Download - Skizofrenia Paranoid Ujian
STATUS UJIAN PSIKIATRI
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. Sony Pakaya
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Manado, 29 April 1978
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan Terkahir : SD
Pekerjaan : Tukang Ojek
Suku/Bangsa : Gorontalo / Indonesia
Agama : Islam
Alamat Sekarang : Tuminting Ling.III
Tanggal Pemeriksaan : 18 Juli 2011
Tempat Pemeriksaan : RS Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari
1. Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 18 Juli 2011
2. Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 18 juli 2011
A. Keluhan Utama:
Takut-takut
B. Riwayat gangguan sekarang :
- Autoanamnesis
Takut-takut dialami penderita sejak lama, penderita tidak mengetahui dengan
pasti kapan penderita merasa takut-takut. Takut-takut dirasakan penderita kalau di dalam
rumah dan melihat ayahnya. Penderita sering mendengar bisikan arwah-arwah dan
penderita juga melihat arwah-arwah itu berwarna putih. Menurut penderita, arwah-arwah
tersebut pernah berbisik dan menyuruhnya untuk membunuh orang.
- Alloanamnesis
Menurut ibu penderita, setalah kecelakaan bermotor 6 tahun yang lalu dimana kepala
penderita terbentur di aspal dan 4 gigi penderita tanggal, penderita mulai merasa takut-
takut. Rasa takut menghebat jika penderita berada dalam rumah, melihat ayahnya dan
pada saat penderita kelelahan setelah beraktivitas. Kemudian keluarga penderita
membawa penderita ke Dokter Mahama dan penderita menunjukan adanya perbaikan.
Tetapi 4 hari SMRS penderita lari dari rumah karena penderita merasa takut di dalam
rumah. setelah 4 hari lari dari rumah penderita balik ke rumah kemudian keluarga
penderita membawah penderita ke dokter Mahama namun dalam perjalanan penderita
mengamuk dan menjatuhkan diri dari mobil. Kemudian, keluarga penderita berhasil
mendapatkan penderita dan langsung membawa penderita ke RS. Ratumbuysang
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1) Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
Penderita tidak pernah mengalami gangguan psikiatri.
2) Riwayat gangguan medis
Riwayat trauma kepala dialami penderita 6 tahun yang lalu, dimana penderita
mengalami kecelakaan bermotor.
3) Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Penderita suka mengkonsumsi alkohol dan rokok.
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Penderita dilahirkan dirumah, ditolong oleh biang kampung. Penderita merupakan
anak ke tiga dari empat bersaudara.
2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia penderita.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Tidak ada masalah yang berarti, penderita tergolong anak yang pendiam dan
pemalu.
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Penderita merupakan anak yang pendiam dan pemalu, tapi masih suka bergaul
dengan teman-teman sebaya.
5. Riwayat masa dewasa
a) Riwayat pendidikan
Penderita putus sekolah kelas 1 SMP.
b) Riwayat pekerjaan
Penderita bekerja sebagai tukang ojek.
c) Riwayat psikoseksual
Penderita mendapat pendidikan formal tentang seksualitas selama SMP,
maupun dalam pendidikan agama.
d) Riwayat pernikahan
Penderita sudah menikah dengan seorang istri dan memiliki dua orang anak.
e) Kehidupan beragama
Penderita beragama Islam dan cukup rajin beribadah.
f) Aktivitas sosial
Penderita dikenal sebagai pribadi yang pemalu dan pendiam.
g) Riwayat pelanggaran hukum
Tidak ada
h) Situasi kehidupan sekarang
Penderita tinggal dengan istri dan anaknya di rumah orang tua penderita. Saat
ini biaya hidup penderita ditanggung oleh orang tua.
i) Riwayat keluarga
Penderita adalah anak ke tiga dari empat bersaudara. Orang tua penderita
masih hidup. Hubungan penderita dengan keluarga harmonis dan tidak ada
masalah.
Genogram
: Perempuan
: Laki- laki PENDERITA
IV. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
- Penampilan
Penderita adalah seorang laki-laki, usia 32 tahun, sesuai umur, bentuk badan
proporsional. Rambut cepak oval, ekspresi wajah terlihat datar. Berpakaian kaus, dan
celana jeans.
- Perilaku dan psikomotor
Selama wawancara penderita menjawab semua pertanyaan tetapi secara lambat dan
harus beberapa kali ditanya. Selama wawancara penderita hanya berdiam diri.
