draft podes 2011-jorong (17 feb)

Upload: musawa83

Post on 18-Jul-2015

35 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

kuesioner podes

TRANSCRIPT

PODES11-JORONGDisimpan di BPS Kabupaten/Kota

REPUBLIK INDONESIA BADAN PUSAT STATISTIKRahasia

PENDATAAN POTENSI DESA/KELURAHAN 2011I. PENGENALAN TEMPAT101 PROVINSI 102 KAB/KOTA 103 KEC 104 NAGARI 105 JORONG/KORONG/KAMPUNG *)

106 107

Nama Jorong/Korong/Kampung *) Alamat lengkap kantor wali jorong/korong/ kampung .

II. KETERANGAN PETUGASNO 201 202 203 204 RINCIAN Nama Pencacah NIP Tanda Tangan Pencacah Kunjungan Tanggal Narasumber Utama Jabatan Tanda Tangan Narasumber Utama *) Coret yang tidak sesuai 208 I II III 206 NIP PENCACAH NO 205 RINCIAN Nama Pengawas/ Pemeriksa PENGAWAS/PEMERIKSA

207

Kunjungan Tanggal Pengawasan Tanggal Pemeriksaan Tanda Tangan Pengawas/Pemeriksa

I

II

III

DAFTAR INI TIDAK DIPERKENANKAN DIISI LANGSUNG OLEH PERANGKAT JORONG/KORONG/KAMPUNG ATAU NARASUMBER LAINNYA, TETAPI HARUS DIISI OLEH PETUGAS BPS BERDASARKAN HASIL WAWANCARA

., 2011 Mengetahui Wali Jorong/Korong/Kampung

__________________________ Nama dan Stempel

III. KEPENDUDUKAN DAN KETENAGAKERJAAN301 Penduduk dan keluarga pada Januari 2011 (tidak termasuk yang sudah tidak tinggal di jorong/korong/kampung): a.Jumlah penduduk laki-laki b.Jumlah penduduk perempuan c.Jumlah keluarga d.Jumlah keluarga pertanian e. Jumlah keluarga yang ada anggota keluarganya menjadi buruh tani 302 : .............. : .............. : .............. : .............. : .............. orang orang keluarga keluarga keluarga a. b. c. d. e.

Jumlah warga jorong/korong/kampung yang sedang bekerja sebagai TKI di luar negeri : a. Laki-laki b. Perempuan a. b.

IV. PERUMAHAN DAN LINGKUNGAN HIDUP401 Keluarga pengguna listrik: a. b. 402 PLN Non-PLN : . keluarga : ..... keluarga Lainnya (batu bara, arang, dll) - 5 a. b. c. d. a. b.1. 2. 3. a. b. 1. 2.

Bahan bakar yang digunakan oleh sebagian besar keluarga untuk memasak : Gas kota - 1 Minyak tanah - 3 LPG - 2 Kayu bakar - 4 a. Keberadaan permukiman di bantaran sungai : b. Jumlah permukiman di bantaran sungai c. Jumlah bangunan rumah d. Jumlah keluarga Ada - 1 Tidak ada 2 R404 : lokasi : unit

403

: keluarga Bandingkan dengan R301c

404

a. Permukiman kumuh (bangunan padat, tidak layak huni, sanitasi buruk) : b. Jika ada permukiman kumuh (R404a berkode 1), 1. Jumlah permukiman kumuh : 2. Jumlah bangunan rumah : 3. Jumlah keluarga :

Ada - 1

Tidak ada - 2 R405

: lokasi : unit : keluarga Bandingkan dengan R301c

405

a. Kebiasaan membakar lahan di jorong/korong/kampung (termasuk hutan rakyat) untuk memulai usaha pertanian selama setahun terakhir : Ada 1 Tidak ada - 2 b. Jika ada pembakaran lahan (R405a berkode 1), menyebabkan pencemaran lingkungan hidup : Ya - 1 V. BENCANA ALAM DAN PENANGANAN BENCANA ALAM Tidak - 2

