuai keadaan

klinis)o + 1 macam OHO (biguanid/penghambat glukosidase α/ Glitazon),

evaluasi 2-4 mingguo Kombinasi 2 macam OHO (biguanid/penghambat glukosidase α/

Glitazon), evaluai 2-4 mingguo Kombinasi 3 macam OHO (biguanid + penghambat glukosidase α +

Glitazon) atau terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam, evaluasi 2-4 minggu

o Kombinasi 4 macam OHO (biguanid + penghambat glukosidase α + Glitazon + secretagogue atau terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam, evaluasi 2-4 minggu

o Insulin atau terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malamo Insulin

Pengelolaan DM tipe 2 Tidak Gemuk

132

o Non-farmakologis (evaluasi 2-4 minggu, sesuai keadaan klinis)o Non-famakologis kembali (evaluasi 2-4 minggu,sesuai keadaan

klinis)o Kombinasi 2 macam OHO (secretagogue + penghambat glukosidase

α/ biguanid/Glitazon), evaluai 2-4 mingguo Kombinasi 3 macam OHO (secretagogue + penghambat glukosidase

α + biguanid/Glitazon) atau terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam, evaluasi 2-4 minggu

o Kombinasi 4 macam OHO (secretagogue + penghambat glukosidase α + biguanid + Glitazon atau terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malam, evaluasi 2-4 minggu

o Insulin atau terapi kombinasi OHO siang hari + insulin malamo Insulin

Tabel Kriteria Pengendalian DMBaik Sedang Buruk

GD puasa (mg/dL) 80-109 110-125 ≥126GD 2 jam PP (mg/dL) 80-144 145-179 ≥180A1C (%) <6,5 6,5-8 >8Kolesterol total (mg/dL)

<200 200-239 ≥240

Kolesterol LDL (mg/dL)

<100 100-129 ≥130

Kolesterol HDL (mg/dL)

>45

Trigliserida (mg/dL) <150 150-199 ≥200IMT (kg/m2) 18,5-22,9 23-25 >25Tekanan darah (mmHg)

<130/80 130-14080-90

>140/90

Komplikasi Akut

Ketoasidosis diabetik Hiperosmolar non ketotik Hipoglikemia

Kronik Makroangiopati (pembuluh koroner, vaskuler perifer, vaskular otak) Mikroangiopati (kapiler retina, kapiler renal) Neuropati Gabungan (kardiopati : PJK, kardiomiopati) Rentan infeksi Kaki diabetik Disfungsi ereksi

Daftar Pustaka1. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Penyakit Dalam Indonesia. P-

8. Interna Publishing, November 2009.

133

Demam Tifoid

PengertianDemam tifoid merupakan penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi

kuman Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi.

Diagnosis Anamnesis

Demam naik dengan pola bertangga pada minggu pertama lalu demam menetap atau remiten pada minggu kedua. Demam terutama sore/malam hari. Sakit kepala, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi, atau diare.

Pemeriksaan fisikFebris, kesadaran berkabut, bradikardia relatif (peningkatan suhu 10C

tidak diikuti dengan peningkatan denyut nadi 8x/menit), lidah yang berselaput, nyeri abdomen, roseolae (jarang pada orang Indonesia).

LaboratoriumLeukopeni, leukositosis, atau leukosit normal, aneosinofilia, limfopenia,

peningkatan LED, anemia ringan, trombositopenia, gangguan fungsi hati. Kultur darah (biakan empedu) positif atau peningkatan uji titer Widal ≥ 4 kali lipat setelah satu minggu memastikan diagnosis. Kultur darah negatif tidak menyingkirkan diagnosis. Uji Widal tunggal dengan titer antibodi O 1/320 atau H 1/640 disertai gambaran klinis menyokong diagnosis.

Hepatitis Tifosa Bila memenuhi 3 atau lebih kriteria Khosla (1990):

- Hepatomegali- Ikterik- Kelainan laboratorium, antara lain bilirubin >30,6 umol/l, peningkatan

SGOT/SGPT, penurunan indeks PT- Kelainan histopatologi

Tifoid Karier Ditemukannya kuman Salmonella typhi dalam biakan feses atau urin pada

seseorang tanpa tanda klinis infeksi atau pada seseorang setelah 1 tahun pasca demam tifoid.

Diagnosis Banding Infeksi virus, malaria

Pemeriksaan Penunjang Darah perifer lengkap, tes fungsi hati, serologi, kultur darah (biakan empedu)

Terapi Nonfarmakologis

Tirah baring, makanan lunak rendah serat

Farmakologis

134

Simtomatis Antimikroba

o Pilihan utama: Kloramfenikol 4 x 500 mg s.d. 7 hari bebas demamo Alternatif lain:

Tiamfenikol 4x500 mg (komplikasi hematologi lebih rendah daripada kloramfenikol)

Kotrimoksazol 2 x 2 tablet selama 2 minggu Ampisilin dan amoksisilin 50 – 150 mg/kgBB selama 2 minggu Sefalosporin generasi III:

Seftriakson 3-4 gram dengan dekstrosa 100 cc selama 30 menit per infus sekali sehari selama 3 – 5 hari.

Sefotaksim 2-3 x 1 gram Sefoperazon 2 x 1 gram

Fluorokuinolon (demam umumnya lisis pada hari III atau menjelang hari IV): Norfloksasin 2 x 400 mg/hari selama 14 hari Siprofloksasin 2 x 500 mg/hari selama 6 hari Ofloksasin 2 x 400 mg/hari selama 7 hari Perfloksasin 400 mg/hari selama 7 hari Fleroksasin 400 mg/hari selama 7 hari

o Perhatian: Pada kehamilan, fluorokuinolon dan kotrimoksazol tidak boleh digunakan. Kloramfenikol tidak dianjurkan pada trimester III. Tiamfenikol tidak dianjurkan pada trimester I. Obat yang dianjurkan adalah golongan beta laktam: ampisilin, amoksisilin, dan sefalosporin generasi III (seftriakson).

Pada kasus toksik tifoid (demam tifoid disertai dengan gangguan kesadaran dengan atau tanpa kelainan neurologis lainnya dan hasil pemeriksaan cairan otak masih dalam batas normal) langsung diberikan kombinasi kloramfenikol 4 x 500 mg dengan ampisilin 4 x 1 gram dan deksametason 3 x 5 mg.

Kombinasi antibiotika hanya diindikasikan pada toksik tifoid, peritonitis atau perforasi, renjatan septik.

Steroid hanya diberikan pada toksik tifoid atau demam tifoid yang mengalami renjatan septik dengan dosis 3 x 5 mg.

Kasus Tifoid Kariero Tanpa kolelitiasis pilihan rejimen terapi selama 3 bulan:

Ampisilin 100 mg/kgBB/hari + Probenesid 30 mg/kgBB/hari Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari + Probenesid 30 mg/kgBB/hari Kotrimoksazol 2 x 2 tablet/hari

o Dengan kolelitiasis kolesistektomi + regimen tersebut di atas selama 28 hari atau kolesistektomi + salah satu rejimen berikut: Siprofloksasin 2 x 750 mg/hari Norfloksasin 2 x 400 mg/hari

o Dengan infeksi Schistosoma haematobium pada traktur urinarius eradikasi Schistosoma haematobium: Prazikuantel 40 mg/kgBB dosis tunggal, atau Metrifonat 7,5 – 10 mg/kgBB bila perlu diberikan 3 dosis,

interval 2 minggu

135

o Setelah eradikasi berhasil, diberikan rejimen terapi untuk tifoid karier seperti di atas.

Komplikasi Intestinal: perdarahan intestinal, perforasi usus, ileus paralitik, pankreatitis. Ekstra-intestinal: kardiovaskular (kegagalan sirkulasi perifer, miokarditis,

trombosis, tromboflebitis), hematologik (anemia hemolitik, trombositopenia, koagulasi intravaskuler diseminata), paru (pneumonia, empiema, pleuritis), hepatobilier (hepatitis, kolesistitis), ginjal (glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis), tulang (osteomielitis, periostitis, spondilitis, artritis), neuropsikiatrik (toksik tifoid).




136

Dispepsia

PengertianDispepsia merupak kumpulan gejala atau sindrom yang terdiari atas nyeri ulu

hati, mual, kembung, muntah, rasa penuh atau cepat kenyang dan sendawa. Terdapat 2 jenis dispepsia yaitu dispepsia organik dan dispepsia fungsional. Dispepsia organik adalah dispepsia yang diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya (dispepsia tukak, refluks gastroesofageal, ulkus peptik, penyakit saluran empedu, karsinoma, pankreatitis, dispepsia akibat obat-obatan, dispepsia akibat infeksi Helicobacter pylori. Dispepsia fungsional dapat dijelaskan sebagai keluhan dispepsia yang telah berlangsung dalam beberapa minggu tanpa didapatkan kelainan atau gangguan struktural/ organik/ metabolik berdasarkan pemeriksaan klinik, laboratorium, radiology dan endoskopi. Penyebab dispepsia fungsional yaitu berupa tingginya sekresi asam lambung, dismotilitas gastrointestinal, diet dan faktor lingkungan, dan psikologik.

Diagnosis Dari anamnesis didapatkan adanya kumpulan gejala diatas

Diagnosis Banding Penyakit refluks gastroesofageal Irritable Bowel syndrome Karsinoma saluran cerna bagian atas Kelainan hati dan kelainan pankreas

Pemeriksaan Penunjang Endoskopi saluran cerna bagian atas dan biopsi, pemeriksaan terhadap adanya

infeksi Helicobacter pylori, pemeriksaan fungsi hati, amilase dan lipase, fosfatase alkali dan gamma GT, USG abdomen

Terapi Suportif: nutrisi Pengobatan simptomatis: golongan antasida, antagonis reseptor H2, dll Pengobatan empirik selama 4 minggu Pengobatan berdasarkan etiologi



137

Efusi Pleura

PengertianAdanya cairan di rongga pleura >15ml akibat ketidakseimbangan gaya Starling,

abnormalitas struktur endotel dan mesotel, drainase limfatik terganggu, dan abnormalitas site of entry (defek diafragma)

Tipe efusi pleura: Efusi transudatif

Cairan pleura bersifat transudat yang terjadi karena perubahan faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan absorbsi cairan pleura.

