Pembimbing: dr. Yani A. Kasim, Sp. An

Oleh :

Nerhis Sydney WisakaKEPANITERAAN KLINIK STASE ANESTESI RSIJ CEMPAKA PUTIH FK-UMJ

FK UMJ - RSUD CIANJUR - ANESTESI

**

FK UMJ - RSUD CIANJUR - ANESTESI

Syok adalah suatu sindrom multifaktorial yang menuju hipoperfusi jaringan lokal atau sistem organ dan mengakibatkan hipoksia sel dan disfungsi multipel organ.

Pemantauan monitor rutin ataupun non-rutin untuk mengevaluasi hemodinamik, respirasi dan metabolik, serebral; tidak ada parameter klinis yang spesifik pada syok.Monitor hemodinamik dapat berupa monitor non-invasif maupun invasif. Invasif diperlukan pada pemberian agen vasoaktif u/ resusitasi atau terapi suportif kardiovaskular.

KARDIOVASKULARPenilaian klinis : tekanan darah kontinyu, nadi (amplitudo dan irama), perfusi periferMonitoring non-invasif :suhu, EKG, ekokardiografiMonitoring invasif : tekanan darah intra-arteri, CVP, produksi urin, kateterisasi arterialRESPIRASIPenilaian klinis :laju, pola dan irama napasMonitor : pulse oksimetri, kapnografi, x-foto toraks, analisa gas darah, spirometri

METABOLIKHematologi : darah rutin, darah serial (3-4 jam pertama), faktor koagulasi dan gangguan pembekuanBiokimia : urin rutin & sedimen, asam-basa, laktat darah, ureum/kreatinin, elektrolit darah, gula darah, enzim jantung, tes fungsi hatiMikrobiologi : kultur darah (urin, sputum, LCS), tes sensitifitas SEREBRAL : GCS, CT-Scan, EEG, neuroimaging (MRI)

Penyebab syok hipovolemik terdiri dari :kausa hemoragik (fraktur tulang panjang, perdarahan retroperitoneal dan hematotoraks), maupun nonhemoragik, yaitu kehilangan cairan dari saluran GIT, saluran urinaria, kulit atau kebocoran kapiler pada inflamasi dan sepsis.

Kegagalan perfusi dan suplai oksigen disebabkan oleh adanya kerusakan primer fungsi atau kapasitas pompa jantung untuk mencukupi volume jantung semenit, berkaitan dengan terganggunya preload, afterload, kontraktilitas, frekuensi ataupun ritme jantung.

Penyebab terbanyak adalah infark myokard akut, keracunan obat, infeksi/inflamasi, gangguan mekanik.

Kegagalan perfusi & suplai O2 disebabkan oleh menurunnya tonus vaskuler mengakibatkan vasodilatasi arterial, penumpukan vena dan redistribusi aliran darah.

Penyebab dari kondisi tersebut terutama komponen vasoaktif pada syok anafilaksis; bakteria dan toksinnya pada septik syok sebagai mediator dari SIRS; hilangnya tonus vaskuler pada syok neurogenik.

Pada SIRS dan sepsis, bila terjadi syok ini karena toksin atau mediator penyebab vasodilatasi. Pengobatan berupa resusitasi cairan segera dan setelah kondisi cairan terkoreksi, dapat diberikan pressor untuk mencapai MAP optimal. Sering terjadi pressor dimulai sebelum prabeban adekuat tercapai. Perfusi jaringan dan oksigenasi sel tidak akan optimal kecuali bila ada perbaikan prabeban.Dapat dipakai dopamin, nor-epinephrine dan vasopressinDianjurkan pemasangan PAC Pengobatan kausal dari sepsis

Tujuan utama adalah: Mencegah efek mediator dengan menghambat sintesis dan pelepasan mediator serta blokade receptor.Mengembalikan fungsi organ dan perubahan patofisiologi akibat mediator.

Tindakan UmumEpinephrine (1:1,000), 0.2 0.5 ml i.m; sampai 3 dosis dengan Interval 1- 5 menit.Torniket proksimal dari suntikan atau sengatan/gigitanEpinephrine (1: 1,000), 0.1 0.3 ml infiltrasi pada masuknya antigenUntuk Obstruksi atau Henti NapasBebaskan jalan nafas: pipa trakhea, cricothyrodotomi atauTrakheostomiTerapi oksigen dan ventilasi mekanik

Tindakan UmumDiphenhydramin 1.25 mg/kg sampai maksimum 50 mg iv atau im.Hydrocortison 200 mg ; dexamethasone 10 mg ; atau methyl Prednisolone 50mg iv tiap 6 jam untuk 24-48 jam.Cimetidine 300 mg, iv antara 3 5 menit

Sering terjadi pada cervical atau high thoracic spinal cord injury. Gejala klinis hipotensi disertai bradikardi. Gangguan neurologist : paralisis flasid, refleks extremitas hilang dan priapismus.

