LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

IDENTITAS PASIENNama: Tn. AAUsia: 36 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat : Ampah, Kalimantan Tengah Pendidikan: SMPAgama: Islam Suku: Dayak/IndonesiaStatus: Menikah MRS: 24 Juli 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIKAlloanamnesa hari Jumat tanggal 24 Juli 2015 jam 20.05 WITA dengan Ny. D (Istri) dan autoanamnesa dengan pasien hari Jumat tanggal 24 Juli 2015 jam 20.10 WITA di IGD RSUD Ulin Banjarmasin. A. KELUHAN UTAMA Cemas.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGAlloanamnesis :Sejak 8 bulan yang lalu, os menderita sakit kepala hebat. Istri os mengatakan os sudah berulang kali berobat. Namun, tidak ada perbaikan gejala. Os sempat berobat ke RS Buntok dan sempet membaik. Beberapa kali berobat kembali tetapi tidak ada perbaikan. Sejak saat itu, istri os mengatakan os sering memikirkan keadaan dirinya. Os menjadi cemas dengan keadaan nya yang tidak membaik dan kian memburuk. Os merasa sudah maksimal dalam melakukan pengobatan namun kurang membuahkan hasil. Selain itu os juga tidak menggunakan waktu luang untuk bersantai dengan baik dan lebih sering gelisah memikirkan keadaan os tersebut. Autoanamnesis :jjjjjjjjjjjjj

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien tidak pernah menderita keluhan serupa.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat prenatalsde2. Riwayat Infanticy (0 - 1,5 tahun) Basic Trust Vs Mistrust sde3. Riwayat Early Childhood (1,5 - 3 tahun) Autonomy Vs Shame and Doubt sde4.Riwayat pre school Age (3 6 tahun) Initiative Vs Guilt sde5. Riwayat School Age (6 12 tahun) Industry Vs InferiorityOs sudah bersekolah di Sekolah Dasar, os mampu mengerjakan pekerjaan rumah (PR) sendiri dari guru os tepat waktu. 6. Riwayat Adolescence (12-20 tahun) Intimacy vs IsolationOs sudah bersekolah di SMP dan lulus. Os tidak melanjutkan sekolah ke bangku SMA karena masalah keterbatasan biaya.7. Riwayat Young Adulthood (20-40 tahun) Intimacy vs IsolationOs memiliki sifat yang sabar, os bukan orang yang pendiam ataupun tertutup. Os merupakan pekerja keras dan sebagian uang yang diterimanya selalu ditabung.

E. RIWAYAT KELUARGAOs adalah anak keempat dari delapan bersaudara. Tidak terdapat riwayat penyakit jiwa dalam keluarga. Genogram:

:

Keterangan

Laki-laki :Os :Perempuan :Meninggal :

F. RIWAYAT PEKERJAANOs bekerja sebagai supir. Os mengatakanG. RIWAYAT PERNIKAHAN Os menikah di usia sekitar H. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Os tinggal bersama istri dan dua orang anaknya.I. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYAOs menyangkal bahwa dirinya sakit.III. STATUS MENTALA. DESKRIPSI UMUM1. PenampilanOs datang ke IGD RSUD Ulin pada tanggal 24 Juli 2015. Os berperawakan gemuk dengan tinggi sedang, memakai pakaian lengkap dengan kemeja lengan pendek kotak kotak berwarna cokelat dan celana panjang kain berwarna hijau lumut gelap, dan datang bersama istri dan saudaranya. Os tampak rapi dan terawat. Selama wawancara, os terkadang terlihat sedih. 2. Kesadaran Jernih.3. Perilaku dan aktivitas motorik Normoaktif.4. PembicaraanKoheren5. Sikap terhadap pemeriksaKooperatif6. KontakPsikisKontak (+) wajar (+) dapat dipertahankan (+)B.KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF, KESERASIAN DAN EMPATI 1. Afek(mood): Labil2. Ekspresi afektif: Euthym3. Keserasian: Appropriate4. Reaksi emosionil Stabilitas : stabil Pengendalian emosi : dapat dikendalikan Kesungguhan : sungguh-sungguh Dalam dan dangkal : dangkal Empati : dapat dirabarasakanC. FUNGSI KOGNITIF1. Kesadaran: Compos Mentis2. Orientasi: Waktu: baik Tempat: baik Orang: baik3. Konsentrasi: baik4. Dayaingat: Jangka panjang : baikJangka pendek : baik Segera : baik 5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : Os merupakan lulusan SMP. Intelegensia dan pengetahuan umum sesuai dengan pendidikan.

D. GANGGUAN PERSEPSI1. HalusinasiA/V: (-/-)2. Depersonalisasi/ Derealisasi : (-)

E. PROSES PIKIR1. Arus pikir :a. Produktivitas :spontanb. Kontinuitas: relevanc. Hendaya berbahasa : tidak ada 2. Isi Pikir : a. Preocupasi: (-) b. Waham : (-)

F. PENGENDALIAN IMPULSDapat mengendalikan impulsG. DAYA NILAIa. Daya norma sosial: baikb. Uji daya nilai: baikc. Penilaian realita: baik

H. TILIKANT5: Pasien

I. TARAF DAPAT DIPERCAYADapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT1. STATUS INTERNUSKeadaan Umum : Tampak sakit sedangTanda vital :TD : 150/80 mmHgN : 59 x/menitRR : 20 x/menitT : 36,1oCKepala Mata : palpebra sinistra tidak dapat diangkat (ptosis), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, diplopia.Telinga : sekret +/-Hidung: sekret -/- epistaksis (-) Mulut: mukosa bibir lembabLeher: terdapat massa dibawah auricula dextra sebesar 6x4 cm, JVP tidak meningkat.Thoraks I : bentuk dan gerakan simetrisPa : fremitus vokal simetrisPr : Pulmo : sonor Cor : batas jantung normalA : Pulmo : vesikuler, Ronki/wheezing -/- Cor : S1S2 tunggal, bising (-)Abdomen I : datarP : hepar/lien/massa tidak terabaP : timpaniA : BU (+) normalEkstremitas Superior : akral hangat +/+, parese -/-, tremor -/-Inferior : akral hangat +/+, parese -/-, tremor -/-

2. STATUS NEUROLOGISPemeriksaan N I XII N I : Penghidu tdeN II : visus (/sde) refleks pupil (+/+)N III,IV,VI : - + -- -

- + -sde Mata kanan Mata kiriN V: Sensoris (+) M.Temporalis (+/+) M. Masseter (