Penyebab: gagal jantung kongestif, sindrom nefrotik, sirosis hati, hidronefrosis, dialisis peritoneal, efusi pleura maligna karena atelektasis pada obstruksi bronkial atau stadium awal obstruksi limfatik

Efusi eksudatif Cairan pleura bersifat eksudat (konsentrasi protein lebih tinggi dari

transudat), yang terjadi karena perubahan faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan absorpsi cairan pleura.

Penyebab : tuberkulosis, efusi pada pneumonia, keganasan, emboli paru, abses intraabdomen, hernia diafragmatika, trauma, radiasi.

Hematothoraks Cairan pleura mengandung darah, dan Ht cairan pleura >50% Ht

darah tepi yang disebabkan oleh trauma/ruptur pembuluh darah/tumor Efusi pleura maligna

Dapat ditemukan sel ganas pada cairan pleura Efusi paramaligna

Efusi yang disebabkan oleh keganasan tetapi sel neoplasma tidak ditemukan pada cairan atau jaringan pleura.

Diagnosis Anamnesis

Nyeri, sesak nafas, demam

Pemeriksaan fisik : Restriksi ipsilateral pada pergerakan dinding dada Bila >300 ml cairan, pada daerah basal/daerah yang mengandung cairan :

Perkusi : redup Fremitus : menghilang Suara nafas: melemah hingga hilang Trakea : terdorong ke konralateral

Foto thoraks PA : sudut kostofrenikus tumpul (jika >500ml cairan) Lateral : sudut kontofrenikus tumpul (>200ml cairan) PA/lateral : gambaran perselubungan homogen menutupi struktur struktur

paru bawah, relatif radioopak

USG

138

Menentukan adanya dan lokasi cairan di rongga pleura, membimbing aspirasi efusi

Pungsi pleura (torakosintesis) dan analisis cairan pleura; dinilai secara: Makroskopis

o Transudat : jernih, sedikit kekuningano Eksudat : warna lebih gelap, keruho Empiema : opak, kental

Mikroskopis :o Sel leukosit <1000/mm3 : transudato Sel leukosit meningkat, perdominasi limfosit matur : neoplasma,

limfoma, TBCo Sel leukosit predominasi PMN : pneumonia, pankreatitis

Kimiawi :o Protein o LDHo Cairan disebut eksudat jika memenuhi salah satu dari 3 kriteria :

Rasio kadar protein total cairan pleura/serum >0,5 Rasio kadar LDH cairan pleura/serum >0,6 Kadar LDH >200 IU atau >2/3 batas atas nilai normal serum

Pemeriksaan Penunjang Foto thoraks PA, lateral, dan lateral dekubitus Analisis cairan pleura Pemeriksaan cairan pleura : BTA, kultur mikroorganisme Sitologi cairan pleura USG thoraks

Terapi Efusi karena gagal jantung

Diuretik Torakosintesis diagnostik, jika : efusi menetap dengan terapi diuretik,

efusi unilateral, efusi bilateral, efusi + febris, efusi + nyeri dada pleuritik Empiema

Torakosintesis + antibiotika + drainase Efusi pleura karena pleuritis Tuberkulosis

OAT (min 9 bulan) + kortikosteroid dosis 0,75-1 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu, setelah ada respon ditutunkan bertahap + torakosintesis terapeutik, bila sesak atau efusi lebih tinggi dari sela iga III

Efusi pleura keganasan Drainase dengan chest tube + pleurodesis kimiawi, atau pleuroperitoneal

shunt untuk yang tidak dapat dilakukan pleurodesis Hematororaks

Bila perdarahan >200 mL/jam, pertimbangkan torakotomi



Gagal Ginjal Kronik

139

Pengertian Kriteria gagal ginjal kronik adalah :

Kerusakan ginjal ynag terjadi selama 3 bulan atau lebih, berupa kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), berdasarkan:o Kelainan patologik atauo Petanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan pada komposisi darah

atau urin, atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan LFG <60ml/menit/1,73 m2 yang terjadi selama 3 bulan atau lebih, dengan atau

tanpa kerusakan ginjal

Diagnosis Anamnesis: lemas, mual, muntah, sesak nafas, pucat, BAK berkurang Pemeriksaan fisis: anemis, kulit kering, edema tungkai atau palpebra, tanda

bendungan paru Laboratorium: terdapat gangguan fungsi ginjal

o Stadium 1 : LFG ≥ 90 dengan faktor risikoo Stadium 2 : LFG 60-89o Stadium 3 : LFG 30-59o Stadium 4 : LFG 15-29o Stadium 5 : LFG <15 atau dialisis

Diagnosis Banding Gagal ginjal akut

Pemeriksaan Penunjang DPL, ureum, kreatinin, tes klirens kreatinin ukur, elektrolit (Na, K, Cl, Ca, P,

Mg), profil lipid, gula darah, AGD, SI, TIBC, feritin serum, albumin, globulin, USG ginjal, hemostasis lengkap. Foto polos abdomen, renogram, foto thoraks, EKG, ekokardiografi, biopsi ginjal

Terapi Non-farmakologis

Asupan proteino Pasien non-dialisis : 0,6-0,75 gram/kgBB ideal/hario Pasien hemodialisis : 1-1,2 gram/kgBB ideal/hario Pasien peritoneal dialisis : 1,3 gram/kgBB/hari

Asupan kalori: 35 kal/kgBB/hari Asupan lemak: 30-40% dari kalori total Asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total Garam (NaCl): 2-3 gram/hari Kalium: 40-70 mEq/kgBB/hari Fosfor: 5-10 mg/kgBB/hari. Pasien HD : 17 mg/hari Kalsium: 1400-1600 mg/hari Besi: 10-18 mg/hari Magnesium: 200-300 mg/hari Asam folat pasien HD: 5 mg Air: jumlah urin 24 jam + 500 ml

140

Farmakologis Kontrol tekanan darah

o ACE inhibitor a tau antagonis reseptor angiotensin II evaluasi kreatinin dan kalium serum, jika terdapat kenaikan kreatinin >35% atau timbul hiperkalemia, harus dihentikan

o Penghambat kalsiumo Diuretik

Kontrol gula darah pada pasien DMo Hindari pemakaian metformin dan sulfonilurea dengan masa kerja

panjango Target HbA1C untuk DM tipe 1 adalah 0,2 diatas nilai normal

tertinggi, untuk DM tipe 2 adalah 6% Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dl Kontrol hiperfosfatemi : kalsium karbonat atau kalsium asetat Kontrol osteodistrofi renal : kalsitriol Koreksi asidosis metabolik dengan targat HCO3 20-22 mEq/l Koreksi hopokalemia Kontrol dislipidemia dengan target LDL <100 mg/dl, dianjurkan dengan

golongan statin Terapi pengganti ginjal



141

Gagal Jantung Kronik

Pengertian Sindrom klinis yang kompleks akibat kelainan fungsi atau struktural jantung

yang mengganggu kemampuan jantung untuk berfungsi sebagai pompa.

Diagnosis Anamnesis

Dyspneu d’effort, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspneu, riwayat hipertensi

Pemeriksaan Fisis : Takikardia, gallop bunyi jantung ketiga, peningkatan JVP, refluks

hepatojugular, pulsus alternansm kardiomegali, ronki basah halus di basal paru, edema pretibial, efusi pleura, asites, hepatomegali.

Kriteria Diagnosis : Kriteria Framingham: minimal 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor

Kriteria Mayoro Paroxysmal nocturnal dyspneuo Distensi vena lehero Peningkatan JVPo Ronkio Kardiomegalio Edema paru akuto Gallop bunyi jantung IIIo Refluks hepatojugular positif

Kriteria Minoro Edema ekstrimitaso Batuk malamo Sesak saat aktivitas (Dyspneu d’effort)o Hepatomegalio Efusi pleurao Kapasitas vital berkurang 1/3 dari normalo Takikardia (>120 denyut/menit)

Mayor atau minoro Penurunan berat badan ≥4,5 kg dalam 5 hari terapi

NYHA (New York Heart Association) tingkat keparahan gagal jantung seseorang diklasifikasikan berdasarkan kelasnya, sebagai berikut yaitu : Class 1: Tidak ada keterbatasan dari aktivitas fisik, aktivitas biasa tidak

menimbulkan gejala. Class 2: ada sedikit keterbatasan dari aktivitas fisik, lebih nyaman saat

istirahat, aktivitas fisik sehari-hari dan menaiki tangga agak banyak menyebabkan lelah, berdebar-debar, dan sesak.

Class 3: adanya keterbatasan dari aktivitas fisik secara signifikan, lebih nyaman saat beristirahat, aktivitas fisik yang ringan dapat menyebabkan lelah, berdebar, dan sesak.

142

Class 4 (severe): Tidak bisa melakukan aktivitas fisik dengan nyaman, timbul gejala gangguan jantung pada saat istirahat, bila beraktivitas, keluhan akan semakin berat

Diagnosis Banding Paru: pneumonia, PPOK, asma eksaserbasi akut, infeksi paru berat Ginjal: gagal ginjal kronik, sindrom nefrotik Hati: sirosis hepatis

Pemeriksaan Penunjang Foto rontgen dada: pembesaran jantung, distensi bena pulmonaris dan

redistribusinya ke apeks paru (opasifikasi hilus paru bisa sampai ke apkes), peningkatan tekanan vaskular pulmonar, terkadang terdapat efusi pleura

EKG: pembesaran jantung, membantu menunjukkan etiologi GGK (infark, iskemia, hipertrofi, dll). Dapat ditemukan low voltage, T inversi, QS, depresi ST, dll

Laboratorium: kimia darah ( ureum, kreatinin, glukosa, elektrolit), hemoglobin, tes fungsi hati, lipid darah, urinalisa untuk mendeteksi proteinuria/glukosuria

Ekokardiografi: untuk menilai fungsi dan struktur jantung, katup, perikard. Dapat ditemukan fraksi ejeksi yang rendah <35-40% atau normal, kelainan katup (stenosis mitral, regurgitasi mireal, stenosis trikuspid, atau regurgitasi trikuspid), hieprtrofi ventrikel kiri, dilatasi atrium kiri, terkadang ditemukan dilatasi ventrikel kanan atau atrium kanan, efusi perikardm tamponade, atau perikarditis.

