Download - Laporan Kasus Bedah
ANAMNESIS KU: nyeri perut seluruh bagian sejak 6 hari SMRS KT: - RPS:
◦ Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri perut seluruh bagian sejak 6 hari SMRS. Pasien mengatakan perutnya kembung dan sering bersendawa, BAB cair(+) berwarna kuning, muntah berwarna kehijauan(+). Sebelumnya pasien sudah dibawa ke RSUD pasar minggu namun tidak ada perbaikan. Riwayat operasi disangkal pasien.
RPD: HT(-) DM(-) Alergi(-)
STATUS GENERALIS KU: tampak sakit sedang
KES: composmentis
TTV: TD: 130/80mmHg, N: 96x/menit, RR: 20x/menit, S: 37
Kepala: normochepal
Mata: konjungtiva anemis -/-, Sclera ikterik -/-
Leher: tak teraba pembesaran KGB
Thorax:
I: tampak simetris bilateral
P: fremitus taktil dan vokal simetris
P: sonor pada seluruh lapang paru
A: vesikuler+/+, Rh -/-, wh -/-, BJ I-II reguler, Murmur(-), Gallop(-)
Abdomen
I: cembung, distensi(+), darm contour(-)
P: teraba supel, nyeri tekan(+), massa(-), defans(-)
P: hipertimpani di ke 4 kuadran
A: BU menurun
Eksktremitas : akral hangat, CRT<2dtk
STATUS LOKALIS REGIO ABDOMEN
Abdomen
I: cembung, distensi(+), darm contour(-)
P: teraba supel, nyeri tekan(+), massa(-), defans(-)
P: hipertimpani di ke 4 kuadran
A: BU menurun
Rectal Touche
Tonus sfingter ani baik, mukosa anus licin tidak ada massa, ampulla recti kolaps, handscoon tidak ada darah(-), lender(-), feses(+)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb: 13.3g/dl
Ht: 42%
Leu: 22.300u/l
Trombo: 318.000/ul
Natrium: 119
Kalium: 3.9
Klorida: 81
TATALAKSANAKonsul dr. Wita, Sp.B
IVFD RL:aminofluid 1000:1000/24jam
Inj. Ceftriaxon 1x2gr
Inj. Rantin 2x1
Metronidazol drip 3x500mg
Pasang NGT
ANAMNESIS KU: nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS KT: - RPS:
◦ Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Semula nyeri dirasakan di ulu hati kemudian berpindah ke perut kanan bawah. Keluhan disertai demam. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah. BAB(+), BAK terganggu(-). Riwayat menstruasi HPHT 11 juni 2016. keputihan berbau(-)
RPD: HT(-) DM terkontrol(+)
STATUS GENERALIS KU: tampak sakit sedang
KES: composmentis
TTV: TD: 120/90mmHg, N: 88x/menit, RR: 24x/menit, S: 37
Kepala: normochepal
Mata: konjungtiva anemis -/-, Sclera ikterik -/-
Leher: tak teraba pembesaran KGB
Thorax:
I: tampak simetris bilateral
P: fremitus taktil dan vokal simetris
P: sonor pada seluruh lapang paru
A: suara nafas vesikuler+/+, Rh -/-, wh -/-, BJ I-II reguler, Murmur(-), Gallop(-)
Abdomen
I: cembung, jejas(-)
P: nyeri tekan(-), massa(-)
P: timpani di ke 4 kuadran
A: BU normal
Eksktremitas : akral hangat, CRT<2dtk
STATUS LOKALIS REGIO PERUT KANAN BAWAH
I: cembung, jejas(-)
P: nyeri tekan(+), defans muscular(+), nyeri lepas(+)
P: nyeri ketuk(+)
A: BU normal
Pemeriksaan tambahan
Psoas sign(+)
Obturator(-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb: 14g/dl
Ht: 39%
Leu: 15.800u/l
Trombo: 193.000/ul
GDS: 386mg/dl
Serologi kehamilan: -
Urine
Warna: kuning
Kejernihan: keruh
pH: 6.0
BJ: 1.025
Protein: -
Bilirubin: -
Glukosa: ++
Keton: -
Darah: -
Nitrit: -
Urobilinogen: -
Leu: 3-5
Sedimen 1-2
Sel epitel: ++
Silinder: -
Kristal: -
TATALAKSANAKonsul dr. Wita, Sp.B
Rencana operasi cito
IVFD RL 24tpm
Inj. Ceftriaxone 1x2gr
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Ketorolac 3x1
