Download - Status Lokalis Tht
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIENNama : RidwanUmur : 47 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : BukittinggiSuku bangsa : Minangkabau
ANAMNESIS
Keluhan utama :Keluar darah dari hidung sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat penyakit sekarang : Keluar darah dari hidung sejak satu hari yang lalu, hilang timbul, spontan, berwarna
segar. Darah mengalir ke tenggorokan dan terasa pahit. Demam tidak ada Nyeri tenggorok tidak ada Bercak-bercak merah di kulit tidak ada Riwayat hipertensi (+) sejak 6 bulan yang lalu Riwayat DM tidak ada Riwayat mengorek-ngorek hidung tidak ada Riwayat trauma hidung atau kepala tidak ada Riwayat perdarahan yang sukar berhenti jika terkena trauma tidak ada
Riwayat penyakit dahulu :Riwayat hipertensi sejak 6 bulan yang lalu, kontrol tidak teratur
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluara yang menderita penyakit seperti ini Ayah pasien menderita penyakit hipertensi
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan pekerjaan:Pasien bekerja sebagai wakil kepala sekolah
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISKeadaan Umum : sedangKesadaran : cmcTekanan Darah : 160/110mmHgFrekuensi Nadi : 80x/menitSuhu Tubuh : afebris
PEMERIKSAAN SISTEMIKKepalaMata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterikToraks : Jantung : dalam batas normal
Paru : dalam batas normalAbdomen : dalam batas normalEkstremitas : dalam batas normal
STATUS LOKALIS THT
Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Daun Telinga
Kel. Kongenital - -
Trauma - -
Radang - -
Kel. Metabolik - -
Nyeri tarik - -
Nyeri tekan - -
Dinding Liang
Telinga
Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Sempit - -
Hiperemi - -
Edema - -
Massa - -
Sekret / Serumen
Bau - -
Warna - -
Jumlah sedikit sedikit
Jenis serumen Serumen
Membran timpani
Utuh
Warna putih Putih
Refleks cahaya + +
Bulging - -
Retraksi - -
Atrofi - -
Perforasi
Jumlah perforasi - -
Jenis - -
Kwadran - -
Pinggir - -
Gambar
Mastoid
Tanda radang - -
Fistel - -
Sikatrik - -
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -
Tes Garpu tala
Rinne + +
Schwabach Sama dengan
pemeriksa
Sama dengan
pemeriksa
Weber Tidak ada lateralisasi
Kesimpulan Telinga normal kiri kanan
Audiometri
Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Hidung luar
Deformitas - -
Kelainan congenital - -
Trauma - -
Radang - -
Massa - -
Sinus Paranasal
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -
Rinoskopi Anterior
Vestibulum Vibrise + Tidak bisa dinilai
Radang - Tidak bisa dinilai
Kavum nasi Cukup lapang (N) N Tidak bisa dinilai
Sempit - Tidak bisa dinilai
Lapang - Tidak bisa dinilai
Sekret Lokasi - Tidak bisa dinilai
Jenis - Tidak bisa dinilai
Jumlah - Tidak bisa dinilai
Bau - Tidak bisa dinilai
Konka inferior Ukuran Eutrofi Tidak bisa dinilai
Warna Merah muda Tidak bisa dinilai
Permukaan Licin Tidak bisa dinilai
Edema _ Tidak bisa dinilai
Konka media Ukuran Eutrofi Tidak bisa dinilai
Warna Merah muda Tidak bisa dinilai
Permukaan Licin Tidak bisa dinilai
Edema - Tidak bisa dinilai
Septum Cukup lurus/deviasi Cukup lurus
Permukaan licin Tidak bisa dinilai
Warna Merah muda Tidak bisa dinilai
Spina - Tidak bisa dinilai
Krista - Tidak bisa dinilai
Abses - Tidak bisa dinilai
Perforasi - Tidak bisa dinilai
Massa Lokasi - Tidak bisa dinilai
Bentuk - Tidak bisa dinilai
Ukuran - Tidak bisa dinilai
Permukaan - Tidak bisa dinilai
Warna - Tidak bisa dinilai
Konsistensi - Tidak bisa dinilai
Mudah digoyang - Tidak bisa dinilai
Pengaruh
vasokonstriktor
- Tidak bisa dinilai
Gambar
Rinoskopi Posterior
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Koana
Cukup lapang (N) N N
Sempit - -
Lapang - -
Mukosa
Warna Merah muda Hiperemis
Edema - -
Jaringan granulasi - -
Konkha superior
Ukuran Normal Normal
Warna Merah muda Hiperemis
Permukaan Licin Licin
Edema - -
Adenoid Ada/tidak Ada Ada
Muara tuba
eustachius
Tertutup secret - -
Edema mukosa - -
Massa
Lokasi - -
Ukuran - -
Bentuk - -
Permukaan - -
Post Nasal DripAda/tidak Tidak ada Ada
Jenis - Darah
Gambar
Orofaring dan Mulut
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Palatum mole +
Arkus faring
Simetris/tidak Simetris
Warna Merah muda
Edema - -
Bercak/eksudat - -
Dinding Faring Warna Merah muda Merah muda
Permukaan - -
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Muara kripti Tidak melebar
Detritus - -
Eksudat - -
Perlengketan
dengan pilar
- -
Peritonsil Warna Merah muda
Edema - -
Abses - -
Tumor Lokasi - -
Bentuk - -
Ukuran - -
Permukaan - -
Konsistensi - -
GigiKaries/radiks - -
Kesan - -
Lidah
Warna Merah muda Merah muda
Bentuk Normal Normal
Deviasi - -
Massa - -
Gambar