Terapi Non-farmakologis

Diet : hindari obesitas, diet rendah garam 2 g pada gagal jantung ringan dan 1 g pada gagal jantung berat, batasi jumlah cairan 1,5 liter pada gagal gantung ringan dan 1 liter pada gagal jantung berat)

Hentikan rokok dan alkohol Aktivitas fisik : jalan 3-5x/minggu selama 20-30 menit atau sepeda statis

5x/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan dan sedang)

Farmakologiso Diuretik : berikan loop diuretic (furosemid) atau tiazid. Bila respon

kurang baik, dapat dinaikan dosisnya, berikan diuretik intravenam atau kombinasi loop diuretic (furosemid) dan tiazid. Diuretik hemat kalium (spironolakton 25-50 mg/hari) dapat mengurangi mortalitas pasien gagal jantung sedang hingga berat.

o ACE inhibitoro Beta blocker : jangan diberikan saat kondisi akut. Berikan jika keadaan

sudah stabilo Digoksin : diberikan untuk pasien simptomatik dengan gagal jantung

disfungsi sistolik ventrikel kiri terutama dengan atrial fibrilasi, digunakan bersama dengan diuretik, ACE inhibitor dan beta blocker

o Antikoagulan dan antiplatelet : aspirin diindikasikan untuk pencegahan emboli serebral pada penderita dengan atrial fibrilasi dengan fungsi ventrikel yang buruk. Antikoagulan perlu diberikan pada atrial fibrilasi

143

yang kronis maupun dengan riwayat embolis, trombosis dan TIA, trombus intrakardiak dan aneurisma ventrikel



144

Hematemesis Melena

PengertianHematemesis adalah muntah darah berwarna hitam ter yang berasal dari saluran

cerna bagian atas. Melena adalah buang air besar (BAB) berwarna hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz, mulai dari jejunum proksimal, duodenum, gaster, dan esofagus.

DiagnosisMuntah dan BAB darah berwarna hitam dengan sindrom dispepsia, bila terdapat

riwayat konsumsi OAINS, jamu pegal linu, alkohol yang menimbulkan erosi/ulkus peptikum, riwayat sakit kuning/hepatitis. Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, dapat disertai gangguan kesadaran (prekoma/koma hepatikum), dapat terjadi syok hipovolemik.

Diagnosis Banding Hemoptoe, hematoskezia

Pemeriksaan Penunjang Darah perifer lengkap, hemostasis lengkap atau masa perdarahan, masa

pembekuan, masa protrombin, elektrolit (Na, K, Cl), pemeriksaan fungsi hati (kolinesterase, albumin/globulin, SGOT/SGPT, petanda hepatitis B dan C), endoskopi SCBA diagnostik atau foto rontgen OMD, USG hati.

Terapi Nonfarmakologis : tirah baring, puasa, diet hati/lambung, pasang NGT untuk

dekompresi, pantau perdarahan. Farmakologis :

Transfusi darah PRC (sesuai perdarahan yang terjadi dan Hb). Pada kasus varises transfusi sampai dengan Hb 10gr%, pada kasus non varises transfusi sampai dengan Hb 12gr%.

Sementara menunggu darah dapat diberikan pengganti plasma (misalnya dekstran/hemacel) atau NaCl 0,9% atau RL

Untuk penyebab non varises:o Injeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa protono Sitoprotektor: Sukralfat 3-4 x 1 gram atau Teprenon 3 x 1 tabo Antasidao Injeksi vitamin K untuk pasien dengan penyakit hati kronis atau

sirosis hati Untuk penyebab varises:

o Somatostatin bolus 250 ug + drip 250 ug/jam intravena atau okreotide (sandostatin) 0,1 mg/2 jam. Pemberian diberikan sampai perdarahan berhenti atau bila mampu diteruskan 3 hari setelah skleroterapi/ligasi varises esofagus.

o Propanolol, dimulai dosis 2 x 10 mg, dapat ditingkatkan hingga tekanan diastolik turun 20 mmHg atau denyut nadi turun 20%.

145

Propanolol diberikan setelah keadaan stabil hematemesis melena (-)

o Isosorbid dinitrat/mononitrat 2 x 1 tablet/hari hingga keadaan umum stabil

o Metoklopramid 3 x 10 mg/hari Bila ada gangguan hemostasis obati sesuai kelainan Pada pasien dengan pecah varises/ penyakit hati kronik/ sirosis hati

diberikan:o Laktulosa 4 x 1 sendok makano Neomisin 4 x 500 mg. Obat ini diberikan hingga tinja normal.

Prosedur bedah dilakukan sebagai tindakan emergensi atau elektif. Bedah emergensi diindikasikan bila pasien masuk dalam keadaan gawat I-II.

Komplikasi Syok hipovolemik, pneumonia aspirasi, gagal ginjal akut, sindrom

hepatorenal, koma hepatikum, anemia karena perdarahan




146

Hepatitis Virus Akut

Pengertian Hepatitis virus akut inflamasi hati akibat infeksi virus hepatitis yang

berlangsung selama <6 bulan

Diagnosis Anamnesis: mual, malaise, anoreksia, urin warna gelap Pemeriksaan fisik: ikterus, hepatomegali Laboratorium: ALT dan AST meningkat >3x normal

Diagnosis Banding Hepatitis akibat obat, hepatitis alkoholik, penyakit saluran empedu,

leptospirosis

Pemeriksaan Penunjang SGOT, SGPT, fosfatase alkali, bilirubin, seromarker (IgM anti HAV, HbsAg,

IgM anti HBc, anti HCV, IgM anti HEV)

Terapi Tirah baring, diet seimbang, pengobatan suportif

Komplikasi Hepatitis fulminan, kolestasis berkepanjangan, hepatitis kronik



147

Hepatitis Virus Kronik

Pengertian Hepatitis virus kronik adalah suatu sindrom klinis dan patologis yang

disebabkan oleh bermacam-macam etiologi, ditandai oleh berbagai tingkat peradangan dan nekrosis pada hati.

Diagnosis Anamnesis: umumnya tanpa keluhan Pemeriksaan fisik: dapat ditemukan hepatomegali Laboratorium: petanda virus hepatitis B atau C positif USG: hepatitis kronik Biopsi hati: peradangan dan fibrosis pada hati

Diagnosis Banding Perlemakan hati

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium seperti pada hepatitis akut USG hati Biopsi hati

Terapi Hepatitis B kronik: lamivudin Hepatitis C kronik: interferon α + ribavirin

Komplikasi Sirosis hati, karsinoma hepatoselular



148

Hipoglikemia

Pengertian Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah <60 mg/dL, atau

kadar glukosa darah <80 mg/dL dengan gejala klinis. Hipoglikemia pada DM terjadi karena : Kelebihan obat/dosis obat : terutama insulin atau OHO Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun : GGK, pasca

persalinan Asupan makan tidak adekuat : jumlah kalori atau waktu makan tidak tepat Kegiatan jasmani berlebihan

Diagnosis Gejala dan tanda klinis :

Stadium parasimpatik : lapar, mual, tekanan darah turun Stadium gangguan otak ringan : lemah, lesu, sulit bicara Stadium simpatik : keringat dingin, bibir atau tangan gemetar Stadium gangguan otak berat : tidak sadar, dengan atau tanpa kejang

Anamnesis Penggunaan preparat insulin atau OHO : dosis terakhir, waktu

pemakaian terakhir, perubahan dosis Waktu makan terakhir, jumlah asupan gizi Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya Lama menderita DM, komplikasi DM Penyakit penyertia : ginjal, hati, dll Penggunaan obat sistemik lainnya : penghambat adrenergik beta, dll

Pemeriksaan fisik Pucat, diaphoresis, tekanan darah, frekuensi denyut jantung, penurunan

kesadaran, defisit neurologik fokal transien Trias Whipple untuk hipoglikemia secara umum :

Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia Kadar glukosa plasma rendah Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat

Pemeriksaan Penunjang Kadar gkukosa darah, tes fungsi ginjal, tes fungsi hati, C-peptide

Terapi Stadium permulaan (pasien sadar)

Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau jenis gula murni lainnya dan makanan yang mengandung karbohidrat

Hentikan obat hipoglikemik sementara Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam Pertahankan GD sekitar 200 mg/dL (bila sebelumnya tidak sadar) Cari penyebab

Stadium lanjut (koma hipoglikemia/tidak sadar dan curiga hipoglikemia)

149

Berikan larutan Dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (50 mL) bolus intra vena

Berika cairan Dekstrosa 10% per infus, 6 jam/kolf Periksa GDS Periksa GDS setiap 1 jam setelah pemberian Dekstrose 40% : Bila GDS>100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, pantau GDS setiap

2 jam, dengan protokol diatas. Bila GDS>200, pertimbangkan mengganti infus dengan Dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%

Bila GDS>100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, pantau GDS setiap 4 jam, dengan protokol diatas. Bila GDS>200, pertimbangkan mengganti infus dengan Dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%

Bila GDS>100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, slideing scale setiap 6 jam :

GD (mg/dL) RI (unit, subkutan)<200 0200-250 5250-300 10300-350 15>350 20

Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangka pemberian antagonis insulin, seperti adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukoagon 0,5-1 mg IV/IM (bila penyebabnya insulin)

Bila pasien belum sadar, GDS sekitar 200 mg/dL, berikan hidrokortison 100mg/4 jam selama 12 jam atau Deksametason 10mg IV bolus dilanjutkan 2mg/6 jam dan Manito 1,5-2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam.



150

Ileus Paralitik

PengertianIleus paralitik adalah keadaan abdomen akut berupa kembung/distensi usus

karena usus tidak dapat bergerak (mengalami dismotilitas), pasien tidak dapat buang air besar.

Diagnosis Perut kembung (distensi), bising usus menurun dan menghilang Muntah, bisa disertai diare, tidak bisa buang air besar Dapat disertai demam Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, bisa disertai penurunan

kesadaran, syok Pada colok dubur: rektum tidak kolaps, tidak ada kontraksi Adanya penyakit yang meningkatkan risiko: batu empedu, trauma, tindakan

bedah abdomen, diabetes melitus, hipokalemia, obat spasmolitik, pankreatitis akut, pneumonia, dan semua jenis infeksi tubuh

Diagnosis Banding Ileus obstruktif

Pemeriksaan Penunjang Darah perifer lengkap, gula darah, kalium serum, dan analisis gas darah, foto

abdomen 3 posisi.