501

Bencana alam (mengancam dan mengganggu kehidupan dan penghidupan masyarakat) selama 3 tahun terakhir : Jenis bencana alam (1) Kode 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. Deskripsi Tanah longsor Banjir Banjir bandang Gempa bumi Tsunami Gelombang pasang laut Angin puyuh/puting beliung/topan Gunung meletus Kebakaran hutan Kekeringan (lahan) 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. Ada - 1 Tidak Ada - 2 (2) (3) Jika ada bencana alam (kolom (2) berkode 1) Banyaknya kejadian Korban jiwa (4) Kerugian materi (jutaan Rp) (5)

2

502

a. Jika R501 kolom (2) ada yang berkode 1, isikan kode jenis bencana alam yang berdampak paling buruk (korban jiwa dan materi terbanyak) : b. Asal dan jenis bantuan untuk penanganan pada bencana alam yang tertulis di R502a : Asal bantuan penanganan bencana alam (1) Kode Deskripsi 01. Warga Nagari ini 02. Pemerintah Nagari ini 03. Pemerintah Kabupaten/Kota 04. Pemerintah Provinsi 05. Pemerintah Pusat 06. Partai Politik 07. LSM (dalam negeri) 08. Dompet bencana dari masyarakat 09. Perusahaan swasta 10. Lembaga Kemasyarakatan/Kelompok Masyarakat/Kelompok Keagamaan 11. Bantuan asing 12. TNI / POLRI 13. Lainnya : ___ (Tuliskan) *) Kode untuk Kolom (3) : Tenda darurat -1 Perahu karet -2 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. Ada -1 Tidak Ada - 2 (2)Jika kolom (2) berkode 1,

jenis bantuan yang utama *) (3)

Pemberi bantuan yang paling banyak berperan (isikan salah satu kode dari Kolom (1)) (4)

Makanan dan minuman Sandang

-3 -4

Dapur umum Pengobatan gratis

-5 -6

Lainnya

-7

503

a. Upaya yang dilakukan atau fasilitas yang telah tersedia untuk mengantisipasi bencana alam : 1. 2. 3. 4. 5. Sistem peringatan dini tsunami Bukan wilayah berpotensi tsunami - 0 Perlengkapan keselamatan (perahu karet, tenda, masker, dsb) Gotong royong warga Penyuluhan keselamatan (termasuk simulasi bencana) Lainnya : _________________________________ (Tuliskan) b. Jika R503a ada yang berkode ganjil, sumber bantuan untuk mengantisipasi bencana alam berasal dari : 1. Warga Nagari ini 2. Pemerintah Nagari 3. Pemerintah Kabupaten/Kota 4. Pemerintah Provinsi 5. Pemerintah Pusat 6. Partai Politik 7. LSM (dalam negeri) 8. Dompet bencana dari masyarakat 9. Perusahaan swasta 11. Bantuan asing 12. TNI/POLRI 13. Lainnya : __________________________________ (Tuliskan) Ada - 1 Ada - 3 Ada - 5 Ada - 7 Ada - 1 Ada - 3 Ada - 5 Ada - 7 Ada - 1 Ada - 5 Ada - 7 Ada - 1 Tidak Ada - 2 Tidak Ada - 4 Tidak Ada - 6 Tidak Ada - 8 Tidak Ada - 2 Tidak Ada - 4 Tidak Ada - 6 Tidak Ada 8 Tidak Ada 2 Tidak Ada 4 Tidak Ada 6 Tidak Ada - 8 Tidak Ada - 2 b. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Ada 1 Ada - 3 Ada - 5 Ada - 7 Ada - 1 Tidak Ada - 2 Tidak Ada - 4 Tidak Ada - 6 Tidak Ada - 8 Tidak Ada - 2 a. 1. 2. 3. 4. 5.

