draft kuisioner adiwiyata 2012 terbaru

129
EVALUASI KOMPONEN , STANDAR DAN IMPLEMENTASI SEKOLAH ADIWIYATA KODE : NILAI PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2012 1 KELOMPOK : 2 KABUPATEN / KOTA * : 3 NAMA SEKOLAH : 4 ALAMAT SEKOLAH : STANDAR EVA. ADM EV 5 NOMOR TELP : I : 10.00 I : 0.00 6 NAMA KEPALA SEKOLAH : II : 10.00 II : 0.00 7 NOMOR HANDPHONE : III : 10.00 III : 8 NAMA GURU LH : IV : 10.00 IV : 9 NOMOR HANDPHONE : V : 10.00 V : 10 KELENGKAPAN DOKUMEN : 1. KTSP Dokumen 1 ada lengkap VI : 10.00 VI : 2. KTSP Dokumen 2 VII : 10.00 VII : 3. RKAS ada dan Lengkap III 10.00 III 4. Dokumen Pendukung ada bukti fisik kegiatan TOT 80.00 ADM 0.00 LAP LEMBAR PENILAIAN EVALUASI ADMINISTRASI ( KOMPONEN 1 ) NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EV I. KOMPONEN KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN I. A. IA 1 IA 1 a I.A.1.a.1 1 (satu) upaya PPLH 0,5 I.A.1.a.2 2 (dua) upaya PPLH 1 I.A.1.a.2 3 (tiga) upaya PPLH 2 IA 1 b I.A.1.b.1 Dipahami 1 orang kepala sekolah 0,5 tu 3 orang tenaga pendidik, 2 orang komite sekolah, 10 orang Peserta Didik 2 orang tenaga non kependidikan I.A.1.b.2 Dipahami 1 orang kepala sekolah 1 m 5 orang tenaga pendidik, 4 orang komite sekolah, 20 orang Peserta Didik 3 orang tenaga non kependidikan I.A.1.b.3 Dipahami 1 orang kepala sekolah 2 v 7 orang tenaga pendidik, 6 orang komite sekolah, 30 orang Peserta Didik 4 orang tenaga non kependidikan POINT IMPLEMENTASI A. 1 4 A. 2 IA 2 a I.A.2.a.1 1 (satu) komponen 1 15 ( Mapel Wajib / Mulok / Pengembangan Diri) I.A.2.a.1 2 (dua) komponen 2 ( Mapel Wajib / Mulok / Pengembangan Diri) I.A.2.a.1 3 (tiga) komponen 3 ( Mapel Wajib / Mulok / Pengembangan Diri) POINT IMPLEMENTASI A. 2 3 A. 3 IA 3 a chek di KTSP dokumen 1 dan 2 I.A.3.a.1 1 I.A.3.a.2 2 I.A.3.a.2 3 POINT IMPLEMENTASI A. 3 3 POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3) 10 B I B 1 IB 1 a I.B.1.a.1 1 ada lembar KKM terintegrasi, RPP dan Silabus Integrasi, Mulok Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) memuat kebijakan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang tertuang dalam Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (dokumen 1) memuat kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. Tersusunnya Visi, Misi dan Tujuan yang memuat Upaya Pelestarian Fungsi Lingkungan dan/atau Mencegah Terjadinya Pencemaran dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup : Terinternalisasi (Tahu dan Paham) Visi, Misi dan Tujuan kepada semua Warga Sekolah I Struktur Kurikulum memuat pelestarian fungsi lingkungan, mencegah terjadinya pencemaran dan kerusakan lingkungan hidup Struktur Kurikulum memuat pelestarian fungsi lingkungan, mencegah terjadinya pencemaran dan kerusakan lingkungan hidup pada komponen mata pelajaran wajib dan atau muatan lokal dan/atau Pengembangan Diri pada : I . Mata Pelajaran Wajib dan atau Muatan Lokal yang terkait dengan Pendidikan Lingkungan Hidup (PLH) dilengkapi dengan ketuntasan minimal belajar Adanya ketuntasan minimal belajar pada mata pelajaran wajib dan/atau muatan lokal yang terkait dengan pelestarian fungsi lingkungan hidup, mencegah pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan terdapat pada : kurang dari 100 % mapel wajib dan/atau kurang dari 100 % muatan lokal 100 % Mapel Wajib atau 100 % Muatan Lokal 100 % Mapel Wajib dan 100 % Muatan Lokal Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup Pesentase Alokasi Anggaran untuk upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup Sekolah Memiliki Anggaran untuk upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup sebesar 20% dari total anggaran sekolah Anggaran PPLH < 15 % dari total anggaran Non Gaji dan Non Blockgrant

Upload: zainuddin-lamari

Post on 09-Aug-2015

1.287 views

Category:

Documents


43 download

TRANSCRIPT

Page 1: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

EVALUASI KOMPONEN , STANDAR DAN IMPLEMENTASI SEKOLAH ADIWIYATA KODE : NILAI :

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2012

1 KELOMPOK :

2 KABUPATEN / KOTA * :

3 NAMA SEKOLAH :

4 ALAMAT SEKOLAH : STANDAR EVA. ADM EVA LAP

5 NOMOR TELP : I : 10.00 I : 0.00

6 NAMA KEPALA SEKOLAH : II : 10.00 II : 0.00

7 NOMOR HANDPHONE : III : 10.00 III : 0.00

8 NAMA GURU LH : IV : 10.00 IV : 0.00

9 NOMOR HANDPHONE : V : 10.00 V : 0.00

10 KELENGKAPAN DOKUMEN : 1. KTSP Dokumen 1 ada lengkap VI : 10.00 VI : 0.00

2. KTSP Dokumen 2 VII : 10.00 VII : 0.00

3. RKAS ada dan Lengkap VIII : 10.00 VIII : 0.00

4. Dokumen Pendukung ada bukti fisik kegiatan

TOT 80.00 ADM 0.00 LAP 0.00

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI ADMINISTRASI ( KOMPONEN 1 )

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

I. KOMPONEN KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN I. A. I A 1 I A 1 a

I.A.1.a.1 1 (satu) upaya PPLH 0,5

I.A.1.a.2 2 (dua) upaya PPLH 1

I.A.1.a.2 3 (tiga) upaya PPLH 2

I A 1 b

I.A.1.b.1 Dipahami 1 orang kepala sekolah 0,5 tujuan

3 orang tenaga pendidik,

2 orang komite sekolah,

10 orang Peserta Didik

2 orang tenaga non kependidikan

I.A.1.b.2 Dipahami 1 orang kepala sekolah 1 misi 5 orang tenaga pendidik, 4 orang komite sekolah, 20 orang Peserta Didik 3 orang tenaga non kependidikan

I.A.1.b.3 Dipahami 1 orang kepala sekolah 2 visi

7 orang tenaga pendidik,

6 orang komite sekolah,

30 orang Peserta Didik

4 orang tenaga non kependidikanPOINT IMPLEMENTASI A. 1 4

I. A. 2 I A 2 a

I.A.2.a.1 1 (satu) komponen 1

15 ( Mapel Wajib / Mulok / Pengembangan Diri)*

I.A.2.a.1 2 (dua) komponen 2

( Mapel Wajib / Mulok / Pengembangan Diri)*

I.A.2.a.1 3 (tiga) komponen 3

( Mapel Wajib / Mulok / Pengembangan Diri)*

POINT IMPLEMENTASI A. 2 3

I. A. 3 I A 3 a

chek di KTSP dokumen 1 dan 2I.A.3.a.1 1

I.A.3.a.2 2

I.A.3.a.2 3

POINT IMPLEMENTASI A. 3 3

POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3) 10

B I B 1 I B 1 a

I.B.1.a.1 1

ada lembar KKM terintegrasi, RPP dan Silabus Integrasi, Mulok

Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) memuat kebijakan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang tertuang dalam Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (dokumen 1) memuat kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

Tersusunnya Visi, Misi dan Tujuan yang memuat Upaya Pelestarian Fungsi Lingkungan dan/atau Mencegah Terjadinya Pencemaran dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup :

Terinternalisasi (Tahu dan Paham) Visi, Misi dan Tujuan kepada semua Warga Sekolah

Struktur Kurikulum memuat pelestarian fungsi lingkungan, mencegah terjadinya pencemaran dan kerusakan lingkungan hidup

Struktur Kurikulum memuat pelestarian fungsi lingkungan, mencegah terjadinya pencemaran dan kerusakan lingkungan hidup pada komponen mata pelajaran wajib dan atau muatan lokal dan/atau Pengembangan Diri pada :

Mata Pelajaran Wajib dan atau Muatan Lokal yang terkait dengan Pendidikan Lingkungan Hidup (PLH) dilengkapi dengan ketuntasan minimal belajar

Adanya ketuntasan minimal belajar pada mata pelajaran wajib dan/atau muatan lokal yang terkait dengan pelestarian fungsi lingkungan hidup, mencegah pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan terdapat pada :

kurang dari 100 % mapel wajib dan/atau kurang dari 100 % muatan lokal

100 % Mapel Wajib atau 100 % Muatan Lokal

100 % Mapel Wajib dan 100 % Muatan Lokal

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Pesentase Alokasi Anggaran untuk upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Sekolah Memiliki Anggaran untuk upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup sebesar 20% dari total anggaran sekolah

Anggaran PPLH < 15 % dari total anggaran Non Gaji dan Non Blockgrant

G22
Fujitsu: memperhatikan UU 32/2009 pada bab I pasal 1 butir 6, 14 dan 17 Permendiknas nomor 19 / 2007 bagian A, nomor 1, 2 dan 3
L22
Fujitsu: Contoh pelaksanaan : Visi : menciptakan SDM yang berakhlak mulia, Cerdas dan Berbudaya Lingkungan Misi : - Melestarikan Fungsi Lingkungan Hidup - Mengendalikan terjadinya Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan Hidup Tujuan : untuk memahami dan mengendalikan terjadinya pencemaran, kerusakan lingkungan hidup serta melakukan pelestarian fungsi lingkungan hidup
L31
Fujitsu: memperhatikan : Permendiknas nomor 19 / 2007 bagian A Nomor 1 butir b5, Nomor 2 butir b8 dan nomor 3 butir b5
G51
Fujitsu: memperhatikan : - Permendiknas no 22 / 2006 bab II mengenai kerangka dasar dan struktur kurikulum, - UU nomor 32/2009 khususnya pada bab I pasal 1 butir 6, 14 dan 17 dan - pedoman penyusunan KTSP jenjang pendidikan dasar dan menengah yang dikeluarkan BNSP tahun 2006
L51
Fujitsu: contoh pelaksanaan : Mapel Wajib - Bahasa Indonesia dimasukan materi LH - Bahasa Inggris dimasukan materi LH - Matematilka dimasukan materi LH - Seni Budaya dimasukan Materi LH - dll Muatan Lokal - Pertanian dimasukan materi LH - Bahasa Daerah dimasukan materi LH - PLH - dll Pengembangan Diri - Pramuka dimasukan materi LH - OSIS dimasukan materi LH - UKS dimasukan materi LH - BK dimasukan materi LH - dll
O52
dedy: - untuk pengembangan diri di cek di dokumen 1 dan lampiran programnya - PLH implementatif disesuaikan isu lokal kita wajibkan 1 jam -
G64
Fujitsu: dalam menyusun ketuntasan minimal belajar memperhatikan : - UU Nomor 32 tahun 2009 Bab I pasal 6, 14 dan 17 - Permen diknas Nomor 20 tahun 2007 tentang standar penilaian - Permendiknas 41 tanhun 2007 tentang standar proses - Pedomaan penyusunan KTSP jenjang pendidikan dasar dan menengah
L64
Fujitsu: Penetapan KKM untuk aspek kognitif dan praktik KKM indikator dan KKB Monolitik mempertimbangkan : - Tingkat kompleksitas (kesulitan dan kerumitan) setiap indikator KD yang harus dicapai oleh peserta didik - Tingkat kemampuan (intake) rata-rata kesiapan siswa - Kemampuan sumber daya pendukung dalam penyelenggaraan pembelajaran
L80
Fujitsu: Memperhatikan : - Permendiknas Nomor 19 tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan Sekolah bagian A nomor 4, Bagian B Nomor 4,5,6,7,9 dan 10 - Permendiknas nomor 69/2009 tentang standar pembiayaan contoh : sekolah memiliki anggaran 100 juta maka anggaran untuk PPLH sebesar 20% yaitu sebesar 20 Jiuta
Page 2: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAPI.B.1.a.2 3

I.B.1.a.3 5

POINT IMPLEMENTASI B. 1 5

2 I B 2 a

(1) Kesiswaan

(2) Kurikulum dan Kegiatan Pembelajaran

(4) Sarana dan Prasarana

(5) Budaya dan Lingkungan Sekolah

(6) Peran Masyarakat dan Kemitraan

(7) Peningkatan dan Pengembangan Mutu

I.B.2.a.1 1

I.B.2.a.2 3

I.B.2.a.3 5

POINT IMPLEMENTASI B.2 5

POINT STANDAR B ( B1 + B2 ) 10

TOTAL POINT KOMPONEN I (STANDAR A + STANDAR B) 20

TOTAL POINT EVALUASI ADMINSITRASI ( KOMPONEN 1 ) 20

Catatan Hasil Evaluasi : Surabaya , ……… Maret 2012

TIM EVALUASI ADMINISTRASI :

1 KODE TIM EVALUASI :

2 KODE TIM EVALUASI :

3 KODE TIM EVALUASI :

4 KODE TIM EVALUASI :

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ( KOMPONEN 2 , 3 DAN 4 )

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

II. KOMPONEN PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN

II. A. II A 1 II A 1 a

II.A.1.a.1 0,5

II.A.1.a.2 1

II.A.1.a.3 2

POINT IMPLEMENTASI A. 1 2

II. A 2 II A 2 a

chek : silabus, rpp, handout, modul/materi ajar

II.A.2.a.1 0,5

II.A.2.a.2 1

II.A.2.a.3 2

contoh isu lokal :

- Pencemaran Sampah

- Pencemaran Air, udara dan Tanah

- Penebangan Liar

- Kepunahan

- Kenakeragaman Hayati

- Tanah Longsor

- Banjir / Banjir Bandang / Lahar Dingin

- Angin Puting Beliung

- Pencemaran Udara / Kebisingan

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Pesentase Alokasi Anggaran untuk upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Anggaran PPLH >15% s/d < 20 % dari total anggaran Non Gaji dan Non Blockgrant

Anggaran PPLH > 20 % dari total anggaran Non Gaji dan Non Blockgrant

Rencana kegiatan dan anggaran sekolah memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, meliputi kesiswaan, kurikulum dan kegiatan pembelajaran, peningakatan kapasitas pendidik dan tenaga kependidikan, tersediannya sarana dan prasarana, budaya dan lingkungan sekolah, peran serta masyarakat dan kemitraan, peningkatan dan pengembangan mutu

Anggaran Sekolah dialokasikan secara proporsional untuk kegiatan

(3) Peningkatan Kapasitas Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Anggaran PPLH sekolah dialokasikan secara proporsional untuk 1 s/d 3 kegiatan

Anggaran PPLH sekolah dialokasikan secara proporsional untuk 4 s/d 5 kegiatan

Anggaran PPLH sekolah dialokasikan secara proporsional untuk 6 s/d 7 kegiatan

Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup

Menerapkan pendekatan, strategi, metode, dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam pembelajaran (Pakem/belajar aktif/partisipatif)

70% tenaga pedidik menerapkan metode yang melibatkan peserta didik secara aktif (demonstrasi, Diskusi, FGD, Simulasi, Bermain Peran, Pengalaman Lapangan, Curah Pendapat, Debat, Simposium, praktek langsung, observasi, project percontohan dll)

catatan : chek Silabus dan RPP masing2 guru saat wawancara / saat mengajar di kelas

40 % - 50 % tenaga pendidik menerapkan metode yang melibatkan peserta didik secara aktif

>50 % - <70 % tenaga pendidik menerapkan metode yang melibatkan peserta didik secara aktif

> 70 % tenaga pendidik menerapkan metode yang melibatkan peserta didik secara aktif

Mengembangkan isu lokal dan atau isu global sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan jenjang pendidikan

70 % Tenaga Pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu global yang terkait dengan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

40 % - 50 % tenaga pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu global yang terkait dengan PPLH

>50 % - <70 % tenaga pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu global yang terkait dengan PPLH

>70 % tenaga pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu global yang terkait dengan PPLH

L90
Fujitsu: memperhatikan : - Permendiknas Nomor 19/2007 tentang standar pengelolaan sekolah bagian A nomor 4,5,6,7,9 dan 10 contoh alokasi anggaran 20 juta sbb : - kesiswaan (10%) 2.000.000 - kurikulum dan kegiatan pembelajaran (10%) 2.000.000 - Peningkatan Kapasitas Pendidik dan Tenaga Kependidikan (20%) 4.000.000 - Sarana dan Prasarana (20%) 4.000.000 - Budaya dan lingkungan sekolah (20%) 4.000.000 - Peran masyarakat dan kemitraan (10%) 2.000.000 - Peningakatan dan Pengemabangan Mutu
L91
Fujitsu: alokasi anggaran untuk kegaiatan ekstra kurikuler seperti : Palang merah remaja, pramuka, dokcil, UKS, KIR, Pecinta Alam, mading bertema LH dll
L92
Fujitsu: kegiatan penyusunan kurikulum, MGMP/KKG kegiatan pembelajaran dll
L93
Fujitsu: alokasi anggaran untuk peningkatan kapasitas SDM misal sosialisasi, workshop, training, Pendidikan berjenjang dll
L94
Fujitsu: penyedian sarana sebagai media pembelajaran antara lain : sarana air bersih(tandon), kebun toga, perbaikan kelas ramah lingkungan, tamsan kelas, greenhouse, hutan sekolah, komposting, drainase, kantin ramah lingkungan, sarana 3R, fasilitas tempat cuci tangan, penggantian lampu hemat energy dll
L95
Fujitsu: misal pelaksanaan peringatan hari bertema lingkungan, rapat sosialisasi pada warga sekolah, guru komite dan wali pengelola kantin sekolah, kampanye di lingkungan sekolah, MOS dll
L96
Fujitsu: kegiatan pelibatan masyarakat dalam jumat bersih, penanaman pohon penghijauan, pengelolan berbasis 3R, jumantik, kegiatan seminar, lomba lingkungan dll kegiatan kemitraan bersama dengan Pemerintah, Swasta, Sekolah Imbas dll
L97
Fujitsu: manajemen pengelolaan sekolah, ISO, RSBI, Sertifikasi dan Penghargaan dll
Page 3: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP- Kekeringan

- Penggundulan Hutan

- Kebakaran Hutan

- Kabut Asap

- dll

contoh isu Global sesuai Konvensi Internasional :

- Krisis Energy

- Menipisnya lapisan ozon

- Perubahan Iklim

- Keanekaragaman Hayati

- Efek rumah Kaca / Pemanasan Global

- Bahan Berbahaya dan Beracun

- Tumpahan Minyak

- lain - lain : ……………………………

POINT IMPLEMENTASI A. 2 2

II. A 3 II A 2 a

II.A.3.a.1 0,5

II.A.3.a.2 0,75

II.A.3.a.3 1

- Kisi-kisi, Soal, Hasil Penilaian untuk PLH /Monolitik

-

- Raport Siswa untuk monolitik

POINT IMPLEMENTASI A.3 1

II. A 4 II A 4 a

II.A.4.a.1 0,5

II.A.4.a.2 0,75

II.A.4.a.3 1

catatan : chek metode RPP masing2 guru saat wawancara

- RPP didalam kelas

- RPP diluar kelas

POINT IMPLEMENTASI A. 4 1

II A. 5 II A 5 a

II.A.5.a.1 0,5

II.A.5.a.2 0,75

II.A.5.a.3 1

contoh materi pembelajaran antara lain : - Penyediaan air bersih - Sarana Pengelolaan Sampah 3 R- Saluran Air Limbah - Kantin Ramah Lingkungan - Komposting - Tanaman Toga- dll

POINT IMPLEMENTASI A. 5 1II A. 6 II A 6 a

(1) Majalah dinding(2) Buletin Sekolah (3) Pameran (4) Web Site(5) Radio(6) TV(7) Surat Kabar (8) Jurnal(9) Media Lingkungan

II.A.6.a.1 0,5

II.A.6.a.2 0,75

Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup

Mengembangkan indikator dan instrumen penilaian pembelajaran LH

70% mengembangkan indikator dan instrumen Penilaian yang terkait dengan PPLH

40 % - 50 % tenaga pendidik mengembangkan indikator pembelajaran dan instrumen penilaian yang terkait dengan PPLH

>50 % - <70 % tenaga pendidik mengembangkan indikator pembelajaran dan instrumen penilaian yang terkait dengan PPLH

> 70 % tenaga pendidik mengembangkan indikator pembelajaran dan instrumen penilaian yang terkait dengan PPLH

contoh pengembangan indikator dan instrumen yang dimasud adalah:

Kisi-kisi, Soal, Hasil Penilaian Integrasi Mata Pelajaran

Menyusun rancangan pembelajaran yang lengkap, baik untuk kegiatan di dalam kelas, laboratorium, maupun di luar kelas.