Terapi Non farmakologis:

Puasa dan nutrisi parenteral total sampai bising usus positif atau dapat buang angin melalui dubur

Pasang selang lambung dan dekompresi Pasang kateter urin

Farmakologis: Infus cairan, rata-rata 2,3-3 liter/hari disertai elektrolit Natrium dan kalium sesuai kebutuhan / 24 jam Nutrisi parenteral yang adekuat sesuai kebutuhan kalori basal ditambah

kebutuhan lain Terapi etiologi

Komplikasi Syok hipovolemik, septikemia sampai dengan sepsis, malnutrisi



2. Panduan Pelayanan Medis Departemen Penyakit Dalam RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Jakarta: RSCM, 2007.

151

Infeksi Saluran Kemih

PengertianInfeksi yang melibatkan struktur saluran kemih. Definisi ISK secara

mikrobiologi adalah terdapat mikroorganisme pada struktur saluran kemih dan baru dapat dipastikan setelah didapatkannya bukti adanya koloni mikroorganisme dalam pemeriksaan kultur urin.

Diagnosis Dari anamnesis, pada curiga ISK biasanya didapatkan gejala iritatif berupa

disuria, frekuensi, urgency , berkemih dengan jumlah urin yang sedikit, dan nyeri suprapubis. Namun tidak selalu ISK disertai dengan gejala-gejala tersebut, terutama pada geriatri. Harus dicari juga apakah merupakan ISK komplikata yang berarti terdapat abnormalitas struktural atau fungsional saluran kemih yang menjadi penyebabnya, atau merupakan ISK non-komplikata yang sebaliknya.

Kriteria diagnosis bakteriuria berdasarkan gambaran klini dan cara pengambilan sampel urin : ≥109 Colony Forming Unit (CFU) coliform/ml urin atau >105 CFU non-

coliform/ml urin, pada wanita dengan gejala ISK ≥103 CFU bakteri/ml urin, pada pria dengan gejala ISK ≥105 CFU bakteri/ml urin (2 kali pemeriksaan dengan jarak 1 minggu),

pada wanita dan pria tanpa gejala ISK ≥102 CFU bakteru/ml urin, pada pasien dengan kateter Berapapun jumlah CFU bakteri/ml urin, pada pasien dengan gejala ISK

dengan pengambilan sampel urin dan kateterisasi suprapubik


Darah tepi lengkap Urin lengkap Biakan urin dengan tes resistensi kuman Fungsi ginjal (ureum, kreatinin) Gula darah

Non-Laboratorium BNO/IVP USG ginjal

Terapi Non-Farmakologi

Banyak minum air jika fungsi ginjal masih baik Menjaga kebersihan daerah genitalia bagian luar

Farmakologi

152

Pada ISK simtomatik, antibiotik segera diberikan sesuai dengan hasil tes resistensi kuman atau yang mencakup Eschericia coli dan gram negatif lainnya

Pada ISK asimtomatik, antibiotika hanya diberikan pada pasien dengan risiko tinggi untuk terjadinya komplikasi serius dan pasien yang akan menjalani pembedahan

untuk ISK tanpa komplikasi, antibiotika oral direkomendasikan selama 7-10 hari (perempuan) dan 10-14 hari (laki-laki). Untuk ISK berkomplikasi, antibiotika paranteral direkomendasikan dengan lama pemberian tidak kurang dari 14 hari

Antibiotika golongan fluorokuinolon merupakan pilihan pertama. Golongan lain yang dapat digunakan adalah aminoglikosida, sefalosporin generasi ke-3 dan ampisilin

Keberhasilan pengobatan ISK simtomatik ditentukan oleh hilangnya gejala bukan hilangnya bakteri

Evaluasi ulang dengan kecurigaan adanya kelainan anatomi atau struktural dapat mulai dipertimbangkan bila terjadi ISK berulang ≥2x dalam waktu 6 bulan

Komplikasi Sepsis, gagal ginjal, pielonefritis akut, inkontinensia urin, ISK berulang



153

Krisis Hipertensi

Pengertian Krisis hipertensi adalah keadaan hipertensi yang memerlukan penurunan

tekanan darah segera karena akan mempengaruhi keadaan pasien selanjutnya. Tingginya tekanan darah bervariasi, yang terpenting adalah cepat naiknya tekanan darah. Dibagi menjadi dua: Hipertensi emergency: situasi dimana diperlukan penurunan tekanan

darah yang segera dengan obat antihipertensi parenteral karena adanya kerusakan organ target akut atau progresif.

Hipertensi urgency: situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang bermakna tanpa adanya gejala yang berat atau kerusakan organ target progresif dan tekanan darah perlu diturunkan dalam beberapa jam.

Diagnosis Anamnesis

Riwayat hipertensi dan terapinya, kepatuhan minum obat pasien, tekanan darah rata-rata, riwayat pemakaian obat-obat simpatomimetik dan steroid, kelainan hormonal, riwayat penyakit kronik lain, gejala-gejala serebral, jantung, dan gangguan penglihatan.

Pemeriksaan fisisTekanan darah pada kedua ekstremitas, perabaan denyut nadi perifer,

bunyi jantung, bruit pada abdomen, adanya edema atau tanda penumpukan cairan, funduskopi, dan status neurologis.

LaboratoriumSesuai dengan penyakit dasar, penyakit penyerta, dan kerusakan organ

target.

Diagnosis Banding Penyebab hipertensi emergency:

Hipertensi maligna terakselerasi dan papiledema Kondisi serebrovaskular: ensefalopati hipertensi, infark otak

aterotrombotik dengan hipertensi berat, perdarahan intraserebral, perdarahan subarahnoid, dan trauma kepala

Kondisi jantung: diseksi aorta akut, gagal jantung kiri akut, infark miokard akut, pasca operasi bypass koroner

Kondisi ginjal: glomerulonefritis akut, hipertensi renovaskular, krisis renal karena penyakit kolagen-vaskular, hipertensi berat pasca transplantasi ginjal

Akibat katekolamin di sirkulasi: krisis feokromositoma, interaksi makanan atau obat dengan MAO inhibitor, penggunaan obat simpatomimetik, mekanisme rebound akibat penghentian mendadak obat antihipertensi, hiperrefleksi otomatis pasca cedera korda spinalis

Eklampsia Kondisi bedah: hipertensi berat pada pasien yang memerlukan operasi

segera, hipertensi pasca operasi, perdarahan pasca operasi dari jahitan vaskular

154

Luka bakar berat Epistaksis berat Thrombotic thrombocytopenic purpura

Pemeriksaan Penunjang DPL, urinalisis, ureum, kreatinin, gula darah, elektrolit, EKG. Pemeriksaan

khusus sesuai indikasi: foto toraks, ekokardiografi, aktivitas renin plasma, aldosteron, metanefrin/katekolamin, USG abdomen, CT scan, dan MRI.

Terapi Target terapi hipertensi emergency sampai tekanan darah diastolik kurang

lebih 100 mmHg atau berkurangnya mean arterial blood pressure 25% (pada strok penurunannya hanya boleh 20% dan khusus pada strok iskemik, tekanan darah baru diturunkan secara bertahap bila sangat tinggi >220/130 mmHg) dalam waktu 2 jam. Setelah diyakinkan tidak ada tanda hipoperfusi organ, penurunan dapat dilanjutkan dalam 12-16 jam selanjutnya sampai mendekat normal. Penurunan tekanan darah pada hipertensi urgency dilakukan secara bertahap dalam 24 jam.

Hipertensi urgency

Obat Dosis Awitan Lama Kerja

Kaptopril 6,25 - 50 mg per oral atau sublingual bila tidak dapat menelan

15 menit 4 - 6 jam

Klonidin Dosis awal per oral 0,15 mg, selanjutnya 0,15 mg tiap jam dapat diberikan sampai dengan dosis total 0,9 mg

30 menit - 2 jam 6 - 8 jam

Labetalol 100 - 200 mg per oral 30 menit - 2 jam 8 - 12 jam

Furosemid 20 - 40 mg per oral 30 menit - 1 jam 6 - 8 jam

155

Hipertensi emergency

Obat Dosis Awitan Lama Kerja

Diuretik:Furosemid 20 - 40 mg, dapat diulang. Hanya

diberikan bila terdapat retensi cairan

5 - 15 menit 2 - 3 jam

Vasodilator:Nitrogliserin Infus 5 - 100 mcg/menit. Dosis

awal 5 mcg/menit, dapat ditingkatkan 5 mcg/menit tiap 3-5 menit

2 - 5 menit 5 - 10 menit

Diltiazem Bolus IV 10 mg (0,25mg/kgBB), dilanjutkan infus 5-10 mg/jam

Klonidin 6 ampul dalam 250 ml cairan infus, dosis diberikan dengan titrasi

Nitroprusid Infus 0,25-10 mcg/kgBB/menit (maksimum 10 menit)

segera 1 - 2 menit

Komplikasi Kerusakan organ target




156

Malaria

PengertianMalaria merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi parasit Plasmodium

falsiparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, atau Plasmodium malariae dan ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles.