10. Lembaga Kemasyarakatan/Kelompok Masyarakat/Kelompok Keagamaan Ada - 3

3

VI. PENDIDIKAN DAN KESEHATAN 601 a. Jumlah Posyandu di jorong/korong/kampung : b. Jika ada posyandu (R601a lebih dari 0) jumlah posyandu menurut aktifitas selama setahun terakhir 1. Tidak ada aktifitas 2. Ada aktifitas setiap sebulan sekali : 3. Ada aktifitas setiap 2 bulan sekali atau lebih : 602 Tenaga kesehatan yang tinggal/menetap di jorong/korong/kampung : a. 1. Dokter pria 2. Dokter wanita b. Dokter gigi (tidak termasuk tukang gigi) c. Bidan d. Tenaga kesehatan lainnya (Mantri kesehatan, asisten apoteker, perawat, penilik kesehatan, dll) e. Dukun bayi 603 : .. orang Ada -1 Tidak ada- 2 (2) a. b. c. d. e. f. g. h. a. b. c. d. e. f. g. h. e. Jika kolom (2) berkode 1 Jumlah penderita (3) a. b. c. d. e. f. g. h. Jumlah penderita yang meninggal (4) : .. orang : .. orang : .. orang : .. orang : .. orang b. c. d. a. 1. 2. = ... unit = ... unit = ... unit b. c. d. = ......................unit a.

Wabah penyakit selama setahun terakhir (Wabah penyakit : berjangkitnya penyakit menular, jumlah penderita meningkat secara nyata dalam waktu singkat (1) a. b. c. d. e. f. g. h. Muntaber/diare Demam berdarah Campak Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) Malaria Flu burung (1 kasus dianggap wabah) TB (Tuberculose) Lainnya : ________________(misal: Chikungunya, Tetanus Neonetorum) (Tuliskan)

604 605

Jumlah penderita gizi buruk selama 3 tahun terakhir : ........ orang (tanda-tanda berat dan tinggi badan sangat kurang & tidak sesuai umur harus dinyatakan oleh tenaga medis) Jumlah kematian warga selama setahun terakhir : a. b. c. Semua umur Balita (usia dibawah 5 tahun) Ibu pada masa kehamilan, persalinan atau nifas (40 hari setelah persalinan) VII. SOSIAL BUDAYA : ......... orang : ......... orang : ......... orang a. b. c.

701

Jumlah tempat ibadah : a. Masjid b. Surau/Langgar c. Gereja kristen d. Gereja katolik e. Kapela f. Pura g. Vihara h. Klenteng

: .. unit : .. unit : .. unit : .. unit : .. unit : .. unit : .. unit : .. unit

a. b. c. d. e. f. g. h.

4

702

Jenis lembaga non profit yang melayani rumah tangga (1) a. Organisasi kemasyarakatan (Muhammadiyah, ICMI, MKGR, Kowani, dsb) b. Organisasi sosial (panti asuhan, panti wreda, panti rehabilitasi cacat,dsb) c. Organisasi profesi (IDI, ISEI, ISI, dsb) d. Perkumpulan sosial/kebudayaan/olahraga/hobi (Orari, IMI, padepokan seni, dsb) e. Lembaga Swadaya Masyarakat (LSP, Walhi, YLBHI, dsb) f. Lembaga keagamaan (PGI, KWI, Walubi, Parisadha Hindu Dharma Indonesia, dsb) Yayasan Kanker Indonesia, dsb) g. Organisasi Bantuan Kemanusiaan/Beasiswa (Yayasan Amal Bakti Muslim Pancasila, a. b. c. d. e. f. g.

Jumlah (lembaga) (2) a. b. c. d. e. f. g.

Kegiatan lembaga Ada - 1 Tidak Ada - 2 (3)

703

Penyandang cacat a. Tunanetra (buta) b. Tunarungu (tuli) c. Tunawicara (bisu) d. Tunarungu-wicara (tuli-bisu) e. Tunadaksa (cacat tubuh) : kelumpuhan/kelainan/ketidaklengkapan tubuh f. Tunagrahita (cacat mental/keterbelakangan mental) g. Tunalaras (eks sakit jiwa) : pernah mengalami ganguan kejiwaan dan dinyatakan sembuh oleh dokter h. Cacat eks sakit kusta: pernah mengalami sakit kusta dan dinyatakan sembuh oleh dokter i. Cacat ganda (cacat fisik-mental) : cacat mental (tunagrahita atau tunalaras) dan cacat fisik (buta, tuli, bisu, bisu-tuli atau cacat tubuh) a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Jumlah orang