70 % tenaga Pendidik menyusun rancangan pembelajaran yang terkait dengan PPLH

40 % - 50 % tenaga pendidik menyusun rancangan pembelajaran yang terkait dengan PPLH

>50 % - <70 % tenaga pendidik menyusun rancangan pembelajaran yang terkait dengan PPLH

> 70 % tenaga pendidik menyusun rancangan pembelajaran yang terkait dengan PPLH

Mengikutsertakan orang tua peserta didik dan masyarakat dalam program pembelajaran Lingkungan Hidup

Prosentase tenaga pendidik yang mengikutsertakan orang tua peserta didik dan masyarakat yang terkait dengan PPLH (SD sebesar 50%, SMP sebesar 40% dan SMA/SMK sebesar 30%)

Prosentase keikutsertaan orang tua dan masyarakat terkait dengan PPLH (SD sebesar 30% - <40%, SMP sebesar 20% - <30%, SMA/SMK sebesar 10% - <20%)

Prosentase keikutsertaan orang tua dan masyarakat terkait dengan PPLH (SD sebesar 40% - <50%, SMP sebesar 30%, SMA/SMK sebesar 20% - < 30%)

Prosentase keikutsertaan orang tua dan masyarakat terkait dengan PPLH (SD sebesar >50%, SMP sebesar >40%, SMA/SMK sebesar > 30%)

Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi pembelajaran Lingkungan Hidup

Hasil Inovasi Pembelajaran Lingkungan Hidup dikomunikasikan melalui

Hasil inovasi pembelajaran LH dikomunikasikan sejumlah 1-3 media

Hasil inovasi pembelajaran LH dikomunikasikan sejumlah 4-6 media

Page 4: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

II.A.6.a.3 1

POINT IMPLEMENTASI A. 6 1II A. 7 II A 7 a

II.A.7.a.1 0,5

II.A.7.a.2 1

II.A.7.a.3 2

chek RPP dan Silabus terkait dengan kajian kondisi lingkungan / isu lokal dan global contoh upaya melalui :

-

-

-

-

POINT IMPLEMENTASI A. 7 2POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3 + A4 + A5 + A6 +A7) 10

II. B. II B. 1 II B 1 a

II.B.1.a.1 1

II.B.1.a.2 2

II.B.1.a.3 3

Karya aksi bagi siswa yang masih aktifcontoh karya aksi berupa :

- Makalah - Puisi - Sajak - Artikel - Lagu / Mars / Jinggle- Laporan Penelitian - Seni Tari - Produk Reuse / Reycle- Gambar- Produk Daur Ulang - Produk Unggulan (kompos, jamu dll) - Film - Sinopsis- Drama- Majalah - Karya Tulis- karya lukis- poster

POINT IMPLEMENTASI B. 1 3II B. 2 II B 2 a

II.B.2.a.1 2

II.B.2.a.2 3

II.B.2.a.3 4

Catatan : chek Jumlah siswa dengan memperhatikan silabus dan RPP dan disesuaikan kondisi kajian sekolah contoh upaya melalui :

-

- Peningkatan ketertarikan - Menindaklanjuti pembelajaran dari guru-

POINT IMPLEMENTASI B. 2 4II B. 3 II B 3 a

(1) Majalah Dinding

(2) Buletin Sekolah

(3) Pameran

(4) Web Site

(5) Radio

(6) TV

(7) Surat Kabar

(8) Jurnal, dll

II.B.3.a.1 1

Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi pembelajaran Lingkungan Hidup

Hasil inovasi pembelajaran LH dikomunikasikan sejumlah 4-6 media

Hasil inovasi pembelajaran LH dikomunikasikan sejumlah 7-9 media

Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta penerapannya dalam kehidupan sehari-hari.

70 % Tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah Lingkungan Hidup.

40 - 50 % tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah LH

>50 - <70 % tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah LH

> 70 % tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah LH

Peningkatan Pengetahuan / teori / kajian permasalahan LH sederhana

Peningkatan ketertarikan permasalahan melalui riset sederhana

Mengaplikasikan dalam suatu pembelajaran yang sesuai dengan masalah LH sekitar

memecahan masalah dengan pengetahuan konsep dan prosedur dalam pemecahan masalah LH yang dihadapi di sekolah dan LH sekitar

Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Menghasilkan karya yang berkaitan dengan pelestarian fungsi LH, mencegah terjadinya pencemaran dan kerusakan Lingkungan Hidup

50% peserta didik menghasilkan karya nyata yang terkait dengan PPLH

10 % - <30% peserta didik menghasilkan karya aksi nyata yang terkait dengan PPLH

30 % - < 50% peserta didik menghasilkan karya aksi nyata yang terkait dengan PPLH

> 50 % peserta didik menghasilkan karya aksi nyata yang terkait dengan PPLH

Menerapkan pengetahuan LH yang diperoleh untuk memecahkan masalah LH dalam kehidupan sehari-hari.

50 % peserta didik mempunyai kemampuan, memecahkan masalah Lingkungan Hidup

10 % - < 30 % peserta didik mempunyai kemampuan memecahkan masalah LH

30 % - < 50 % peserta didik mempunyai kemampuan memecahkan masalah LH

> 50 % peserta didik mempunyai kemampuan memecahkan masalah LH

Peningkatan Pengetahuan / teori / kajian permasalahan LH sederhana

Pemecahan masalah dengan pengetahuan konsep dan prosedur dalam pemecahan masalah LH yang dihadapi di sekolah dan LH sekitar

Mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH dengan berbagai cara dan media.

50 % Peserta didik mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH melalui

10 % - < 30 % peserta didik mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH

Page 5: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAPII.B.3.a.2 2

II.B.3.a.3 3

Chek RPP dan Silabus contoh upaya yang lain melalui :

- media elektronik ( Televisi , Radio )-

-

- Narasumber (Pembinaan, Pembicara, Pameran)- Media Online (Internet, Website, Blog dll)

POINT IMPLEMENTASI B. 3 3POINT STANDAR B ( B1 + B2 +B3 ) 10

POINT KOMPONEN II ( STANDAR A + STANDAR B ) 20

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAPIII. KOMPONEN KEGIATAN LINGKUNGAN BERBASIS PARTISIPATIFIII. A. III A. 1 III A 1 a

III.A.1.a.1 0,5

III.A.1.a.2 1

III.A.1.a.3 2

contoh kegiatan melalui : - Piket Kebersihan Kelas- Jumat Bersih - Lomba Kebersihan - Pemeliharaan Taman Kelas- Pokja Kebersihan

POINT IMPLEMENTASI A. 1 2III A. 2 III A 2 a

III.A.2.a.1 0,5

III.A.2.a.2 1

III.A.2.a.3 2

contoh kegiatan melalui :

- pemeliharaan taman- pemeliharaan toga- pemeliharaan green house- pemeliharaan hutan sekolah- pemeliharaan kolam- pembibitan- pengelolaan sampah - dll

POINT IMPLEMENTASI A. 2 2III A. 3 III A 3 a

III.A.3.a.1 0,5

III.A.3.a.2 1

III.A.3.a.3 2

contoh kegiatan ekstrakurikuler yang terkait LH- Pramuka- Palang Merah Remaja (PMR) - UKS/KKR/Dokcil- Kelompok Ilmia Remaja (KIR)- Pecinta Alam- Majalah Dinding bertema Lingkungan

POINT IMPLEMENTASI A. 3 2III A. 4 III A 4 a

III.A.4.a.1 0,5

III.A.4.a.2 1

III.A.4.a.3 2

contoh kegiatan antara lain - daur ulang sampah- pemanfaatan dan pengelolaan air- karya ilmiah- karya seni- hemat energi- energi alternatif- dll

30 % - < 50 % peserta didik Mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH

> 50 % peserta didik mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH

media cetak (Koran, Majalah, Buletin, leaflet, Poster, Mading, Stiker, Brosur dll)

Media Lingkungan (Taman, Green House, Toga, Hutan Sekolah, Kolam, Taman Kehati)

Melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana bagi warga sekolah

Memelihara dan merawat gedung dan lingkungan sekolah oleh warga sekolah

80% Warga Sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah

40 % - <60% warga sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah

60 % - <80% warga sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah

> 80% warga sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah

Memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah perlindungan dan pengelolaan LH (dampak yang diakibatkan oleh aktivitas sekolah)

80% Warga Sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH

40 % - <60% Warga Sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH

60 % - <80% Warga Sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH

> 80% Warga Sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH

Mengembangkan kegiatan ekstrakurikuler yang sesuai dengan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

80 % kegiatan ekstrakurikuler dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait PPLH ( Pengomposan, penanaman toga, biopori, daur ulang, pertanian organik, biogas, dll)

40 % - <60% kegiatan ekstrakurikuler yang dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait dengan PPLH.

60 % - <80% kegiatan ekstrakurikuler yang dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait dengan PPLH.

> 80% kegiatan ekstrakurikuler yang dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait dengan PPLH.

Adanya kreativitas dan inovasi warga sekolah dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

5 klasifikasi kegiatan kreativitas dan inovasi warga sekolah dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup1-2 klasifikasi kegiatan kreaktifitas dan inovasi

dari warga sekolah dalam upaya PPLH

3-4 klasifikasi kegiatan kreaktifitas dan inovasi dari warga sekolah dalam upaya PPLH

> 5 klasifikasi kegiatan kreaktifitas dan inovasi dari warga sekolah dalam upaya PPLH

Page 6: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAPPOINT IMPLEMENTASI A. 4 2

III A. 5 III A 5 a

III.A.5.a.1 0,5

III.A.5.a.2 0,75

III.A.5.a.3 1

contoh kegiatan antara lain - Penelitian Lingkungan - Lomba Sekolah Sehat (UKS)- Lomba Kebersihan Sekolah - Lomba Menggambar / Melukis Mural /Poster

- Lomba Cipta Lagu Lingkungan - Lomba Pidato / Debat / Orasi bertema LH - Seni Tari Lingkungan - dll

III A 5 b

III.A.5.b.1 0,5

III.A.5.b.2 0,75

III.A.5.b.3 1

POINT IMPLEMENTASI A. 5 2POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3 + A4 + A5 ) 10

III. B. III B. 1 III B 1 a

III.B.1.a.1 0,5

III.B.1.a.2 1

III.B.1.a.3 2

Narasumber yang dimasud antara lain :

- Orang tua Siswa- Alumni - LSM - Media / Pers- Dunia Usaha- Konsultan- Instansi Pemerintah Daerah Terkait- Sekolah lain yang berprestasi- dll

POINT IMPLEMENTASI B. 1 2III B. 2 III B 2 a

III.B.1.a.1 0,5

III.B.1.a.2 1

III.B.1.a.3 2

Dukungan yang dimasud dapat berupa :

- Pelatihan yang terkait dengan PPLH- Pengadaan sarana ramah lingkungan - Pembinaan dalam upaya PPLH- Pengadaan Sarana Pengelolaan Sampah - dll

POINT IMPLEMENTASI B. 2 2III B. 3 III B 3 a

III.B.3.a.1 0,5

III.B.3.a.2 1

III.B.3.a.3 2

Kemitraan dapat berupa :

-

- Penyusunan Materi Ajar

Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

tenaga pendidik mengikuti 6 (enam) kegiatan lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar (instansi pemerintah, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat)

tenaga pendidik mengikuti 1-3 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

tenaga pendidik mengikuti 4-5 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

tenaga pendidik mengikuti > 6 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

peserta didik mengikuti 6 (enam) kegiatan lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar (instansi pemerintah, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat)

peserta didik mengikuti 1-3 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

peserta didik mengikuti 4-5 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

peserta didik mengikuti > 6 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain).

Memanfaatkan nara sumber untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup

3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara sumber untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup

1 (satu) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara sumber untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup

2 (dua) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara sumber untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup

3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara sumber untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup

Mendapatkan dukungan dari kalangan yang terkait dengan sekolah (orang tua, alumni, Media (pers), dunia usaha, pemerintah, LSM, Perguruan tinggi, sekolah lain) untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup di sekolah

3 (tiga) mitra yang dukungan dalam bentuk materi untuk kegiatan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH)

1 (satu) mitra yang dukungan dalam bentuk materi untuk kegiatan PPLH

2 (dua) mitra yang dukungan dalam bentuk materi untuk kegiatan PPLH

3 (tiga) mitra yang dukungan dalam bentuk materi untuk kegiatan PPLH

Meningkatkan peran komite sekolah dalam membangun kemitraan untuk pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah terkait dengan pembelajaran lingkungan hidup dan upaya PPLH

1 (satu) kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah terkait dengan pembelajaran lingkungan hidup dan upaya PPLH

2 (dua) kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah terkait dengan pembelajaran lingkungan hidup dan upaya PPLH

3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah terkait dengan pembelajaran lingkungan hidup dan upaya PPLH

Adopsi terhadap sekolah oleh pihak swasta / industri dalam rangka pembinaan sekolah berbasis LH

Page 7: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP-

- Penanaman Pohon - Komposting - Memprakarsai Aksi LH - dll

POINT IMPLEMENTASI B.3 2III B. 4 III B 3 a

III.B.3.a.1 0,5

III.B.3.a.2 1

III.B.3.a.3 2

menjadi narasumber dalam:

- Sekolah Imbas / Sekolah Lain - seminar- Media / Pers- Dunia Usaha - Pemerintah - LSM - dll

POINT IMPLEMENTASI B.4 2III B. 5 III B 5 a

III.B.3.a.1 0,5

III.B.3.a.2 1

III.B.3.a.3 2

kegiatan dukungan dapat dilakukan dengan :

- Bimbingan Teknis Pembuatan Biopori- Bimbingan Teknis Pengelolaan Sampah- Bimbingan Teknis Pertanian Organik- Bimbingan Teknis Biogas Methan - dll

POINT IMPLEMENTASI B.5 2POINT STANDAR B ( B1 + B2 +B3 + B4 + B5 ) 10

POINT KOMPONEN III ( STANDAR A + STANDAR B ) 20

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAPIV. KOMPONEN PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGANIV. A. IV A. 1 IV A 1 a

IV.A.1.a.1 1

IV.A.1.a.2 3

IV.A.1.a.3 5

sarana yang dimasud bisa berupa :

- penyediaan air bersih- tempat sampah terpisah- paving block- embung/ water trap- septictank- tempat daur ulang / komposter -

- ruang terbuka hijau- mengatasi kebisingan/getaran/radiasi- dll

POINT IMPLEMENTASI A. 1 5IV A. 2 IV A 2 a

IV.A.2.a.1 1

IV.A.2.a.2 3

IV.A.2.a.3 5

sarana yang dimasud bisa berupa :

- Komposter untuk pengomposan - Penjernihan air sederhana - Penghijauan - Hutan Sekolah - Green House- Kebun Toga Sekolah - Kolam Ikan - Biopori - Sumur Resapan - biogas- dll

POINT IMPLEMENTASI A. 2 5POINT STANDAR A ( A1 + A2 ) 10

IV. B. IV B 1 IV B 1 a

Meningkatkan peran komite sekolah dalam membangun kemitraan untuk pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

Pembuatan Alat Peraga untuk Pembelajaran LH

Menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup

3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup

1 (satu) kali menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup

2 (dua) kali menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup

3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup

Memberi dukungan untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingungan hidup

3 (tiga) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

1 (satu) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya PPLH

2 (dua) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya PPLH

3 (tiga) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya PPLH

Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan

Menyediakan sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah

Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai standar sarana dan prasarana Permendiknas no 24 th 2007.

Tersedianya 1 - 2 sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai standar sarpras

Tersedianya 3 - 5 sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai standar sarpras

Tersedianya > 6 sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai standar sarpras

pengelolaan limbah air kantin / penjernihan air sederhana

Menyediakan sarana prasarana untuk mendukung pembelajaran lingkungan hidup di sekolah

Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana pendukung pembelajaran lingkungan hidup

Tersedianya 1-2 sarana prasarana pendukung pembelajaran lingkungan hidup

Tersedianya 3-5 sarana prasarana pendukung pembelajaran lingkungan hidup

Tersedianya > 6 sarana prasarana pendukung pembelajaran lingkungan hidup

Peningkatan kualitas pengelolaan dan pemanfaatan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan

Memelihara sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan

Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah lingkungan sesuai fungsinya

Page 8: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAPIV.B.1.a.1 0,5

IV.B.1.a.2 1

IV.B.1.a.3 2

sarana yang dimaksud bisa berupa : -

-

-

POINT IMPLEMENTASI B. 1 2IV B 2 IV B 2 a

IV.B.2.a.1 1

IV.B.2.a.2 2

IV.B.2.a.3 3

Unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana: - Penanggung jawab- Tata tertib- Pelaksana (daftar piket)- Pengawas

POINT IMPLEMENTASI B. 2 3IV B 3 IV B 3 a 20 % efisiensi pemanfaatan listrik, air, dan ATK

IV.B.3.a.1 1

IV.B.3.a.2 2

IV.B.3.a.3 3

Upaya Efisiensi terhadap :

- Upaya Penghematan Air- Upaya penghematan Listrik - Upaya Penghematan ATK

POINT IMPLEMENTASI B. 3 3IV B 4 IV B 4 a

IV.B.4.a.1 0,5

IV.B.4.a.2 1

IV.B.4.a.3 2

Bentuk upaya peningkatan kualitas pelayanan:

-

-

-

POINT IMPLEMENTASI B.4 2POINT STANDAR B ( B1 + B2 + B3 + B4 ) 10

POINT KOMPONEN IV ( STANDAR A + STANDAR B ) 20 EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ( KOMPONEN II + KOMPONEN III + KOMPONEN IV ) 60

TOTAL POINT ( EVALUASI ADMINISTRASI + EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ) 80

Catatan Hasil Evaluasi : Surabaya , ……… Maret 2012

TIM EVALUASI TEKNIS LAPANGAN :

1 KODE TIM EVALUASI :

2 KODE TIM EVALUASI :

3 KODE TIM EVALUASI :

4 KODE TIM EVALUASI :

Peningkatan kualitas pengelolaan dan pemanfaatan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan

Memelihara sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan

Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah lingkungan sesuai fungsinya

Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah lingkungan sesuai fungsinya

Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah lingkungan sesuai fungsinya

ruang memiliki pengaturan cahaya dan ventilasi secara alami

Pemeliharaan dan pengaturan pohon peneduh dan penghijauan

Penggunaan paving block, rumput tidak semenisasi

Meningkatkan pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah

Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana.

Tersedianya 2 (dua) unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana.

Tersedianya 3 (tiga) unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana.

Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana.

Memanfaatkan listrik, air dan ATK secara efisien

10 % - < 15 % efisiensi pemanfaatan listrik, air, dan ATK

15 % - < 20 % efisiensi pemanfaatan listrik, air, dan ATK

> 20 % efisiensi pemanfaatan listrik, air, dan ATK

Meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

Kantin melakukan 3 (tiga) upaya dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

Kantin melakukan 1 (satu) upaya dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

Kantin melakukan 2 (dua) upaya dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

Kantin melakukan 3 (tiga) upaya dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

Kantin tidak menjual makanan/minuman yang mengandung bahan 5P (Pemanis, Pengawet, Penyedap, Pewarna, Pengenyal)

Kantin tidak menjual makanan yang tercemar/terkontaminasi, kadaluwarsa

Kantin tidak menjual makanan yang dikemas tidak ramah lingkungan, seperti: plastik, styrofoam, aluminium foil, dll

Page 9: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

EVALUASI KOMPONEN , STANDAR DAN IMPLEMENTASI SEKOLAH ADIWIYATA KODE : NILAI :

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2012

1 KELOMPOK :

2 KABUPATEN / KOTA * :

3 NAMA SEKOLAH :

4 ALAMAT SEKOLAH : STANDAR EVA. ADM EVA LAP

5 NOMOR TELP : I : 10.00 I : 0.00

6 NAMA KEPALA SEKOLAH : II : 10.00 II : 0.00

7 NOMOR HANDPHONE : III : 10.00 III : 0.00

8 NAMA GURU LH : IV : 10.00 IV : 0.00

9 NOMOR HANDPHONE : V : 10.00 V : 0.00

10 KELENGKAPAN DOKUMEN : 1. KTSP Dokumen 1 ada VI : 10.00 VI : 0.00

2. KTSP Dokumen 2 ada VII : 10.00 VII : 0.00

3. RKS dan RKAS ada VIII : 10.00 VIII : 0.00

TOT 80.00 ADM 0.00 LAP 0.00

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI ADMINISTRASI ( KOMPONEN 1 )

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

I. KOMPONEN KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN I. A. I A 1 I A 1 a KTSP Dokumen 1 secara jelas mencerminkan :

I.A.1.a.1 Upaya Perlindungan

- Pelestarian Lingkungan

- Peningkatan Kualitas Lingkungan

I.A.1.a.2 Upaya Pengelolaan

- Mencegah Pencemaran

- Mencegah Kerusakan Lingkungan

I A 1 b didokumentasikan pada :

I.A.1.b.1 Visi

I.A.1.b.2 Misi

I.A.1.b.3 Tujuan

POINT IMPLEMENTASI A. 1 4

I. A. 2 I A 2 a

I.A.2.a.1 Kategori SD/ MI :

I.A.2.a.1.a ada 1-2 mapel (Silabus dan RPP)

I.A.2.a.1.b ada 3-4 mapel (Silabus dan RPP)

I.A.2.a.1.c belum ada

I.A.2.a.2 Kategori SMP/MTS/SMA /MA/ SMK :

I.A.2.a.2.a 1-3 mapel (Silabus dan RPP)

I.A.2.a.2.b 4-6 mapel (Silabus dan RPP)

I.A.2.a.2.c >6 mapel (Silabus dan RPP)

I.A.2.a.1.d belum ada

I A 2 b

I.A.2.b.2.a ada , memuat muatan lokal

I.A.2.b.2.b ada , tidak memuat muatan lokal

I.A.2.b.2.b belum ada

I A 2 c

I.A.2.b.2.a ada , terkait PPLH

I.A.2.b.2.b ada , tidak tidak terkait PPLH

I.A.2.b.2.b belum ada

POINT IMPLEMENTASI A. 2

I. A. 3 I A 3 a

I.A.3.a.1 ada dan penetapan sesuai

I.A.3.a.2 ada, belum sesuai

I.A.3.a.2 belum ada

I A 3 b

I.A.3.b.1 ada dan sesuai

I.A.3.b.2 ada, belum sesuai

I.A.3.b.3 belum ada

I A 3 c

I.A.3.c.1

Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) memuat kebijakan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang tertuang dalam Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (dokumen 1) memuat kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

