PRESSURE SORE / PRESSURE ULCER

PENDAHULUAN

Pressure Sore merupakan suatu keadaan rusaknya jaringan yang disebabkan oleh tekanan

pada jaringan tersebut terutama di daerah tonjolan tulang. Luka tersebut bisa meliputi

sebagian lapisan kulit, seluruh lapisan kulit bahkan sampai jaringan dibawah kulit yang

disebabkan oleh tekanan pada lapisan kulit dan terjadi dalam jangka waktu yang lama.

Tekanan ini bisa berasal dari berat badan sendiri ataupun benda. Luka ini biasanya terjadi

karena tubuh terlalu lama bertahan dalam satu posisi. Kerusakan ini dapat dimulai atau

dipercepat dengan adanya gesekan dan atau robekan pada kulit.

Dahulu, istilah pressure sore disebut sebagai Ulkus dekubitus atau bedsore, yang sering

terjadi karena inflamasi kronik karena posisi berbaring yang lama. Namun, menurut

lokasinya, ternyata didapatkan juga kejadian ulkus pada daerah tulang Ischium, yang

disebut sebagai Ischial sores. Ulkus ini disebabkan karena posis duduk yang lama, yang

menekan ke arah tulang Ischium. Sehingga istilah ulkus dekubitus atau bedsores sudah

ditinggalkan. Saat ini lebih dikenal sebagai Pressure sore atau Pressure ulcers.

Insidensi kejadian pressure ulcer (Grabb & Smith’s) bervariasi di tiap negara. Secara

umum dikatakan, sekitar 9% pasien yang dirawat di rumah sakit akan mengalami

pressure ulcer.Angka tersebut dengan penyakit yang mendasari atau menyertainya antara

lain : gangguan Kardiovaskular (41%), gangguan Neurologis (27%), dan gangguan

bidang Ortopedi (15%). Lokasi terjadinya pressure ulcer terbanyak berada di bawah

umbilicus (96%) dan daerah sekitar pelvis (75%). Sedangkan secara distribusi usia dan

penyakit yang mendasari disajikan dalam Tabel.1 dibawah ini.

Tabel.1

PATOFISIOLOGI

Penekanan pada jaringan dengan tumpuan dasarnya tulang akan menyebabkan terjadinya

iskemi, dan bila berlangsung terus-menerus akan menyebabkan terjadinya nekrosis dan

ulserasi, walau hal tersebut terjadi pada daerah yang dengan vaskularisasi baik. Pada

beberapa keadaan, pressure ulcer dapat dipercepat dan diperberat oleh : infeksi,

inflamasi, dan edema.

Gambar 1. Patofisiologi Pressure Ulcers

Pada beberapa percobaan, ternyata penekanan pada jaringan selama 2 jam akan

menyebabkan terhambatnya aliran darah yang mencetuskan iskemi dan berujung dengan

nekrosis jaringan.

Penekanan yang terjadi pada beberapa bagian tubuh akan menimbulkan lesi pressure

ulcer sesuai dengan tonjolan-tonjolan tulang. Hal tersebut juga disesuaikan dengan posisi

pasien tersebut : berbaring terlentang atau terlungkup, miring, maupun duduk, seperti

yang diperlihatkan pada gambar di bawah ini.

Gambar 2. Tempat predileksi terjadinya Pressure Ulcers (posisi berbaring)

A.

B.

Gambar 3A & 3B. Predileksi terjadinya Pressure Ulcers (posisi duduk)

Infeksi

Dalam beberapa studi molekular, ternyata luka kronis seperti halnya pressure ulcers

tidaklah steril. Pada proses tersebut terjadi peningkatan jumlah bakteri yang cukup

signifikan, disertai proliferasi bakteri yang signifikan pula.

