Dr. Spesialis Paru Cimahi

Jumat, 18 Mei 2012

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PNEUMONIA KOMUNITI

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PNEUMONIA KOMUNITI

dr I Wayan Agus Putra, Sp P 

Kasubdep Paru RS Dustira/ FK Unjani

Pendahuluan

            Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit) tidak termasuk

Mikobakterium tuberculosis (M.Tb). Sedangkan peradngan paru yang disebabkan oleh non

mikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik dll) disebut pneumonitis.

            Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia/CAP) adalah pneumonia yang

didapat di masyarakat,  dapat sebagai penyebab kematian utama di dunia, di Amerika

Serikat  pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 6 dan nomor satu sebagai

penyebab kematian akibat penyakit infeksi. Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes

tahun 2001, penyakit infeksi saluran napas bawah menempati urutan ke 2 sebagai penyebab

kematian di Indonesia. Diperkirakan insiden CAP 3,5 – 4 juta kasus pertahun dan 20% dari

penderita tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit dengan mortality rate 12- 14%.

Penderita  dirawat di ICU mempunyai mortality rate 15-20%.

            Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu bakteri,

virus, jamur dan protozoa. Pneumonia yang didapat di masyarakat  luar negeri  banyak

disebabkan oleh bakteri gram positif, sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak

disebabkan oleh bakteri gram negatif sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh

bakteri anaerob. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunujukkan hasil

pemeriksaan sputum penderita pneumonia komuniti adalah bakteri gram negatif. Berdasarkan

laporan 5 tahun terakhir dari beberapa pusat paru di Indoneasia dari hasil pemeriksaan

mikrobiologi  bahan sputum didapatkan hasil sebagai berikut : Klebsiela

pneumoniae 45,18%, Streptococcus pneumoniae 14,04%, Streptococcus

viridans9,21%, Staphylococcus aureus 9%, Pseudomonas aeruginosa 8,56%, Streptococcus

hemolyticus7,89%, Enterobacter 5,26%, Pseudomonas spp 0,9%.

Dari beberapa studi prospektif menyatakan 30 – 60 % pada kasus CAP tidak dapat

diidentifikasi kuman patogennya, hal ini menjadi problema dalam penatalaksanaan CAP.

 Diagnosis

          Diagnosis pneumonia kumoniti didapatkan dari anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan

fisis, foto toraks dan laboratorium. Gambaran klinis biasanya ditandai dengan demam,

menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40o C, batuk dengan dahak mukoid atau

purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napasdan nyeri dada. Temuan pemeriksaan fisis

tergantung dari luas lesi di paru, pada auskultasi terdengar suara napasbronkovesikuler

sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki

basah kasar pada stadium resolusi. Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika foto

toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di

bawah ini :

-          batuk–batuk bertambah

-          perubahan karakteristik dahak/purulen

-          suhu tubuh > 38o C / riwayat demam

-          pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki

-          leukosit  >  10 000 atau < 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit

            Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia komuniti dapat dilakukan dengan

menggunakan sistem skor menurut hasil penilaian Pneumonia Patient Outcome Research

Team (PORT) seperti tabel 1 dibawah ini :

    

           Tabel 1. Sistem skor pada pneumonia komuniti berdasarkan PORT

  

           Kar

akteristik penderita                                                      jumlah point 

            Faktor demografi

                        - Usia : laki-laki                                                       umur (tahun)

                                     perempuan                                                   umur (tahun) – 10

                        - Perwatan di rumah                                                      +10

                        - Penyakit penyerta                                                        

                                    Keganasan                                                          +30

                                    Penyakit hati                                                      +20

                                    Gagal jantung kongestif                                     +10

                                    Penyakit serebrovaskuler                                   +10

                                    Penyakit ginjal                                                   +10

            Pemeriksaan fisis

                        - Perubahan status mental                                              + 20

                        - Pernapasan > 30 kali/menit                                          + 20

                        - Tekanan darah sistolik < 90 mmHg                             + 20

                        - Suhu tubuh < 35o atau > 40o C                                     +15  

                        - Nadi > 125 kali/menit                                                   +10

            Hasil laboratorium / radiologi                   

                        - Analisa gas darah arteri : pH < 7,35                              + 30

                        - BUN > 30 mg/dL                                                           + 20

                        - Natrium < 130 mEq/liter                                                + 20

                        - Glukosa  > 250 mg/dL                                                   +10

                        - Hematokrit < 30%                                                          + 10

                        - PO2   < 60 mmHg                                                           +10

                  

      - Efusi pleura                                                                    +10                              

                                                                                                               PORT   

Menurut American Thoracic Society (ATS) kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu

atau lebih kriteria dibawah ini.