Struktur kurikulum memuat muatan lokal, pengembangan diri terkait kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

Pengembangan Pembelajaran PLH dilakukan secara Integrasi PLH pada Mata Pelajaran :

Pengembangan Pembelajaran PLH dilakukan secara Monolitik dengan memuat muatan lokal yang terkait dengan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup :

Pengembangan diri terkait kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi (KTSP dokumen 1)

Lembar Penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) pada indikator Integrasi Mata Pelajaran

Lembar Penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Belajar untuk PLH Monolitik

Penetapan KKM untuk aspek kognitif dan praktik KKM indikator dan KKB Monolitik mempertimbangkan :

Tingkat kompleksitas (kesulitan dan kerumitan) setiap indikator KD yang harus dicapai oleh peserta didik

Page 10: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAPI.A.3.c.2

I.A.3.c.3

POINT IMPLEMENTASI A. 3

POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3)

B

I B 1 Kesiswaan I B 1 a

I.A.3.a.1 ada, 1-3 kegiatan ekskul bertema LH

I.A.3.a.2 ada, 4-5 kegiatan ekskul bertema LH

I.A.3.a.2 ada, > 5 Ekskul bertema LH

I.A.3.a.2 belum ada

contoh kegiatan estra kurikuler yang terkait LH

- Palang Merah Remaja (PMR)

- Pramuka

- UKS

- Dokcil

- Kelompok Ilmia Remaja (KIR)

- Pecinta Alam

- Majalah Dinding bertema Lingkungan

POINT IMPLEMENTASI B. 1

I B 2 I B 2 a

I.A.3.b.1 ada dan sesuai

I.A.3.b.2 ada, belum sesuai

I.A.3.b.3 belum ada

I B 2 b

I.A.3.b.1 ada dan sesuai

I.A.3.b.2 ada, belum sesuai

I.A.3.b.3 belum ada

POINT IMPLEMENTASI B. 2

I B 3 I B 3 a

I.B.3.a.1 ada 1-3 Kegiatan (seminar, workshop)

I.B.3.a.2 ada 4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training)

I.B.3.a.3

I.B.3.a.4 belum ada

I B 3 b

I.B.3.b.1 ada 1-3 Kegiatan (seminar, workshop)

I.B.3.b.2 ada 4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training)

I.B.3.b.3

I.B.3.b.4 belum ada

POINT IMPLEMENTASI B. 3

I B 4 I B 4

I.B.3.b.1 ada 1-3 Sarana

I.B.3.b.2 ada 4-6 Sarana

I.B.3.b.3 ada > 6 Sarana

I.B.3.b.4 belum ada

contoh sarana sekolah yang terkait PPLH :

- Sarana Air Bersih (Water Tank/Tandon)

- Kebun Toga/Dapur Hidup / kegunaan dan nama

Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) memuat kebijakan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi (KTSP dokumen 1)

Tingkat kemampuan (intake) rata-rata kesiapan siswa

Kemampuan sumber daya pendukung dalam penyelenggaraan pembelajaran

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk :

Ada rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk siswa dalam melaksananakan kegiatan ekstrakurikuler bidang lingkungan hidup

Kurikulum dan kegiatan pembelajaran

Ada rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk Pendidik/Guru dalam Pengembangan Kurikulum Pendidikan LH

Ada rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk Pendidik/ guru dalam Pengembangan Kegiatan Pembelajaran Pendidikan LH

Peningkatan kapasitas pendidik dan tenaga kependidikan

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Pendidik dalam mengikuti seminar lingkungan hidup, training lingkungan hidup, workshop lingkungan hidup, pendidikan LH.

ada > 6 Kegiatan (seminar, workshop, training, pend LH)

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Tenaga pendidik dalam mengikuti seminar lingkungan hidup, training lingkungan hidup, workshop lingkungan hidup, pendidikan LH.

ada > 6 Kegiatan (seminar, workshop, training, pend LH)

Tersedianya sarana dan prasarana

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Sarana-prasarana terkait upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup antara lain

Page 11: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP- Taman

- Greenhouse

- Hutan Sekolah

- Komposting

- Saluran Airl Limbah / Drainase

- Kantin Ramah Lingkungan

- Sarana Pengelolaan Sampah 3R

- Sarana Hemat Energi

- Fasilitas Tempat Cuci Tangan

POINT IMPLEMENTASI B. 4

I B 5 I B 5 a

I.B.5.a.1 ada 1-3 Upaya

I.B.5.a.2 ada 4-6 Upaya

I.B.5.a.3 ada > 6 Upaya

I.B.5.a.4 belum ada

contoh kegiatan pembudayaan dalam :

- Sosialisasi dalam Upacara Rutin

- Rapat Guru,Orang Tua,Komite, Pengl. Kantin

- Kampanye Lingkungan

- Rapat dengan Sekolah Imbas

- Peringatan Hari besar / Hari LH

- Masa Orientasi Siswa (MOS)

- dll

I B 5 b

I.B.5.b.1 ada 1-2 Upaya

I.B.5.b.2 ada 3-4 Upaya

I.B.5.b.3 ada > 4 Upaya

I.B.5.b.4 belum ada

contoh kegiatan pembudayaan dalam :

- Upaya Penghematan Air

- Upaya penghematan Listrik

- Upaya Penghematan ATK

- Upaya Minimalisasi penggunaan plastik

- Upaya Penghematan Penggunaan Telephon

- dll

POINT IMPLEMENTASI B. 5

I B 6 I B 6 a

I.B.3.a.1 ada 1-2 Upaya

I.B.3.a.2 ada 3-4 Upaya

I.B.3.a.3 ada > 4 Upaya

I.B.3.a.4 belum ada

contoh kegiatan Pelibatan Masyarakat :

- Jumat Bersih

- Penanaman Pohon Penghijauan

- Pengelolaan Sampah

- Kampanye Lingkungan

- Seminar untuk Umum

- Jumantik

- Lomba-lomba Lingkungan

- …………………………………..

I B 6 b

I.B.3.b.1 ada 1-2 Upaya

I.B.3.b.2 ada 3-4 Upaya

I.B.3.b.3 ada > 4 Upaya

I.B.3.b.4 belum ada

contoh kegiatan Kemitraan :

-

- Penyusunan Materi Ajar

- Pembuatan Alat Peraga untuk Pembelajaran LH

- Penanaman Pohon

Budaya dan lingkungan sekolah

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Pembudayaan lingkungan dan pola hidup bersih.

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi dalam pelaksanaan upaya efesienasi penggunaan Sumber Daya Alam dan bahan lainnya

Peran serta masyarakat dan kemitraan

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Pelibatan masyarakat sekitar

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran dalam menjalin kemitraan dengan pihak terkait

Adopsi terhadap sekolah oleh pihak swasta / industri dalam rangka pembinaan sekolah berbasis LH

Page 12: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP- Komposting

- Memprakarsai Aksi LH

- …………………………………….

POINT IMPLEMENTASI B. 6

I B 7 I B 7 a

I.B.5.b.1 ada 1-2 Upaya

I.B.5.b.2 ada 3-4 Upaya

I.B.5.b.3 ada > 4 Upaya

I.B.5.b.4 belum ada

contoh peningkatan dan pengembangan mutu lingkungan sekolah :

- Manajemen Pengelolaan Sekolah

- Iso manajemen mutu

- sertifikasi dan penghargaan

- ……………………………

POINT IMPLEMENTASI B. 7

POINT STANDAR B ( B1 + B2 +B3 + B4 + B5 + B6 +B7)

TOTAL POINT KOMPONEN I (STANDAR A + STANDAR B)

TOTAL POINT EVALUASI ADMINSITRASI ( KOMPONEN 1 )

Catatan Hasil Evaluasi : Surabaya , ……… Maret 2012

TIM EVALUASI ADMINISTRASI :

1 KODE TIM EVALUASI :

2 KODE TIM EVALUASI :

3 KODE TIM EVALUASI :

4 KODE TIM EVALUASI :

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ( KOMPONEN 2 , 3 DAN 4 )

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

II. KOMPONEN PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN

II. A. II A 1 II A 1 a

II.A.1.a.1 1-3 metode

II.A.1.a.2 4-6 metode

II.A.1.a.3 7-8 metode

II.A.1.a.4 >8 metode

- Ceramah

- Demonstrasi

- Diskusi

- Simulasi

- Laboratorium

- Pengalaman Lapangan

- bermain peran

- debat

- simposium

- dialog

- ………………………………

II A 1 b Proposional teori dan praktek (chek RPP dan LKS)

B.4.1.2.a proporsional teori dan praktek

B.4.1.2.b beum proporsional

POINT IMPLEMENTASI A. 1

II. A 2 II A 2 a

II.A.2.a.1 1-2 isu lokal

II.A.2.a.2 3-4 isu lokal

Peningkatan dan pengembangan mutu

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Peningkatan dan Pengembangan Mutu Sekolah.

Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup

Menerapkan pendekatan, strategi, metode, dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam pembelajaran (Pakem/belajar aktif/partisipatif)

Penerapan pendekatan, strategy, metode dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam pembelajaran melalui :

catatan : chek Silabus dan RPP masing2 guru saat wawancara

Contoh Metode pembelajaran PLH merupakan cara belajar aktif yang berfokus pada peserta didik melalui

Mengembangkan isu lokal dan atau isu global sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan jenjang pendidikan;

Pengembangan Materi Pendidikan LH berdasarkan isu lokal yang mencakup isu lingkungan hidup yang ada di wilayah sekitar sekolah, yang merupakan potensi ketersedian sumberdaya alam dan kearifan lingkungan terkait perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Page 13: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

II.A.2.a.3 > 4 isu lokal

contoh isu lokal :

- Pencemaran Sampah

- Pencemaran Air / udara dan Tanah

- Penebangan Liar

- Kepunahan

- Kenakeragaman Hayati

- Tanah Longsor

- Banjir / Banjir Bandang / Lahar Dingin

- Angin Puting Beliung

- Pencemaran Udara / Kebisingan

- Kekeringan

- Penggundulan Hutan

- Kebakaran Hutan

- Kabut Asap

- …………………………………

II A 2 b

II.A.2.b.1 1-2 isu global sesuai konvensi internasional

II.A.2.b.2 3-4 isu global sesuai konvensi internasional

II.A.2.b.3 > 4 isu global sesuai konvensi internasional

contoh isu Global sesuai Konvensi Internasional :

- Krisis Energy

- Menipisnya lapisan ozon

- Perubahan Iklim

- Keanekaragaman Hayati

- Efek rumah Kaca / Pemanasan Global

- Bahan Berbahaya dan Beracun

- Tumpahan Minyak

- lain - lain : ……………………………

POINT IMPLEMENTASI A. 2

II. A 3 II A 2 a

II.A.3.a.1 ada, untuk PLH Monolitik

II.A.3.a.2 ada, untuk Integrasi Mapel

II.A.3.a.3 belum ada

- Kisi Penilaian Tingkat keberhasilan PLH untuk Monolitik

-

POINT IMPLEMENTASI A.3

II. A 4 II A 4 a Rencana Program Pembelajaran mencakup :

Untuk tingkat SD / MI sederajat

II.A.4.a.1 ada, RPP untuk di dalam Kelas

II.A.4.a.2 ada, RPP untuk di luar Kelas

II.A.4.a.3 belum ada

Untuk tingkat SMP / Mts / SMA /MA/ SMK Sederajat

II.A.4.a.4 ada, RPP untuk di dalam Kelas

II.A.4.a.5 ada, RPP untuk di luar Kelas

II.A.4.a.6 ada, RPP untuk di laboratorium

II.A.4.a.7 ada, RPP untuk di laboratorium

POINT IMPLEMENTASI A. 4II A. 5 II A 5 a

II.A.3.a.1 1-2 Materi Pembelajaran

II.A.3.a.2 3-4 Materi Pembelajaran

II.A.3.a.3 > 4 Materi Pembelajaran

contoh materi pembelajaran antara lain : - Penyediaan air bersih - Sarana Pengelolaan Sampah 3 R- Saluran Air Limbah - Kantin Ramah Lingkungan - Komposting - ……………………………

POINT IMPLEMENTASI A. 5

II A. 6 II A 6 a

II.A.6.a.1 ada 1-2 Upaya

Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup

Pengembangan Materi Pendidikan LH berdasarkan isu Global yang dimaksud adalah isu lingkungan hidup yang sudah diatur dalam konvensi internasional misalnya :

Mengembangkan indikator dan instrumen penilaian pembelajaran LH

Pengembangan indikator dan instrumen pembelajaran Lingkungan Hidup

contoh pengembangan indikator dan instrumen yang dimasud adalah:

Kisi Penilaian Indikator tingkat keberhasilan Integrasi Mata Pelajaran

Menyusun rancangan pembelajaran yang lengkap, baik untuk kegiatan di dalam kelas, laboratorium, maupun di luar kelas.

Mengikutsertakan orang tua peserta didik dan masyarakat dalam program pembelajaran Lingkungan Hidup

Tenaga pendidik/ guru mengajak/melakukan pembelajaran LH kepada orang tua peserta didik/masyarakat dengan materi yang sudah dilaksanakan oleh sekolah

Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi pembelajaran Lingkungan Hidup

Tenaga pendidik menyampaian hasil inovasi pembelajaran LH kepada warga sekolah dan masyarakat sekitar sekolah

Page 14: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

II.A.6.a.2 ada 3-4 Upaya

II.A.6.a.3 ada > 4 Upaya

contoh upaya melalui : - media elektronik ( Televisi , Radio )-

-

- Narasumber (Pembinaan, Pembicara, Pameran)- Media Online (Internet, Website, Blog dll)

POINT IMPLEMENTASI A. 6II A. 7 II A 7 a

II.A.7.a.1 ada 1-2 Upaya

II.A.7.a.2 ada 3-4 Upaya

II.A.7.a.3 ada > 4 Upaya

contoh upaya melalui : -

-

-

-

POINT IMPLEMENTASI A. 7

POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3 + A4 + A5 + A6 +A7) II. B. II B. 1 II B 1 a

II.B.1.a.1 1-3 karya siswa

I.A.6.a.2 4-5 karya Siswa

I.A.6.a.2 > 5 karya siswa

contoh karya aksi berupa : - Makalah - Puisi - Sajak - Artikel - Lagu / Mars / Jinggle- Laporan Penelitian - Seni Tari - Produk Reuse / Reycle- Produk Unggulan (kompos, jamu dll) - Film - Sinopsis- Drama- Majalah - Karya Tulis- karya lukis- poster - …………………………….

POINT IMPLEMENTASI B. 1II B. 2 II B 2 a

II.B.2.a.1 ada 1-2 Upaya

II.B.2.a.2 ada 1-2 Upaya

II.B.2.a.3 ada 1-2 Upaya

contoh upaya melalui : -

- Peningkatan ketertarikan - Menindaklanjuti pembelajaran dari guru-

POINT IMPLEMENTASI B. 2II B. 3 II B 3 a

II.A.6.a.1 ada 1-2 Upaya

II.A.6.a.2 ada 3-4 Upaya

II.A.6.a.3 ada > 4 Upaya

contoh upaya melalui : - media elektronik ( Televisi , Radio )-

-

- Narasumber (Pembinaan, Pembicara, Pameran)- Media Online (Internet, Website, Blog dll)

POINT IMPLEMENTASI B. 3

POINT STANDAR B ( B1 + B2 +B3 ) POINT KOMPONEN II ( STANDAR A + STANDAR B )

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAPIII. KOMPONEN PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGANIII. A. III A. 1 II A 1 a

III.A.1.a.1 ada 1-2 Kegiatan

Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi pembelajaran Lingkungan Hidup

media cetak (Koran, Majalah, Buletin, leaflet, Poster, Mading, Stiker, Brosur dll)

Media Lingkungan (Taman, Green House, Toga, Hutan Sekolah, Kolam, Taman Kehati)

Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta penerapannya dalam kehidupan sehari-hari.

Tenaga pendidik melakukan proses perubahan perilaku yang berbudaya lingkungan

Peningkatan Pengetahuan / teori / kajian permasalahan LH sederhana

Peningkatan ketertarikan permalsahan melalui riset sederhana

Mengaplikasikan dalam suatu pembelajaran yang sesuai dengan masalah LH sekitar

memecahan masalah dengan pengetahuan konsep dan prosedur dalam pemecahan masalah LH yang dihadapi di sekolah dan LH sekitar

Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Menghasilkan karya yang berkaitan dengan pelestarian fungsi LH, pengendalian pencemaran dan kerusakan LH

Hasil pembelajaran dalam bentuk karya siswa, Lembar Karya Siswa/ laporan Kegiatan siswa, Laporan aksi nyata

Menerapkan pengetahuan LH yang diperoleh untuk memecahkan masalah LH dalam kehidupan sehari-hari.

Peserta didik melakukan proses perubahan perilaku yang berbudaya lingkungan

Peningkatan Pengetahuan / teori / kajian permasalahan LH sederhana

Pemecahan masalah dengan pengetahuan konsep dan prosedur dalam pemecahan masalah LH yang dihadapi di sekolah dan LH sekitar

Mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH dengan berbagai cara dan media.

Peserta didik menyampaikan hasil inovasi pembelajaran LH kepada masyarakat

media cetak (Koran, Majalah, Buletin, leaflet, Poster, Mading, Stiker, Brosur dll)

Media Lingkungan (Taman, Green House, Toga, Hutan Sekolah, Kolam, Taman Kehati)

Melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana bagi warga sekolah

Memelihara dan merawat gedung dan lingkungan sekolah oleh warga sekolah

Warga sekolah melakukan kegiatan pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah sekolah

Page 15: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

III.A.1.a.2 ada 3-4 Kegiatan

III.A.1.a.3 ada > 4 Kegiatan

contoh kegiatan melalui : - Piket Kebersihan Kelas- Jumat Bersih - Lomba Kebersihan - Pemeliharaan Taman Kelas- Pokja Kebersihan

POINT IMPLEMENTASI A. 1III A. 2 II A 1 a

III.A.2.a.1 ada 1-2 Kegiatan

III.A.2.a.2 ada 3-4 Kegiatan

III.A.2.a.3 ada > 4 Kegiatan

contoh kegiatan melalui : - penataan lahan- penataan ruang bangunan - penanaman pohon-

POINT IMPLEMENTASI A. 2III A. 3 II A 3 a

III.A.3.a.1 ada, 1-3 kegiatan ekskul bertema LH

III.A.3.a.2 ada, 4-5 kegiatan ekskul bertema LH

III.A.3.a.3 ada, > 5 Ekskul bertema LH

III.A.3.a.4 belum ada

contoh kegiatan estra kurikuler yang terkait LH- Palang Merah Remaja (PMR) - Pramuka- UKS- Dokcil- Kelompok Ilmia Remaja (KIR)- Pecinta Alam- Majalah Dinding bertema Lingkungan

POINT IMPLEMENTASI A. 3III A. 4 II A 4 a

III.A.4.a.1 ada, 1-3 kegiatan

III.A.4.a.2 ada, 4-5 kegiatan

III.A.4.a.3 ada, > 5 Kegiatan

III.A.4.a.4 belum ada

contoh kegiatan antara lain - membuat buletin lingkunan- melakukan pengamatan lingkungan- melakukan kampanye lingkungan- membuat publikasi di jejaring sosial- seminar lingkungan hidup- lomba-lomba lingkungan- ………………..

POINT IMPLEMENTASI A. 4III A. 5 II A 5 a

III.A.5.a.1 ada, 1-3 kegiatan

III.A.5.a.2 ada, 4-5 kegiatan

III.A.5.a.3 ada, > 5 Kegiatan

III.A.5.a.4 belum ada

contoh kegiatan antara lain - Penelitian Lingkungan - Lomba Sekolah Sehat (UKS)- Lomba Kebersihan Sekolah - Lomba Menggambar / Melukis Mural /Poster

- Lomba Cipta Lagu Lingkungan - Lomba Pidato / Debat / Orasi bertema LH - Seni Tari Lingkungan - ………………..

II A 5 a

III.A.5.b.1 1- 3 kali / tahun

III.A.5.b.2 4- 5 kali / tahun

III.A.5.b.3 > 5 kali / tahun

III.A.5.b.4 belum pernah

POINT IMPLEMENTASI A. 5

POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3 + A4 + A5 ) III. B. III B. 1 B 1 a

III.B.1.a.1 ada 1-2 narasumber

III.B.1.a.2 ada 3-4 narasumber

III.B.1.a.3 ada > 4 narasumber

Melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana bagi warga sekolah

Memelihara dan merawat gedung dan lingkungan sekolah oleh warga sekolah

Memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah perlindungan dan pengelolaan LH (dampak yang diakibatkan oleh aktivitas sekolah)

Kegiatan warga sekolah yang memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah

Penempatan sarana pendukung yang ramah lingkungan ( tempat parkir, taman dll)

Mengembangkan kegiatan ekstra kurikuler yang sesuai dengan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Melakukan kegiatan terkait dengan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup antara lain : pengomposan, tanaman toga, biopori, daur ulang, pertanian organik, dll pada kegiatan ekstrakurikuler

Adanya kreativitas dan inovasi warga sekolah dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Upaya kreativitas dan inovasi warga sekolah melakukan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

Kegiatan lingkungan hidup yang diprakarsai oleh pihak luar (instansi pemerintah, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat) yang diikuti oleh warga sekolah baik secara kelompok maupun individu

Frekuensi keikutsertaan dalam kegiatan lingkungan hidup yang diprakarsai pihak luar

Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain).