VIII. ANGKUTAN, KOMUNIKASI, DAN INFORMASI801 a. Prasarana transportasi menuju jalan raya ke kantor camat terdekat: Transportasi darat -1 Transportasi darat dan air - 3 Transportasi air - 2 R802 Tidak ada - 4 R802 b. Jenis permukaan jalan utama jorong/korong/kampung (jalan menuju jalan raya ke kantor camat terdekat) yang terluas : Aspal/beton -1 Tanah -3 Diperkeras (kerikil, batu, dsb) -2 Lainnya : ________________ - 4 (Tuliskan) c. Jalan utama jorong/korong/kampung dapat dilalui kendaraan bermotor roda 4 atau lebih : Sepanjang tahun -1 Sepanjang tahun kecuali saat tertentu (ketika turun hujan, longsor, pasang, dll) -2 Sepanjang tahun kecuali sepanjang musim hujan -3 Tidak dapat dilalui kendaraan bermotor roda 4 atau lebih sepanjang tahun -4 d. Kerusakan di jalan utama jorong/korong/kampung : Tidak ada kerusakan -1 Ada, di sebagian besar jalan -3 Ada, di sebagian kecil jalan -2 Ada, di sepanjang jalan -4 Jembatan pada jalan utama jorong/korong/kampung : a. Keberadaan jembatan pada jalan utama jorong/korong/kampung : b. Jumlah jembatan: buah c. Karakteristik jembatan : Jembatan(1)

a.

b.

c.

d.

802

Ada - 1

Tidak Ada

- 2 R802d

a. b. Kondisi Jembatan**)(4)

Identitas Jembatan(2)

Jenis Jembatan*)(3)

1 2 3 4 *) Kode untuk Kolom (3) : Jembatan beton Jembatan kayu Jembatan campuran beton dan besi Jembatan campuran beton dan kayu -1 -2 -3 -4 Jembatan campuran besi dan kayu Jembatan gantung Lainnya -5 -6 -7

, _______________ , _______________ , _______________ , _______________ **) Kode untuk kolom (4): Baik -1 Rusak ringan -2 Rusak sedang - 3 Rusak berat -4 Ya -1 Tidak -2

d. Jalan utama jorong/korong/kampung memerlukan jembatan tambahan:

5

803

a. Keluarga yang berlangganan telepon kabel :

Ada - 0

Tidak ada - 2 : . keluarga

a. b.

b. Jika R803a berkode 1, jumlah keluarga pelanggan telepon kabel

IX. PENGGUNAAN LAHAN901 Luas wilayah jorong/korong/kampung : ................... km2 (1 Ha = 0,01 km2) ,

902

Jenis penggunaan lahan a. Lahan pertanian sawah (R902a.1 + R902a.2 ) 1. Lahan sawah irigasi 2. Lahan sawah non-irigasi (tadah hujan, pasang surut, polder, rawa) b. c. Lahan pertanian nonsawah Lahan nonpertanian : .................... Ha : .................... Ha : .................... Ha : .................... Ha : .................... Ha a. a. 1. a. 2. b. c. , , , , ,

(tegal/kebun, ladang/huma, tambak, kolam/tebat/empang, hutan rakyat, perkebunan, peternakan, dsb) (perumahan, industri, perkantoran, pertokoan, jalan, prasarana umum, lapangan, dsb) 903 Perubahan penggunaan (konversi) lahan selama setahun terakhir : Lahan asal Lahan berubah menjadi: Lahan pertanian sawah Jika Ya, Ya - 1 persentase (%) Tidak - 2(1) (2) (3)

Lahan pertanian nonsawah Jika Ya, Ya - 1 persentase (%) Tidak - 2(4) (5)