Diagnosis Anamnesis

Riwayat demam intermiten atau terus-menerus, riwayat dari atau pergi ke daerah endemik malaria, trias malaria (keadaan menggigil yang diikuti dengan demam dan kemudian timbul keringat yang banyak; pada daerah endemik malaria, trias malaria mungkin tidak ada, diare dapat merupakan gejala utama)

Pemeriksaan fisis Konjungtiva pucat, sklera ikterik, splenomegali

Laboratorium Sediaan darah tebal dan tipis ditemukan plasmodium, serologi malaria

(+) [sebagai penunjang] Malaria berat

Diagnosis malaria berat ditegakkan dengan ditemukannya adanya P. falciparum dalam stadium aseksual disertai satu atau lebih gejala berikut :o Malaria serebral: koma dalam yang tidak dapat/sulit dibangunkan dan

bukan disebabkan oleh penyakit laino Anemia berat (normositik) pada keadaan hitung parasit > 10.000/ul;

(Hb<5 g/dl atau hematokrit <15%)o Gagal ginjal akut (urin < 400 ml/24 jam pada orang dewasa, atau <12

ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi disertai kreatinin > 3 mg/dl)

o Edema paru / acute respiratory distress syndrome (ARDS)o Hipoglikemia (gula darah < 40 mg/dl)o Gagal sirkulasi atau syok (tekanan sistolik < 70 mmHg, disertai

keringat dingin atau perbedaan temperatur kulit-mukosa > 1o C)o Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna, dan/atau disertai

gangguan koagulasi intravaskularo Kejang berulang lebih dari 2 kali dalam 24 jam setelah pendinginan

pada hipertermiao Asidemia (pH 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma <15 mEq/l)o Hemoglobinuria makroskopik oleh karena infeksi malaria akut

(bukan karena efek samping obat antimalaria pada pasien dengan defisiensi G6PD)

o Diagnosis pasca-kematian dengan ditemukannya P. falciparum yang padat pada pembuluh darah kapiler jaringan otak

Beberapa keadaan yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengan gambaran klinis daerah setempat:o Gangguan kesadarano Kelemahan otot tanpa kelainan neurologis (tidak bisa duduk/jalan)

157

o Hiperparasitemia >5% pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria

o Ikterus (bilirubin > 3 mg/dl)o Hiperpireksia (suhu rektal > 40o C)

Diagnosis Banding Infeksi virus, demam tifoid toksik, hepatitis fulminan, leptospirosis, ensefalitis

Pemeriksaan Penunjang Darah tebal dan tipis malaria, serologi malaria, DPL, tes fungsi ginjal, tes

fungsi hati, gula darah, urinalisis, analisis gas darah, elektrolit, hemostasis, rontgen toraks, elektrokardiografi

Terapi Malaria tanpa komplikasi Infeksi P. vivax atau P. ovale

Daerah sensitif klorokuino Klorokuin basa 150 mg:

Hari I: 4 tablet + 2 tablet (6 jam kemudian) Hari II dan III: 2 tablet atau Hari I dan II: 4 tablet, Hari III: 2 tablet

o Terapi radikal: ditambah primakuin 1 x 15 mg selama 14 hario Bila gagal dengan terapi klorokuin, kina sulfat 3 x 400-600 mg/hari

selama 7 hari Daerah resisten klorokuin

o Kombinasi artesunate + amodiakuin Dosis untuk orang dewasa yaitu artesunate (50 mg/tablet)

adalah 200 mg pada hari I-III (4 tablet/hari). Untuk amodiakuin (200 mg/tablet) yaitu 3 tablet hari I dan II dan 1,5 tablet pada hari III. Dosis amodiakuin adalah 25-30 mg/kgBB selama 3 hari

o Kina 3 x 400 – 600 mg selama 7 hario Terapi radikal: ditambah primakuin 1 x 15 mg selama 14 hari

Infeksi P. falciparum ringan/sedang, infeksi campur P. falciparum dan P. vivax Kombinasi artesunate + amodiakuin

o Dosis untuk orang dewasa yaitu artesunate (50 mg/tablet) adalah 200 mg pada hari I-III (4 tablet/hari). Untuk amodiakuin (200 mg/tablet) yaitu 3 tablet hari I dan II dan 1,5 tablet pada hari III. Dosis amodiakuin adalah 25-30 mg/kgBB selama 3 hari

Ditambah terapi radikal: o Infeksi falciparum: ditambah primakuin 45 mg (3 tablet) dosis

tunggal o Infeksi campur: primakuin 1 x 15 mg selama 14 hari

Bila resisten dengan pengobatan tersebut: SP 3 tablet (dosis tunggal) atau kina sulfat 3 x 400-600 mg/hari selama 7 hari

158

Malaria berat Artesunat iv/im 2,4 mg/kgBB diberikan pada jam ke-0,12,24, dilanjutkan

satu kali per hari hingga pasien dapat minum obat per oral. Drip kina HCl 500 mg (10 mg/kgBB) dalam 250-500 ml D5% diberikan

dalam 6-8 jam (maksimum 2000 mg) dengan pemantauan EKG dan kadar gula darah tiap 8-12 jam sampai pasien dapat minum obat per oral atau sampai hitung parasit malaria sesuai target (total pemberian parenteral dan per oral selama 7 hari dengan dosis per oral 10 mg/kgBB/24 jam diberikan 3 kali sehari)

Pengobatan dengan kina dapat dikombinasikan dengan tetrasiklin 94 mg/kgBB diberikan 4 kali sehari atau doksisiklin 3 mg/kgBB sekali sehari

Perhatian SP tidak boleh diberikan pada bayi dan ibu hamil. Primakuin tidak boleh

diberikan pada ibu hamil, bayi, dan penderita defisiensi G6PD. Klorokuin tidak boleh diberikan dalam perut kosong. Pada pemberian kina parenteral, bila obat sudah diterima sela 48 jam tetapi belum ada perbaikan dan atau terdapat gangguan fungsi ginjal, maka dosis selanjutnya diturunkan sampai 30-50%. Kortikosteroid merupakan kontraindikasi pada malaria serebral.

Pemantauan Pengobatan Hitung parasit minimal tiap 24 jam, target hitung parasit pada HI 50% H0 dan

H3 < 25% H0. Pemeriksaan diulang sampai dengan tidak ditemukannya parasit malaria dalam 3 kali pemeriksaan berturut-turut.

Pencegahan Klorokuin basa 5 mg/kgBB, maksimal 300 mg/minggu diminum tidap minggu

sejak 1 minggu sebelum masuk daerah endemik sampai dengan 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemik atau doksisiklin 1,5 mg/kgBB/hari dimulai 1 (satu) hari sebelum pergi ke daerah endemis malaria hingga 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemis.

Komplikasi Malaria berat, renjatan, gagal napas, gagal ginjal akut




3. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta: Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan RI, 2008.

159

Pneumonia Didapat Di Masyarakat

Definisi Umum Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru yang disebabkan mikroorganisme

selain Mycobacterium tuberculosis. Pneumonia Didapat Di Masyarakat (Community-acquired Pneumonia, CAP)

Pneumonia pada individu yang menjadi sakit di luar rumah sakit, atau dalam 48 jam sejak masuk rumah sakit

Infeksi akut pada parenkim paru yang berhubungan dengan setidaknya beberapa gejala infeksi akut, disertai adanya gambaran infiltrat akut pada radiologi toraks atau temuan auskultasi yang sesuai dengan pneumonia (perubahan suara napas dan atau ronkhi setempat) pada orang yang tidak dirawat di rumah sakit atau tidak berada pada fasilitas perawatan jangka panjang selama ≥ 14 hari sebelum timbulnya gejala (IDSA 2000)

Etiologi Penyebab Grup I: rawat jalan, tanpa penyakit kardiopulmonal, tanpa faktor modifikasi

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (tunggal atau infeksi campuran) Haemophillus influenzae Respiratory viruses Lain: Legionella spp., Mycobacterium tuberculosis, fungi edemik

Grup II: rawat jalan, dengan penyakit kardiopulmonal, dan/atau faktor modifikasi Streptococcus pneumoniae (termasuk DRSP) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (tunggal atau infeksi campuran) Infeksi campuran (bakteri + patogen atipik atau virus) Haemophillus influenzae Respiratory viruses Lain: Moraxella catarrhalis, Legionella spp, aspirasi (anaerob),

Mycobacterium tuberculosis, fungi edemik Grup III: rawat inap Non-ICU

Dengan penyakit kardiopulmonal dan/atau faktor modifikasi (termasuk penghuni panti jompo)o Streptococcus pneumoniae (termasuk DRSP)o Mycoplasma pneumoniaeo Chlamydia pneumoniae (tunggal atau infeksi campuran)o Haemophillus influenzaeo Infeksi campuran (bakteri + patogen atipik)o Enterik gram negatifo Aspirasi (anaerob)o Viruso Legionella spp.o Lain: Mycobacterium tuberculosis, fungi edemik, Pneumocystis

carinii

160

Tanpa penyakit kardiopulmonal, tanpa faktor modifikasio Streptococcus pneumoniae o Mycoplasma pneumoniaeo Chlamydia pneumoniae o Haemophillus influenzaeo Infeksi campuran (bakteri + patogen atipik)o Viruso Legionella spp.o Lain: Mycobacterium tuberculosis, fungi edemik, Pneumocystis

carinii Grup IV: rawat ICU

Tanpa risiko infeksi Pseudomonas aeruginosao Streptococcus pneumoniae (termasuk DRSP)o Legionella sppo Haemophillus influenzaeo Enterik gram negatifo Staphylococcus aureuso Mycoplasma pneumoniaeo Respiratory viruso Lain: Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, fungi

endemik Ada risiko infeksi Pseudomonas aeroginosa

o Semua patogen diatas (IVa)o + Pseudomonas aeruginosa

DiagnosisRencana diagnostik bertujuan:

Diagnosis adanya CAP: Foto paru terdapat infiltrat baru atau infiltrat yang bertambah Terdapat 2 dari 3 gejala berikut: demam, batuk + sputum produktif,

leukositosis (pada penderita usia lanjut: gejala dapat tidak khas/tersamar, seperti lesu, tidak mau makan, dll)

Pengkajian awal derajat berat penyakit dengan menggunakan The Pneumonia PORT prediction rule atau Pneumonia Severity of Illness Index (PSI). Terdapat dua langkah sistem skor rumus prediksi pneumonia yang mengevaluasi faktor demografis, penyakit komorbid, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan radiologis. Pada langkah pertama, pasien distratifikasi menjadi lima kelas risiko mortalitas dan outcome: Pasien dengan kondisi berikut dimasukkan dalam kelas risiko II-V

o Usia di atas 50 tahuno Terdapat riwayat penyakit komorbid:

Keganasan Gagal jantung kongestif Penyakit serebrovaskular Penyakit ginjal Penyakit hati

o Terdapat kelainan pada pemeriksaan fisis: perubahan status mental nadi ≥ 125 kali/menit

161

pernapasan ≥ 30 kali/menit tekanan darah sistolik < 90 mmHg suhu < 30oC atau ≥ 40 oC

Bila tidak ditemukan salah satu kondisi di atas, pasien dimasukkan dalam kelas risiko I

Setelah menentukan kelas risiko pasien, langkah kedua adalah menghitung skor PORT, seperti pada tabel 1 berikut ini.