Memanfaatkan nara sumber untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup

III

Kegiatan yang dilakukan sekolah dengan memanfaatkan pihak luar sebagai nara sumber dalam pengembangan pendidikan Lingkungan Hidup

Page 16: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

Narasumber yang dimasud antara lain : - Orang tua Siswa- Alumni - LSM - Media Pers- Dunia Usaha- Konsultan- Instansi Pemerintah Daerah Terkait- Sekolah lain yang berprestasi

POINT IMPLEMENTASI B. 1III B. 2 B 2 a

III.B.1.a.1 ada 1-2 jenis dukungan

III.B.1.a.2 ada 3-4 jenis dukungan

III.B.1.a.3 ada > 4 jenis dukungan

Dukungan yang dimasud dapat berupa : - Pelatihan yang terkait dengan PPLH- Pengadaan sarana ramah lingkungan - Pembinaan dalam upaya PPLH- Pengadaan Sarana Pengelolaan Sampah - ………………………..

POINT IMPLEMENTASI B. 2III B. 3 B 3 a

III.B.3.a.1 ada 1-2 jenis kemitraan

III.B.3.a.2 ada 3-4 jenis kemitraan

III.B.3.a.3 ada > 4 jenis Kemitraan

Kemitraan dapat berupa : - - - Penyusunan Materi Ajar -

- Penanaman Pohon - Komposting - Memprakarsai Aksi LH - …………………………..

POINT IMPLEMENTASI B.3III B. 4 B 3 a

III.B.3.a.1 ada 1-2 kegiatan

III.B.3.a.2 ada 3-4 kegiatan

III.B.3.a.3 ada > 4 kegiatan

kegiatan menjadi narasumber dilakukan dengan : - Sekolah Imbas / Sekolah Lain - Alumni - Media / Pers- Dunia Usaha - Pemerintah - LSM - Perguruan Tinggi - ………………………

POINT IMPLEMENTASI B.4III B. 5 B 5 a

III.B.3.a.1 ada 1-2 kegiatan

III.B.3.a.2 ada 3-4 kegiatan

III.B.3.a.3 ada > 4 kegiatan

kegiatan dukungan dapat dilakukan dengan : - Bimbingan Teknis Pembuatan Biopori- Bimbingan Teknis Pengelolaan Sampah- Bimbingan Teknis Pertanian Organik- Bimbingan Teknis Biogas Methan - ………………………

POINT IMPLEMENTASI B.5

POINT STANDAR B ( B1 + B2 +B3 + B4 + B5 ) POINT KOMPONEN III ( STANDAR A + STANDAR B )

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAPIV. KOMPONEN PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGANIV. A. A. 1 A 1 a

IV.A.1.a.1 ada 1-2 Sarana

IV.A.1.a.2 ada 3-4 Sarana

IV.A.1.a.3 ada > 4 Sarana

IV.A.1.a.4 belum tersedia sarana

sarana yang dimasud bisa berupa : - sumur resapan- biopori- paving block- embung/ water trap- tempat sampah terpilah - tempat daur ulang / komposter -

POINT IMPLEMENTASI A. 1A. 2 A 2 a

IV.A.2.a.1 ada 1-2 Sarana

Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain).

Mendapatkan dukungan dari kalangan yang terkait dengan sekolah (orang tua, alumni, Media (pers), dunia usaha, pemerintah, LSM, Perguruan tinggi, sekolah lain) untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup di sekolah

III

Mendapat dukungan untuk kegiatan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH)

Meningkatkan peran komite sekolah dalam membangun kemitraan untuk pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

III

Mendorong komite Sekolah melakukan kemitraan dalam rangka peningkatan pembelajaran lingkungan hidup

Adopsi terhadap sekolah oleh pihak swasta / industri dalam rangka pembinaan sekolah berbasis LH

Pembuatan Alat Peraga untuk Pembelajaran LH

Menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup

III

Sekolah menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup

Memberi dukungan untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingungan hidup

III

Sekolah Memberi dukungan kepada mitranya untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingungan hidup

Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan

IV

Menyediakan sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah

IV

Sekolah menyediakan sarana prasarana untuk mengatasi persoalan lingkungan sekolah

pengelolaan limbah air kantin / penjernihan air sederhana

IV

Menyediakan sarana prasarana untuk mendukung pembelajaran lingkungan hidup di sekolah

IV

Sekolah menyediakan sarana pendukung pembelajaran lingkungan hidup

Page 17: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

IV.A.2.a.2 ada 3-4 Sarana

IV.A.2.a.3 ada > 4 Sarana

IV.A.2.a.4 belum tersedia sarana

sarana yang dimasud bisa berupa : - Komposter untuk pengomposan - Penjernihan air sederhana - Penghijauan - Hutan Sekolah - Green House- Kebun Toga Sekolah - Kolam Ikan - Biopori - Sumur Resapan - …………………………

POINT IMPLEMENTASI A. 2

POINT STANDAR A ( A1 + A2 ) IV. B. B 1 B 1 a

IV.B.1.a.1 1-3 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan

IV.B.1.a.2 4-5 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan

IV.B.1.a.3 5-7 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan

IV.B.1.a.4 > 7 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan

sarana yang dimasud bisa berupa : - Cahaya Ruang - Ventilasi Udara yang Sehat - Pemeliharaan dan Pengaturan Pohon Peneduh- Pemeliharaan dan pengelolaan fasilitas sanitasi - Penggunaan Paving Block tidak semenisasi

- Penghijauan - Penjernihan air sederhana - Sumur resapan - Biopori - …………………………..

POINT IMPLEMENTASI B. 1B 2 B 2 a

IV.B.2.a.1 1-2 Upaya Pengelolaan Fasilitas Sanitasi

IV.B.2.a.2 3-4 Upaya Pengelolaan Fasilitas Sanitasi

IV.B.2.a.3 > 4 Upaya Pengelolaan Fasilitas Sanitasi

IV.B.2.a.4 belum tersedia sarana

Sarana yang diolah dapat berupa : - Penyediaan Sarana Air Bersih / Tandon - WC / Jamban Sekolah - Sarana Pengelolaan Sampah 3R- Saluran Air Limbah Domestik Sekolah-

- ………………………………POINT IMPLEMENTASI B. 2

B 3 B 3 a

IV.B.3.a.1 1-2 Upaya Efisiensi

IV.B.3.a.2 3-4 Upaya Efisiensi

IV.B.3.a.3 > 4 Upaya Efisiensi

IV.B.3.a.4 belum ada upaya

Upaya Efisiensi terhadap : - Upaya Penghematan Air- Upaya penghematan Listrik - Upaya Penghematan ATK - Upaya Minimalisasi penggunaan plastik - Upaya Penghematan Telephon- ………………………………

POINT IMPLEMENTASI B. 3B 4 B 4 a

IV.B.4.a.1

IV.B.4.a.2

IV.B.4.a.3

IV.B.4.a.4

IV.B.4.a.5 Penyediaan tempat sampah terpisah

IV.B.4.a.6

IV.B.4.a.7

IV.B.4.a.8 Himbauan makanan sehat dan ramah lingkungan

IV.B.4.a.9

IV.B.4.a.10 Daftar Menu Sehat

Menyediakan sarana prasarana untuk mendukung pembelajaran lingkungan hidup di sekolah

Peningkatan kualitas pengelolaan dan pemanfaatan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan

IV

Memelihara sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan

IV

Sekolah menyediakan dan memelihara dengan baik sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan

IV

Meningkatkan pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah

IV

Sekolah melakukan upaya Peningkatan pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah

Upaya pemeliharaan dan pembersihan drainase di dalam dan dilingkungan sekolah (sampah, gulma)

IV

Memanfaatkan listrik, air dan ATK secara efisien

IV

Melaksanakan upaya penghematan terhadap efesienasi penggunaan Air, Listrik, ATK, Plastik dan bahan lainnya

IV

Meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

IV

Upaya Pengelolaan Kantin dan atau makanan sehat dapat dicapai dengan '

Penempatan lokasi kantin yang memenuhi syarat kebersihan (tidak dekat dari WC/TPS).

Pemeriksaan berkala kualitas makanan kantin (pemeriksaan Penggunaan bahan baku, pewarna dan bahan pengawet) oleh puskesmas .

Penggunaan kemasan yang ramah lingkungan hidup tidak plastik / stereofoam

Pemberian pemahaman/penyuluhan kepada pedagang/pegawai kantin.

Penyediaan tempat pencucian dan saluran pembuangan

Pengawasan makanan kantin melibatkan guru dan peserta didik

ada upaya mengurangi 5P (Pemanis, Pengawet, Penyedap, Pewarna, Pengenyal)

Page 18: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

POINT IMPLEMENTASI B.4POINT STANDAR B ( B1 + B2 + B3 + B4 )

POINT KOMPONEN IV ( STANDAR A + STANDAR B ) EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ( KOMPONEN II + KOMPONEN III + KOMPONEN IV )

TOTAL POINT ( EVALUASI ADMINISTRASI + EVALUASI TEKNIS LAPANGAN )

Catatan Hasil Evaluasi : Surabaya , ……… Maret 2012

TIM EVALUASI TEKNIS LAPANGAN :

1 KODE TIM EVALUASI :

2 KODE TIM EVALUASI :

3 KODE TIM EVALUASI :

4 KODE TIM EVALUASI :

Page 19: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

EVALUASI INDIKATOR KUISIONER USULAN CALON SEKOLAH ADIWIYATA KODE : NILAI :

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011

1 KELOMPOK :

2 KABUPATEN / KOTA * :

3 NAMA SEKOLAH :

4 ALAMAT SEKOLAH : POINT EVA. I EVA 2

5 NOMOR TELP : A : 96.00 A : 0.00 A : 0.00

6 NAMA KEPALA SEKOLAH : B : 72.00 B : 0.00 B : 0.00

7 NOMOR HANDPHONE : C : 48.00 C : 0.00 C : 0.00

8 NAMA GURU LH : D : 24.00 D : 0.00 D : 0.00

9 NOMOR HANDPHONE : TOT 240.00 TOT 0.00 TOT 0.00

10 PERNYATAAN. KEBENARAN : ADA / TIDAK ADA

NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR INSTRUMEN PENILAIAN POINT EVA. I EVA. II

A. Pengembangan Kebijakan Sekolah Peduli dan Berbudaya Lingkungan

A.1 (i) A.1.1 Isi Visi dan Misi Sekolah mencerminkan unsur :

A.1.1.1 Upaya Perlindungan 1

- Pelestarian Lingkungan

- Peningkatan Kualitas Lingkungan

a Belum ada A.1.1.2 Upaya Pengelolaan 2

b Ada (lampirkan) - Mencegah Pencemaran

(ii) Jika ada, - Mencegah Kerusakan Lingkungan

a SK

b RIPS/RPS/Renstra/ RKS A.1.2 A.1.2.1 Visi dan Misi didokumentasikan pada

A.1.2.1.a KTSP Dokumen I , jika 3

c KTSPA.1.2.1.b Non KTSP 1

A.1.2.1.b.1 Surat Keputusan atau

A.1.2.1.b.2 Rencana Strategis (Renstra)

A.1.2.1.b.3 RIPS/RKS

A.1.2.2

A.1.2.2.a Ada dan kurang 1

A.1.2.2.b Ada Lengkap 2

A.1.2.3

A.1.2.3.a Tidak Terprogram dalam RIPS 0

A.1.2.3.b Ada ,Terprogram dalam RIPS 2

POINT A 1. 10.00 0.00 0.00A.2 A.2.1 Kebijakan Pembelajaran PLH didokumentasikan pada :

A.2.1.1 KTSP Dokumen I A.2.1.1.a Integrasi KTSP* 6

- Memperhatikan Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar

- Memperhatikan Struktur Kurikulum pada KTSP a Belum ada Dokumen Ib. Ada (lampirkan)

A.2.1.1.b Monolitik KTSP* 4- Memperhatikan Standar Kompetensi dan

Kompetensi Dasar - Memperhatikan Struktur Kurikulum pada KTSP

Dokumen I- Ada Materi Ajar untuk PLH Monolitik

Non KTSPA.2.1.1.c Kebijakan Non KTSP Integrasi tertuang dalam : 3

- Surat Keputusan - Surat Edaran - Surat Himbauan - Instruksi Kepala Sekolah

A.2.1.1.d Kebijakan Non KTSP Monolitik tertuang dalam : 1Surat Keputusan Surat Edaran Surat Himbauan Instruksi Kepala Sekolah

POINT A 2. 10.00 0.00 0.00A.3 (i) A.3.1 Isi A.3.1.1

A.3.1.1.a Surat Keputusan 2

Apakah ada kebijakan sekolah yang peduli dan berbudaya Lingkungan Hidup di sekolah Saudara ?

Dokumentasi kebijakan

Pengesahan KTSP oleh Kepala Sekolah, Komite Sekolah dan Dinas Pendidikan, Stempel Sekolah, Nomor Surat dan Tanggal Surat

Tindak Lanjut Kebijakan dalam program sekolah (SE, SK, Himbauan, instruksi, Juklak/Juknis dll) dilaksanakan secara :

Apakah ada kebijakan sekolah dalam Pengembangan Kurikulum Pembelajaran Pendidikan Lingkungan Hidup ?

Penelaahan Dokumen

Apakah ada kebijakan sekolah yang terkait dengan pelaksanaan Kegiatan Rutin Tahunan bertema LH ?

Rencana Peringatan Hari Besar bertema Lingkungan Hidup atau Peringatan Hari LH didokumentasikan pada :

Page 20: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR INSTRUMEN PENILAIAN POINT EVA. I EVA. II

A.3.1.1.b non SK * 1

a Belum ada - Surat Edaran - Surat Himbauan

b. Ada (lampirkan) - Instruksi Kepala Sekolah (ii) Jika ada,

a A.3.1.2 Kebijakan Kegiatan Rutin Tahunan : A.3.1.2.a 1 - 3 Kegiatan 2

bA.3.1.2.b 4 - 6 kegiatan 4

cA.3.1.2.c > 6 Kegiatan 8

contoh Kegiatan Rutin Tahun yang dilaksanakan sekolah

A.3.1.2.c.1

A.3.1.2.c.2

- 10 Januari : Hari GSP- 2 Pebruari : Hari Lahan Basah- 20 Maret : Hari Hutan Sedunia- 22 Maret : Hari Air- 22 April : Hari Bumi - 21 Pebruari : Hari Sampah - 22 Mei : Hari KEHATI- 5 Juni : Hari LH Sedunia - 16 September : Hari Ozon - 5 Oktober : Hari Habitat - 5 Nopember : HCPSN

POINT A 3. 10.00 0.00 0.00A.4 (i) A.4.1 Isi A.4.1.1

A.4.1.1.a. Surat Keputusan Inisiatif Sekolah

A.4.1.1.a.1 1-3 Kegiatan (seminar, workshop) 3

A.4.1.1.a.2 4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training) 4

a Belum ada A.4.1.1.a.3 6b. Ada

A.4.1.1.b Non SK (surat Tugas)

berdasarkan undangan A.4.1.1.b.1 1-3 Kegiatan (seminar, workshop) 1

A.4.1.1.b.2 4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training) 2

A.4.1.1.b.3 4

POINT A 4. 10.00 0.00 0.00A.5 (i) A.5.1 Kegiatan A.5.1.1

A.5.1.1.a Surat Keputusan 2

A.5.1.1.b non SK * 1- Surat Edaran - Surat Himbauan

- Instruksi Kepala Sekolah

a Belum ada A.5.1.2 Bentuk sosialisasi dalam kebijakan dengan :

b. Ada (lampirkan) A.5.1.2.a 1-3 Kegiatan 3

(ii) Jika ada,

a A.5.1.2.b 4-6 Kegiatan 4

b A.5.1.2.c >6 Kegiatan 6

contoh bentuk sosialisasi :

- Upacara

- Rapat Guru,Orang Tua,Komite,Pengl. Kantin

- Seminar

- Kampanye Lingkungan

- Peringatan Hari besar / Hari LH

- Masa Orientasi Siswa (MOS)

A.5.1.3 Bukti sosialisasi yang dilampirkan adalah : ( minimal 3 ) 2- Agenda Kegiatan Sosialisasi - Materi yang disampaikan - Daftar Absen Rapat - Notulensi Rapat - Leaflet - Stiker - Poster - Spanduk - Booklet - foto

POINT A 5. 10.00 0.00 0.00A.6 A.6.1 Kegiatan A.6.1.1

A.6.1.1.a Surat Keputusan / Surat Edaran 2

Apakah ada kebijakan sekolah yang terkait dengan pelaksanaan Kegiatan Rutin Tahunan bertema LH ?

1-3 kegiatan selama satu tahun (lampirkan)

4-6 Kegiatan bertema LH selama satu tahun (lampirkan)> 6 kegiatan bertema LH selama satu tahun (lampirkan)

Terkait dengan peringatan hari-hari besar Nasional bertema LH

Terkait dengan peringatan hari-hari besar LH sesuai buku panduan :

Apakah ada kebijakan sekolah tentang Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Manusia di Bidang LH bagi warga sekolah diluar peserta didik dalam 3 tahun terakhir ?

Kebijakan Peningkatan SDM selama 1 tahun didokumentasikan pada

>6 Kegiatan (seminar, workshop, training, pend berjenjang)

(ii) Jika ada, uraikan dalam tabel (lihat panduan) ?

>6 Kegiatan (seminar, workshop, training, pend berjenjang)

Apakah ada kebijakan sekolah untuk melakukan Sosialisasi Penerapan PLH kepada warga sekolah (Pengawas, Guru, Komite Sekolah, Yayasan Sekolah, Orang Tua Siswa, Siswa, Petugas Sekolah) selama 3 tahun terakhir?

Kebijakan Sosialisasi Penerapan Pendidikan Lingkungan Hidup didokumentasikan pada :

1-3 jenis kegiatan (lampirkan)

4-6 jenis kegiatan (lampirkan)

Apakah ada kebijakan sekolah dalam upaya efisiensi penggunaan air, listrik, alat tulis kantor, plastik dan bahan lainnya ?

Kebijakan Efisiensi dan Penghematan SDA didokumentasikan pada :

Page 21: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR INSTRUMEN PENILAIAN POINT EVA. I EVA. II A.6.1.1.b Non SK:* 1

a Belum ada Surat Edaran Surat Himbauan Juklak / Juknis

b. Ada (lampirkan) Tata Tertib

A.6.1.2 Kebijaan Penghematan SDA di lingkungan sekolah menggambaran :

A.6.1.2.a Upaya Penghematan Air 2

A.6.1.2.b Upaya Penghematan Listrik 2

A.6.1.2.c Upaya Penghematan ATK 2

A.6.1.2.d Upaya Penghematan Telephon 2

POINT A 6. 10.00 0.00 0.00

A.7 A.7.1 Kegiatan A.7.1.1

A.7.1.1.a Surat Keputusan 2

a Belum ada A.7.1.1.b Non SK:* 1b. Ada (lampirkan) - Surat Edaran

- Juklak / Juknis- Tata Tertib

A.7.1.2

A.7.1.2.a Tidak ada 0

A.7.1.2.b Ada 2

A.7.1.3 Kebijakan 3R dan Tempat Sampah Terpilah A.7.1.3.a Tidak ada 0

A.7.1.3.b Ada 2

A.7.1.4 Pengaturan Kawasan Terbatas Merokok A.7.1.4.a Tidak ada 0

A.7.1.4.b Ada 2

A.7.1.5 Pengaturan Bebas Polusi / Kendaraan A.7.1.5.a Tidak ada 0

A.7.1.5.b Ada 2

POINT A 7. 10.00 0.00 0.008 A.8.1 Anggaran A.8.1.1

A.8.1.1.a Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) 2

A.8.1.1.b Anggaran Non RKAS 1

a Belum ada A.8.1.2b.

A.8.1.2.a 0 - 4 % 3

A.8.1.2.b 5% - 8 % 5

A.8.1.2.c > 8% 7c.

POINT A 8. 10.00 0.00 0.00TOTAL POINT A ( A1 + A2 + A3 + A4 + A5 + A6 + A7 + A8 ) 80.00 0.00 0.00

BOBOT 40 % 96.00 0.00 0.00NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR INSTRUMEN PENILAIAN POINT EVA. I EVA. II

B. Pengembangan Kurikulum Berbasis Lingkungan HidupB.1 (i) B.1.1 Isi B.1.1.1 Pengembangan Pembelajaran PLH dilakukan secara

kategori SD/ MI : B.1.1.1.a Integrasi pada Mata Pelajaran : B.1.1.1.a.1 1-2 mapel (Silabus dan RPP) 2

B.1.1.1.a.2 3-4 mapel (Silabus dan RPP) 4a. Belum Jika ada, B.1.1.1.b Monolitik PLH a. integrasi atau monolitik B.1.1.1.b.1 Silabus dan RPP 1b. integrasi dan monolitik

B.1.1.1.b.2 hasil evaluasi 1

Kategori SMP/MTS/SMA /MA/ SMK : B.1.1.1.c Integrasi pada Mata Pelajaran : B.1.1.1.c.1 1-3 mapel (Silabus dan RPP) 2

B.1.1.1.c.2 4-6 mapel (Silabus dan RPP) 3

B.1.1.1.c.3 >6 mapel (Silabus dan RPP) 4

B.1.1.1.d monolitik PLH B.1.1.1.d.1 Silabus dan RPP 1

B.1.1.1.d.2 hasil evaluasi 1

Apakah ada kebijakan sekolah dalam upaya efisiensi penggunaan air, listrik, alat tulis kantor, plastik dan bahan lainnya ?

Apakah ada kebijakan sekolah terkait terciptanya lingkungan sekolah yang bersih dan sehat?

Kebijakan untuk menciptakan Lingkungan Sekolah yang bersih dan sehat didokumentasikan pada :

Kebijakan mempunyai unsur 7 K (Keindahan, Kebersihan, Kerindangan, Kerapihan, Ketertiban, Keteduhan & Kenyamanan)

Apakah ada kebijakan sekolah untuk merencanakan kegiatan dan mengalokasikan anggaran bagi kegiatan pengembangan pendidikan LH?