Setelah mengamankan jalan nafas dan resusitasi cairan, guna meningkatkan tonus vaskuler dan mencegah bradikardi diberikan Norepinefrin.Epinefrin berguna meningkatkan tonus vaskuler tetapi akan memperberat bradikardi, sehingga dapat ditambahkan dopamin dan efedrin. Agen antimuskarinik atropin dan glikopirolat juga dapat untuk mengatasi bradikardi. Terapi definitif adalah stabilisasi Medulla spinalis yang terkena.

Kegagalan perfusi dan suplai oksigen berkaitan dengan terganggunya mekanisme aliran balik darah o.k. meningkatnya tekanan intrathorakal atau terganggunya aliran keluar arterial jantung ataupun keduanya oleh karena obstruksi mekanis.

Gejala klinis juga tergantung etiologi penyebabnya. Faal jantung pada fase permulaan normal, tetapi terdapat penurunan venous return karena obstruksi.

Pada fase selanjutnya akan tampak kelelahan, cemas, sinkop, pucat, berkeringat dingin, hipotensi, takikardi, angina, distres respirasi, pulsus paradoksus (turunnya tekanan sistolik 10 mmHg pada inspirasi spontan), pernafasan Kussmaul.

Resusitasi volume akan memperbaiki pengisian ventrikel, dibutuhkan agen inotropik untuk meningkatkan cardiac output. Selanjutnya terapi definif adalah intervensi operatif Tension pneumothorax diatasi dengan pungsi dan WSD. Abdominal compartment syndrome diatasi dengan laparotomy dekompresif. Tamponade cardiac diatasi dengan pericardiosintesis dan emboli pulmonal diatasi dengan trombolisis atau thrombectomy.

Memberikan obat pengilang rasa sakit pasca operasi, bentuk oral, transdermal atau parenteral. Bedah minor dapat menggunakan obat penghilang rasa sakit seperti parasetamol dan NSAID seperti ibuprofenTingkat moderat, nyeri membutuhkan penambahan opiat ringan seperti tramadolBedah mayor memerlukan opiat kuat seperti morfin, fentanyl atau oksikodon.Monitoring yang lengkap*FK UMJ - RSUD CIANJUR - ANESTESI*

FK UMJ - RSUD CIANJUR - ANESTESI

*

FK UMJ - RSUD CIANJUR - ANESTESI

Air tubuh total (TBW,Total body water) : persentase dari berat air dibandingkan dengan berat badan total, bervariasi menurut jenis kelamin, umur dan kandungan lemak tubuh.

Elektrolit : zat kimia yg menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yg disebut ion jika berada dalam larutan.

Istilah untuk terapi cairan dalam jumlah banyak yang diberikan dalam waktu singkat, guna mengatasi gangguan akut yang dalam waktu singkat dapat menyebabkan kematian

Pada keadaan syok : tujuan resusitasi cairan adalah untuk mengembalikan perfusi jaringan dan pengiriman oksigen ke sel, sehingga dengan demikian mengurangi iskemia jaringan dan kemungkinan kegagalan organ

PemasukanPengeluaran Minuman & cairan mknn 1200 mlMakanan - padat (air) 1000 mlOksidasi mknn (air) 300 ml

Pemasukan total 2500 ml

Ginjal (kemih) 1500 ml Usus halus (dlm feses) 200 ml Paru-paru (dlm ekspirasi) 400 ml Kulit (keringat, difusi) 400 ml

Pengeluaran total 2500 ml

FK UMJ - RSUD CIANJUR - ANESTESI

Resusitasi cairan pada penderita dengan defisit cairan berat (shock hemoragik) sebelum transfusi tersediaResusitasi cairan pada hipoalbuminemia berat, misalnya pada luka bakar

Terapi cairan perioperatif :- pra-pembedahan- selama pembedahan- pasca pembedahan

Meliputi :penggantian kehilangan cairan, memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi untuk membantu tubuh mendapatkan kembali keseimbangan normal dan pulihnya perfusi ke jaringan, oksigenasi sel, dengan demikian akan mengurangi iskemia jaringan dan kemungkinan kegagalan organ

Status cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya induksi anestesi untuk mengurangi perubahan kardiovaskuler dekompensasi akut.

Anamnesa : Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus. Kencing terakhir, jumlah dan warnanya.

Pemeriksaan fisik : Dari pemeriksaan fisik ini didapat tanda-tanda obyektif dari status cairan, seperti tekanan darah, nadi, berat badan, kulit, abdomen, mata dan mukosa. Laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit, hemoglobin dan protein.

Fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus, nadi biasanya meningkat sedikit, belum ada gangguan cairan dan komposisinya secara serius. Dehidrasi pada fase ini terjadi jika kehilangan kira-kira 2% BB (1500 ml air).