Lahan nonpertanian Jika Ya, Ya - 1 persentase (%) Tidak - 2(6) (7)

a. Lahan pertanian sawah b. Lahan pertanian nonsawah c. Lahan nonpertanian X. EKONOMI 1001 1002 1003 Pasar tanpa bangunan (termasuk pasar terapung) Minimarket (sistem pelayanan mandiri, menjual berbagai jenis barang secara eceran dengan label harga, luas lantai < 400m2) Toko/warung kelontong (tempat usaha untuk menjual barang keperluan sehari-hari secara eceran tanpa ada sistem pelayanan mandiri) Warung/kedai makanan minuman (usaha pangan siap saji di bangunan tetap, pembeli tidak bayar pajak) Restoran/rumah makan (usaha pangan siap saji di bangunan tetap, pembeli bayar pajak) : ..... lokasi : .......... unit

: ... unit : ... unit : .. unit

1004 1005 1006 1007 1008

Hotel (akomodasi, ada restoran, penginapan dengan izin usaha sebagai hotel) Penginapan: hostel/motel/losmen/wisma (akomodasi penginapan dengan izin usaha bukan sebagai hotel) Koperasi yang masih aktif/beroperasi : a. Koperasi Unit Desa (KUD) b. Koperasi Industri Kecil dan Kerajinan Rakyat (Kopinkra) c. Koperasi Simpan Pinjam (Kospin) d. Koperasi lainnya _________________ (Tuliskan)

: ... unit : ... unit

: ...... unit : ........... unit : ...... unit : .. unit

a. b. c. d.

6

XI. KEAMANAN1101 a. Kejadian perkelahian massal selama setahun terakhir : Ada 1 Tidak ada - 2 R1103

b. Jika ada kejadian perkelahian massal (R1101a berkode 1), jenis perkelahian massal, kejadian dan korbannya selama setahun terakhir : Jika ada perkelahian massal (kolom (2) bukan 0) Jenis perkelahian massal (1) a. Perkelahian antar kelompok warga b. Perkelahian warga antar jorong/korong/kampung c. Perkelahian warga dengan aparat keamanan d. Perkelahian warga dengan aparat pemerintah e. Perkelahian antar pelajar/mahasiswa f. Perkelahian antar suku g. Lainnya : ________________________ (Tuliskan) *) Kode untuk Kolom (5) : Keramaian -1 Asmara -2 Olahraga -3 1103 1104 a. b. c. d. e. f. g. Jumlah kejadian (2) a. b. c. d. e. f. g. Korban Meninggal : Ada -1 Tidak -2 Luka-luka : Ada -1 Tidak -2 (3) a. b. c. d. e. f. g. (4) a. b. c. d. e. f. g. Penyebab utama *) (5)

Harta -4 Kekuasaan -5 Ideologi/kepercayaan - 6 Ada - 1

Dendam lama -7 Ketidakpuasan atas kebijakan/pelayanan - 8 Lainnya (__________________________) - 9 Tuliskan Tidak Ada - 2 : . orang

Lokalisasi/lokasi/tempat mangkal Pekerja Seks Komersial (PSK) : Jumlah anggota linmas/hansip :

XII. KETERANGAN APARATUR JORONG/KORONG/KAMPUNG1201 Aparatur pemerintahan jorong/korong/kampung (1) a. Wali jorong/korong/kampung b. Sekretaris jorong/korong/kampung *) Kode untuk kolom (5) Tidak pernah sekolah Tamat SD/sederajat -1 -3 XIII. POTENSI PERTANIAN 1301 Potensi tanaman pangan (padi, jagung, kedelai, kacang tanah, kacang hijau, ubi kayu, ubi jalar, talas, dll) di jorong/korong/kampung selama setahun terakhir : a. Keberadaan keluarga bertani tanaman pangan : Ada - 1 Tidak Ada - 2 R1302 b. Tiga jenis komoditi tanaman pangan yang lahannya terluas di jorong : 1. ................................................................................ 2. ................................................................................ 3. ................................................................................ (Kode*) Diusahakan oleh banyak keluarga : Ya - 1 Tidak - 2 SMP/sederajat - 4 SMU/sederajat - 5 Akademi/DIII -6 Tidak tamat SD/Sederajad - 2 Perguruan Tinggi - 7 a. b. Ada - 1 Tidak Ada - 2 Umur (2) a. b. (3) Jika kolom (2) berkode 1 Jenis kelamin Laki-laki -1 Perempuan - 2 (4) a. b. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan *) (5) a. b.