Kebijakan merencanakan kegiatan / Alokasi Anggaran didokumentasikan pada :

Alokasi Anggaran PLH tertuang secara Jelas dan Rinci sebesar :Ada, tidak tertuang dalam

Rencana Kegiatan dan Anggaran Pembiayaan Belanja Sekolah (RKAS) (dengan menyebutkan sumber dananya)

Ada, tertuang dalam RKAS (lampirkan)

Apakah ada upaya pengembangan kurikulum pembelajaran pendidikan lingkungan hidup sudah dilaksanakan dengan baik dan benar ?

Page 22: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR INSTRUMEN PENILAIAN POINT EVA. I EVA. II * B.1.1.2 Berapa jumlah Bahan Ajar/referensi/Literatur yang

dimiliki sekolah tentang LH minimal sebanyak :B.1.1.2.a < / = 10 judul 1 *

B.1.1.2.b 11 - 15 judul 2

B.1.1.2.c 16-20 judul 3

B.1.1.2.d > 20 Judul 4

POINT B 1. 10.00 0.00 0.00B.2 (i) B.2.1 Isi B.2.1.1

B.2.1.1.a 1-2 isu lokal 1

B.2.1.1.b 3-4 isu lokal 2

a. Belum ada B.2.1.1.c > 4 isu lokal 3b. Ada

(ii) Jika ada, contoh isu lokal :

a. 1 – 3 isu - Pengelolaan Sampah b. > 3 isu - Pencemaran Air / Sungai/ Danau dan Laut

- Penebangan Liar - Kepunahan- Kenakeragaman Hayati - Tanah Longsor - Banjir / Banjir Bandang / Lahar Dingin - Angin Puting Beliung- Pencemaran Udara / Kebisingan

B.2.1.2 Penyusunan materi PLH melibatkan : B.2.1.2.a Guru 1

B.2.1.2.b catatan lapangan : * nilai 1 1Komite Sekolah / Tokoh MasyarakatOrang Tua SiswaInstitusi yang relevan (Badan/Dinas)LSM

B.2.1.3

B.2.1.3.a Peraturan Perundang-undangan 2

B.2.1.3.b kondisi dan potensi masalah daerah setempat 1

B.2.1.4

B.2.1.4.a ada 1

B.2.1.4.b tidak ada 0

B.2.1.5 Kesesuaian bahan ajar yang digunakan dengan potensi lokal B.2.1.5.a sesuai potensi lokal 1

B.2.1.5.b tidak sesuai potensi lokal 0

POINT B 2. 10.00 0.00 0.003 (i) B.3.1 Isi B.3.1.1

B.3.1.1.a 1-2 isu global sesuai konvensi internasional 2

B.3.1.1.b 3-4 isu global sesuai konvensi internasional 3

a. Belum ada B.3.1.1.c > 4 isu global sesuai konvensi internasional 4b. Ada

(ii) Jika ada, contoh isu Global sesuai Konvensi Internasional : a. 1 – 3 isu - Krisis Energy b. > 3 isu - Menipisnya lapisan ozon

- Perubahan Iklim - Keanekaragaman Hayati - Efek rumah Kaca / Pemanasan Global - Bahan Berbahaya dan Beracun - Tumpahan Minyak - lain - lain : ……………………………

B.3.1.2 Penyusunan materi PLH melibatkan : B.3.1.2.a Guru 1

B.3.1.2.b catatan lapangan : * nilai 2 2Komite Sekolah / Tokoh MasyarakatOrang Tua SiswaInstitusi yang relevan (Badan/Dinas)LSM

B.3.1.3 Materi memuat isu LH global B.3.1.3.a Silabus 1

B.3.1.3.b RPP 1

B.3.1.4 kesesuaian bahan ajar yang digunakan dengan potensi global

Apakah ada upaya Penambahan dan/atau Pengembangan Materi Pendidikan Lingkungan Hidup berdasarkan Isu Lokal lingkungan hidup yang ada di wilayah sekitar ?

Pengembangan Materi Pendidikan LH berdasarkan isu lokal yang dimaksud adalah isu lingkungan hidup yang ada diwilayah sekitar lokasi sekolah baik potensial maupun yang memberi dampak negatif/positif terhadap masyarakat :

Identifikasi isu Lingkungan lokal yang dapat mendukung penerapan Perda, Renstra Kebijakan lain tentang Isu Lingkungan Hidup derah Setempat yg dijadikan materi PLH Relevan dengan :

Kesesuaian nilai / norma budaya dan adat istiadat setempat yang digali oleh sekolah

Apakah ada upaya penambahan dan/atau pengembangan materi PLH terkait dengan Isu Lingkungan Hidup Global ?

Pengembangan Materi Pendidikan LH berdasarkan isu Global yang dimaksud adalah isu lingkungan hidup yang sudah diatur dalam konvensi internasional misalnya :

Page 23: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR INSTRUMEN PENILAIAN POINT EVA. I EVA. II B.3.1.4.a sesuai potensi global 1

B.3.1.4.b tidak sesuai potensi global 0POINT B 3. 10.00 0.00 0.00

B.4 (i) B.4.1 isi B.4.1.1. Pengembangan Pembelajaran PLH dilakukan secara

catatan : chek Silabus dan RPP

B.4.1.1.a 1-3 metode 3a. Belum adab. Ada B.4.1.1.b 4-6 metode 5

(ii) Jika ada a. 1 – 3 metode B.4.1.1.c 7-8 metode 6b. > 3 isu metode

B.4.1.1.d >8 metode 7

- Ceramah - Demonstrasi - Diskusi - Simulasi - Laboratorium - Pengelaman Lapangan - Brainstorming - debat - simposium - Narasumber PLH

B.4.1.2. Proposional teori dan praktek (chek RPP dan LKS)

B.4.1.2.a proporsional teori dan praktek 3

B.4.1.2.b tidak proporsional 2

POINT B 4. 10.00 0.00 0.00B.5 (i) B.5.1 isi B.5.1.1 Pelibatan Narasumber / Guru Tamu PLH

B.5.1.1.a 1

a. Belum ada B.5.1.1.b 1

b. Ada

(ii)

B.5.1.2 frekuensi pelibatan narasumber PLH

a. Media Elektronik B.5.1.2.a 1 kali / tahun 1

b. Media Cetak

c. Narasumber luar Sekolah B.5.1.2.b 2 - 3 kali / tahun 2

d. Lingkungan Hidup Sekitar

B.5.1.2.c > 3 kali / tahun 3

B.5.1.3 sumber belajar yang pernah dimanfaatkan sekolah

chek RPP

B.5.1.3.a Lingkungan Alam 1

B.5.1.3.b Lingkungan Buatan 1

B.5.1.3.c Lingkungan Sosial 1

B.5.1.4 Sumber belajar lain B.5.1.4.a media elektronik 1

B.5.1.4.b media cetak 1

POINT B 5. 10.00 0.00 0.00B.6 (i) B.6.1 isi B.6.1.1 kegiatan kurikuler yang menghasilkan karya aksi nyata

B.6.1.1.a 1-3 kegiatan 2

B.6.1.1.b 4-5 kegitan 3

B.6.1.1.c > 5 kegiatan 5

a. Belum ada Contoh Karya Aksi nyata siswa : b. Ada - Produk Reuse / Reycle

(ii) Jika ada - Produk Unggulan (kompos, jamu dll) a. - Puisi

- Film b. - Sinopsis

- Drama- Artikel- Majalah - Green Map- Karya Tulis- Laporan Kegiatan - karya lukis- lagu - foto - poster

dll

Apakah ada pengembangan metode pembelajaran Pendidikan LH ?

Contoh Metode pembelajaran PLH merupakan cara belajar aktif yang berfokus pada peserta didik melalui

Apakah ada Pemanfaatan Sumber Belajar Lain tentang LH ?

unsur masyarakat (tokoh masy, LSM, Perusahaan, Pakar/Perguruan Tinggi)

unsur pemerintah (LH, Diknas, Dinkes, DKP, Pertanian, Perikanan,peternakan, kehutanan,kelautan dll)

Jika ada (Jawaban bisa lebih dari 1)

Apakah ada kegiatan kurikuler sekolah yang menghasilkan karya/aksi nyata dalam hal mengimplementasikan hasil pembelajaran yang bertema LH dalam 3 tahun terakhir ?

1-5 jenis kegiatan (lampirkan)

>5 jenis kegiatan (lampirkan)

Page 24: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR INSTRUMEN PENILAIAN POINT EVA. I EVA. II B.6.1.2

B.6.1.2.a 1- 3 kali / tahun 2

B.6.1.2.b 4- 5 kali / tahun 3

B.6.1.2.c > 5 kali / tahun 5

POINT B 6. 10.00 0.00 0.00TOTAL POINT B ( B1 + B2 + B3 + B4 + B5 + B6 ) 60.00 0.00 0.00

BOBOT 30 % 72.00 0.00 0.00NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR INSTRUMEN PENILAIAN POINT EVA.2 EVA. 2C. Pengembangan Kegiatan Berbasis PartisipatifC.1 (i) C.1.1 isi C.1.1.1

misalnya : C.1.1.1.a 1-3 kegiatan ekskul bertema LH 2

C.1.1.1.b 4-5 kegiatan ekskul bertema LH 3

a. Belum ada C.1.1.1.c > 5 Ekskul bertema LH 5b. Ada

(ii) Jika ada contoh kegiatan estra kurikuler yang terkait LH

a. - Palang Merah Remaja (PMR) - Pramuka

b. - UKS- Dokcil- Kelompok Ilmia Remaja (KIR)- Pecinta Alam- Majalah Dinding bertema Lingkungan

C.1.1.2

C.1.1.2.a 1-3 kegiatan ko kurikuler yang mendukung PLH 2

C.1.1.2.b 4-5 kegiatan ko kurikuler yang mendukung PLH 3

C.1.1.2.c > 5 kegiatan ko kurikuler yang mendukung PLH 5

contoh kegiatan ko kurikuler : - Masa Orientasi Siswa - Karya Wisata - Pesantren Kilat / retret/ sejenisnya- Piket Kebersihan - Jumat Bersih- Lomba Kebersihan / Perawatan Toga - Simulasi bencana

POINT C1. 10.00 0.00 0.00C.2 (i) C.2.1 Isi C.2.1.1 kegiatan prakarasa sekolah yang melibatkan masyarakat sekitar

C.2.1.1.a 1- 3 kegiatan 2

C.2.1.1.b 4-5 kegiatan 4

C.2.1.1.c > 5 kegiatan 6a. Belum adab. Ada contoh kegiatan prakarsa sekolah : * minimal dilengkapi 3 bukti

(ii) Jika ada - Jumat Bersih a. 1– 3 kegiatan(lampirkan) - Penanaman Pohon Penghijauan

b. > 3 kegiatan (lampirkan) - Pengelolaan Sampah - Kampanye Lingkungan - Seminar untuk Umum - Jumantik- Lomba-lomba Lingkungan

Bukti yang dilihat / Pendokumentasian pada :

- Undangan

- Daftar Hadir - Kepanitiaan - Dokumentasi Foto dan Laporan Kegiatan / Notulensi- Dokumentasi Film - Foto yang dilampirkan diserta keterangan kegiatan - dan sinopsis kegiatan

C.2.1.2

C.2.1.2.a 1-2 aksi provokasi 2

C.2.1.2.b 3-4 aksi provokasi 3

C.2.1.2.c > 4 aksi provokasi 4

contoh Aksi Provokasi :- Janji / Ikrar- Jinggle / Mars- Tegur Langsung / Sanksi / Pokja- Kampanye- Aksi lainya …………………………………

POINT C2. 10.00 0.00 0.00C.3 (i) C.3.1 Isi C.3.1.1 Kegiatan lingkungan hidup yang diprakarsai pihak luar

C.3.1.1.a 1- 3 kali / tahun 2

Mengimplementasikan hasil pembelajaran PLH secara terbuka bagi masyarat melalui Pameran, Seminar atau workshop (open school)

Apakah ada kegiatan dalam ekstrakurikuler atau kokurikuler yang mendukung pembiasaan perilaku berbudaya lingkungan hidup peserta didik ?

Kegiatan ekstrakurikuler adalah kegiatan yang terkait dengan pelaksanaan kurikulum berbasis LH

1 – 3 jenis kegiatan (lampirkan)

> 3 jenis kegiatan (lampirkan)

Kegiatan kokurikuler adalah kegiatan pembelajaran diluar mata pelajaran

Apakah ada kegiatan aksi lingkungan yang diprakarsai oleh sekolah dan melibatkan masyarakat disekitar lingkungan sekolah ?

Aksi provokasi yang mendorong terciptanya karakter peduli dan berbudaya lingkungan

Apakah ada kegiatan sekolah yang diprakarsai oleh pihak luar yang diikuti sekolah ?

Page 25: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR INSTRUMEN PENILAIAN POINT EVA. I EVA. II C.3.1.1.b 4- 5 kali / tahun 3

a. Belum ada(ii) Jika ada C.3.1.1.c > 5 kali / tahun 5

a. 1– 5 kegiatan(lampirkan)b. > 5 kegiatan (lampirkan) prakarsa piha luar dengan :

- Instansi Pemerintah

- Pihak Swasta - Lembaga swadaya Masyarakat - Organisasi Internasional

C.3.1.2 Jenis Kegiatan yang dilakukan : C.3.1.2.a 1-3 kegiatan 2

C.3.1.2.b 4-5 kegiatan 3

C.3.1.2.c > 5 kegiatan 5

contoh kegiatan yangdilakukan : * minimal dilengkapi 3 bukti- Penelitian Lingkungan - Lomba Sekolah Sehat (UKS)- Lomba Kebersihan Sekolah - Lomba Menggambar / Melukis Mural /Poster- Lomba Cipta Lagu Lingkungan - Lomba Pidato / Debat bertema LH - lain-lain ……………

Bukti yang dilihat / Pendokumentasian pada :

UndanganDaftar HadirSurat Tugas Sekolah Dokumentasi Foto dan Laporan Kegiatan / NotulensiPiala/ Piagam/Vandel / SertifikatFoto yang dilampirkan diserta keterangan kegiatan

POINT C3. 10.00 0.00 0.00C.4 (i) C.4.1 Isi C.4.1.1

C.4.1.1.a 1 mitra 1

C.4.1.1.b 2 mitra 2

C.4.1.1.c 3 mitra 3a. Belum adab. Ada C.4.1.1.d > 3 mitra 4

(ii) Jika ada a. 1– 3 kegiatan (lampirkan Contoh Kegiatan Kerjasama / Kemitraan dengan :

b. > 3 kegiatan (lampirkan) - Sekolah Lain - Instansi Pemerintah - Lembaga Swadaya Masyarakat - Swasta - Industri- Organisasi Masyarakat

Kegiatan berbentuk pembinaan / Pengembangan Pendidikan Lingkungan hidup

Kemitraan tertuang dalam dokumen kerjasama (MOU)Lingkup dan Jenis KerjasamaBatas Waktu pelaksanaan MOU Evaluasi MOU dan laporan

C.4.2.2 Aksi Kegiatan dengan mitra C.4.2.2.a 1-3 Aksi Kegiatan 2

C.4.2.2.b 4-5 Aksi Kegiatan 3

C.4.2.2.c > 5 Aksi Kegiatan 4contoh :

-

- Penyusunan Materi Ajar - Pembuatan Alat Peraga untuk Pembelajaran LH- Penanaman Pohon - Komposting

- Memprakarsai Aksi LH

lain lain ……………………….

C.4.2.3 jangka waktu pelaksanaan kemitraan

C.4.2.3.a > 1 tahun 2

C.4.2.3.b < = 1 tahun 1

POINT C 4. 10.00 0.00 0.00TOTAL POINT C ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 40.00 0.00 0.00

BOBOT 20 % 48.00 0.00 0.00NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR INSTRUMEN PENILAIAN POINT EVA. I EVA. II

D. Pengembangan Kegiatan Berbasis PartisipatifD.1 (i) D.1.1 Isi D.1.1.1

Apakah ada kegiatan sekolah yang diprakarsai oleh pihak luar yang diikuti sekolah ?

Apakah ada kegiatan Kemitraan yang dilakukan sekolah dengan pihak luar (institusi terkait, pihak swasta atau LSM) dalam pengembangan Pendidikan Lingkungan Hidup ?

Kegiatan kemitraan yang dilakukan sekolah dengan pihak luar dalam pengembangan pendidikan LH

Adopsi terhadap sekolah oleh pihak swasta / industri dalam rangka pembinaan sekolah berbasis LH

Apakah ada pemanfaatan sarana pendukung sekolah sebagai media pembelajaran Lingkungan Hidup?

Pemanfaatan sarana pendukung sekolah sebagai media pembelajaran adalah penggunaan/pemanfaatan saran sekolah yang telah ada untuk mendukung kegiatan pembelajaran lingkungan hidup / Praktek PLH

Page 26: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR INSTRUMEN PENILAIAN POINT EVA. I EVA. II D.1.1.1.a 1-3 Pemanfaatan Sarana 2

a. Belum adab. Ada D.1.1.1.b 4-5 Pemanfaatan Sarana 3

(ii) Jika ada a. D.1.1.1.c 5-7 Pemanfaatan Sarana 5

b. D.1.1.1.d > 7 Pemanfaatan Sarana 7

contoh sarana sekolah yang dimanfaatkan : - Kebun Toga/Dapur Hidup / kegunaan dan nama

- Taman

- Greenhouse

- Hutan Sekolah

- Komposting- Tanaman Bunga dalam Pot (Tabulapot)- Tanaman Langka - Pembibitan - Rumah Kaca - Tempat Sampah terpilah - Laboratorium Alam / Penamaan setiap tanaman

D.1.2.1 Bukti yang dilihat / Pendokumentasian pada : D.1.2.1.a Silabus / RPP terait dengan pembelajaran 1

D.1.2.1.b Laporan kegiatan Pemanfaatan 1

D.1.2.1.c foto / dokumentasi pendukung lainnya 1POINT D 1 10.00 0.00 0.00

D.2 (i) D.2.1 isi D.2.1.1

a. Belum ada D.2.1.1.a 1-3 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan 2b. Ada

(ii) Jika ada D.2.1.1.b 4-5 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan 4a.

D.2.1.1.c 5-7 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan 6b.

D.2.1.1.d > 7 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan 8

contoh Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan : - Cahaya Ruang - Ventilasi Udara yang Sehat - Pemeliharaan dan Pengaturan Pohon Peneduh- Pemeliharaan dan pengelolaan fasilitas sanitasi - Penggunaan Paving Block tidak semenisasi

- Penghijauan

- Pengelolaan limbah Cair / waste water treatment- Sumur resapan - Biopori

D.2.1.2 Dokumentasi Foto dan Pendukung Lainnya 2

POINT D 2 10.00 0.00 0.003 (i) D.3.1 isi D.3.1.1 fasilitas sanitasi yang dimilii sekolah :

D.3.1.1.a 1-2 Fasilitas Sanitasi 2

D.3.1.1.b 3-4 Fasilitas Sanitasi 3

a. Belum ada D.3.1.1.c > 4 Fasilitas Sanitasi 4

b. Ada contoh fasilitas sanitasi yang diokelola

(ii) Jika ada - Septick Tank a. 1 – 3 upaya (lampirkan) - Drainaseb. > 3 upaya (lampirkan) - Pengadaan Air Bersih

- Pengadaan tempat Cuci Tangan - lain lain ………………..

D.3.1.2 upaya pengelolaan dapat berupa :D.3.1.2.a 1-2 Upaya Pengelolaan Fasilitas Sanitasi 2

D.3.1.2.b 3-4 Upaya Pengelolaan Fasilitas Sanitasi 3

D.3.1.2.c > 4 Upaya Pengelolaan Fasilitas Sanitasi 4

contoh upaya :

--- membuat mekanisme dan jadwal untuk kegiatan - Pengelolaan Sanitasi - Pengadaan Air Bersih / Galonisasi - Pengelolaan Air Limbah dari berbagai sumber -

D.3.2.1 Bukti yang dilihat / Pendokumentasian pada : D.3.2.1.a foto / laporan & dokumentasi pendukung lainnya 1

D.3.2.1.b Mekanisme dan Jadwal / tatib 1POINT D 3 10.00 0.00 0.00

D.4 (i) D.4.1 isi D.4.1.1

Apakah ada pemanfaatan sarana pendukung sekolah sebagai media pembelajaran Lingkungan Hidup?

1 – 3 pemanfaatan (lampirkan)

> 3 pemanfaatan (lampirkan)

Apakah ada pengelolaan sarana prasarana sekolah yang ramah lingkungan ?

Menyediakan dan memelihara dengan baik sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan antara lain :

1 – 3 pengelolaan (lampirkan)

> 3 pengelolaan (lampirkan)

Apakah ada upaya pengelolaan fasilitas sanitasi dalam menunjang kebersihan dan kesehatan lingkungan sekolah ?

Pengelolaan Sanitasi sekolah melibatkan guru dan peserta didik serta tenaga sanitasi khusus

Upaya pemeliharaan dan pembersihan drainase di dalam dan dilingkungan sekolah (sampah, gulma)

Apakah ada upaya efisiensi penggunaan penghematan air, listrik, alat tulis kantor, plastik dan bahan lainnya ?