Fase moderat, ditandai rasa haus. Mukosa kering otot lemah, nadi cepat dan lemah. Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB.

Fase lanjut/dehidrasi berat, ditandai adanya tanda shock cardiosirkulasi, terjadi pada kehilangan cairan 7-15 % BB. Kegagalan penggantian cairan dan elektrolit biasanya menyebabkan kematian jika kehilangan cairan 15 % BB atau lebih.

Pada dewasa100 ml/kg pada 10 kg BB I,ditambah 50 ml/kg untuk 10 kgBB II,ditambah 20 ml/kg untuk berat badan sisanya.

Pada anak-anak4 ml/kg pada 10 kg BB I,ditambah 2 ml/kg untuk 10 kgBB II,ditambah 1 ml/kg untuk berat badan sisanya.

Kecuali penilaian terhadap keadaan umum dan kardiovaskuler, tanda rehidrasi tercapai ialah dengan adanya produksi urine 0,5-1 ml/kgBB.

Terapi cairan selama operasi meliputi : kebutuhan dasar cairan dan penggantian sisa defisit pra operasi ditambah cairan yang hilang selama operasi.

Berdasarkan beratnya trauma pembedahan dikenal pemberian cairan pada trauma ringan, sedang dan berat.

Pada Dewasa :Trauma ringan Cairan 2 ml/kg BB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kg BB/jam sebagai pengganti akibat trauma pembedahan. Trauma pembedahan sedang 6 ml/kg BB/jam Trauma pembedahan berat 8 ml/kg BB/jam

Pada anak:Ringan 2 ml/kg BB/jam, Sedang 4 ml/kgBB/jam danBerat 6 ml/kgBB/jam.

Pemilihan jenis cairan intravena tergantung pada prosedur pembedahan dan perkiraan jumlah perdarahan.

Dalam hal ini cara yang biasa digunakan untuk memperkirakan jumlah perdarahan dengan {mengukur jumlah darah di dalam botol suction + perkiraan jumlah darah di kain kasa dan kain operasi} . Satu lembar duk dapat menampung 100 150 ml darah, sedangkan untuk kain kasa sebaiknya ditimbang sebelum dan setelah dipakai, dimana selisih 1 gram dianggap sama dengan 1 ml darah.

Perkiraan jumlah perdarahan dapat juga diukur dengan pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin secara serial

Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk : a. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi. b. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris). c. Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan. d. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.

*FK UMJ - RSUD CIANJUR - ANESTESI*

FK UMJ - RSUD CIANJUR - ANESTESI

TRANSFUSI DARAH Penilaian perdarahan selama pembedahan : - jumlah - kecepatan - lama Pengukuran banyaknya perdarahan ; - mengukur jumlah darah dlm alat pengisap - + 25% (kasa, kain penutup pasien, baju operator/asisten)

Pada dewasa dg perdarahan sampai 20% (bayi/anak sampai10%)masih bisa diganti dg koloid dg jumlah yg sama, atau kristaloid(ringer laktat, asering) sebanyak 3-4 X jumlah perdarahan

Perdarahan pada : - dewasa > 20% ( Hb 9 g% ), atau - bayi/anak >10% (bayi/anak) ===== > perlu transfusi

NORMAL Wanita Pria Hb (g%) 12-14 14-16Ht (%) 40-48 42-50

Volume darah : - bayi/anak ---------- 80 ml/kgBB - dewasa pria ------ 75 ml/kgBB - dewasa wanita --- 65 ml/kgBB

Perdarahan . - hipovolemia (penurunan vol. intravask) - penurunan Hb/Ht - kapasitas pengangkutan O2 - gangguan kardiovaskular - gangguan faktor pembekuan - penyembuhan luka yg lambat

Sistem penggolongan darah : 1. Sistem ABO ----- - A (anti B) ---------------- 45% - O (anti A & anti B) ----- 43% - B (anti A) ----------------- 8% - AB (anti --) ----------------- 4%2. Sistem Rhesus ----- - Rh + --------- 85% - Rh -- --------- 15%

DARAH : - darah segar ---- darah yg dipakai < 48 jam - darah simpan ---- - baru : < 6 hari - biasa : > 6 hariDarah segar mempunyai komponen darah yg lengkap.Utk penyediaan biasanya darah simpan- Donor = pemberi.Resepien = penerima

Darah donor, harus :- bebas dari penyakit yg bisa ditularkan ke resipien : - hepatitis B / C - malaria - HIV - AIDS - HTLV (human T-cell lymphotropic)- disimpan di tempat dg suhu 4C (1-6C), agar tidak membe- ku. Bila membeku ---- hemolisis & reaksi transfusi hebat.- diberi pengawet, agar tidak rusak.