Kriteria minor adalah sebagai berikut :

            - Frekuensi napas > 30 x/menit

            - PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg

            - Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

            - Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus

            - Tekanan sistolik <90 mmHg

            - Tekanan diastolik < 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut :

-          Membutuhkan ventilasi mekanik

-          Infiltart bertambah > 50%

-          Membuthkan vasopresor > 4 jam (septik syok)

-          Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatamn > 2 mg/dl, pada penderita riwayat penyakit

ginjal atau gagal ginjal membutuhkan dialisis

Berdasarkan kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia

komuniti adalah :

1.      Skor PORT lebih dari 70

2.      Bila skor PORT < 70 maka penderita tetap perlu rawat inap bila dijumpai

      salah satu dari kriteria dibawah ini.

o   frekwensi napas > 30 x/menit

o   PaO2/FiO2 < 250 mmHg

o   Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

o   Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus

o   Tekanan sistolik < 90 mmHg

o   Tekanan diastolik < 60 mmHg

3.      Pneumonia pada pengguna Napza (drug abuse)

            Penderita yang memerlukan perawatan di Intensive Care Unit (ICU) adalah penderita

yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu (membutuhkan ventilasi

mekanik dan membutuhkan vasopressor > 4 jam) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu

(PaO2/FiO2 < 250 mmHg, foto toraks menunjukkan kelainan bilateral dan tekanan sistolik <

90 mmHg). Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi perawatan  Ruang

Rawat Intensif.

Penatalaksanaan

            Beberapa kelompok studi membuat rekomendasi guideline penatalaksanaan CAP

seperti ATS mempublikasikan guideline tahun 1993 kemudian telah direvisi pada tahun 2001,

Infectious Diseases Society of America (IDSA) mempublikasikan guideline tahun 1998 telah

direvisi tahun 2000 dan pada tahun 2003. British Thoracic Sociaty (BTS) tahun 1993,

Canadian Infectius Diseases sociaty tahun 1993.

            Penatalaksanaan penderita pneumonia komuniti perhatian terhadap klinis penderita

sangat diperlukan. Ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat meningkatkan

resiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik misalnya S Pneumoniae yang

resisten penisilin. Yang termasuk faktor modifikasi adalah :

a.       Pneumokokus resisten terhadap penisilin

-          umur lebih dari 65 tahun

-          memakai obat-obat golongan βlaktam selama tiga bulan terakhir

-          pecandu alkohol

-          penyakit gangguan kekebalan

-          penyakit penyerta multiple

b.      Bakteri enterik gram negatif

-          penghuni rumah jompo

-          mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru.

-          mempunyai kelainan penyakit multiple

-          riwayat pengobatan antibiotik

c.       Pseudomonas aeruginosa

-          bronkiektasis

-          pengobatan kortikosteroid > 10 mg/hari

-          pengobatan antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terkhir

-           gizi kurang

Penatalaksanaan pneumonia komuniti dapat dibagi 3 bagian yaitu : penderita rawat

jalan, penderita rawat inap di ruang rawat biasa, penderita rawat inap di ruang rawat intensif.

Penderita rawat jalan diberikan terapi suportif/simtomatik, istirahat di tempat tidur, minum

secukupnya untuk mengatasi dehidrasi, dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran,

pemberian antibiotik harus diberikan kurang dari 8 jam. Penderita rawat inap di ruang rawat

biasa terapi suportif yang diberikan : terapi oksigen, pemasangan infus untuk rehidrasi dan

koreksi dan elektrolit, obat simptomatik seperti antipiretik, mukolitik, antibiotik harus

diberikan kurang dari 8 jam. Penderita yang dirawat di ICU bila ada indikasi penderita

dipasang ventilator mekanik. Petunjuk terapi empiris menurut PDPI dapat dilihat pada tabel

2.