Melaksanakan upaya penghematan terhadap efesienasi penggunaan Air, Listrik, ATK, Plastik dan bahan lainnya dengan membuat Poster / Banner/ Stiker berisi :

Page 27: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR INSTRUMEN PENILAIAN POINT EVA. I EVA. II D.4.1.1.a 1-2 Upaya Efisiensi 2

a. Belum ada D.4.1.1.b 3-4 Upaya Efisiensi 3

b. Ada

(ii) Jika ada D.4.1.1.c > 4 Upaya Efisiensi 5

a. 1 – 3 upaya (lampirkan) contoh upaya efisiensi :

b. > 3 upaya (lampirkan) - Upaya Penghematan Air- Upaya penghematan Listrik - Upaya Penghematan ATK - Upaya Minimalisasi penggunaan plastik

- Upaya Penghematan Telephon

D.4.1.2 2

D.4.2.3 Bukti yang dilihat / Pendokumentasian pada :

D.4.2.3.a Display Juklak/Juknis 1

D.4.2.3.b Tata Tertib dan sanksi di ttd kepala sekolah 1

D.4.2.3.c Himbauan di lokasi strategis 1

POINT D 4 10.00 0.00 0.00D.5 (i) D.5.1 isi D.5.1.1

D.5.1.1.a 1

a. Belum adab. Ada D.5.1.1.b 1

(ii) Jika ada

a. 1 – 3 upaya (lampirkan)

b. > 3 upaya (lampirkan) D.5.1.1.c 1

D.5.1.1.d 1

D.5.1.1.e 1

D.5.1.1.f Memiliki tempat Sampah Terpisah 3 R 1

D.5.1.1.g Memiliki tempat cuci tangan 1

D.5.1.1.h Saluran drainase dengan pemanfaatan limbah kantin 1

D.5.1.1.i 1

D.5.1.1.j daftar menu sehat 1

POINT D 5 10.00 0.00 0.00D.6 (i) D.6.1 isi D.6.1.1 Upaya Pengelolaan Sampah yang dimaksud adalah

D.6.1.1.a 1-3 Upaya Pengelolaan 2

D.6.1.1.b 4-5 Upaya Pengelolaan 3

a. Belum ada D.6.1.1.c > 5 Upaya Pengelolaan 5

b. Ada contoh upaya pengelolaan

(ii) Jika ada -

a. 1 – 3 upaya (lampirkan) - Kegiatan 3 R (reuse, reduce, recycle)

b. > 3 upaya (lampirkan) - Pengomposan

- Penyediaan jumlah tenaga kebersihan mencukupi

- adanya mekanisme/keterlibatan peserta didik & guru

- adanya tempat sampah sementara (TPS) terpilah

- Adanya Jadwal Pengangkutan sampah ke TPA

D.6.2.1 Bukti yang dilihat / Pendokumentasian pada :

D.6.2.1.a Mekanisme dan Jadwal Piket 1

D.6.2.1.b Tata Tertib dan sanksi di ttd kepala sekolah 1

D.6.2.1.c Himbauan, Juklak dan Juknis di lokasi strategis 1

D.6.2.1.d hasil kegiatan pengomposan dan 3 R 1

D.6.2.1.e foto kegiatan 1

POINT D 6 10.00 0.00 0.00TOTAL POINT D ( D1 + D2 + D3 + D4 +D5 + D6 ) 60.00 0.00 0.00

BOBOT 10 % 24.00 0.00 0.00TOTAL NILAI DENGAN PEMBOBOTAN (A + B + C + D) 240.00 0.00 0.00

Apakah ada upaya efisiensi penggunaan penghematan air, listrik, alat tulis kantor, plastik dan bahan lainnya ?

Pembuktian terhadap upaya selama 3 tahun terakhir dapat dibuktikan dengan menunjukan kwitansi pembayaran / Rekening dan Penurunan Volume Sampah Plastik yang diangkut ke TPA

Apakah ada upaya pengelolaan kantin dan atau makanan yang sehat di sekolah ?

Upaya Pengelolaan Kantin dan atau makanan sehat dilakukan dengan :

Lokasi Kantin Memenuhi Syarat penempatakan lokasi jauh dari WC / TPS minimal + 5 meter

Bebas 5 P (Pemanis, Pengawet, Penyedap, Pewarna, Pengenyal)

Bebas Kemasan Plastik dan Stereofoam / memakai kemasan ramah Lingkungan

Pemeriksaan berkala kualitas makanan kantin melibatkan guru, siswa dan puskesmas (pemeriksaan penggunaan bahan baku, pewarna dan pengawet

Pemberiaan penyuluhan / pemahaman kepada pedagang / pengelola kantin

Tata tertib dan himbauan makanan sehat di lokasi strategis

Apakah ada upaya pengelolaan sampah untuk menunjang kebersihan dan kesehatan lingkungan sekolah ?

Penyediaan tempat sampah terpisah di setiap ruangan

Page 28: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Standar Implementasi

A.

Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) memuat kebijakan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

1.      Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang tertuang dalam Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (dokumen 1) memuat kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

2.      Struktur kurikulum memuat muatan lokal, pengembangan diri terkait kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

3.      Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

3.      Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

3.      Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

3.      Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

3.      Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

3.      Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

3.      Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

Page 29: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

TABEL 5 PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN

Standar Implementasi

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

3.      Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

3.      Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

A. Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup

1.      Menerapkan pendekatan, strategi, metode, dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam pembelajaran (Pakem/belajar aktif/partisipatif);

2.      Mengembangkan isu lokal dan atau isu global sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan jenjang pendidikan;

3.      Mengembangkan indikator dan instrumen penilaian pembelajaran LH

4.      Menyusun rancangan pembelajaran yang lengkap, baik untuk kegiatan di dalam kelas, laboratorium, maupun di luar kelas.

5.      Mengikutsertakan orang tua peserta didik dan masyarakat dalam program pembelajaran LH

Page 30: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

TABEL 6 KEGIATAN LINGKUNGAN BERBASIS PARTISIPATIF

Standar Implementasi

A. Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup

6.      Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi pembelajaran LH.

7.      Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta penerapannya dalam kehidupan sehari-hari.

B. Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

1.     Menghasilkan karya yang berkaitan dengan pelestarian fungsi LH, pengendalian pencemaran dan kerusakan LH

2.     Menerapkan pengetahuan LH yang diperoleh untuk memecahkan masalah LH dalam kehidupan sehari-hari.

3.     Mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH dengan berbagai cara dan media.

A.       Melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana bagi warga sekolah

1.      Memelihara dan merawat gedung dan lingkungan sekolah oleh warga sekolah

2.      Memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah perlindungan dan pengelolaan LH (dampak yang diakibatkan oleh aktivitas sekolah)

3.      Mengembangkan kegiatan ekstra kurikuler yang sesuai dengan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Page 31: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

TABEL 7 PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGAN

Standar Implementasi

A.       Melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana bagi warga sekolah

4.      Adanya kreativitas dan inovasi warga sekolah dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

5.      Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

B.       Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain).

1.     Memanfaatkan nara sumber untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup

2.     Mendapatkan dukungan dari kalangan yang terkait dengan sekolah (orang tua, alumni, Media (pers), dunia usaha, pemerintah, LSM, Perguruan tinggi, sekolah lain) untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup di sekolah

3.     Meningkatkan peran komite sekolah dalam membangun kemitraan untuk pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

4.     Menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup

5.     Memberi dukungan untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan LH

A.     Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan

1.           Menyediakan sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah

Page 32: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

A.     Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan

2.           Menyediakan sarana prasarana untuk mendukung pembelajaran lingkungan hidup di sekolah

B.      Peningkatan kualitas pengelolaan dan pemanfaatan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan

1.       Memelihara sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan

2.       Meningkatkan pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah

3.       Memanfaatkan listrik, air dan ATK secara efisien

4.       Meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

Page 33: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Keterangan

Visi, misi dan tujuan sekolah secara jelas mencerminkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, antara lain dengan mengeluarkan kebijakan terkait dengan : pelestarian fungsi lingkungan hidup, mencegah pencemaran dan kerusakan lingkungan hidup, peningkatan kualitas lingkungan hidup, dll.

Lembar struktur kurikulum pada KTSP (dokumen 1) memuat kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, misalnya ada mulok/ mata pelajaran Pendidkan LH atau ada materi upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup pengembangan diri

Ada Lembar penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (untuk mulok) atau Lembar penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal pada indikator (untuk Integrasi)

Ada rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk :

siswa; melaksananakan kegiatan ekstrakurikuler bidang lingkungan hidup

Pendidik/ guru; pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran Pendidikan LH

Pendidik dan tenaga pendidik; mengikuti seminar lingkungan hidup, training lingkungan hidup, workshop lingkungan hidup, pendidikan LH, dll

Sarana-prasarana terkait upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup antara lain : penyediaan air bersih, sarana pengelolaan sampah (3R), saluran air limbah/ drainase, penghijauan, green house, hutan sekolah, kantin ramah lingkungan, sarana hemat energi, dll

Pembudayaan lingkungan; pola hidup bersih, efisiensi pemanfaatan sumberdaya, dll

Page 34: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

TABEL 5 PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN

Keterangan

Buku panduan/ringkasan materi ajar/modul

(Kisi-kisi penilaian)

Rencana Program Pembelajaran mencakup :

Pelibatan masyarakat sekitar dan menjalin kemitraan dengan pihak terkait.

Peningkatan dan pengembangan mutu lingkungan sekolah antara lain; manajemen pengelolaan sekolah

Metode pembelajaran yang dimaksud adalah cara belajar aktif yang berfokus pada peserta didik antara lain : demonstrasi, diskusi, simulasi, bermain peran, laboratorium, pengalaman lapangan, brainstorming, dialog, simposium, dll

·       isu lokal mencakup isu lingkungan hidup yang ada di wilayah sekitar sekolah, yang merupakan potensi ketersedian sumberdaya alam dan kearifan lingkungan terkait perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. Sedangkan isu dampak antara lain; banjir, longsor, kekeringan, pencemaran sampah, pencemaran air/udara/tanah, penggundulan hutan, kabut asap dan kebakaran hutan, dll.

·       isu LH global mencakup isu lingkungan hidup yang sudah diatur dalam konvensi internasional, antara lain : energy, ozon, perubahan iklim, keanekaragaman hayati, bahan berbahaya dan beracun, tumpahan minyak di laut, dll.

Pembelajaran LH baik secara integrasi maupun monolitik harus dilengkapi dengan indikator penilaian tingkat keberhasilan

·       SMP & SMA/SMK: 3 RPP (di dalam kelas, laboratorium, dan di luar kelas)

·       SD: 2 RPP (di dalam dan di luar kelas)

Tenaga pendidik/ guru melakukan pembelajaran LH melalui keterlibatan masyarakat dengan materi antara lain; penyediaan air bersih, sarana pengelolaan sampah (3R), saluran air limbah/ drainase, penghijauan, kantin ramah lingkungan dan materi lainnya sesuai kebutuhan masyarakat

Page 35: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Keterangan

Tenaga pendidik menyampaian hasil inovasi pembelajaran LH kepada warga sekolah dan masyarakat sekitar sekolah melalui ; Nara sumber, media elektronik, media cetak, lingkungan alam sekitar, dll

Tenaga pendidik melakukan proses perubahan perilaku yang berbudaya lingkungan melalui upaya peningkatan pengetahuan, ketertarikan, mengaplikasikan dan akhirnya diharapkan menjadi suatu kebutuhan dalam kehidupan.

Hasil pembelajaran dalam bentuk karya siswa, Lembar Karya Siswa/ laporan Kegiatan siswa, Laporan aksi nyata yang terkait dengan LH antara lain : makalah, Puisi/ Sajak, Artikel, Lagu, Laporan Penelitian, gambar, seni tari, dll

Peserta didik melakukan proses perubahan perilaku yang berbudaya lingkungan melalui upaya peningkatan pengetahuan, ketertarikan, dan menindaklanjuti pembelajaran dari guru dan akhirnya menjadi kebutuhan dalam kehidupannya.

Peserta didik menyampaikan hasil inovasi pembelajaran LH kepada masyarakat melalui ; Nara sumber, media elektronik, media cetak, lingkungan alam sekitar, dll

Warga sekolah melakukan kegiatan pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah sekolah antara lain; piket kebersihan kelas, Jumat Bersih, lomba kebersihan kelas, kegiatan pemeliharaan taman oleh masing masing kelas, dll.

Kegiatan warga sekolah yang memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah antara lain : disesuaikan dengan penataan lahan, penataan ruang bangunan dan penanaman pohon serta penempatan sarana pendukung lainnya (tempat parkir, taman, dll)

Melakukan kegiatan terkait dengan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup antara lain : pengomposan, tanaman toga, biopori, daur ulang, pertanian organik, dll pada kegiatan ekstrakurikuler seperti : pramuka, Karya Ilmiah Remaja, dokter kecil, Palang Merah Remaja, Pecinta Alam, dll,

Page 36: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Keterangan

Upaya kreativitas dan inovasi warga sekolah melakukan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup antara lain : membuat buletin lingkunan, melakukan pengamatan lingkungan, melakukan kampanye lingkungan, membuat publikasi di jejaring sosial, seminar lingkungan hidup, lomba-lomba lingkungan, dll

Kegiatan lingkungan hidup yang diprakarsai oleh pihak luar (instansi pemerintah, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat) antara lain: penelitian lingkungan hidup, lomba sekolah sehat (UKS), lomba kebersihan sekolah, lomba menggambar, lomba cipta lagu lingkungan, seni tari lingkungan, lomba debat/pidato/orasi bertema lingkungan hidup dan aksi-aksi lingkungan hidup lainnya. Kegiatan ini diikuti oleh warga sekolah baik secara kelompok maupun individu

Kegiatan yang dilakukan sekolah dengan memanfaatkan pihak luar antara lain : orang tua, alumni, LSM, Media (pers), dunia usaha, Konsultan, instansi pemerintah daerah terkait, sekolah lain, dll sebagai nara sumber dalam pengembangan Pendidikan LH.

Mendapat dukungan untuk PPLH misalnya : pelatihan yang terkait PPLH, pengadaan sarana ramah lingkungan, pembinaan dalam upaya PPLH, dll

Mendorong komite Sekolah melakukan kemitraan dalam rangka peningkatan pembelajaran lingkungan hidup

Sekolah menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup misalnya : bagi sekolah lain, alumni, Media (pers), dunia usaha, pemerintah, LSM, Perguruan tinggi, dll

Dukungan yang diberikan sekolah misalnya : bimbingan teknis pembuatan biopori, pengelolaan sampah, pertanian organik, bio gas, dll

Sekolah menyediakan sarana prasarana untuk mengatasi persoalan lingkungan sekolah, antara lain: sumur resapan, biopori, paving block, embung/ water trat, tempat sampah terpisah, tempat daur ulang, dll.

Page 37: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Sekolah menyediakan sarana pendukung pembelajaran lingkungan hidup, antara lain; komposter untuk pengomposan, penjernihan air sederhana, penghijauan, hutan sekolah, green house, toga/ kebun sekolah, kolam ikan, biopori, sumur resapan, dll)

Pemeliharaan sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan hidup, antara lain:

·       Ruang memiliki pengaturan cahaya dan ventilasi udara secara alami.

·       Pemeliharaan dan pengaturan pohon peneduh dan penghijauan

Pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas sekolah antara lain; sarana air bersih, sarana WC/ jamban sekolah, sarana pengolah sampah (3R), saluran air limbah/ drainase,

Penghematan penggunaan air, listrik, alat tulis kantor, dan bahan lainnya.

Upaya peningkatan kantin sehat dan ramah lingkungan dapat dicapai melalui antara lain:

·   Penempatan lokasi kantin yang memenuhi syarat kebersihan (tidak dekat dari WC/TPS).

·   Pemeriksaan berkala kualitas makanan kantin (pemeriksaan Penggunaan bahan baku, pewarna dan bahan pengawet).

·   Penggunaan kemasan yang ramah lingkungan hidup.·   Pemberian pemahaman/penyuluhan kepada pedagang/pegawai kantin.

·   Penyediaan tempat sampah terpisah·   Penyediaan tempat pencucian dan saluran pembuangan

·   Pengawasan makanan kantin melibatkan guru dan peserta didik

·   Himbauan makanan sehat dan ramah lingkungan

Page 38: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

KRITERIA PENILAIAN TAHUN 2012I. KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN

2011No Standar Implementasi

A.1

A2 B1

B1

I. B. A.8 A.4

A3

II. PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN2011

No Standart Implementasi

I. A     

Kurikulum Tingkat satuan Pendidikan (KTSP) memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

1.           Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang tertuang dalam KTSP dokumen 1 memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

2.          Struktur kurikulum, muatan lokal, pengembangan diri memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

3.           Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

sekolah memiliki rencana kerja dan anggaran sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup ?

Rencana kegiatan dan anggaran sekolah memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup pada bidang

1.       Kesiswaan

2.       Kurikulum dan Kegiatan Pembelajaran

3.       Peningkatan Kapasitas pendidik dan tenaga kependidikan

4.       Sarana dan prasarana5.       Budaya dan lingkungan sekolah

6.       Peran masyarakat dan kemitraan

7.       Peningkatan dan pengembangan mutu

Page 39: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

A. B.4

B.2 B.3

NEW

D1

B.2 B.3

B.6

B.2 B.3

B. B.6

B.2 B.3

Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup?

1.    Menerapkan pendekatan, strategi, metode, dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam pembelajaran (PAKEM/belajar aktif/partisipatif);

2.    Mengembangkan isu lokal dan atau isu global sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan jenjang pendidikan;

3.    Mengembangkan instrumen penilaian;

4.    Menyusun rancangan pembelajaran untuk kegiatan: di dalam kelas, laboratorium, di luar kelas.

5.    Mengikutsertakan orang tua peserta didik dan masyarakat dalam program pembelajaran LH

6.    Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi pembelajaran LH.

7.    Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta penerapannya dalam kehidupan sehari-hari.

Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup?

1.       Menghasilkan karya yang berkaitan dengan pelestarian fungsi, pengendalian pencemaran dan kerusakan LH

2.       Menerapkan pengetahuan LH yang diperoleh untuk memecahkan masalah LH dalam kehidupan sehari-hari.

Page 40: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

A.2

III. Kegiatan Lingkungan Berbasis partisipatif2011

No Standart ImplementasiA. D.2

C.2 NEW

C.1

B.6 NEW

C.3

3.       Mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH dengan berbagai cara

Warga sekolah melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana

1.       Memelihara dan merawat sarana prasarana, gedung dan lingkungan sekolah oleh warga sekolah

2.       Memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah perlindungan dan pengelolaan LH (dampak yang diakibatkan oleh aktifitas sekolah)

3.       Mengembangkan kegiatan ekstra kurikuler yang sesuai dengan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

4.       Adanya kreatifitas dan inovasi dari guru dan siswa dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

5.       Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

Page 41: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

B. B.5

C.4

C.4 NEW

C.4 NEW

C.4 NEW

III. Pengelolaan Sarana Pendukung Ramah Lingkungan2011

No Standart ImplementasiA. D.2 D.6

D.1

Sekolah Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain).

1.     Memanfaatkan narasumber di sekitar sekolah (orang tua, LSM, Media, Konsultan, instansi pemerintah daerah terkait) untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup

2.     Mendapatkan dukungan dari kalangan yang terkait dengan sekolah (pemerintah, swasta, media, perguruan tinggi, LSM setempat, sekolah lain) untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup di sekolah

3.     Meningkatkan peran komite sekolah dalam membangun kemitraan untuk pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

4.     Menjadi pembina dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup

5.     Memberi dukungan kemitraan untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Pemenuhan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan

1. Menyediakan sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah

2. Menyediakan sarana prasarana untuk mendukung pembelajaran lingkungan hidup di sekolah

Page 42: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

B. D.2

A.7

D.3

A.7

D.4

D.5

Cara pemberian skor/ nilai:Skor 1 = tidak dilaksanakanSkor 5 = dilaksanakan, bukti tidak/kurang mendukung/relevanSkor 10 = dilksanakan, bukti mendukung/relevan

Peningkatan kualitas pengelolaan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan di sekolah

1.           Memelihara sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan

2.           Meningkatkan pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah

3.           Memanfaatkan listrik, air dan ATK secara efisien

4.           Meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

Page 43: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

KRITERIA PENILAIAN TAHUN 2012

Bukti yang dilampirkan

yang relevan dengan bidang 1 sampai 7

Bukti yang dilampirkan

lembar visi, misi, dan tujuan pada KTSP Dokumen 1

Lembar struktur kurikulum pada KTSP dokumen 1

Lembar penetapan kkm (untuk mulok) atau dokumen 1

Lembar penetapan kkm indikator (integrasi) *) dokumen 2

1.    Lembar dari Rencana kegiatan dan anggaran sekolah memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Page 44: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Lesson study

Hand out/ringkasan materi ajar/modul

Kisi-kisi penilaian

Laporan Kegiatan Pendidik

Laporan/ tugas

Silabus, Rpp, proses pembelajaran (wawancara guru dan siswa)

·    SMP & SMA/SMK: 3 RPP (di dalam kelas, laboratorium, dan di luar kelas)

·    SD: 2 RPP (di dalam dan di luar kelas)

Publikasi/laporan Penilitian Tindakan Kelas (PTK) yang terkait dengan PLH , Nara sumber

Lembar kerja Tenaga pendidik/ laporan Kegiatan guru

Hasil pembelajaran dalam bentuk karya siswa *)

Page 45: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Sosialisasi kegiatan siswa

Bukti yang dilampirkanKondisi sekolah dan lingkungannya baik

Keterlibatan warga sekolah

Kondisi lahan

Laporan kegiatan siswa

Hasil kegiatan estrakurikuler

Laporan kegiatan siswa (mis.: pengomposan, tanaman toga, biopori, daur ulang, pertanian organik, dll)

Dokumen kreativitas dan inovasi guru dan siswa melakukan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup melalui hari-hari LH,

Laporan kegiatan Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

Page 46: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Jenis dukungan dalam bentuk fisik

Bukti yang dilampirkan

Kondisi Sarana pembelajaran di sekolah

Laporan kegiatan yang memanfaatkan nara sumber sekitar sekolah

Bentuk kegiatan kemitraan yang dididukung oleh Komite Sekolah

Sekolah melakukan pembinaan pembelajaran LH minimal 3 sekolah lain,

Sekolah mengajak/ memberi saran minimal 3 pelaku usaha yg merusak, mencemari LH (industri, pedagang) untuk melakukan upaya perlindungan dan pengelolaan LH.