Penderita duduk di tempat duduk menghadap pemeriksa.
- Sikap terhadap pemeriksa
Penderita kooperatif dalam menjawab pertanyaan
2. Karakteristik bicara
Selama wawancara, penderita menjawab sesuai pertanyaan, artikulasi tidak jelas, bicara
lambat dengan volume suara yang tidak terlalu keras. Pertanyaan dijawab dengan yakin
namun lambat.
3. Alam perasaan(mood) dan ekspresi(afek)
- Mood : Irritable.
- Afek : flat affect
4. Gangguan persepsi
Halusinasi visual dan auditorik(+)
5. Proses Pikir
Bentuk pikiran : Koheren
Isi pikiran : Waham(+)
6. Sensorium dan kognisi
- Taraf kesadaran
GCS 15
- Orientasi
Waktu : Baik. Penderita bisa membedakan siang dan malam
Tempat: Baik. Penderita mengetahui bahwa dirinya berada di rumah sakit.
Orang : Baik. Penderita dapat mengenali orang-orang disekitarnya.
- Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Penderita dapat menyebutkan nama
tempat penderita bersekolah SD-SMP
Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu. Penderita dapat yang mengingat
kegiatan yang dilakukan tadi pagi.
Daya ingat segera : Tidak terganggu. Penderita dapat mengulang 6 huruf
yang diucapkan pemeriksa.
- Kemampuan baca dan menulis
Penderita dapat membaca dan menulis
- Kemampuan visuospasial
Penderita tidak bisa menggambar jam dan angka-angkanya.
- Kemampuan menolong diri sendiri
Penderita dapat mandi sendiri serta dapat makan dan minum sendiri.
- Pengendalian impuls
Penderita kadang-kadang berbicara sendiri
- Pertimbangan dan tilikan
Daya nilai sosial : Terganggu
Penilaian realitas : Terganggu
Tilikan : Derajat 1
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : T : 110/80; N : 80x/m; R : 20x/m; SB : 36,3 0C
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterus -/-
Toraks : Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lemas, bising usus normal
Hepar/Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Edema , turgor kembali cepat, akral hangat
B. Pemeriksan Neurologis
GCS : E4M6V5
TRM : Tidak ada
Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya /
C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang penderita, Tn.Sony Pakaya, umur 32 tahun, suku Gorontalo,
agama Islam, pendidikan SD, bekerja sebagai tukang ojek, tinggal di Tuminting ling. III.
Penderita diperiksa di Poli Jiwa RS Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado pada tanggal
18 Juli 2011 dengan keluhan utama takut-takut. Penderita mau bicara tetapi kadang-
kadang terhenti, sehingga wawancara juga dilakukan dengan ibu penderita. Pada
penderita terdapat halusinasi auditorik, dimana penderita mendengar bisikan-bisikan
arwah yang berbicara penderita. Orientasi waktu, tempat dan orang dievaluasi. Tidak
ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan neurologis dan fisik umum.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Skizofrenia Paranoid (F 20.0)
Aksis II : Tidak ditemukan ciri-ciri kepribadian tertentu
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah Pendidikan
Aksis V : GAF 61-70 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik)
VIII. PROBLEM
A. Organobiologi :
Faktor genetik gangguan jiwa ada
B. Psikologi :
Saat datang, penderita terlihat murung tetapi mau bicara. Penderita tidak mau makan
dan tidak mau minum obat.
C. Lingkungan & Sosial Ekonomi :
Penderita memiliki masalah pendidikan, dimana penderita putus sekolah saat kelas 1
SMP.
IX. PERENCANAAN TERAPI
A. Psikofarmakologi
Risperidon 3 x 2 mg
Carbamazepine 25 mg, - 0 – 50 mg
Trihexylphenidil 3 x 2 mg
B. Psikoterapi dan intervensi psikososial
Psikoterapi individual (suportif)
C. Konseling Keluarga
Memberi pengertian kepada orang tua dan istri penderita tentang kondisi penderita
dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa pengobatan,
sering berkomunikasi dengan penderita, serta memberi dukungan kepada penderita
untuk beraktivitas di luar rumah dan berinteraksi dengan orang lain melalui pekerjaan
maupun aktivitas sosial lainnya.
X. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
XI. ANJURAN
Dianjurkan kepada ibu penderita untuk mengawasi dan membantu penderita dalam
melakukan pengobatan secara teratur dan berkelanjutan sesuai anjuran dokter ahli
kesehatan jiwa.