Inflamasi

Bila suatu jaringan cedera, akan terjadi proses peradangan atau inflamasi diikuti proses

penyembuhan yang meliputi proses koagulasi, vasokonstriksi dan vasodilatasi, migrasi

sel-sel inflamasi dan imunitas termasuk neutofil dan makrofag, dan diakhiri dengan

pembentukan dan pematangan matriks interselular. Diketahui bahwa MMP (matrix

metalloprotease) yang bekerja dalam pencernaan protein-protein serta sel-sel (debris)

sehingga memudahkan jalur pembentukan protein-protein baru untuk perbaikan sel.

Sedangkan TIMP (tissue inhibitors of metalloprotease) yang menghambat penghancuran

protein-protein oleh MMP.

Pada luka kronis terjadi gangguan pada satu atau beberapa fase tersebut. Dimana rasio

MMP : TIMP sangat besar, sehingga perbaikan sel dan jaringan terhambat.

Edema

Adanya penekanan pada jaringan menyebabkan hambatan aliran darah, sehingga

mengakibatkan ekstravasasi plasma di proximal sumbatan sehingga menyebabkan edema

lokal. Hal ini akan diperberat dengan hilangnya persarafan simpatis sehingga terjadi

vasodilatasi yang lebih luas disertai ekstravasasi plasma beserta protein-protein

intravaskular dan sel-sel darah, yang memperberat edema.

Sebum yang dihasilkan oleh kelenjar bawah kulit yang diketahui memiliki sifat proteksi

terhadap kuman Staphylococcus dan Streptococcus akan kehilangan fungsinya karena

edema yang menyebabkan cairan sebum “terdilusi”, sehingga memudahkan terjadinya

infeksi.

TATA LAKSANA PRESSURE ULCERS

Meliputi :

A. Pengenalan

B. Penilaian dan diagnosis

C. Prevensi dan pengobatan

D. Monitoring

Pengenalan

Pemeriksaan kulit pasien dengan luka pada daerah penekanan oleh berat badan karena

pasien yang kurang atau terbatas mobilisasinya. Selain itu harus diketahui pula faktor

resiko yang ada pada pasien tersebut. Untuk resiko terjadinya pressure ulcers dapat

digunakan Braden score risk dalam tabel di bawah ini.

Tabel 2. Braden score risk

Dengan interpretasi nilainya :

Very High Risk : Total Score ≤9

High Risk : Total Score 10-12

Moderate Risk : Total Score 13-14

Mild Risk : Total Score 15-18

No Risk : Total Score 19-23

Penilaian dan Diagnosis

Pressure Ulcers memiliki derajat-derajatnya yang berdasarkan penggologan oleh :

National Pressure Ulcers Advisory Panel (NPUAP) yaitu :

Gambar 4. Derajat Pressure Ulcers menurut NPUAP.

Prevensi dan Pengobatan

Beberapa faktor yang perlu diperhitungkan dalam pengobatan dan kesembuhan penderita

Pressure Ulcers antara lain :

a. Faktor fisiologis

b. Faktor fungsional

c. Faktor psikososial

d. Pertimbangan etik

Tindakan prevensi utama adalam mengurangi tekanan. Beberapa cara maupun instrumen

dapat diberlakukan.

1. Posisi penderita yang harus dibuat “se-mobilisasi” mungkin dengan berubah-

ubah setiap minimal 2 jam dapat mengurangi angka kejadian Pressure ulcers.

Tindakan tersebut alangkah lebih baik dibuatkan dalam jadwal tertentu dan

tertulis. Tindakan ini pula dapat mengurangi terjadinya kontraktur.

Gambar 5. Time Schedules positioning untuk intervensi Pressure ulcers.

2. Evaluasi dan penatalaksaan inkontinensia urin dan feses dengan pemasangan

kateter urin dan apabila diperlukan dipikirkan untuk tindakan pembuatan stoma

GIT.

3. Pemberian nutrisi dan cairan yang adekuat. Untuk penyembuhan diharapkan

kadar protein yang baik terutama nilai Albumin ≥ 2,5 gr/dL dengan asupan Kalori

2,5-3,5 kkal/kgBB/hari. Pemberian suplemen Vitamin C dan Vitamin A yang

memiliki efek perbaikan sel dan jaringan serta sebagai efek antioksidan dan

radikal bebas. Termasuk pemberian Zinc yang “disinyalir” membantu perbaikan

sel dan jaringan pula.