Ada sarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah

(sumur resapan, biopori, paving block, embung/water trap, tempat sampah terpisah, tempat daur ulang)

(komposter untuk pengomposan, penjernihan air sederhana, green house, toga, kolam, dll)

Page 47: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Bentuk pemeliharaan

Hasil pengelolaan dan pemelihraan

Kondisi fisik kantin dan Pola layanan

(mis.: pengaturan cahaya ruangan, ventilasi udara secara alami, pemeliharan dan pengaturan pohon peneduh atau penghijauan)

(air bersih, sampah, tinja, air kotor, gangguan serangga)

Bentuk efisiensi yang dilakukan (jenis alat yang digunakan, pola penggunaan)

Page 48: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

A 1 2 3 4 5 6B 1 2 3 4 5 6

Dokumen 1 dikumpulkan lengkap dokumen 2 yang terkait dengan PLH C 1 2 3 4D 1 2 3 4 5 6disusun tim MGMPS (Musyawarah guru mapel) sekolah SK dilampirkan / KKG

(khusus SD Kelompok Kerja Guru) Sekolah , sk tim penyusun ktsp, memperhatikan kriteria penentuan KKM (intake, kompleksitas dan daya dukung), Analisa KTSP dokumen 2 ,

EDS (evaluasi diri sekolah) belum semua kab kota memiliki , Anggaran dikirim utuh RKAS dan RKS , persentase anggaran

Page 49: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

laporan kinerja guru, KTI (Karya Tulis Ilmiah) , PTK

bentuk laporan notulensi dilengkapi undangan , daftar hadiri dokumentasi dll, RPP dicek di sumber belajar

Page 50: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

standart operational procedure untuk SMK

Page 51: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

MOU

Page 52: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

7 8

Page 53: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

EVALUASI KOMPONEN , STANDAR DAN IMPLEMENTASI SEKOLAH ADIWIYATA KODE : NILAI :

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2012

1 KELOMPOK :

2 KABUPATEN / KOTA * :

3 NAMA SEKOLAH :

4 ALAMAT SEKOLAH : STANDAR EVA. ADM EVA LAP

5 NOMOR TELP : I : 10.00 I : 0.00

6 NAMA KEPALA SEKOLAH : II : 10.00 II : 0.00

7 NOMOR HANDPHONE : III : 10.00 III : 0.00

8 NAMA GURU LH : IV : 10.00 IV : 0.00

9 NOMOR HANDPHONE : V : 10.00 V : 0.00

10 KELENGKAPAN DOKUMEN : 1. KTSP Dokumen 1 ada VI : 10.00 VI : 0.00

2. KTSP Dokumen 2 ada VII : 10.00 VII : 0.00

3. RKS dan RKAS ada VIII : 10.00 VIII : 0.00

TOT 80.00 ADM 0.00 LAP 0.00

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI ADMINISTRASI ( KOMPONEN 1 )

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

I. KOMPONEN KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN I. A. I A 1 I A 1 a KTSP Dokumen 1 secara jelas mencerminkan :

I.A.1.a.1 Upaya Perlindungan

- Pelestarian Lingkungan

- Peningkatan Kualitas Lingkungan

I.A.1.a.2 Upaya Pengelolaan

- Mencegah Pencemaran

- Mencegah Kerusakan Lingkungan

I A 1 b didokumentasikan pada :

I.A.1.b.1 Visi

I.A.1.b.2 Misi

I.A.1.b.3 Tujuan

POINT IMPLEMENTASI A. 1

I. A. 2 I A 2 a

I.A.2.a.1 Kategori SD/ MI :

I.A.2.a.1.a ada 1-2 mapel (Silabus dan RPP)

I.A.2.a.1.b ada 3-4 mapel (Silabus dan RPP)

I.A.2.a.1.c belum ada

I.A.2.a.2 Kategori SMP/MTS/SMA /MA/ SMK :

I.A.2.a.2.a 1-3 mapel (Silabus dan RPP)

I.A.2.a.2.b 4-6 mapel (Silabus dan RPP)

I.A.2.a.2.c >6 mapel (Silabus dan RPP)

I.A.2.a.1.d belum ada

I A 2 b

I.A.2.b.2.a ada , memuat muatan lokal

I.A.2.b.2.b ada , tidak memuat muatan lokal

I.A.2.b.2.b belum ada

I A 2 c

I.A.2.b.2.a ada , terkait PPLH

I.A.2.b.2.b ada , tidak tidak terkait PPLH

I.A.2.b.2.b belum ada

POINT IMPLEMENTASI A. 2

I. A. 3 I A 3 a

I.A.3.a.1 ada dan penetapan sesuai

I.A.3.a.2 ada, belum sesuai

I.A.3.a.2 belum ada

I A 3 b

I.A.3.b.1 ada dan sesuai

I.A.3.b.2 ada, belum sesuai

Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) memuat kebijakan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang tertuang dalam Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (dokumen 1) memuat kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

Struktur kurikulum memuat muatan lokal, pengembangan diri terkait kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

Pengembangan Pembelajaran PLH dilakukan secara Integrasi PLH pada Mata Pelajaran :

Pengembangan Pembelajaran PLH dilakukan secara Monolitik dengan memuat muatan lokal yang terkait dengan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup :

Pengembangan diri terkait kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi (KTSP dokumen 1)

Lembar Penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) pada indikator Integrasi Mata Pelajaran

Lembar Penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Belajar untuk PLH Monolitik

Page 54: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAPI.A.3.b.3 belum ada

I A 3 c

I.A.3.c.1

I.A.3.c.2

I.A.3.c.3

POINT IMPLEMENTASI A. 3

POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3)

B

I B 1 Kesiswaan I B 1 a

I.A.3.a.1 ada, 1-3 kegiatan ekskul bertema LH

I.A.3.a.2 ada, 4-5 kegiatan ekskul bertema LH

I.A.3.a.2 ada, > 5 Ekskul bertema LH

I.A.3.a.2 belum ada

contoh kegiatan estra kurikuler yang terkait LH

- Palang Merah Remaja (PMR)

- Pramuka

- UKS

- Dokcil

- Kelompok Ilmia Remaja (KIR)

- Pecinta Alam

- Majalah Dinding bertema Lingkungan

POINT IMPLEMENTASI B. 1

I B 2 I B 2 a

I.A.3.b.1 ada dan sesuai

I.A.3.b.2 ada, belum sesuai

I.A.3.b.3 belum ada

I B 2 b

I.A.3.b.1 ada dan sesuai

I.A.3.b.2 ada, belum sesuai

I.A.3.b.3 belum ada

POINT IMPLEMENTASI B. 2

I B 3 I B 3 a

I.B.3.a.1 ada 1-3 Kegiatan (seminar, workshop)

I.B.3.a.2 ada 4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training)

I.B.3.a.3

I.B.3.a.4 belum ada

I B 3 b

I.B.3.b.1 ada 1-3 Kegiatan (seminar, workshop)

I.B.3.b.2 ada 4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training)

I.B.3.b.3

I.B.3.b.4 belum ada

POINT IMPLEMENTASI B. 3

I B 4 I B 4

Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) memuat kebijakan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi (KTSP dokumen 1)

Penetapan KKM untuk aspek kognitif dan praktik KKM indikator dan KKB Monolitik mempertimbangkan :

Tingkat kompleksitas (kesulitan dan kerumitan) setiap indikator KD yang harus dicapai oleh peserta didik

Tingkat kemampuan (intake) rata-rata kesiapan siswa

Kemampuan sumber daya pendukung dalam penyelenggaraan pembelajaran

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk :

Ada rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk siswa dalam melaksananakan kegiatan ekstrakurikuler bidang lingkungan hidup

Kurikulum dan kegiatan pembelajaran

Ada rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk Pendidik/Guru dalam Pengembangan Kurikulum Pendidikan LH

Ada rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk Pendidik/ guru dalam Pengembangan Kegiatan Pembelajaran Pendidikan LH

Peningkatan kapasitas pendidik dan tenaga kependidikan

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Pendidik dalam mengikuti seminar lingkungan hidup, training lingkungan hidup, workshop lingkungan hidup, pendidikan LH.

ada > 6 Kegiatan (seminar, workshop, training, pend LH)

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Tenaga pendidik dalam mengikuti seminar lingkungan hidup, training lingkungan hidup, workshop lingkungan hidup, pendidikan LH.

ada > 6 Kegiatan (seminar, workshop, training, pend LH)

Tersedianya sarana dan prasarana

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Sarana-prasarana terkait upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup antara lain

Page 55: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

I.B.3.b.1 ada 1-3 Sarana

I.B.3.b.2 ada 4-6 Sarana

I.B.3.b.3 ada > 6 Sarana

I.B.3.b.4 belum ada

contoh sarana sekolah yang terkait PPLH :

- Sarana Air Bersih (Water Tank/Tandon)

- Kebun Toga/Dapur Hidup / kegunaan dan nama

- Taman

- Greenhouse

- Hutan Sekolah

- Komposting

- Saluran Airl Limbah / Drainase

- Kantin Ramah Lingkungan

- Sarana Pengelolaan Sampah 3R

- Sarana Hemat Energi

- Fasilitas Tempat Cuci Tangan

POINT IMPLEMENTASI B. 4

I B 5 I B 5 a

I.B.5.a.1 ada 1-3 Upaya

I.B.5.a.2 ada 4-6 Upaya

I.B.5.a.3 ada > 6 Upaya

I.B.5.a.4 belum ada

contoh kegiatan pembudayaan dalam :

- Sosialisasi dalam Upacara Rutin

- Rapat Guru,Orang Tua,Komite, Pengl. Kantin

- Kampanye Lingkungan

- Rapat dengan Sekolah Imbas

- Peringatan Hari besar / Hari LH

- Masa Orientasi Siswa (MOS)

- dll

I B 5 b

I.B.5.b.1 ada 1-2 Upaya

I.B.5.b.2 ada 3-4 Upaya

I.B.5.b.3 ada > 4 Upaya

I.B.5.b.4 belum ada

contoh kegiatan pembudayaan dalam :

- Upaya Penghematan Air

- Upaya penghematan Listrik

- Upaya Penghematan ATK

- Upaya Minimalisasi penggunaan plastik

- Upaya Penghematan Penggunaan Telephon

- dll

POINT IMPLEMENTASI B. 5

I B 6 I B 6 a

I.B.3.a.1 ada 1-2 Upaya

I.B.3.a.2 ada 3-4 Upaya

I.B.3.a.3 ada > 4 Upaya

I.B.3.a.4 belum ada

contoh kegiatan Pelibatan Masyarakat :

- Jumat Bersih

- Penanaman Pohon Penghijauan

- Pengelolaan Sampah

- Kampanye Lingkungan

- Seminar untuk Umum

Tersedianya sarana dan prasarana

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Sarana-prasarana terkait upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup antara lain

Budaya dan lingkungan sekolah

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Pembudayaan lingkungan dan pola hidup bersih.

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi dalam pelaksanaan upaya efesienasi penggunaan Sumber Daya Alam dan bahan lainnya

Peran serta masyarakat dan kemitraan

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Pelibatan masyarakat sekitar

Page 56: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP- Jumantik

- Lomba-lomba Lingkungan

- …………………………………..

I B 6 b

I.B.3.b.1 ada 1-2 Upaya

I.B.3.b.2 ada 3-4 Upaya

I.B.3.b.3 ada > 4 Upaya

I.B.3.b.4 belum ada

contoh kegiatan Kemitraan :

-

- Penyusunan Materi Ajar

- Pembuatan Alat Peraga untuk Pembelajaran LH

- Penanaman Pohon

- Komposting

- Memprakarsai Aksi LH

- …………………………………….

POINT IMPLEMENTASI B. 6

I B 7 I B 7 a

I.B.5.b.1 ada 1-2 Upaya

I.B.5.b.2 ada 3-4 Upaya

I.B.5.b.3 ada > 4 Upaya

I.B.5.b.4 belum ada

contoh peningkatan dan pengembangan mutu lingkungan sekolah :

- Manajemen Pengelolaan Sekolah

- Iso manajemen mutu

- sertifikasi dan penghargaan

- ……………………………

POINT IMPLEMENTASI B. 7

POINT STANDAR A ( B1 + B2 +B3 + B4 + B5 + B6 +B7)

TOTAL POINT KOMPONEN I (STANDAR A + SRTANDAR B)

Catatan Hasil Evaluasi : Surabaya , ……… Maret 2012

TIM EVALUASI ADMINISTRASI :

1 KODE TIM EVALUASI :

2 KODE TIM EVALUASI :

3 KODE TIM EVALUASI :

4 KODE TIM EVALUASI :

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ( KOMPONEN 2 , 3 DAN 4 )

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

II. KOMPONEN PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN

II. A. II A 1 II A 1 a

II.A.1.a.1 1-3 metode

II.A.1.a.2 4-6 metode

II.A.1.a.3 7-8 metode

II.A.1.a.4 >8 metode

- Ceramah

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran dalam menjalin kemitraan dengan pihak terkait

Adopsi terhadap sekolah oleh pihak swasta / industri dalam rangka pembinaan sekolah berbasis LH

Peningkatan dan pengembangan mutu

Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Peningkatan dan Pengembangan Mutu Sekolah.

Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup

Menerapkan pendekatan, strategi, metode, dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam pembelajaran (Pakem/belajar aktif/partisipatif)

Penerapan pendekatan, strategy, metode dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam pembelajaran melalui :

catatan : chek Silabus dan RPP masing2 guru saat wawancara

Contoh Metode pembelajaran PLH merupakan cara belajar aktif yang berfokus pada peserta didik melalui

Page 57: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP- Demonstrasi

- Diskusi

- Simulasi

- Laboratorium

- Pengalaman Lapangan

- bermain peran

- debat

- simposium

- dialog

- ………………………………

II A 1 b Proposional teori dan praktek (chek RPP dan LKS)

B.4.1.2.a proporsional teori dan praktek

B.4.1.2.b beum proporsional

POINT IMPLEMENTASI A. 1

A. 2 II A 2 a

1-2 isu lokal

3-4 isu lokal

> 4 isu lokal

contoh isu lokal :

- Pencemaran Sampah

- Pencemaran Air / udara dan Tanah

- Penebangan Liar

- Kepunahan

- Kenakeragaman Hayati

- Tanah Longsor

- Banjir / Banjir Bandang / Lahar Dingin

- Angin Puting Beliung

- Pencemaran Udara / Kebisingan

- Kekeringan

- Penggundulan Hutan

- Kebakaran Hutan

- Kabut Asap

- …………………………………

I A 2 b

I A 2 c

Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup

Menerapkan pendekatan, strategi, metode, dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam pembelajaran (Pakem/belajar aktif/partisipatif)

II.

Mengembangkan isu lokal dan atau isu global sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan jenjang pendidikan;

Pengembangan Materi Pendidikan LH berdasarkan isu lokal yang mencakup isu lingkungan hidup yang ada di wilayah sekitar sekolah, yang merupakan potensi ketersedian sumberdaya alam dan kearifan lingkungan terkait perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan juga yang memberi dampak negatif/positif terhadap masyarakat :

Page 58: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

POINT IMPLEMENTASI A. 2

I. A. 3 I A 3 a

I.A.3.a.1 ada dan penetapan sesuai

I.A.3.a.2 ada, belum sesuai

I.A.3.a.2 belum ada

I A 3 b

I.A.3.b.1 ada dan sesuai

I.A.3.b.2 ada, belum sesuai

I.A.3.b.3 belum ada

I A 3 c

I.A.3.c.1

I.A.3.c.2

I.A.3.c.3

POINT IMPLEMENTASI A. 3

Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup

Mengembangkan isu lokal dan atau isu global sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan jenjang pendidikan;

Lembar Penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) pada indikator Integrasi Mata Pelajaran

Lembar Penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Belajar untuk PLH Monolitik

Penetapan KKM untuk aspek kognitif dan praktik KKM indikator dan KKB Monolitik mempertimbangkan :

Tingkat kompleksitas (kesulitan dan kerumitan) setiap indikator KD yang harus dicapai oleh peserta didik

Tingkat kemampuan (intake) rata-rata kesiapan siswa

Kemampuan sumber daya pendukung dalam penyelenggaraan pembelajaran

Page 59: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

Page 60: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

Ada (lampirkan) Instruksi Kepala Sekolah (ii)

2

4

> 6 Kegiatan 8

10 Januari : Hari GSP2 Pebruari : Hari Lahan Basah20 Maret : Hari Hutan Sedunia

POINT A 3. 8.00 0.00 0.00A.4 (i) Isi

Surat Keputusan Inisiatif Sekolah

1-3 Kegiatan (seminar, workshop) 3

4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training) 4

Belum ada 6Ada

(ii)

1-3 Kegiatan (seminar, workshop) 1

4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training) 2

4

POINT A 4. 10.00 0.00 0.00A.5 (i) Kegiatan

Surat Keputusan 2

non SK * 1Surat Edaran Surat Himbauan

Instruksi Kepala Sekolah

Belum ada

Ada (lampirkan) 1-3 Kegiatan 3

(ii)

4-6 Kegiatan 4

>6 Kegiatan 6

contoh bentuk sosialisasi :

Upacara

Seminar

2

1-3 kegiatan selama satu tahun (lampirkan) 1 - 3

Kegiatan

4-6 Kegiatan bertema LH selama satu tahun (lampirkan)

4 - 6 kegiatan

> 6 kegiatan bertema LH selama satu tahun (lampirkan)

Terkait dengan peringatan hari-hari Terkait dengan peringatan

22 Maret : Hari Air22 April : Hari Bumi 21 Pebruari : Hari Sampah

22 Mei : Hari KEHATI5 Juni : Hari LH Sedunia

16 September : Hari Ozon

5 Oktober : Hari Habitat 5 Nopember : HCPSN

A.4.1

>6 Kegiatan (seminar, workshop, Non SK (surat Tugas)berdasarkan undangan

>6 Kegiatan (seminar, workshop, A.5

.1

1-3 jenis kegiatan (lampirkan)

4-6 jenis kegiatan (lampirkan)

Rapat Guru,Orang Tua,KomitKampanye Lingkungan Peringatan Hari besar / Hari LH

Masa Orientasi Siswa (MOS)

Agenda Kegiatan Sosialisasi

Page 61: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

Leaflet Stiker Poster Spanduk Booklet foto

POINT A 5. 10.00 0.00 0.00A.6 Kegiatan

Surat Keputusan / Surat Edaran 2

Non SK:* 1

a Surat Edaran Surat Himbauan Juklak / Juknis

b. Tata Tertib

2

2

2

2

POINT A 6. 10.00 0.00 0.00

A.7 Kegiatan

Surat Keputusan 2

a Non SK:* 1b. Surat Edaran

Juklak / JuknisTata Tertib

Tidak ada 0

Ada 2

Tidak ada 0

Ada 2

Tidak ada 0

Ada 2

Tidak ada 0

Ada 2

POINT A 7. 10.00 0.00 0.008 Anggaran

2

1

ab.

0 - 4 % 3

5% - 8 % 5

> 8% 7c.

POINT A 8. 10.00 0.00 0.00TOTAL POINT A ( A1 + A2 + A3 + A4 + A5 + A6 + A7 + A8 ) 58.00 0.00 0.00

BOBOT 40 % 69.60 0.00 0.00NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR POINT EVA. I EVA. II

B. Pengembangan Kurikulum Berbasis Lingkungan HidupB.1 (i) B.1. Isi

Integrasi pada Mata Pelajaran : 1-2 mapel (Silabus dan RPP) 2

Materi yang disampaikan

Daftar Absen Rapat Notulensi Rapat

Apakah ada kebijakan sekolah dalam upaya efisiensi penggunaan air, listrik, alat tulis kantor, plastik dan bahan lainnya ?

A.6.1

Upaya Penghematan AirUpaya Penghematan Listrik

Upaya Penghematan ATKUpaya Penghematan Telephon

Apakah ada kebijakan sekolah terkait terciptanya lingkungan sekolah yang bersih dan sehat?

A.7.1

Apakah ada kebijakan sekolah untuk merencanakan kegiatan dan mengalokasikan anggaran bagi kegiatan pengembangan pendidikan LH?