*) Kode komoditi dapat dilihat pada halaman 11

7

1302

Potensi hortikultura (buah, sayuran, tanaman hias, tanaman obat-obatan) di di jorong/korong/kampung ini selama setahun terakhir : a. Keberadaan keluarga bertani hortikultura : Ada - 1 Tidak Ada - 2 R1303 b. Tiga jenis komoditi hortikultura yang lahannya terluas di jorong : 1. ................................................................................ 2. ................................................................................ 3. ................................................................................ (Kode*) Diusahakan oleh banyak keluarga : Ya - 1 Tidak - 2

1303

Potensi perkebunan di di jorong/korong/kampung ini selama setahun terakhir : a. Keberadaan keluarga bertani tanaman perkebunan : b. Tiga jenis komoditi perkebunan yang lahannya terluas di jorong : 1. ................................................................................ 2. ................................................................................ 3. ................................................................................

Ada - 1 (Kode*)

Tidak Ada - 2 R1304 Diusahakan oleh banyak keluarga : Ya - 1 Tidak - 2

1304

Potensi kehutanan di di jorong/korong/kampung ini selama setahun terakhir : a. Keberadaan keluarga bertani tanaman kehutanan :

Ada - 1

Tidak Ada - 2 R1305 Diusahakan oleh banyak keluarga : Ya - 1 Tidak - 2

b. Tiga jenis komoditi hasil hutan kayu yang paling banyak produksinya di jorong : (Kode*) 1. ................................................................................ 2. ................................................................................ 3. ................................................................................ c. Tiga jenis komoditi hasil hutan non-kayu yang paling banyak diproduksi di jorong :(Kode*) 1. ................................................................................ 2. ................................................................................ 3. ................................................................................ 1305 Potensi ternak/unggas di di jorong/korong/kampung ini selama setahun terakhir : a. Keberadaan keluarga beternak ternak/unggas : Ya - 1

Diusahakan oleh banyak keluarga : Ya - 1 Tidak - 2

Tidak Ada - 2 R1306 Diusahakan oleh banyak keluarga : Ya - 1 Tidak - 2

b. Tiga jenis ternak/unggas yang paling banyak dipelihara di jorong : 1. ................................................................................ 2. ................................................................................ 3. ................................................................................ *) Kode komoditi dapat dilihat pada halaman 11

(Kode*)

8

1306

Potensi perikanan tangkap selama setahun terakhir : a. Keberadaan keluarga nelayan usaha 1. Danau 2. Waduk/dam 3. Rawa 4. Sungai 5. Laut Ya 1Tidak Ada - 2 R1307 Ada - 1 Ada - 3 Ada - 5 Ada - 7 Ada - 1 Tidak ada - 2 Tidak ada - 4 Tidak ada - 6 Tidak ada - 8 Tidak ada - 2 a. b. 1. 2. 3. 4. 5. Diusahakan oleh banyak keluarga : Ya - 1 Tidak - 2 b. Lokasi penangkapan ikan yang ada di di jorong/korong/kampung ini :

c. Tiga jenis komoditi ikan yang paling banyak ditangkap oleh keluarga di jorong : (Kode*) 1. ................................................................................ 2. ................................................................................ 3. ................................................................................ 1307 Potensi perikanan budidaya selama setahun terakhir: a. Keberadaan keluarga bertani budidaya ikan Ada 1 b. Lokasi budidaya ikan yang ada di jorong/korong/kampung: 1. Tambak air payau Ada 1 2. Empang/kolam Ada 3 3. Sawah/mina padi Ada 5 4. Danau Ada 7 5. Waduk/dam 6. Rawa 7. Sungai 8. Laut Ada 1 Ada 3 Ada 5 Ada 7 Tidak ada 2 R1401 Tidak ada 2 Tidak ada 4 Tidak ada 6 Tidak ada 8 Tidak ada 2 Tidak ada 4 Tidak ada 6 Tidak ada - 8 (Kode*)

a. b. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Diusahakan oleh banyak keluarga : Ya - 1 Tidak - 2

c. Tiga jenis komoditi ikan budidaya yang lahan/wadahnya paling luas : 1. ................................................................................ 2. ................................................................................ 3. ................................................................................