Laringoskopi Indirek
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Epiglottis
Bentuk Normal Normal
Warna Merah muda Merah muda
Edema - -
Pinggir rata/tidak rata Rata
Massa - -
Aritenoid
Warna Merah muda Merah muda
Edema - -
Massa - -
Gerakan Normal Normal
Ventrikular Band
Warna Merah muda Merah muda
Edema - -
Massa - -
Plika Vokalis
Warna Putih putih
Gerakan simetris Simetris
Pinggir medial Rata Rata
Massa - -
Subglotis/tracheaMassa - -
Sekret ada/tidak - -
Sinus piriformisMassa - -
Sekret - -
ValekuleMassa - -
Sekret (jenisnya) - -
Gambar
Pemeriksaan Kelenjar Getah BeningInspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar getah bening leherPalpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher
RESUME
Anamnesis: Keluar darah dari hidung sejak satu hari yang lalu, hilang timbul, spontan, berwarna
segar. Darah mengalir ke tenggorokan dan terasa pahit. Riwayat hipertensi (+) sejak 6 bulan yang lalu Riwayat mengorek-ngorek hidung tidak ada Riwayat trauma hidung atau kepala tidak ada
Pemeriksaan fisik: Rhinoskopi anterior :terpasang tampon di lubang hidung kiri Rhinoskopi posterior : kavum nasi cukup lapang, secret (-), konka eutropi, warna merah
muda
Diagnosis utama : epistaksis ec hipertensi
Diagnosis tambahan : hipertensi grade II
Diagnosis banding : Keganasan Rhinosinusitis
Pemeriksaan anjuran :Lab. Darah lengkap
Terapi :- IVFD RL- Adona drip- Kalnex 3 x 1 mg- Captopril 3 x 12,5 mg
Terapi anjuran :Konsul bagian penyakit dalam
Prognosis Quo ad vitam : bonam Quo ad sanam: bonam
Nasehat :- Jaga tekanan darah dalam batas normal, misalnya dengan olah raga teratur, diet rendah
garam (natrium).
FOLLOW UP
Tanggal 12-10 210
S/ Demam (-) Sakit kepala (-) Hidung tersumbat sebelah kiri (+)
O/ Keadaan umum : sedang Kesadaran : CMC Tekanan darah : 170/120mmHg Nadi : 80x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : afebris
Status Lokakalis THT Rhinoskopi anterior
Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna merah mudaSinistra : cavum nasi sempit, tertutup massa warna merah pekat, bentuk bulat, menutup semua cavum nasi.
A/ epistaksis hipertensi grade 2
P/ cek darah lengkap dan kolesterol darah Captopril 3 x 12,5 mg Kalnex 3 x 1 mg Adona drip IVFD RL
Tanggal 13-10-2010
S/ Demam (-) Sakit kepala (-) Hidung tersumbat sebelah kiri (+) Rasa pahit di tenggorokan
O/ Keadaan umum : sedang Kesadaran : CMC Tekanan darah : 170/120mmHg Nadi : 88x/menit Nafas : 18x/menit Suhu : afebris
Status Lokakalis THT Rhinoskopi anterior
Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna merah mudaSinistra : cavum nasi sempit, tertutup massa warna merah pekat, bentuk bulat, menutup semua cavum nasi.
A/ epistaksis hipertensi grade 2
P/ cek darah lengkap dan kolesterol darah Captopril 3 x 12,5 mg Kalnex 3 x 1 mg Adona drip IVFD RL
Tanggal 14-10-2010
S/ Demam (-) Sakit kepala (-) Hidung tersumbat sebelah kiri (+) Rasa pahit di tenggorokan (+)
O/ Keadaan umum : sedang Kesadaran : CMC Tekanan darah : 190/120mmHg Nadi : 84x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : afebris
Status Lokakalis THT Rhinoskopi anterior
Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna livideSinistra : tertutup tampon
A/ epistaksis hipertensi emergency
P/ tampon dibuka Cefadroxyl 2x1mg Kalnex 3x1mg
Tanggal 15-10-2010
S/ Demam (-) Sakit kepala (-) Hidung tersumbat sebelah kiri (-) Rasa pahit di tenggorokan (-)
O/ Keadaan umum : sedang Kesadaran : CMC Tekanan darah : 170/120mmHg Nadi : 80x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : afebris
Status Lokakalis THT Rhinoskopi anterior
Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna merah mudaSinistra : cavum nasi cukup lapang, secret (+), konkha eutrofi, hiperemis
A/ epistaksis e.c hipertensi grade 2
P/ cefadroxyl 2x1mg Kalnex 3x1mg
DISKUSI- Seorang pasien laki-laki dengan umur 47 tahun datang ke Rumah Sakit Ahmad Muchtar
dengan keluhan keluar darah dari hidung sejak 1 hari sebelum masuk RS. Keluar darah dari hidung sejak satu hari yang lalu, hilang timbul, spontan, berwarna segar. Darah mengalir ke tenggorokan dan terasa pahit. Riwayat hipertensi (+) sejak 6 bulan yang lalu. Riwayat mengorek-ngorek hidung tidak ada. Riwayat trauma hidung atau kepala tidak ada. Dari pemeriksaan fisik ditemukan. terpasang tampon di lubang hidung kiri. Rhinoskopi posterior kavum nasi cukup lapang, sekret (-), konka eutropi, warna merah muda.Diagnosis utama pasien ini adalah epistaksis ec hipertensi dengan diagnosis tambahan hipertensi grade II. Diagnosis banding pada pasien ini adalah keganasan dan rhinosinusitis. Pemeriksaan anjuran adalah pemeriksaan darah lengkap. Pasien ditatalaksana dengan IVFD RL, Adona drip, Kalnex 3 x 1 mg, dan Captopril 3 x 12,5 mg.