A.8.1

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS)

Anggaran Non RKAS

Page 62: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

B.1

3-4 mapel (Silabus dan RPP) 4a.Jika ada, Monolitik PLH a. Silabus dan RPP 1b.

hasil evaluasi 1

Integrasi pada Mata Pelajaran : 1-3 mapel (Silabus dan RPP) 2

4-6 mapel (Silabus dan RPP) 3

>6 mapel (Silabus dan RPP) 4

monolitik PLH Silabus dan RPP 1

hasil evaluasi 1

*

< / = 10 judul 1 *

11 - 15 judul 2

16-20 judul 3

> 20 Judul 4

POINT B 1. 10.00 0.00 0.00B.2 (i) Isi

1

2

Belum ada 3

Ada (ii)

1 – 3 isu Pengelolaan Sampah > 3 isu Pencemaran Air / Sungai/ Danau dan Laut

Penebangan Liar KepunahanKenakeragaman Hayati Tanah Longsor Banjir / Banjir Bandang / Lahar Dingin Angin Puting BeliungPencemaran Udara / Kebisingan

Guru 1

catatan lapangan : * nilai 1 1Komite Sekolah / Tokoh MasyarakatOrang Tua SiswaInstitusi yang relevan (Badan/Dinas)LSM

2

kondisi dan potensi masalah daerah setempat 1

ada 1

tidak ada 0

sesuai potensi lokal 1

tidak sesuai potensi lokal 0

POINT B 2. 10.00 0.00 0.003 (i) Isi

2

3

B.2.1

1-2 isu lokal

3-4 isu lokal

> 4 isu lokal

contoh isu lokal :

Peraturan Perundang-undangan

B.3.1

1-2 isu global sesuai konvensi internasional

3-4 isu global sesuai konvensi internasional

Page 63: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

Belum ada 4

Ada(ii)

1 – 3 isu Krisis Energy > 3 isu Menipisnya lapisan ozon

Perubahan Iklim Keanekaragaman Hayati Efek rumah Kaca / Pemanasan Global Bahan Berbahaya dan Beracun Tumpahan Minyak lain - lain : ……………………………

Guru 1

catatan lapangan : * nilai 2 2Komite Sekolah / Tokoh MasyarakatOrang Tua SiswaInstitusi yang relevan (Badan/Dinas)LSM

Silabus 1

RPP 1

sesuai potensi global 1

tidak sesuai potensi global 0POINT B 3. 10.00 0.00 0.00

B.4 (i) isi

3

Belum adaAda 5

(ii) 1 – 3 metode 6

> 3 isu metode>8 metode 7

Ceramah Demonstrasi Diskusi Simulasi Laboratorium Pengelaman Lapangan Brainstorming debat simposium Narasumber PLH

3

2

POINT B 4. 10.00 0.00 0.00B.5 (i) isi

1

Belum ada 1

Ada

(ii)

Media Elektronik 1 kali / tahun 1

Media Cetak

Narasumber luar Sekolah 2 - 3 kali / tahun 2

Lingkungan Hidup Sekitar

> 3 kali / tahun 3

Lingkungan Alam 1

Lingkungan Buatan 1

Lingkungan Sosial 1

> 4 isu global sesuai konvensi internasional

B.4.1

1-3 metode

4-6 metode

7-8 metode

proporsional teori dan praktek tidak proporsional

B.5.1 unsur

masyarakat (tokoh masy, unsur pemerintah (LH, Diknas, Dinkes,

Page 64: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAPmedia elektronik 1

media cetak 1

POINT B 5. 10.00 0.00 0.00B.6 (i) B.6.1isi

2

3

5

Belum adaAda Produk Reuse / Reycle

(ii) Produk Unggulan (kompos, jamu dll) Puisi Film SinopsisDramaArtikelMajalah Green MapKarya TulisLaporan Kegiatan karya lukislagu foto poster dll

1- 3 kali / tahun 2

4- 5 kali / tahun 3

> 5 kali / tahun 5

POINT B 6. 10.00 0.00 0.00TOTAL POINT B ( B1 + B2 + B3 + B4 + B5 + B6 ) 60.00 0.00 0.00

BOBOT 30 % 72.00 0.00 0.00NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR POINT EVA.2 EVA. 2C. Pengembangan Kegiatan Berbasis PartisipatifC.1 (i) isi

2

3

Belum ada 5

Ada (ii)

Palang Merah Remaja (PMR) PramukaUKSDokcilKelompok Ilmia Remaja (KIR)Pecinta AlamMajalah Dinding bertema Lingkungan

2

3

5

Masa Orientasi Siswa Karya Wisata

1-3 kegiatan

4-5 kegitan

> 5 kegiatan

1-5 jenis kegiatan (lampirkan)

>5 jenis kegiatan (lampirkan)

C.1.1

1-3 kegiatan ekskul bertema LH

4-5 kegiatan ekskul bertema LH

> 5 Ekskul bertema LH

1 – 3 jenis kegiatan (lampirkan)

> 3 jenis kegiatan (lampirkan)

1-3 kegiatan ko kurikuler yang mendukung PLH

4-5 kegiatan ko kurikuler yang mendukung PLH

> 5 kegiatan ko kurikuler yang mendukung PLH

Page 65: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAPPesantren Kilat / retret/ sejenisnyaPiket Kebersihan Jumat BersihLomba Kebersihan / Perawatan Toga Simulasi bencana

POINT C1. 10.00 0.00 0.00C.2 (i) Isi

2

4

6

Belum adaAda

(ii) 1– 3 kegiatan(lampirkan)

> 3 kegiatan (lampirkan)

Jumantik

Undangan

Daftar Hadir Kepanitiaan Dokumentasi Foto dan Laporan Kegiatan / NotulensiDokumentasi Film Foto yang dilampirkan diserta keterangan kegiatan dan sinopsis kegiatan

1-2 aksi provokasi 2

3-4 aksi provokasi 3

> 4 aksi provokasi 4

Janji / IkrarJinggle / MarsTegur Langsung / Sanksi / PokjaKampanyeAksi lainya …………………………………

POINT C2. 10.00 0.00 0.00C.3 (i) Isi

1- 3 kali / tahun 2

4- 5 kali / tahun 3Belum ada

(ii) > 5 kali / tahun 51– 5 kegiatan(lampirkan)> 5 kegiatan (lampirkan)

2

3

5

C.2.1 1- 3

kegiatan

4-5 kegiatan

> 5 kegiatan

Jumat Bersih Penanaman Pohon Penghijauan

Pengelolaan Sampah Kampanye Lingkungan Seminar untuk Umum

Lomba-lomba Lingkungan

C.3.1

Instansi Pemerintah Pihak Swasta

Lembaga swadaya Masyarakat

Organisasi Internasional

1-3 kegiatan

4-5 kegiatan

> 5 kegiatan

Penelitian Lingkungan Lomba Sekolah Sehat (UKS)

Lomba Kebersihan Sekolah

Lomba Menggambar / Melukis Mural /Poster

Lomba Cipta Lagu Lingkungan

Page 66: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

UndanganDaftar HadirSurat Tugas Sekolah Dokumentasi Foto dan Laporan Kegiatan / NotulensiPiala/ Piagam/Vandel / SertifikatFoto yang dilampirkan diserta keterangan kegiatan

POINT C3. 10.00 0.00 0.00C.4 (i) Isi

1 mitra 1

2 mitra 2

3 mitra 3Belum adaAda > 3 mitra 4

(ii) 1– 3 kegiatan (lampirkan

> 3 kegiatan (lampirkan) Sekolah Lain Instansi Pemerintah Lembaga Swadaya Masyarakat Swasta Industri

2

3

4

> 1 tahun 2

1

POINT C 4. 10.00 0.00 0.00TOTAL POINT C ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 40.00 0.00 0.00

BOBOT 20 % 48.00 0.00 0.00NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR POINT EVA. I EVA. II

D. Pengembangan Kegiatan Berbasis PartisipatifD.1 (i) Isi

2

Belum ada

Lomba Pidato / Debat bertema LH

lain-lain ……………

C.4.1

Organisasi Masyarakat

Lingkup dan Jenis Kerjasama

Batas Waktu pelaksanaan MOU

Evaluasi MOU dan laporan

1-3 Aksi Kegiatan

4-5 Aksi Kegiatan

> 5 Aksi Kegiatan

Adopsi terhadap sekolah oleh pihak Penyusunan Materi Ajar

Pembuatan Alat Peraga untuk Pembelajaran LH

Penanaman Pohon

Komposting Memprakarsai Aksi LH lain lain ……………………….

< = 1 tahun

D.1.1

1-3 Pemanfaatan Sarana

Page 67: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAPAda 3

(ii) 5

> 7 Pemanfaatan Sarana 7

Taman

Silabus / RPP terait dengan pembelajaran 1

Laporan kegiatan Pemanfaatan 1

foto / dokumentasi pendukung lainnya 1POINT D 1 10.00 0.00 0.00

D.2 (i) isi

Belum ada 2

Ada (ii) 4

6

> 7 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan 8

Ventilasi Udara yang Sehat Pemeliharaan dan Pengaturan Pohon PeneduhPemeliharaan dan pengelolaan fasilitas sanitasi

Biopori

2

POINT D 2 10.00 0.00 0.003 (i) isi

2

3

Belum ada 4

Ada

(ii)

1 – 3 upaya (lampirkan) Drainase

4-5 Pemanfaatan Sarana

1 – 3 pemanfaatan (lampirkan)

5-7 Pemanfaatan Sarana

> 3 pemanfaatan (lampirkan)

Kebun Toga/Dapur Hidup / kegunaan GreenhouseHutan Sekolah Komposting

Tanaman Bunga dalam Pot (Tabulapot)

Tanaman Langka

Pembibitan

Rumah Kaca

Tempat Sampah terpilah

Laboratorium Alam / Penamaan setiap tanaman

D.2.1

1-3 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan

4-5 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan

1 – 3 pengelolaan (lampirkan) 5-7

Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan

> 3 pengelolaan (lampirkan)

Cahaya Ruang

Penggunaan Paving Block tidak semenisas

Penghijauan Pengelolaan limbah Cair / waste

Sumur resapan

D.3.1 1-2

Fasilitas Sanitasi 3-4 Fasilitas Sanitasi > 4 Fasilitas Sanitasi Septick Tank

Page 68: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP> 3 upaya (lampirkan)

2

3

4

foto / laporan & dokumentasi pendukung lainnya 1

Mekanisme dan Jadwal / tatib 1POINT D 3 10.00 0.00 0.00

D.4 (i) isi

2

Belum ada 3

Ada

(ii) 5

1 – 3 upaya (lampirkan)

> 3 upaya (lampirkan) Upaya Penghematan AirUpaya penghematan Listrik

2

1

1

1

POINT D 4 10.00 0.00 0.00D.5 (i) isi

1

Belum adaAda 1

(ii)

Pengadaan Air Bersih

Pengadaan tempat Cuci Tangan

lain lain ………………..

1-2 Upaya Pengelolaan Fasilitas Sanitasi

3-4 Upaya Pengelolaan Fasilitas Sanitasi

> 4 Upaya Pengelolaan Fasilitas Sanitasi

Pengelolaan Sanitasi membuat mekanisme dan jadwal untuk kegiatan

Pengelolaan Sanitasi

Pengadaan Air Bersih / Galonisasi

Pengelolaan Air Limbah dari

Upaya pemeliharaan dan

D.4.1

1-2 Upaya Efisiensi

3-4 Upaya Efisiensi

> 4 Upaya Efisiensi

Upaya Penghematan ATK

Upaya Minimalisasi pengguna

Upaya Penghematan Telephon

Display Juklak/Juknis

Tata Tertib dan sanksi di ttd kepala sekolah

Himbauan di lokasi strategis

D.5.1

Lokasi Kantin Memenuhi Syarat Bebas 5 P (Pemanis, Pengawet, Penyedap,

Page 69: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP1 – 3 upaya (lampirkan)

> 3 upaya (lampirkan) 1

1

1

1

1

Saluran drainase dengan pemanfaatan limbah kantin 1

1

1

POINT D 5 10.00 0.00 0.00D.6 (i) isi

2

3

Belum ada 5

Ada

(ii)

1 – 3 upaya (lampirkan) Kegiatan 3 R (reuse, reduce, recycle)

> 3 upaya (lampirkan) Pengomposan

Penyediaan jumlah tenaga kebersihan mencukupi

adanya mekanisme/keterlibatan peserta didik & guru

1

1

1

1

1

POINT D 6 10.00 0.00 0.00TOTAL POINT D ( D1 + D2 + D3 + D4 +D5 + D6 ) 60.00 0.00 0.00

BOBOT 10 % 24.00 0.00 0.00TOTAL NILAI DENGAN PEMBOBOTAN (A + B + C + D) 213.60 0.00 0.00

Bebas Kemasan Plastik dan Pemeriksaan berkala kualitas makanan kantin

Pemberiaan penyuluhan / Memiliki tempat Sampah Terpisah 3 Memiliki tempat cuci tangan

Tata tertib dan himbauan makanan daftar menu sehat

D.6.1 1-3 Upaya

Pengelolaan 4-5 Upaya Pengelolaan > 5 Upaya Pengelolaan Penyediaan tempat sampah terpisah di

adanya tempat sampah sementara

Adanya Jadwal Pengangkutan Mekanisme dan Jadwal Piket

Tata Tertib dan sanksi di ttd kepala sekolah

Himbauan, Juklak dan Juknis di lokasi strategis

hasil kegiatan pengomposan dan 3 R

foto kegiatan

Page 70: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

NO KOMPONEN STANDAR BUKTI

3

7

7

3

III5

5

IV2

4

JML 4 8 26

NO KOMPONEN STANDARKebijakan Berwawasan Lingkungan

3

7

7

3III

5

5IV

2

4

JML 4 8 36

I.          KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN

I. Kebijakan Berwawasan Lingkungan

A.        KTSP memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

B.        RKAS memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

II. Pelaksanaan Kurikulum Berbasis Lingkung

A.         Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup

B.          Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Kegiatan Lingkungan Berbasis partisipatif

A.        Melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana bagi warga sekolah

B.        Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain)

Pengelolaan Sarana Pendukung Ramah Lingkungan

A.         Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan

B.         Peningkatan kualitas pengelolaan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan di sekolah

JUMLAH BUKTI

I. A.     KTSP memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

B.     RKAS memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

II. Pelaksanaan Kurikulum Berbasis Lingkung A.     Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan

pembelajaran lingkungan hidup

B.     Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Kegiatan Lingkungan Berbasis partisipatif A.     Melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

yang terencana bagi warga sekolah

B.     Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain)

Pengelolaan Sarana Pendukung Ramah Lingkungan A.     Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan

B.     Peningkatan kualitas pengelolaan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan di sekolah

Page 71: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

1020

10

10

20

10

10

20

10

1020

10

80 80

JAWABAN OBSERVASI

NILAI TOTALBukti Nilai 1 Bukti Nilai 5 Bukti Nilai 10

0 1 1-2 5 3 10 0

0 1 1-4 5 5-7 10 0

0 1 1-4 5 5-7 10 0

0 1 1-2 5 3 10 0

0 1 1-3 5 4-5 10 0

0 1 1-3 5 4-5 10 0

0 1 1 5 2 10 0

0 1 1-2 5 3-4 10 0

8 40 80 0

NILAI MAKSIMUN

NILAI TOTAL

Page 72: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

No Standar Implementasi

No Standart ImplementasiB.

No Standart ImplementasiA.

A.      Kurikulum Tingkat satuan Pendidikan (KTSP) memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

1.           Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang tertuang dalam KTSP dokumen 1 memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

2.          Struktur kurikulum, muatan lokal, pengembangan diri memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

3.           Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

sekolah memiliki rencana kerja dan anggaran sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup ?

Rencana kegiatan dan anggaran sekolah memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup pada bidang

1.       Kesiswaan

2.       Kurikulum dan Kegiatan Pembelajaran

3.       Peningkatan Kapasitas pendidik dan tenaga kependidikan

4.       Sarana dan prasarana5.       Budaya dan lingkungan sekolah

6.       Peran masyarakat dan kemitraan

7.       Peningkatan dan pengembangan mutu

PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN

Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup?

1.    Menerapkan pendekatan, strategi, metode, dan teknik

Page 73: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

No Standart ImplementasiB.

No Standar ImplementasiA.

Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup?

strategi, metode, dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam 2.    Mengembangkan isu lokal dan atau isu global sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan jenjang pendidikan;

3.    Mengembangkan instrumen penilaian;

4.    Menyusun rancangan pembelajaran untuk kegiatan: di dalam kelas, laboratorium, di luar kelas.

5.    Mengikutsertakan orang tua peserta didik dan masyarakat dalam program pembelajaran LH

6.    Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi pembelajaran LH.

7.    Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta penerapannya dalam kehidupan sehari-hari.

Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup?

1.       Menghasilkan karya yang berkaitan dengan pelestarian fungsi, pengendalian pencemaran dan kerusakan LH

2.       Menerapkan pengetahuan LH yang diperoleh untuk memecahkan masalah LH dalam kehidupan sehari-hari.

3.       Mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH dengan berbagai cara

KEGIATAN LINGKUNGAN BERBASIS PARTISIPATIF

Warga sekolah melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana

1.       Memelihara dan merawat sarana prasarana, gedung dan lingkungan sekolah oleh warga 2.       Memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-

Page 74: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

A.

No Standar ImplementasiB.

.

Warga sekolah melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana

fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah perlindungan dan pengelolaan LH (dampak yang 3.       Mengembangkan kegiatan ekstra kurikuler yang sesuai dengan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

4.       Adanya kreatifitas dan inovasi dari guru dan siswa dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

5.       Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

Sekolah Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain).

1.     Memanfaatkan narasumber di sekitar sekolah (orang tua, LSM, Media, Konsultan, instansi pemerintah daerah terkait) untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup

2.     Mendapatkan dukungan dari kalangan yang terkait dengan sekolah (pemerintah, swasta, media, perguruan tinggi, LSM setempat, sekolah lain) untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup di sekolah

3.     Meningkatkan peran komite sekolah dalam membangun kemitraan untuk pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

4.     Menjadi pembina dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup

5.     Memberi dukungan kemitraan untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGAN

Page 75: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

No Standar ImplementasiA.

No ImplementasiB.

Cara pemberian skor/ nilai:Skor 1 = tidak dilaksanakanSkor 5 = dilaksanakan, bukti tidak/kurang mendukung/relevanSkor 10 = dilksanakan, bukti mendukung/relevan

Pemenuhan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan

Menyediakan sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah

Menyediakan sarana prasarana untuk mendukung pembelajaran lingkungan hidup di sekolah

Peningkatan kualitas pengelolaan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan di sekolah

1.           Memelihara sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan

2.           Meningkatkan pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah

3.           Memanfaatkan listrik, air dan ATK secara efisien

4.           Meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

Page 76: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Bukti yang dilampirkanHasil

1 5

Lembar penetapan kkm (untuk mulok) atau

Bukti yang dilampirkanHasil

1 5

yang relevan dengan bidang 1 sampai 7

Bukti yang dilampirkanHasil

1 5Lesson study Tidak ada implementasi

lembar visi, misi, dan tujuan pada KTSP Dokumen 1

Tidak ada implementasi visi, misi, tujuan,

struktur kuerikulum, dan mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan

minimal belajar atau Ketuntasan minimal

belajar indikator untuk integrasi

Ada 2 implementasi

Lembar struktur kurikulum pada KTSP dokumen 2

Lembar penetapan kkm indikator (integrasi) *)

1.    Lembar dari Rencana kegiatan dan anggaran sekolah memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Tidak ada Lembar RKAS yang relevan dengan

semua bidang

Ada Lembar RKAS yang

relevan dengan 1-4 bidang

Ada implementasi 1-

4

Page 77: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Tidak ada implementasi

Hand out/ringkasan materi ajar/modul

Kisi-kisi penilaian

Laporan Kegiatan Pendidik

Publikasi/laporan PTK, Nara sumber

Bukti yang dilampirkanHasil

1 5Tidak ada implemen-tasi

Laporan/ tugas

Sosialisasi kegiatan siswa

Bukti yang dilihatHasil

1 5Kondisi sekolah dan lingkungannya baik Tidak ada implementasiKeterlibatan warga sekolahKondisi lahan

Ada implementasi 1-

4Silabus, Rpp, proses pembelajaran (wawancara guru dan siswa)

·    SMP & SMA/SMK: 3 RPP (di dalam kelas, laboratorium, dan di luar kelas)

·    SD: 2 RPP (di dalam dan di luar kelas)

Lembar kerja Tenaga pendidik/ laporan Kegiatan guru

Hasil pembelajaran dalam bentuk karya siswa *)

Ada 2 implen-tasi

Ada 1-3 implementasi

Page 78: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Tidak ada implementasi

Laporan kegiatan siswaHasil kegiatan estrakurikuler

Bukti yang dilihatHasil

1 5

Tidak ada implementasi

Jenis dukungan dalam bentuk fisik

Ada 1-3 implementasi

Laporan kegiatan siswa (mis.: pengomposan, tanaman toga, biopori, daur ulang, pertanian organik, dll)

Dokumen kreativitas dan inovasi guru dan siswa melakukan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup melalui hari-hari LH,

Laporan kegiatan Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

Laporan kegiatan yang memanfaatkan nara sumber sekitar sekolah

Ada 1-3 implementasi

Bentuk kegiatan kemitraan yang dididukung oleh Komite Sekolah

Sekolah melakukan pembinaan pembelajaran LH minimal 3 sekolah lain,

Sekolah mengajak/ memberi saran minimal 3 pelaku usaha yg merusak, mencemari LH (industri, pedagang) untuk melakukan upaya perlindungan dan pengelolaan LH.

Page 79: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Bukti yang dilihatHasil

1 5Tidak ada implementasi

Kondisi Sarana pembelajaran di sekolah

Bukti yang dilihatHasil

1 5Bentuk pemeliharaan Tidak ada implementasi

Hasil pengelolaan dan pemelihraan

Kondisi fisik kantin dan Pola layanan

Ada sarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah

Ada 1 implementasi

(sumur resapan, biopori, paving block, embung/water trap, tempat sampah terpisah, tempat daur ulang)

(komposter untuk pengomposan, penjernihan air sederhana, green house, toga, kolam, dll)

Ada 1-2 implementasi(mis.: pengaturan cahaya ruangan, ventilasi

udara secara alami, pemeliharan dan pengaturan pohon peneduh atau penghijauan)

(air bersih, sampah, tinja, air kotor, gangguan serangga)

Bentuk efisiensi yang dilakukan (jenis alat yang digunakan, pola penggunaan)

Page 80: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Hasil10

Hasil10

Hasil10

Ada implementasi 5-7

Ada 3 implementasi visi, misi, tujuan, struktur

kuerikulum, dan mulok PLH dilengkapi dengan

Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan

minimal belajar indikator untuk integrasi

Ada Lembar RKAS yang relevan dengan 5-7

bidang

Page 81: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Ada implementasi 5-7

Hasil10

Ada 3 implementasi

Hasil10

Ada 4-5 implementasi

Page 82: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Ada 4-5 implementasi

Hasil10

Ada 4 – 5 implementasi

Page 83: Draft Kuisioner Adiwiyata 2012 Terbaru

Hasil10

Ada 2 implementasi

Hasil10

Ada 3-4 implementasi