Tabel 1. Langkah kedua sistem skor rumus prediksi penumonia berdasarkan PORT

Karakter pasien NilaiFaktor demografik: Usia: laki - laki Umur (tahun) perempuan Umur (tahun) - 10 Perawatan di rumah (+) 10Penyakit penyerta: Keganasan (+) 30 Penyakit hati (+) 20 Gagal jantung kongestif (+) 10 Penyakit serebrovaskular (+) 10 Penyakit ginjal (+) 10Pemeriksaan fisik: Perubahan status mental (+) 20 Pernapasan > 30kali/menit (+) 20 Tekanan darah sistolik ≤ 90 mmHg (+) 20 Suhu tubuh < 35 oC atau ≥ 40 oC (+) 15 Nadi ≥ 125 kali/menit (+) 10Hasil laboratorium / radiologi: AGD: pH < 7,35 (+) 30 BUN > 30 mg/dl (+) 20 Natrium < 130 mmol/L (+) 20 Glukosa ≥ 250 mg/dl (+) 10 Hematokrit < 30% (+) 10 AGD: PaO2 < 60 mmHg (+) 10 Efusi pleura (+) 10

Skor PORT di atas berguna untuk menentukan tatalaksana pasien selanjutnya. Berdasarkan kesepakatan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap adalah:

o Skor PORT > 70o Bila skor PORT ≤ 70, maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria di bawah ini: Frekuensi napas > 30 kali/menit PaO2 / FiO2 < 250 mmHg Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

162

Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolik < 60 mmHg

Pneumonia pada pengguna NAPZA Identifikasi penyebab mikrobiologis : Pewarnaan Gram sputum Kultur sputum Kultur darah Pemeriksaan serologis, pemeriksaan antigen, pemeriksaan polymerase

chain reaction (PCR), dan tes invasif (torakosentesis, aspirasi transtrakeal, bronkoskopi, aspirasi jarum transtorakal, biopsi paru terbuka dan torakoskopi): bila diperlukan

Diagnosis Banding Tuberkulosis paru, jamur

Pemeriksaan Penunjang Foto toraks Pulse oxymetri Laboratorium rutin: DPL, hitung jenis, LED, glukosa darah, ureum, creatinin,

SGOT, SGPT Analisis gas darah, elektrolit Pewarnaan Gram sputum Kultur sputum Kultur darah Pemeriksaan serologis Pemeriksaan antigen Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) Tes invasif (torakosentesis, aspirasi transtrakheal, bronkoskopi, aspirasi jarum

transtorakal, biopsi paru terbuka dan thorakoskopi)

TERAPI Tata laksana Umum:

Rawat jalan:o Dianjurkan untuk tidak merokok, beristirahat, dan minum banyak

cairano Nyeri pleuritik/demam diredakan dengan parasetamolo Ekspektoran/mukolitiko Nutrisi tambahan pada penyakit yang berkepanjangano Kontrol setelah 48 jam atau lebih awal bila diperlukano Bila tidak membaik dalam 48 jam: dipertimbangkan untuk dirawat di

rumah sakit, atau dilakukan foto toraks

Keputusan merawat pasien di RS ditentukan oleh: Derajat berat CAP (lihat di atas) Penyakit terkait, Faktor prognostik lain, Kondisi dan dukungan orang di rumah, Kepatuhan, keinginan pasien.

163

Rawat inap di RS: Oksigen, bila perlu dengan pemantauan saturasi oksigen dan konsentrasi

oksigen inspirasi. Tujuannya: mempertahankan PaO2 ≥ 8kPa dan SaO2 ≥ 92%

Terapi oksigen pada pasien dengan penyakit dasar PPOK dengan komplikasi gagal napas dituntun dengan pengukuran analisis gas darah berkala

Cairan: bila perlu dengan cairan intravena Nutrisi Nyeri pleuritik/demam diredakan dengan parasetamol Ekspektoran/mukolitik

Foto toraks diulang pada pasien yang tidak menunjukkan perbaikan yang memuaskan

Rawat di ICU: Bronkoskopi dapat bermanfaat untuk retensi sekret, mengambil sampel

untuk kultur guna penelusuran mikrobiologi lain dan menyingkirkan kelainan endobronkial.

Terapi Antibiotika Pemilihan antibiotika dengan spektrum sesempit mungkin, berdasarkan

perkiraan etiologi yang menyebabkan CAP pada kelompok pasien, sesuai pedoman terapi empirik inisial ATS 2001 seperti yang diperlihatkan pada tabel 2.

Tabel 2. Rekomendasi Terapi Empiris (ATS 2001)

GrupKarakteristik

Antibiotik Pilihan (kedua pilihan ini setingkat)

I Rawat jalan, penyakit kardiopulmonal (-), faktor modifikasi (-)

Makrolid generasi baru Doxycycline

II Rawat jalan, penyakit kardiopulmonal (+) dan/atau faktor modifikasi (+)

Beta-laktam oral: Cefpodoxime, Cefuroxime,

Amoxicillin dosis tinggi,

Amoxicillin/clavulanat, atau parenteral:

Ceftriaxone, diikuti Cefpodoxime oral dikombinasikan

dengan makrolid atau doxycycline

Fluoroquinolon-antipneumococcus

III A Rawat inap, penyakit kardiopulmonal (+) dan/atau faktor modifikasi (+)

Beta-laktam IV: Cefotaxime, Ceftriaxone,

Ampicillin/sulbactam, Ampicillin dosis tinggi

Fluoroquinolon-antipneumococcus IV

164

dikombinasikan dengan Makrolid IV

atau oral atau doxycycline

III B Rawat inap, penyakit kardiopulmonal (-), faktor modifikasi (-)

Azithromycin IV atau Doxycycline dan Beta-

laktam

Fluoroquinolon-antipneumococcus

IV A Rawat ICU, tanpa risiko P. Aeruginosa

Beta-laktam IV: Cefotaxime, Ceftriaxone

dikombinasikan dengan Makrolid IV (Azythromycin) atau

Fluoroquinolon IVIV B Rawat ICU, dengan

risiko P. AeruginosaBeta-laktam

antipseudomonas IV tertentu:

Cefepime, Imipenem, Meropenem,

Piperacillin/tazobactam dikombinasikan dengan Quinolon

antipseudomonas IV: Ciprofloxacin

Beta-laktam antipseudomonas IV

tertentu: Cefepime, Imipenem,

Meropenem, Piperacillin/tazobactam

dikombinasikan dengan

Aminoglikosida IV dikombinasikan

dengan Makrolid IV: Azythromicyn atau

Fluoroquinolon nonpseudomonas IV

Syarat untuk alih terapi (ATS 2001): berkurangnya keluhan batuk dan sesak napas suhu afebris ( <100oF ) pada dua pengukuran yang terpisah 8 jam

lamanya, leukosit berkurang/menjadi normal, saluran gastrointestinal berfungsi baik, masukan oral adekuat.

Syarat untuk pemulangan dapat merujuk pada Kriteria Weingarten atau Ramirez.

Komplikasi CAP berat:

Bila memenuhi satu kriteria mayor (dari 2 kriteria modifikasi) atau dua kriteria minor (dari 3 kriteria minor modifikasi).o Kriteria minor yang dikaji saat masuk RS:

Gagal napas berat (pao2 / FIO2 < 250), Foto toraks: pneumonia multilobaris, TD sistolik ≤ 90 mmhg,

o Kriteria mayor yang dikaji saat masuk RS atau dalam perjalanan penyakit: perlunya ventilator mekanis syok sepsis

165

Gagal napas Sepsis, syok sepsis Gagal ginjal akut Efusi parapneumonik Bronkiektasis




166

Sindrom Koroner Akut

Pengertian Sindrom koroner akut merupakan suatu keadaan gawat darurat jantung dengan

manifestasi klinis berupa perasaan tidak nyaman di dada atau gejala-gejala lain sebagai akibat iskemia miokard. Sindrom koroner akut mencakup: Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST Infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST Angina pektoris tak stabil (unstable angina pectoris)

Diagnosis Anamnesis

Nyeri dada tipikal (angina) berupa nyeri dada substernal, retrosternal, dan prekordial. Nyeri seperti ditekan, ditindih benda berat, rasa terbakar, seperti ditusuk, rasa diperas, dan diplintir. Nyeri menjalar ke leher, lengan kiri, mandibula, gigi, punggung/interskapula, dan dapat juga ke lengan kanan. Nyeri membaik atau menghilang dengan istrirahat atau obat nitrat, atau tidak. Nyeri dicetuskan oleh aktivitas fisik, stres emosi, udara dingin, dan sesudah makan. Dapat disertai gejala mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, dan lemas.

Elektrokardiogram Angina pektoris tidak stabil : depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi

gelombang T, kadang – kadang elevasi segmen ST sewaktu ada nyeri, tidak dijumpai gelombang Q.

Infark miokard ST elevasi : hiperakut T, elevasi segmen ST, gelombang Q, inversi gelombang T.

Infark miokard non ST elevasi : depresi segmen ST, inversi gelombang T dalam.

Petanda Biokimia CK, CKMB, Troponin-T, dll (enzim meningkat minimal 2 kali batas atas

normal)

Diagnosis Banding Angina pektoris tak stabil: infark miokard akut Infark miokard akut: diseksi aorta, perikarditis akut, emboli paru akut,

penyakit dinding dada, Sindrom Tietze, gangguan gastrointestinal seperti: hiatus hernia dan refluks esofagitis, spasme atau ruptur esofagus, kolesistitis akut, tukak lambung, dan pankreatitis akut.

