DR. UMBU M. MARISI, MPHPT ASKES (Persero)

2 22

AGENDA

KESIAPAN SEBAGAI BPJS

TANTANGAN

3 6

BPDPK

PHB

PT ASKES

BPJS KESEHATAN

Tahun 1968Keppres 230/1968 Peserta : PNS, P PensiunSistem : Reimbursement Tahun 1984

PP 23/1984 Peserta : PNS, Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRISistem: Managed Care

Tahun 1992PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha LainnyaSistem : Managed Care

Tahun 2014UU 24 tahun 2011Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI,Jamsostek dan seluruh masyarakatSistem : Managed Care

Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabessy

Cita-cita: Asuransi kesehatan bagi rakyat semesta

PERJALANAN PANJANG ASKES

4 74

AUDIT:Tahun 2013 dilakukan audit terhadap PT Askes oleh

auditor independen

PEMBUBARAN: Tanggal 31 Desember 2013 dilakukan RUPS Luar Biasa

untuk membubarkan PT Askes tanpa likuidasi

PEMBENTUKAN: Tanggal 1 Januari 2014 dilakukan Pembentukan BPJS Kesehatan

dan penetapan modal awal BPJS oleh Menteri Keuangan

MODAL AWAL:Pemerintah menyerahkan penyertaan modal Pemerintah

paling banyak Rp 2 T

4

TRANSFORMASI PT ASKES

5 85

ORGANISASI:* Perubahan struktur organisasi dan pemantapan

organisasi pada tingkat kabupaten / kota* Penambahan jumlah kantor cabang disesuaikan

dengan beban kerja a.l: jumlah penduduk, provider* Peningkatan jumlah Askes Center dan peningkatan

kualitas peran serta fungsi

SDM :* Penambahan jumlah SDM sesuai kebutuhan

* Peningkatan kompetensi dan kualitas layanan SDM melalui Diklat, Seminar, pendidikan formal S2 an S3

TRANSFORMASI PT ASKES

6 36

TRANSFORMASI PROGRAM

6 9

ASKES PNS, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI VETERAN

JAMKESMAS

JAMSOSTEK, TNI/POLRI AKTIF, SWASTA , UMUM

BUMN/BUMDSWASTA, JAMKESDAUMUM

SWASTA, UMUM

UC

2013

2014

2015

2019?

2012

2016

7 87

TRANSFORMASI PT ASKES

PELAYANAN KESEHATAN:• Pembahasan konsep Perpres Jaminan

Kesehatan• Pemantapan kebijakan pelayanan

kesehatan terstruktur dan berjenjang• Perluasan jaringan pelayanan kesehatan

melalui proses credentialing• Penyusunan standar pelayanan medis dan

terapi bersama organisasi profesi

810

TUGAS BPJS KESEHATAN

Menyelenggarakan program jaminankesehatan secara komprehensif

sesuai kebutuhan medis bagiseluruh rakyat Indonesia

termasuk orang asing yang berdomisili di Indonesia lebih dari

6 bulan

911

FILOSOFI

JAMINAN KESEHATAN NASIONALAdalah salah satu bentuk perlindungansosial di bidang kesehatan untuk menjaminpemenuhan kebutuhan dasar kesehatanyang layak melalui penerapan sistemkendali biaya dan kendali mutu, dandiselenggarakan berdasarkan prinsipasuransi sosial dan ekuitas bagi seluruhpenduduk di wilayah Republik Indonesia

(Kemkes RI)

1013

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL• Manfaat jaminan kesehatan bersifat komprehensif meliputi

promotif (promosi kesehatan), preventif (pencegahanpenyakit), kuratif (pengobatan penyakit) dan rehabilitatif(pemulihan kesehatan)

• Manfaat jaminan kesehatan mulai dari pelayanan dasar diPuskesmas / Dokter Keluarga sampai dengan Rumah Sakitrujukan tertinggi

• Manfaat jaminan kesehatan meliputi semua kebutuhanmedis termasuk cuci darah dan operasi jantung

11

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

15

Pelayanan PemulihanKesehatan di PPK

PELAYANAN KURATIF

& REHABILITATIF

KUALITAS HIDUP YANG LEBIH BAIK

PELAYANAN PROMOTIF

&PREVENTIF

Pelayanan berbasisKedokteran Keluargaterutama Promotif&Preventif

Imunisasi

Skrining kesehatan

Paguyuban Risiko TinggiPenyakit Kronis

Media Promosi Kesehatan

Pelayanan Kesehatandi PPK

12

MANAGED CARE DALAM JKN

SustainabilitasKeberlangsunganProgram Jaminan Kesehatan

Efektif

Efisien

…Asas manfaat merupakanasas yang bersifat operasional, menggambarkan pengelolaanyang efisien dan efektif.

