Download - Morpot Pot
LAPORAN PAGIOleh :
Brolie Barseba406148159
1
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. Masriah• Umur: 53 tahun• Alamat : Purworejo 02/01, Bae-Kudus-
Jateng
2
ANAMNESIS
• Autoanamnesis & Allonamnesis tanggal 27 Agustus 2014
• Keluhan Utama : badan lemas• Keluhan Tambahan : BAB cair
3
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sekarang : • Pasien datang ke IGD dengan keluhan
lemas sejak 3 hari yang lalu, badan terasa gemetar, mual (-), muntah (-), BAB (+) cair sejak tadi malam, frekuensi >10 kali. Ampas (+), lendir (-)
• Pasien memiliki riwayat DM (+)
4
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu :• Riwayat penyakit diabetes diakui• Riwayat penyakit hipertensi disangkal• Riwayat penyakit ginjal disangkal• Riwayat penyakit hepatitis disangkal• Riwayat asma diakui• Riwayat batuk berulang diakui
5
ANAMNESIS
• Riwayat Kebiasaan :• Riwayat merokok disangkal• Riwayat konsumsi alkohol disangkal.
• Riwayat Penyakit Keluarga :• Riwayat penyakit hipertensi, diabetes, asma
pada keluarga disangkal.
6
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit ringan • Kesadaran : Compos mentis• Tanda Vital
• Tekanan darah : 130/80 mmHg• Denyut nadi :107x/menit• Laju napas : 20x/menit• Suhu : 36,7° C (axiler)• SPO2 : 95• GDS : tidak dilakukan
7
•.
8
Kulit pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik
Kepala Mesochepal, rambut terdistribusi merata
Mata Mata cekung (+/+), CA(-/-), SI(-/), edem palpebral(-/-), pupil isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Hidung Tidak tampak nafas cuping hidung, rhinorhea (-), epistaksis (-)
Telinga Nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)Mulut Sulcus nasolabialis simetris, faring hiperemis (+)
Leher Trakea ditengah, pembesaran KGB submandibula, servikal, infraklavikula, supraklavikula, aksila (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Ekstremitas Odem (-), akral hangat, CRT <2”/<2”
Pulmo
9
INSPEKSI • Bentuk dada bagian depan simetris • Frekuensi pernafasan 20x/menit, sifat pernafasan
abdomino-torakal• Tidak terdapat retraksi suprasternal, supraklavikula
dan interkostal PALPASI • Palpasi secara umum tidak terdapat benjolan pada
dinding dada• Pergerakan dinding dada normal• Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri
PERKUSI • Sonor di lapang paru atas, bawah dan sampingAUSKULTASI • Terdengar suara bronkial di manubrium sterni,
bronkovesikuler di ICS I dan II, dan vesikuler di seluruh lapang paru
• Wheezing (-), ronkhi (-)
Cor
10
INSPEKSI Pulsasi ictus cordis di ICS V MCL sinistra
PALPASI Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V MCL sinistra,
diameter 2 cm
PERKUSI Batas jantung kanan ICS V PSLD
Pingang jantung ICS III PSLS
Batas jantung kiri ICS V MCLS
AUSKULTASI BJ I/II reguler menjauh, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
11
INSPEKSI membuncit, simetris, benjolan (-), venektasi (-), pulsasi pada epigastrium (-), bekas luka (-), striae (-)
AUSKULTASI bising usus (+) normal
PALPASI supel di keempat kuadran, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba, tes ballottement (-/-), shifting dullnes (-)
PERKUSI timpani (+) di keempat kuadran, liver span ± 8 cm, nyeri ketok sudut kosta vertebra kanan dan kiri (-)
DIAGNOSA KERJA
• Diare akut dehidrasi ringan• DM tipe II
12
PLAN DIAGNOSTIC
• Feses rutin• Darah rutin
13
PROBLEM Diare Akut Dehidrasi
Sedang• Initial Asessment :• diare akut dehidrasi sedang
• Initial Plan• Initial diagnostik
• Lab darah rutin ( Hb, Ht, leukosit, trombosit)• Elektrolit (Ca, Na, K, Mg)• Pemeriksaan feses (makroskopik dan
mikroskopik)
• Initial monitoring • Keluhan subjektif • Tanda vital• Tanda-tanda dehidrasi
• Plan terapi• NaCl 0 tpm• Inj Ceftriakson 1x2gr• diaform 3x1 tab• Zinc 1x1 tab• Vit c 1x1 tab
• Plan education • Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
mengenai penyakitnya, pemeriksaan yang akan di lakukan, dan terapi yang akan di berikan.
• Menjaga kebersihan makanan• Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
dan setelah BAB• Meminum air matang
PROBLEM Diabetes Mellitus tipe II
• Initial Asessment :• Diabetes melitus tipe II
• Initial Plan• Initial diagnostik
• GD I,II• HbA1c
• Initial monitoring • GDS
• Plan terapi• Glibenklamid
• Plan education • Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
mengenai penyakitnya, pemeriksaan yang akan di lakukan, dan terapi yang akan di berikan.