XIV. FAKTOR PENDUKUNG DAN KENDALA 1401 a. Keberadaan kelompok tani : b. Daftar Nama Kelompok Tani : 1. ........................................................................................................................................................................ 2. .. 3. ....................................................................................................................................................................... 4. ....................................................................................................................................................................... 5. ........................................................................................................................................................................ 6. ....................................................................................................................................................................... 7. ....................................................................................................................................................................... * ) Kode untuk kolom (2) : Tanaman Pangan -1 Hortikultura -2 1402 Perkebunan Peternakan -4 -8 Ada - 1 Nelayan tangkap - 16 Pembudidaya ikan - 32 Tidak ada - 2 Ada 1 Tidak ada 2 1402 Subsektor Kelompok Tani *) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Kehutanan a. b. a. b. c. d.

- 64

a. Penggunaan tenaga mesin untuk pengolahan lahan sawah :

b. Jika tidak ada penggunaan tenaga mesin (R1402a berkode 2), tenaga yang biasa digunakan : Tenaga manusia - 1 Tenaga hewan - 2 1403 a. Bangunan khusus lumbung padi/pangan di jorong : b. Penyuluh Pertanian Lapang (PPL) yang bertugas di jorong : c. Petani yang pernah mengikuti Sekolah Lapangan Pengelolaan Tanaman Terpadu (SLPTT): d. Kredit Usaha Pembibitan Sapi (KUPS) *) Kode komoditi dapat dilihat pada halaman 11 Ada - 7 Tidak ada - 8 Ada - 1 Ada - 3 Ada - 5 Tidak ada - 2 Tidak ada - 4 Tidak ada - 6

9

XV. FAKTOR PENDUKUNG DAN KENDALA (LANJUTAN) 1501 Keberadaan Industri Kecil dan mikro (tenaga kerja kurang dari 20 pekerja) di di jorong/korong/kampung ini ini: a. b. c. d. e. f. g. h. 1502 Industri penggilingan padi Industri pengolahan hasil tanaman palawija Industri pengolahan hasil tanaman hortikultura Industri pengolahan hasil tanaman perkebunan Industri pakan ternak Industri pengolahan hasil peternakan Industri pakan ikan Industri pengolahan hasil perikanan : ...... unit : ...... unit : ...... unit : ...... unit : ...... unit : ...... unit : ...... unit : ...... unit a. b. c. d. e. f. g. h.

Jenis serangan Organisme Pengganggu Tanaman (OPT) atau hama yang pernah mewabah di di jorong/korong/ kampung ini selama setahun terakhir : a. Tikus b. Wereng c. Belalang d. Penggerek batang e. CVPD (Citrus Vein Phloem Degeneration = virus pada tanaman jeruk) f. Ulat g. Jamur h. Busuk akar i. Lainnya: (Tuliskan) Ada - 1 Ada - 3 Ada - 5 Ada - 7 Ada - 1 Ada - 3 Ada - 5 Ada - 7 Ada - 1 Tidak ada - 2 Tidak ada - 4 Tidak ada - 6 Tidak ada - 8 Tidak ada - 2 Tidak ada - 4 Tidak ada - 6 Tidak ada - 8 Tidak ada - 2

a. b. c. d. e. f. g. h. i.

1503

Keterjangkitan wabah penyakit hewan selama setahun terakhir : a. Penyakit mulut dan kuku b. Rabies Ada - 1 Ada - 3 XIV. CATATAN Tidak - 2 Tidak - 4 a. b.

10

DAFTAR KODE KOMODITI

11