Novorapid slidding scale/6jam
ANAMNESIS KU: nyeri pada benjolan kantong buah zakar sebelah kanan sejak 1 hari SMRS KT: - RPS:
◦ Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri pada benjolan kantong buah zakar kanan sejak 1 hari SMRS. Pasien mengatakan benjolan muncul sejak ±5 bulan yang lalu. Awalnya benjolan hilang timbul dan tidak nyeri. Sejak 1 hari SMRS benjolan terasa nyeri hebat. BAB terakhir 2 hari yang lalu, buang angin(+), mual(+), muntah(-) demam(-)
◦ RPD: HT(+) DM(+)
STATUS GENERALIS KU: tampak kesakitan
KES: composmentis
TTV: TD: 140/100mmHg, N: 96x/menit, RR: 24x/menit, S: 37
Kepala: normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, Sclera ikterik -/-
Leher: tak teraba pembesaran KGB
Thorax:
I: tampak simetris bilateral
P: fremitus taktil dan vokal simetris
P: sonor pada seluruh lapang paru
A: vesikuler+/+, Rh -/-, wh -/-, BJ I-II reguler, Murmur(-), Gallop(-)
Abdomen
I: datar
P: nyeri tekan(-)
P: timpani di ke 4 kuadran
A: BU normal
Eksktremitas : akral hangat, CRT<2dtk
STATUS LOKALIS REGIO INGUINOSCROTALIS
DEXTRAI: hiperemis(+)
P: benjolan ukuran ±10x6cm, batas tidak tegas, mobile, konsistensi kenyal, permukaan licin, teraba testis(+), nyeri tekan(+)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb: 12.0g/dl
Ht: 36%
Leu: 15.200u/l
Trombo: 501.000/ul
Ureum: 71
Kreatinin: 1.1
GDS: 118mg/dl
Elektrolit
Natrium: 139
Chloride: 106
Kalium: 4.0
ANAMNESIS KU: luka terbuka pasca jatuh dari ketinggian ±3meter 1 jam SMRS
KT: -
RPS: pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan luka terbuka pada dahi pasca jatuh dari ketinggian ±3 meter sejak 1 jam SMRS. Pasien terjatuh dengan posisi telungkup, kemudian teman pasien juga terjatuh dan menimpa pasien. Pasien sebelumnya sudah dibawa ke rs mitra tetapi luka hanya dibersihkan, kemudian langsung dibawa ke RS POLRI. Orang tua pasien mengatakan pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, mual dan muntah disangkal, keluar darah dari hidung(+), keluar darah dari telinga(-)
Riw. Tumbuh kembang: sesuai usia
PRIMARY SURVEY A: clear
B: RR:20x/m, pergerakan dinding dada simetris
C: Nadi: 88x/m, crt <2detik
D: GCS 15 E4M6V5
E: -
STATUS GENERALIS KU: tampak kesakitan
KES: composmentis
TTV: TD: 110/70mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, S: 36.5
Kepala: normocephal, hematom region frontal
Mata: konjungtiva anemis -/-, Sclera ikterik -/-, hematom +/+, pupil isokor ±3mm/3mm
Leher: tak teraba pembesaran KGB
Thorax:
I: tampak simetris bilateral
P: fremitus taktil dan vokal simetris
P: sonor pada seluruh lapang paru
A: vesikuler+/+, Rh -/-, wh -/-, BJ I-II reguler, Murmur(-), Gallop(-)
Abdomen
I: datar
P: nyeri tekan(-)
P: timpani di ke 4 kuadran
A: BU normal
Eksktremitas : akral hangat, CRT<2dtk
STATUS LOKALIS REGIO SUPRAORBITA DEXTRA
REGIO SUPRAORBITA DEXTRA
I: luka(+), bone expose(-), edema(+), perdarahan aktif(+)
P: luka ukuran 3x2cm, tepi tidak rata, kedalaman luka subcutis, nyeri tekan(+)
REGIO MAXILLARIS DEXTRA
I: luka lecet(+)
P: luka ukuran 8x6cm, nyeri tekan(+)
REGIO PALPEBRA SUPERIOR DEXTRA&SINISTRA
I: hematom
P: nyeri tekan, hangat(+)
Status Neurologis GCS 15 E4M6V5
Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Motorik superior: 5555|5555
Motorik inferior: 5555|5555