XI. DISKUSI
Berdasarkan anamnesis, wawancara psikiatri, pemeriksaan fisik dan status mental dapat
ditarik kesimpulan bahwa penderita ini Gangguan Skizofrenia.
Penderita memiliki gejala halusinasi visual dan auditorik dimana penderita sering
mendengar bisikan-bisikan yang sudah berlangsung selama 6 tahun. Penderita juga sering
berbicara sendiri selama 3 minggu yang lalu.
Pada penderita ini, terapinya diberikan Risperidon 3x2mg/hari. Risperidon merupakan
golongan obat anti psikosis atipikal. Chlorpromazine 25mg-0-50mg. Dimana mekanisme
kerjanya adalah memblokade Dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron di Otak,
khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal sehingga efektif untuk gejala
POSITIF dan berafinitas terhadap “Dopamine D2 Receptors”, juga terhadap “Serotonin 5
HT2 Receptors”(Serotonin-dopamine antagonists), sehingga efektif juga untuk gejala
Negatif. Trihexylphenidil 3x2mg.
Pada penderita ini juga diberikan terapi lain, berupa psikoterapi. Dalam hal ini diberikan
melalui edukasi terhadap penderita agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek
samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat,
sehingga penderita sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan yang
teratur, tidak dengan terpaksa. Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung
dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan
pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi penderita agar dapat
menjalankan fungsi sosialnya dengan baik.
Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa
penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami
penderita serta pengobatannya, sehingga keluarga dapat memahami dan menerima
kondisi penderita untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-
gejala kekambuhan secara dini. Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan.
WAWANCARA PSIKIATRI
A : Pemeriksa
B : Penderita
C : Ibu penderita
A : “ Selamat siang bapak…”
B : “...”
C : “ Selamat siang dokter.”
A : “ Perkenalkan kita Vina dokter muda. Om pe nama sapa?”
B : “ ...”
C : “ Ngana pe nama kata sapa.”
B : ” ....Sony.”
A : “ Umur berapa dang om?”
B : “ ...”
C : “ Umur berapa kata. Umur, umur...”
B : “ 78, 83, 88, 93, 2003.”
A : “ Pak sony datang kamari rasa saki apa dang?”
B : “ Cuma stres.”
A : “ Stres? Stres karena apa?”
B : “ Tu suara-suara yang dorang ja ba taria di dalam. Tu arwah-arwah.”
A : “ Ba taria di talinga?”
B : ” Di talinga, di dalam.”
A : “ Di dalam?”
B : “ Di dalam.”
A : “ Kong so brapa hari dang itu? Sejak kapan dang?”
B : ” So deng taon-taon..”
A : “ So deng taon-taon? Taon-taon itu so boleh brapa lama dang? So brapa taon?”
B : ” ...”
A : ” Dua taon? Tiga taon?”
B : “ So..di taon berpa ta pernah datang kamari. Brapa taong lalu.”
C : “ Blum, ngana cuma da pigi ka dokter tu hari ba priksa.”
A : ” Tu suara-suara ja datang itu..pas kapan ja muncul? Pas bapak ja mandi ato makang, tidor mungkin?”
B : “ Nda dapa inga.”
A : “ Cuma kage-kage bagitu dang.”
B : “ Waktu anak umur tiga taon.”
A : ” Oh, waktu dapa anak dang.”
B : “ Tiga taon ka stow tiga bulan.”
A : “ Waktu dapa anak dang.”
B : ” ...”
A : “ Yang dapa anak sapa?”
B : ” ... dari dalam ada baku tangkis, berdamai tampung-tampung.”
A : ” Tu suara-suara itu ja bilang apa dang pa bapak?”
B : ” E..dorang jaga bilang pangge-pangge mo baku bage...pangge tamang.”
A : ” Pangge teman?”
B : ” Baku-baku hela arwah bagitu..Baku-baku ganti.”
A : ” Baku-baku ganti? Dorang ja suruh dang pa bapak?
B : ” Nyanda, dorang ja ba cirita di dalam.”
A : “Oh, bapak ja ba cerita deng dorang?”
B : ” Di dalam ba cerita.”
A : “Oh, apa yang dorang cirita?”
B : ” E...potong Toni pe kapala kong tu arwah bilang jangan. Jangan bukang dia.
A : ” Arwah warna apa?”
B : ” Ha?”