BAHAN PENGAWET ---- campuran : - sitrat ---- utk ikat Ca, agar tidak terjadi pembekuan - fosfat ---- sbg buffer (penyangga) - dekstrosa ---- sumber energi sel darah merah - adenin ---- - membantu resintesa adenosin trifosfat - menjaga agar 2,3 DPG tidak cepat rusak

Contoh pengawet darah yg sering digunakan : - ACD (acid citrate dextrose) - CPD (citrate phosphate dextrose) - CPDA (citrate phosphate dextrose adenine)Tujuan transfusi darah : Hb ---- kapasitas pengangkutan O2 ---- percepat penyem- buhan luka pembedahan volum intravaskularIndikasi transfusi darah :- Perdarahan 20% (dewasa) atau 10% (bay/anak)Hb 9 g% atau Ht 30%Perdarahan masif : perdarahan > 1/3 volum darah dalam waktu < 30 menit

Transfusi darah masif, definisi bbrp versi :- Transfusi darah > 50% volum darah dlm waktu singkat- Transfusi darah 1-2 X volum darah dlm waktu > 24 jam

Transfusi darah autologus :- Transfusi dengan darah pasien sendiri- Darah pasien diambil 3 hari sebelum transfusi. Disimpan dulu 3 hari, untuk penyesuaian volume plasma

Beberapa jenis darah/komponen untuk transfusi :1. Darah lengkap (whole blood) : - Satu unit (kantung) berisi 450-540 ml. - Untuk menaikkan Hb 1g/dl atau Ht 35% diperlukan darah lengkap 8 ml/kgBB.- Indikasi : - perdarahan akut - syok hipovolemik - perdarahan > 1.500 ml - pembedahan mayor

2. Packed red cell (eritrosit konsentrasi)- Satu unit (kantung) berisi 240-340 ml- Untuk menaikkan Hb 1g/dl atau Ht 3-5%, diperlukan packed cell 4 ml/kgBB - Indikasi : - perdarahan lambat - anemia - penyakit jantung3. Plasma biasa dan plasma beku segar (PBS, FFP = fresh- frozen plasma)- Satu unit (kantung) berisi 200 ml.- Mengendapkan darah lengkap selama 72 jam.- Plasma biasa mengandung semua faktor pembekuan, kecuali faktor V dan faktor VIII. Sedang plasma beku segar, faktor V dan faktor VIII masih aktif.

- indikasi : a. setelah transfusi darah masif Transfusi darah masif ----- defisiensi faktor koagulasi ---- setiap pemberian 4-6 unit darah simpan, diberikan 1unit PBS b. setelah terapi warfarin c. koagulopatia pada penyakit hepar

3. Trombosit.- Konsentrat dari darah donor dengan sentrifugasi- Diberikan setelah 12 jam pengambilan

Cara pemberian transfusi darah :- Sebelum diberikan, unit darah yg masih dingin harus dihangatkan dulu, untuk mencegah terjadinya hipotermia ---- henti jantung. Bila dihangatkan dg air panas harus < 40C, kalau > 40C eritrosit akan rusak.- Sebelum dan sesudah transfusi, diberikan larutan NaCl 0,9% karena merupakan larutan yg isotonik dg plasma. Bila dipakai larutan yg hipotonik, eritrosit akan bengkak bah- kan bisa lisis. Larutan yg mengandung Ca++ akan menyebab- kan pembekuan.- Pada pemberian 100 ml transfusi darah ---- pantau ketat terja- dinya reaksi transfusi.

Komplikasi transfusi darah :1. Reaksi hemolitik ---- - intravaskular - ekstravaskularE/ destruksi eritrosit donor oleh antibodi resipien atau sebaliknya S/ pada pasien sadar : - mual - menggigil - demam - nyeri dada/panggul S/ pada pasien dilakukan anestesia : - demam - perdarahan merembes pada - takikardia dg E/ tak jelas tempat pembedahan - hipotensi - spasme bronkus - syok - Hb-uria, ikterus

2. Infeksi : - virus : ------ hepatitis, HIV-AIDS, CMV - bakteri : ---- stafilokok, yesteria, citrobakter - parasit : ---- malaria

3. Lain-lain : - demam - purpura - urtikaria - intoksikasi sitrat - anafilaksis - hiperkalemia - edema paru non-kardial - asidosis

T/ reaksi transfusi :- Stop transfusi- Naikkan tekanan darah : - kristaloid - vasokontriktor - koloid - inotropik

- Oksigen 100%- Antihistamin- Steroid dosis tinggi- Periksa analisis gas dan pH darah ---- gangguan asam basa- Periksa elektrolit darah (Ca++, K+) ---- - - hipokalsemia ok Ca diikat pengawet sitrat - hiperkalemia ok darah simpan K+ >>- Jika perlu dilakukan exchange transfusion

FK UMJ - RSUD CIANJUR - ANESTESI

************************