Pemeriksaan Penunjang EKG Foto rontgen dada Petanda biokimia: darah rutin, CK, CKMB, Troponin T, dll Profil lipid, gula darah, ureum kreatinin Ekokardiografi Tes treadmill (untuk stratifikasi setelah infark miokard) Angiografi koroner

167

Terapi Umum

Tirah baring di ruang rawat intensif jantung (ICCU) Pasang infus intravena dengan NaCl 0,9% atau dekstrosa 5% Oksigenasi dimulai dengan 2 liter/menit, 2 – 3 jam, dilanjutkan bila

saturasi oksigen arteri rendah (<90%) Diet : puasa sampai bebas nyeri, kemudian diet cair. Selanjutnya diet

jantung. Pasang monitor EKG secara kontinyu

Atasi nyeri Nitrat sublingual / transdermal / nitrogliserin intravena titrasi

(kontraindikasi bila TD sistolik < 90 mmHg, bradikardia <50 kali/menit, takikardia), atau

Morfin 2,5 mg (2-4 mg) intravena, dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis total 20 mg atau petidin 25-50 mg intravena atau tramadol 25-50 mg intravena.

Antitrombotik Aspirin (160 – 345 mg), bila alergi atau intoleransi / tidak responsif

diganti dengan tiklopidin atau klopidogrel

TrombolitikStreptokinase 1,5 juta U dalam 1 jam atau aktivator plasminogen

jaringan (t-PA) bolus 15 mg, dilanjutkan dengan 0,75 mg/kgBB (maksimal 50 mg) dalam jam pertama dan 0,5 mg/kgBB (maksimal 35 mg) dalam 60 menit atau dengan tenecteplase (TNK-tPA) dosis tunggal jika elevasi segmen ST>0,1 mv pada dua atau lebih sadapan ekstremitas berdampingan atau >0,2 mv pada dua atau lebih sadapan prekordial berdampingan, waktu mulai nyeri dada sampai terapi <12 jam, usia <75 tahun. Door to needle time < 30 menit. Blok cabang (BBB) dan anamnesis dicurigai infark miokard akut.

Intervensi koroner perkutan primerTatalaksana < 6 jam onset. Door to balloon time < 60 menit. Dapat

dilakukan jika ada kontraindikasi pemberian trombolitik, syok kardiogenik.

Rescue PCIDilakukan jika gagal dengan terapi trombolitik.

AntikoagulanHeparin direkomendasikan untuk pasien yang menjalani revaskularisasi

perkutan atau bedah, pasien dengan risiko tinggi terjadi emboli sistemik seperti infark miokard anterior atau luas, fibrilasi atrial, riwayat emboli, atau diketahui ada trombus ventrikel kiri yang tidak ada kontraindikasi heparin.

Heparin diberikan dengan target aPTT 1,5 – 2 kali nilai kontrol. Pada angina pektoris tidak stabil heparin 5000 unit bolus intravena, dilanjutkan dengan drip 1000 unit/jam sampai angina terkontrol dengan menyesuaikan aPTT 1,5 – 2 kali nilai kontrol.

Pada infark miokard akut dengan ST elevasi >12 jam diberikan heparin bolus intravena 5000 unit dilanjutkan dengan infus selama rata-rata 5 hari dengan menyesuaikan aPTT 1,5 – 2 kali nilai kontrol.

168

Pada infark anterior transmural luas, antikoagulan diberikan hanya sampai saat pulang rawat. Pada penderita dengan trombus ventrikular atau dengan diskinesi yang luas di daerah apeks ventrikel kiri, antikoagulan oral diberikan secara tumpang tindih dengan heparin sejak beberapa hari sebelum heparin dihentikan.

Antikoagulan oral diberikan sekurang-kurangnya 3 bulan dengan menyesuaikan nilai INR (2-3). Pada UAP/NSTEMI selain heparin (UFH) dapat diberikan LMWH selama rata-rata 5 hari.

Atasi rasa takut atau cemas Diazepam 3 x 2,5 mg (oral atau IV) atau anti ansietas

Pelunak tinja Laktulosa (laksadin) 2 x 15 ml

Beta bloker Diberikan bila tidak ada kontraindikasi

Penghambat ACE (ACE Inhibitor) Diberikan terutama pada infark miokard yang luas, atau infark anterior,

gagal jantung tanpa hipotensi, riwayat infark miokard sebelumnya Obat anti lipid

Golongan statin dengan target terapi kolesterol total <200 mg/dl & LDL < 100 mg/dl

Antagonis kalsium Verapamil untuk infark miokard non ST elevasi atau angina pektoris tak

stabil bila nyeri tidak teratasi

Atasi komplikasi Fibrilasi atrium

o Kardiokonversi elektrik untuk pasien dengan gangguan hemodinamik berat atau iskemia intraktabel

o Digitalisasi cepato Penyekat betao Diltiazem atau verapamil bila penyekat beta dikontraindikasikano Heparinisasi

Fibrilasi ventrikelo DC Shock unsynchronized dengan energi awal 200 J, jika tak berhasil

harus diberikan shock kedua 200-300 J dan jika perlu shock ketiga 360 J.

Takikardia ventrikelo VT polimorfik menetap (>30 detik) atau menyebabkan gangguan

hemodinamik : DC Shock unsynchronized dengan energi awal 200 J, jika tak berhasil harus diberikan shock kedua 200-300 J dan jika perlu shock ketiga 360 J.

o VT monomorfik yang menetap diikuti anina, edema paru, atau hipotensi harus diterapi dengan DC Shock synchronized energi awal 100 J. Energi dapat ditingkatkan bila dosis awal gagal.

o VT monomorfik yang tidak disertai anina, edema paru, atau hipotensi dapat diberikan :

169

Lidokain bolus 1 – 15 mg/kgBB. Bolus tambahan 0,5 – 0,75 mg/kgBB tiap 5 – 10 menit sampai dosis loading total maksimal 3 mg/kgBB. Kemudian loading dilanjutkan dengan infus 2 – 4 mg/menit (30 – 50 ug/kgBB/menit); atau

Disopiramid bolus 1 - 2 mg/kgBB dalam 5 – 10 menit dilanjutkan dengan dosis pemeliharan 1mg/kgBB/jam; atau

Amiodaron 150 mg infus selama 10-20 menit atau 5 ml/kgBB 20 – 60 menit dilanjutkan infus tetap 1 mg/menit selama 6 jam dan kemungkinan infus pemeliharaan 0,5 mg/menit; atau

Kardiokonversi elektrik synchronized dimulai dosis 50 J (anestesi sebelumnya).

Bradiaritmia dan bloko Bradikardia sinus simtomatik (frekuensi jantung < 50 kali/menit

disertai hipotensi, iskemia aritmia ventrikel escape)o Asistol ventrikelo Blok AV simtomatik terjadi pada tingkat nodus AV (derajat dua tipe I

atau derajat tiga dengan ritme escape kompleks sempit)o Terapi dengan:

Sulfas atropin 0,5 – 2 mg Isoproterenol 0,5 – 4 ug/menit bila atropin gagal, sementara

menunggu pacu jantung sementara. Gagal jantung akut, edema paru, syok kardiogenik diterapi sesuai keadaan

masing-masing menurut standar pelayanan medisnya Perikarditis

o Aspirin (160 – 320 mg/hari)o Indometasino Ibuprofeno Kortikosteroid

Komplikasi mekaniko Ruptur muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel, ruptur dinding

ventrikel ditatalaksana dengan operasi

Komplikasi Angina pektoris tak stabil : payah jantung, syok kardiogenik, aritmia, infark

miokard akut. Infark miokard akut (dengan atau tanpa ST elevasi) : gagal jantung, syok

kardiogenik, ruptur korda, ruptur septum, ruptur dinding bebas, aritmia gangguan hantaran, aritmia gangguan pembentukan rangsang, perikarditis, sindrom Desler, emboli paru.




170

Stroke Hemoragik

PengertianManifestasi klinis akibat gangguan otak yang disebabkan adanya darah di

parenkim otak (PIS) maupun di rongga subarachnoid (PSA).

Diagnosis Pada perdarahan intraserebral (PIS) gejala prodromal yang timbul tidak jelas

kecuali nyeri kepala karena hipertensi yang biasanya pada siang hari, saat aktivitas, atau saat emosi. Nyeri kepala hebat dengan disertai mual/muntah dan terkadang dengan hemiparesis/hemiplegi. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk dalam koma.

Pada perdarahan subarachnoid (PSA), didapatkan gejala prodromal berupa nyeri kepala berat dan akut, terdapat gangguan kesadaran, ada tanda/gejala rangsangan meningeal dan terkadang terdapat edema papil.

Siriraj skor :(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x petanda ateroma)-12

Keterangan Derajat kesadaran 0=cm; 1=somnolen; 2=sopor/koma Vomitus 0=tidak ada; 1=ada Nyeri kepala 0=tidak ada; 1=ada Ateroma 0=tidak ada; 1=dm/angina/penyakit pembuluh

darah Hasil :

0=lihat CT-scan 1= infark/ischemic 2= hemmoragic

Pemeriksaan Penunjang Hematologi : DPL, INR, PT, APTT, fibrinogen, D-Dimer, Kimia darah : elektrolit serum, ureum, creatinin, GDS, asam urat, kolesterol,

LDL, HDL, trigliserida Kardiologi : EKG Radiologi : CT-scan (infark/perdarahan), MRI (mendeteksi infark serebri dini

dan infark batang otak)

Terapi Terapi umum

ABC Bebaskan jalan nafas (intubasi kalau perlu) Infus NaCl 0,9%/Ringer Laktat 1500-2000 ml/24 jam (jangan cairan

hipotonis seperti D5% karena dapat memperhebat edema otak) O2 nasal kanul 2-4 lpm (saturasi O2≥100%) Atasi jika terdapat hipoglikemia, dan keluhan simptomatis lainnya Jika kejang, berikan diazepam 5-20mg IV maksimal 100mg/hari,

dilanjutkan dengan antikonvulsan per oral selama 1 bulan.

171

Tekanan darah : Tekanan darah diturunkan perlahan 15-20% jika tekanan sistolik≥180, diastolik≥120, MAP≥130 atau jika volume hematoma bertambah dan terdapat gagal jantung, dengan labetalol 20mg intravena dalam 2 menit, ulangi 40-80 mg intravena dalam interval 10 menit sampai tekanan yang diinginkan (sistolik 150-180 mmHg), kemudian infus 2 mg/menit (120 ml/jam) dan dititrasi atau ACE inhibitor (captopril 12,5-25 mg, 2-3x/hari) atau antagonis kalsium (nifedipin oral 4x10 mg)

Pertimbangkan konsultasi bedah saraf jika terdapat perdarahan seberal >3cm atau volum >50ml untuk dilakukan dekompresi

Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma atau malformasi arteriovenosa

Jika TIK meningkat, berikan manitol 20% IV 0,25-1 g/kg/30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Pantau osmolalitas <320 mmol.