A : “ Nda ba warna? Tu arwah warna apa?”
B : ” Arwah?”
A : “ He-e. Bagimana depe bentuk tu arwah?”
B : “ Kalo diliat dari gambaran ba warna putih.”
A : “ Putih? Dua-dua warna putih dang tu arwah?”
B : “ Emm..ba warna putih. Dorang ganggu trus. Kita..kita stenga mati mo…Baku strekel samua.”
A : ” Baku strekel deng sapa?”
B : ” Kita pe mai…Kita pe keluarga, deng bini pe keluarga. Kita so lindungi dengan mati-matian, mar stenga mati lantaran keadaan gila. Baik kita pe bini pe keluarga, baik kita pe mai…
bau..maupun kita punya keluarga..saya punya keluarga. Samua talalu emosi. Baku…baku-baku bunuh
A : “ Itu tu bapak ja dengar-dengar? Itu?”
B : “ Itu arwah yang ba suruh.”
A : “ Itu arwah ba suruh itu?”
B : “ Pot…e…bukang buat suruh ba perang to.”
A : ” Ba prang for? For apa mo ba prang?”
B : ” Tau dorang perang apa. Ta jaga lindungi pa dorang.”
A : ” Bapak ja lindungi pa sapa?
B : “ Keluarga. Tapi dalam keadaan stress stenga mati.”
A : ” Stress? Kalo bapak ja rasa stress, ja rasa apa?”
B : ” Jaga…nentau le tu satu itu.”
C : ” Dia nimbole kase sebiar bagitu (stres). Mo lari.”
A : ” Oh, kalo sebiar bagitu. Kong bapak kan tadi jaga bilang ja lindungi itu keluarga apa-apa-apa. Ada apa so deng bapak pe keluarga? Kyapa bapak musti lindungi-lindungi dang?
B : “ Dorang so baku serang.”
A : “ Baku serang?”
B : ” Karena di awal..di..e..apa…waktu di sanger..ada…ada macam bisikan suara. Yang mana…e…apa…tu…tu…suara..e..kita so mati. Bagitu.”
A : ” Sapa yang so mati?”
B : ” Tau ini.”
A : ” Sapa da bilang pa bapak sapa yang so mati? Yang mati itu sapa dang, yang bilang pa bapak?”
B : ” Tau. Arwah yang di dalam.”
A : “Di dalam?”
B : ” Arwah di dalam.”
A : ” Kong itu ada hubungan deng yang tadi? Yang bapak ja bilang tadi lindungi bapak pe keluarga?”
B : “ Stenga mati dorang pake ilmu samua. Satu lawan banyak.”
A : “ O…”
B : “ Nyanda dapa lindungi.”
A : “ Bapak tau sapa tu pake ilmu?”
B : “ Ban..nya.”
A : “ Banyak? Ilmu apa dorang ja pake?”
B : “ E…semacam hipnotis, semacam kebal apa..”
A : “ Kebal? O…Bapak tau dang itu hipnotis deng kebal? Iyo?”
B : “ …dia da mati kita yang bunuh.”
A : “ Kong bapak pe keluarga di mana dang?”
B : “…”
A : “ Kong bagimana dang bapak pe keluarga?”
B : “ Hmm?”
A : “ Bapak pe keluarga bagimana?”
B : “…”
A : “ Bapak ja bilang tadi bapak ja lindungi bapak pe keluarga.”
B : “ Stenga mati. Laeng menyerang di dapur…Laeng menyerang…Stenga mati…Kita ingin melindungi pa dorang.”
A : ” Bapak mo lindungi pa sapa dang?”
B : ” Samua keluarga.”
A : “ Oh, samua keluarga.”
B : “ Baru kalo taman-taman tanya: Ngana ini pa sapa? Kita bilang kita pa bosami. Ehem..kita nda memihak pa sapa sapa…apa…memihak satu pihak. Kita mau semua pihak itu
damai. Torang tinggal di negara mana? Cuma ini ilmu-ilmu ini beking diri.”
A : “ Ilmu-ilmu apa?”
B : “ Emm…macam apa itu…macam hipnotiskah…macam apa…nda tahu.”
A : “ Oh, bapak so lelah stow kang jadi so nda dapa ba jawab? Kalo bagitu torang mo permisi dulu ne bapak, ibu.
B : “ …”
C : “ Oh, iyo dok. Makese ne.”
A : “ Sama-sama bu selamat siang