Tabel 2. Petunjuk terapi empiris menurut PDPI

Rawat jalan     - Tanpa faktor modifikasi :

                          Golongan β laktam atau β laktam + anti β laktamase

                        - Dengan faktor modifikasi :

                           Golongan β laktam + anti β laktamase atau Fluorokuinolon

                           respirasi (levofloksasin, moksifloksasin, gatifloksasin)

                        -  Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid baru (roksitrosin,     

                           klaritromisin, azitromosin)

Rawat inap       - Tanpa faktor modifikasi :

                            Golongan beta laktam + anti beta laktamase i.v atau

                            Sefalosporin G2,G3 i.v atau Fluorokuinolon respirasi i.v

                        -  Dengan faktor modifikasi :         

                            Sefalosporin G2,G3 i.v atau Fluorokuinolon respirasi i.v

                       -  Bila curiga disertai infeksi bakteri atipik ditambah makrolid baru

Ruang rawat     - Tidak ada faktor resiko infeksi pseudomonas :

Intensif                 Sefalosporin G3 i.v non pseudomonas ditambah makrolid baru

                             atau fluorokuinolon respirasi i.v

                         -  Ada faktor risiko infeksi pseudomonas :

                             Sefalosporin G3 i.v anti pseudomonas i.v atau karbapenem i.v

                            ditambah fluorokuinolon anti pseudomonas (siprofloksasin) i.v

                            atau aminoglikosida i.v.

                             Bila curiga disertai infeksi bakteri atipik : sefalosporin anti

                             pseudomonas i.v atau carbamapenem i.v ditambah

                             aminoglikosida i.v ditambah lagi makrolid baru atau

                             fluorokuinolon respirasi i.v  

 

Terapi sulih (switch therapi)

Bila dengan pengobatam  secara empiris tidak ada perbaikan/memburuk maka

pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti. Masa perawatan di

rumah sakit sebaiknya dipersingkat dengan perubahan obat suntik ke oral dilanjutkan dengan

berobat jalan, hal ini untuk mengurangi biaya perawatan dan mencegah infeksi nosokomial.

Perubahan obat suntik ke oral harus memperhatikan ketersediaan antibiotik yang diberikan

secara i.v dan antibiotik oral yang ewfektifitinya mampu mengimbangi efektiviti antibiotik

i.v yang telah digunakan. Perubahan ini dapat diberikan secara sequential (obat sama, potensi

sama), swith over (obat berbeda, potensi sama), danstep down (obat sama atau berbeda,

potensi lebih rendah). Obat suntik dapat diberikan 2-3 hari, paling aman 3 hari, kemudian

pada hari ke 4 digantu obat oral dan penderita dapat berobat jalan. Kriteria untuk perubahan

obat suntik ke oral pada pneumonia komuniti :

-          Tidak ada indikasi untuk pemberian suntikan lagi

-          Tidak ada kelainan pada penyerapan saluran cerna

-          Penderita sudah tidak panas + 8 jam

-          Gejala klinik membaik (mis : frekuensi pernapasan, batuk)

-          Leukosit menuju normal.

Evaluasi pengobatan dilakukan jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24-

72 jam tidak ada perbaikan maka harus ditinjau kembali diagnosis, faktor-faktor penderita,

obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya, seperti gambar 1 dibawah ini. Alur

tata laksana pneumonia komuniti seperti tampak pada gambar 2. Tabel 3 menunjukkan terapi

empirik yang diberikan pada pneumonia komuniti oleh bebrapa kelompok studi.

Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empiris yang telah diberikan

 

 

  

  Diagnosis sudah benar

diagnosis

 

   Salah diagnosis

 

                           

  

Faktor penderita

 

Faktor obat

 

Faktor bakteri

 

            Gagal jantung

            Emboli

            Keganasan        

Sarkoidosis              Kelainan lokal                Salah milih obat       Kuman resisten    

Reaksi obat            (sumbatan benda asing)    Salah dosis/cara       Bakteri patogen

            Perdarahan              Respons tidak adekuat     pemberian obat        yang lain

                                            Komplikasi                      Komplikasi              Non bakteria

                                              -super infeksi paru         Reaksi obat            (jamur atau virus)

                                             -empiema

                              DAFTAR PUSTAKA

1.      Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti. Pedoman diagnosis

dan   penatalaksanaan di Indonesia.2003

2.      Bernstein J M. Treatment of  Community-Acquired Pneumonia-IDSA guideline. Chest

1999;115: 9s-13s.

3.      Shah P B, Giudice J C. The Newer Guidelines for Management of Community-Aquired

Pneumonia. JAOA 2004; 104: 521-26.

4.      Ausjesky D, Fine M.J. Does Guideline Adherence for Empeiric antibiotic therapy Reduce

Mortality in Community-Acquired Pneumonia ? Editorials. Am J respire Crit Care Med

2005; 172: 655-59.

5.      Guideline for The Diagnosis and Management of Community Acquired Pneumonia : Adult.

. By the Alberta Medical Association 2006 Update.