(Penjelasan Ps. 2 UU No. 40/2004)

Azas kendali mutudan kendali biaya

17

13

MANAGED CARE DALAM JKN

Penetapan jaringan fasilitas kesehatan yaitufasilitas kesehatan milik Pemerintah / swastayang bekerjasama BPJS perlu dilakukanseleksi provider mengacu pada standarcredentialling dan standar mutu

Pelayanan primer berbasis kedokterankeluarga dengan melaksanakan konsepgatekeeper , mengutamakan upayapromotif & preventif;

Sistem pelayanan kesehatan terstrukturberjenjang dengan pola rujukan dan rujukbalik (referral system)

18

14

MANAGED CARE DALAM JKN

Penetapan Daftar dan Plafon Harga Obatyang dijamin BPJS berdasarkan ketentuanperundangan

Pembiayaan berdasarkan “prospective payment”: kapitasi, tarip paket / INA CBGs

BPJS melakukan Utilization Review secaraberkala

BPJS menetapkan Dewan PertimbanganMedik

19

Tertiary Care

Self Care

Primary Care

Secondary

Tertiary

PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG

PEL BERBASIS KED KELUARGA

151520

1621

KONSEP GATEKEEPER Gatekeeper concept dalam managed care dapat didefinisikan sebagai fungsi dan peran dokter pada pelayanan primer yang berwenang mengatur pelayanan kesehatan bagi peserta,sekaligus bertanggungjawab dalam rujukan pelayanan kesehatan lanjutan apabila dibutuhkan peserta.

• Pelayanan sesuai kebutuhanmedik peserta secara holistik

• Promotif dan preventif a.l: Deteksi dini• Personalisasi layanan hubungandokter – pasien/keluarga

DokterPelayanan Primer

sebagaiGatekeeper

16

1722

• Meningkatkan pelayanan kepada pesertasecara komprehensif dengan penekananpada upaya promotif dan preventif

• Meningkatkan hubungan dokter danpasien menjadi lebih optimal kendalimutu

• Meningkatkan peranan dantanggungjawab Dokter Keluarga danPuskesmas sebagai Gate – keeper kendali biaya

• Meningkatkan kepuasan peserta

PELAYANAN DASAR BERBASIS KEDOKTERAN KELUARGA

1822

• Meningkatkan pelayanan spesialistik dansub spesialistik secara berjenjang termasukrujuk balik

• Meningkatkan pelayanan sesuai standaryang ditetapkan

• Meningkatkan upaya pelaksanaan“patient safety”

• Meningkatkan rasionalisasi pelayanankesehatan

• Meningkatkan kepuasan peserta

PELAYANAN LANJUTAN

PEMBIAYAAN1. BPJS melakukan negosiasi dengan asosiasi fasiltias

kesehatan2. Dalam hal belum tersedia fasilitas kesehatan untuk

memenuhi kebutuhan medis peserta, BPJS memberikankompensasi

3. Untuk pelayanan yang dapat menimbulkan moral hazards dapat dikenakan urun biaya

4. Pemanfaatan kelas perawatan diatas haknya dapatmelalui asuransi kesehatan tambahan atau membayarselisih

5. Dafar harga tertinggi obat dan bahan medis habis pakaiyang dijamin oleh BPJS ditetapkan sesuai peraturanperundangan

1923

TANTANGAN

1. Penetapan Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Menteri

2. Penyebaran fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatanterutama ke daerah perifer

3. Penetapan kebijakan pelayanan kesehatan antara lain: standar fasilitas kesehatan (Puskesmas, Balai, Klinik, dll), standar pelayanan medis, penetapan standar alatkesehatan.

4. Kebijakan penggunaan keuangan pada fasilitas kesehatanPemerintah sebagai PNBP

2025

FAKTOR PENENTU KEBERHASILAN

1. Pemahaman dan komitmen setiap pemangku kepentinganuntuk mendukung dan terlibat dalam implementasiJaminan Kesehatan Nasional dengan konsep managed care

2. Penataan terhadap sistem pelayanan kesehatan3. Penataan terhadap kebutuhan fasilitas kesehatan dan SDM4. Pemahaman peserta terhadap konsep pelayanan

kesehatan terstruktur (sistem rujukan) terutamamenyangkut kepentingan dan kebutuhan medis pasien

5. Pemahaman dan kerjasama jajaran Askes / BPJS Kesehatandengan seluruh stakeholders

2125