Pertimbangkan fenitoin (10-20 mg/kgBB intravena, kecepatan maksimal 50mg/menit) pada pasien dengan perdarahan luas dan derajat kesadaran menurun.

Terapi Khusus Perdarahan intraserebral

o Obati penyebabnyao Turunkan tekanan intrakranial yang tinggio Neuroprotektoro Tindakan bedah, dengan pertimbangan usia dan GCS >4, hanya

dilakukan pada pasien dengan: Perdarahan serebelum dengan diameter >3cm (kraniotomi

dekompresi) Hidrosefalus akut akubat perdarahan intraventrikel atau

serebelum (VP shunting) Perdarahan lobar di atas 60cc dengan tanda peningkatan TIK

Perdarahan subarachnoido Berikan obat anti spasme, analgetik, dan anti muntaho Nimodipin dapat diberikan untuk mencegah vasospasme pada

perdarahan subarachnoid primer akuto Tindakan bedah dapat dilakukan pada perdarahan subarachnoid

stadium I dan II akibat adanya aneurisma dan VP shuntingo Hot phase (sebelum hari ke-4)o Cold phase (sebelum hari ke-21)

TIK yang tinggio Manitol 20% bolus 1 gram/kgBB dalam 20-30 menit, lalu dilanjutkan

dengan dosis 0,25-0,5 gram/kgBB setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam. Target osmolaritas 300-320 mosmol/liter

o Gliserol 50% oral, 0,25-1 gram/kgBB setiap 4-6 jam atau gliserol 10% intravena, 10 ml/kgBB dalam 3-4 jam (untuk edema serebri ringan-sedang)

o Furosemid intravena 1 mg/kgBB

Daftar Pustaka

172

1. Panduan Pelayanan Medis Departemen Neurologi, RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, 2007

Stroke Iskemik

PengertianManifestasi klinis akibat gangguan fungsi otak baik fokal maupun global yang

disebabkan oleh berkurangnya aliran darah pada parenkim otak yang dapat disebabkan oleh penyumbatan, gangguan aliran akibat adanya gangguan fungsi jantung dan kelainan pembuluh darah besar lainnya yang timbul mendadak ataupun bertahap.

Diagnosis Timbul defisit neurologis secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal,

terjadi pada waktu istirahat/bangun pagi, biasanya tidak ada penurunan kesadaran.

Siriraj skor :(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x petanda ateroma) -12

Keterangan Derajat kesadaran 0=cm; 1=somnolen; 2=sopor/koma Vomitus 0=tidak ada; 1=ada Nyeri kepala 0=tidak ada; 1=ada Ateroma 0=tidak ada; 1=dm/angina/penyakit pembuluh

darah Hasil :

0=lihat CT-scan 1= infark/ischemic 2= hemmoragic

Pemeriksaan Penunjang Hematologi : DPL, INR, PT, APTT, fibrinogen, D-Dimer, Kimia darah : elektrolit serum, ureum, creatinin, GDS, asam urat, kolesterol,

LDL, HDL, trigliserida Kardiologi : EKG Radiologi : CT-scan (infark/perdarahan), MRI (mendeteksi infark serebri dini

dan infark batang otak)

Terapi Terapi umum

ABC Bebaskan jalan nafas (intubasi kalau perlu) Infus NaCl 0,9%/Ringer Laktat 1500-2000 ml/24 jam (jangan cairan

hipotonis seperti D5% karena dapat memperhebat edema otak) O2 nasal kanul 2-4 lpm (saturasi O2≥100%) Atasi jika terdapat hipoglikemia, dan keluhan simptomatis lainnya Tekanan darah : tidak perlu diturunkan segera kecuali jika tekanan

sistolik≥220, diastolik≥120, MAP≥130 atau terdapat gagal jantung. Tekanan darah diturunkan perlahan 15-20%.

173

Jika hipotensi (sistolik≤90, diastolik≤70), berikan NaCl 0,9% 250cc dalam 1 jam, dilanjutkan 500cc dalam 4 jam, dan 500cc dalam 8 jam. Bila tidak terdapat perubahan (sistolik≤90), berikan dopamin 2-20 ug/kg/menit hingga tekanan sistolik ≥100

Jika kejang, berikan diazepam 5-20mg IV maksimal 100mg/hari, dilanjutkan dengan antikonvulsan per oral selama 1 bulan.

Jika TIK meningkat, berikan manitol bolus IV 0,25-1 g/kg/30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Pantau osmolalitas <320 mmol.

Terapi Khusus Reperfusi dengan rt-PA intravena 0,9mg/kgBB (dosis maksimum 90mg).

10% diberikan bolus intravena dan sisanya diberikan per drips dalam waktu 1 jam jika onset strok <3 jam dan hasil CT-scan otak tidak memperlihatkan infark dini yang luas

Untuk menurunkan tekanan darah dengan obat antihipertensi golongan alfa blocker, ACE inhibitor, antagonis kalsium hanya boleh maksimal 20% dari TD sebelumnya.

Antikoagulan : Pertimbangkan heparin intravena dimulai dengan dosis 800 unit/jam, 20.000 unit dalam 500ml salin normal dengan kecepatan 20ml/jam

Antitrombotik (antiplatelet : aspirin, clopidrogel, dipiridamol) Neuroprotektor: citicolin, piracetam

Daftar Pustaka1. Panduan Pelayanan Medis Departemen Neurologi, RSUP Nasional Dr.

Cipto Mangunkusumo, 2007

174

Tuberkulosis Paru

Pengertian Tuberkulosis paru adalah infeksi paru yang menyerang jaringan parenkim

paru, disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Berdasarkan hasil pemeriksaan sputum, TB dibagi dalam: TB paru BTA positif : sekurangnya 2 dari 3 spesimen sputum BTA positif TB paru BTA negatif, dari 3 spesimen sputum BTA negatif, foto toraks

positif Berdasarkan tingkat keparahan penyakit yang ditunjukan oleh foto toraks, TB

paru dibagi dalam: TB paru dengan kelainan paru luas TB paru dengan kelainan paru sedikit

Berdasarkan organ selain paru yang terserang, TB paru dibagi dalam: TB ekstra paru ringan: TB kelenjar limfe, TB tulang non-vertebra, TB

sendi, TB adrenal TB eksra paru berat: meningitis, TB milier, TB diseminata, perikarditis,

pleuritis, peritonitis, TB vertebra, TB usus, TB genitourinarius Berdasarkan riwayat pengobatannya, TB paru dibagi dalam:

Kasus baru Kambuh (relaps) Drop-out / default Gagal terapi Kronis

Diagnosis Anamnesis

Batuk-batuk ≥ 3 minggu, batuk berdarah, sesak napas, nyeri dada, malaise, lemah, berat badan turun, napsu makan turun, keringat malam, demam.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum lemah, kakeksia, takipnea, febris Paru: tanda-tanda konsolidasi (redup, fremitus mengeras/melemah, suara

napas bronkhial/melemah, ronkhi basah/kering)

Laboratorium LED meningkat

Mikrobiologis BTA sputum positif minimal 2 dari 3 spesimen SPS, Kultur Mycobacterium tuberculosis positif (diagnosis pasti)

Radiologis Foto toraks PA ± lateral (hasil bervariasi): infiltrate, pembesaran KGB

hilus/KGB paratrakeal, milier, atelectasis, efusi pleura, kalsifikasi, bronkiektasis, kavitas, destroyed lung

Imuno-Serologis:

175

Uji kulit dengan tuberkulin (Mantoux) positif > 15 mm pada orang Indonesia yang imunokompeten

Tes PAP, ICT-TB : positif PCR-TB dari sputum (hanya menunjang klinis)

Diagnosis Banding Pneumonia, tumor/keganasan paru, jamur paru, penyakit paru, akibat kerja


LED Mikrobiologis

BTA sputum, kultur resistensi sputum terhadap M. tuberculosis.o Pada kategori 1 dan 3: sputum BTA diulangi pada akhir bulan ke 2, 4,

dan 6.o Pada kategori 2: sputum BTA diulangi pada akhir bulan ke 2, 5, dan

8.o Kultur BTA sputum diulangi pada akhir bulan ke 2 dan akhir terapi.

Radiologis: foto toraks PA, lateral pada saat diagnosis awal dan akhir terapi. Selama terapi: evaluasi foto setelah pengobatan 2 bulan dan 6 bulan.

Imuno-serologis: Uji kulit dengan tuberkulin (Mantoux) Tes PAP, ICT-TB, PCR-TB dari sputum

Terapi Terapi umum: istirahat, stop merokok, hindari polusi, tata laksana

komorbiditas, nutrisi, vitamin Medikamentosa obat anti TB (OAT):

Kategori 1, untuk:o Penderita baru TB paru sputum BTA positifo Penderita TB paru sputum BTA negatif rontgen positif dengan

kelainan paru luaso Penderita TB ekstra paruo Pilihan terapi:

2 RHZS (RHZE) / 4 RH 2 RHZS (RHZE) / 4 R3H3 2 RHZS (RHZE) / 6 H

Kategori 2, untuk:o Penderita kambuho Penderita gagalo Penderita after defaulto Pilihan terapi

2 RHZES / 1 RHZE / 5 RHE 2 RHZES / 1 RHZE / 5 R3H3E3

Kategori 3, untuk:

176

o Penderita baru TB paru, sputum BTA negatif, rontgen positif dengan kelainan paru tidak luas

o Penderita TB ekstra paru ringano Pilihan terapi:

2 RHZ / 4 RH 2 RHZ / 4 R3H3 2 RHZ / 6 HE

Kategori 4, untuk:o Penderita TB kronik diterapi dengan:

H seumur hidup Bila mampu: OAT lini kedua

Komplikasi Komplikasi paru: atelektasis, hemoptisis, fibrosis, bronkiektasis,

pneumotoraks, gagal napas, TB ekstra paru: pleuritis, efusi pleura, perikarditis, peritonitis, TB kelenjar

limfe, Kor pulmonal




177

draft spm rsud hb

Documents