4. Inspeksi berkala terutama ketika memandikan, untuk melihat progresivitas derajat

ulkus maupun adanya ulkus-ulkus yang baru.

5. Perhatikan dalam memindahkan penderita, hindari gesekan kulit karena akan

mempercepat terjadinya Pressure ulcers.

6. Dapat digunakan beberapa alat untuk mengurangi dan penyembuhan terjadinya

ulkus.

Gambar 6. Alat bantu dalam tindakan prevensi dan rehabilitasi Pressure Ulcers.

Tindakan Bedah

Tindakan bedah dapat ditujukan pada derajat berapapun, dimulai dengan debridement.

Jaringan nekrosis serta cauran yang diproduksi oleh ulkus tersebut sebaiknya

diperiksakan secara laboratorium baik patologi anatomi maupun kultur-resistensi bakteri.

Untuk melakukan tindakan bedah definitif diperlukan perencaan yang matang agar tidak

terjadi kerusakan kembali paska tindakan bedah. Pilihan tindakan bedah juga

diperhitungkan : lokasi, ukuran, kedalaman ulkus, serta tindakan bedah yang pernah

dilakukan sebelumnya.

Penutupan primer tidak dianjurkan, selain resiko tension, juga angka keberhasilannya

yang sangat kecil. Sedangkan untuk skin graft dengan tingkat keberhasilan 30%.

Beberapa tindakan yang dianjurkan adalah flap : musculocutaneus dan fasciocutaneus

flaps.

Monitoring

Evaluasi dilakukan baik pada tahap perawatan luka maupun paska tindakan bedah dengan

memperhatikan dan menghindari faktor-faktor resiko yang memperberat atau

mencetuskan terjadinya Pressure Ulcers.

Pada dasarnya pencegahan, pengobatan dan rehabilitasi penderita Pressure ulcers

melibatkan multidisiplin ilmu. Dan yang paling penting adalah semangat dan dorongan

keluarga untuk membantu kesembuhannya.

REFERENSI

Grabb and Smith’s : PLASTIC SURGERY, 6th Edition. Lippincott Williams &

Wilkins. Philadelphia-USA.2007.

http://www.merckmanuals.com/media/professional/figures/

SKN_braden_scale_pressure_ulcers.gif

 http://www.uspharmacist.com/USPExams/106088/tbl2.jpg

 http://complexwoundmanagementservice.co.uk/files/Pressure-Ulcer.jpg

 http://powlesslaw.com/wp-content/uploads/2012/03/Fotolia_37077882_L.jpg

 http://www.wheelchairnet.org/wcn_wcu/slidelectures/dah/pm_html/PPT_jpgs/

PM_a4.jpg

 http://www.medicalsheepskins.com/uploads/images/M128AS2.jpg 

http://www.informedhealthonline.org/

index.thumb.5a8cecfeb49ec048e5fef65d4849104ev1_abs_315x267_b3535db83d

c50e27c1bb1392364c95a2.png

 http://apbrwww5.apsu.edu/thompsonj/Anatomy%20&%20Physiology/

2010/2010%20Exam%20Reviews/Exam%202%20Review/

pressure_ulcer_stages.jpg

 http://pressurecaresystems.co.uk/images/shop/

GUIDELINES_PRESSURE_ULCER_RISK_ASSESS.JPG

 http://img.docstoccdn.com/thumb/orig/41606371.png

http://img.docstoccdn.com/thumb/orig/41607060.png

http://img.docstoccdn.com/thumb/orig/41606755.png

 http://crashingpatient.com/wp-content/images/part1/decubstage.jpg

 http://patientsafetyauthority.org/ADVISORIES/AdvisoryLibrary/2008/

Dec5(4)/PublishingImages/118_tab1.JPG

 http://www.eguidelines.co.uk/eguidelinesmain/gip/media/images/

rycroft_qrg_nov01.gif

 http://www.aafp.org/afp/2008/1115/afp20081115p1186-f6.gif